Хирургическое лечение рака почки с опухолевым тромбом нижней полой вены и правых камер сердца

Стефанов С.А.; Дандарова Ж.Б.; Кочетков Е.В.; Папинен А.В.; Кислицин Д.П.; Хадиева Е.Д.; Показаньев П.Ю.; Меснянкин С.А.

УДК 616.61-006.6

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПОЧКИ С ОПУХОЛЕВЫМ ТРОМБОМ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ И ПРАВЫХ КАМЕР СЕРДЦА

Стефанов С.А.,

к.м.н., доцент, заведующий отделением, врач сердечно-сосудистый хирург БУ «Окружная клиническая больница», кардиохирургическое отделение, г. Ханты-Мансийск

Дандарова Ж.Б., к.м.н., врач сердечно-сосудистый хирург, БУ «Окружная клиническая больница», кардиохирургическое отделение, г. Ханты-Мансийск

Кочетков Е.В., урологическое отделение, врач-уролог БУ «Окружная клиническая больница», г. Ханты-Мансийск

Папинен А.В., врач сердечно-сосудистый хирург БУ «Окружная клиническая больница», хирургическое отделение №1, г. Ханты-Мансийск

Кислицин Д.П. к.м.н., заведующий отделением, врач — хирург БУ «Окружная клиническая больница», хирургическое отделение №1, г. Ханты-Мансийск

Хадиева Е.Д.,

к.м.н., доцент, заведующая отделением патологической анатомии БУ «Окружная клиническая больница», г. Ханты-Мансийск

Показаньев П.Ю.,

врач анестезиолог-реаниматолог БУ «Окружная клиническая больница», отделение анестезиологии и

реанимации (для кардиологических больных), г. Ханты-Мансийск

Меснянкин С.А.,

врач анестезиолог-реаниматолог БУ «Окружная клиническая больница», отделение анестезиологии и

реанимации (для кардиологических больных), г. Ханты-Мансийск

Радикальное хирургическое лечение рака почки с опухолевым тромбом в нижней полой вене доказало свою эффективность и на сегодняшний день наличие опухолевого тромба не является основанием для отказа таким пациентам. Сложную клиническую ситуацию представляет IV тип распространения опухолевого тромба, требующий при хирургическом лечении междисциплинарного подхода, зачастую применения искусственного кровообращения, при необходимости глубокой гипотермии и циркуляторного ареста. В статье представлено собственное клиническое наблюдение и краткий литературный обзор, отражающий трудность определения целесообразности и эффективности хирургического лечения при распространении опухолевого тромба в правые камеры сердца.

Ключевые слова: рак почки, опухолевый тромб, нижняя полая вена, тромбоз правого предсердия

Отличительной чертой рака почки является биологическая предрасположенность к инвазии в сосудистое русло с тромбообразовани-ем и распространением опухолевого тромба в нижнюю полую вену (НПВ), что по данным разных авторов составляет от 10% до 25% случае вовлечение правого предсердия в этот процесс, встречается в 5-15% [11, 13, 14, 19].

Современные подходы к радикальному хирургическому лечению рака почки с опухолевым тромботическим поражением НПВ позволили улучшить отдаленные результаты и доказали свою рациональность, так специфичная по заболеванию 5-летняя выживаемость после радикальной нефрэктомии в сочетании с тром-бэктомией из НПВ составляет от 40% до 60%,

[1, 4, 7, 10, 17, 18, 20, 30] в то время как выжидательная тактика имеет неблагоприятные результаты — средний срок выживаемости 5 месяцев, выживаемость в течение 12 месяцев лишь 29% [24]. Кроме этого, радикальная операция с тромбэктомией приводит к непосредственным результатам в виде облегчения симптомов обструкции НПВ.

Предложено рассматривать 4 типа распространения опухолевого тромба в НПВ [20, 29]. Рутинные урологические операции выполняются при I и II типе опухолевой инвазии НПВ (распространение тромба на почечную вену и инфрапеченочный сегмент НПВ). Наиболее сложный тип инвазии опухолевого тромба — IV тип с распространение опухолевого тромба до

полости правого предсердия, что требует более требовательного подхода к хирургическому лечению, тесного сотрудничества многопрофильной команды с участием кардиохирурга и применения современных кардиохирургиче-ских технологий.

Несмотря на достаточный опыт и стабильные результаты хирургического лечения рака почки с наличием опухолевого тромба, остаются нерешенными вопросы выбора безопасной хирургической стратегии, целесообразности применения кардиохирургических технологий и оптимизации предоперационного планиро-

_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:

опыт и инновации

вания в целом при наличии Ш-ГУ" типа распространения опухолевого тромба.

Мы обладаем опытом хирургического лечения 1 больного раком почки с опухолевым тромбом в НПВ и правого предсердия.

Больной К. 61 года, оперирован с диагнозом рак правой почки ТЗсЫОМО. Опухолевый тромб нижней полой вены с распространением в правые камеры сердца, нисходящий тромбоз НПВ с вовлечением бифуркации. Синдром Бадда-Киари. Портальная гипертензия. Асцит. Двусторонний гидроторакс. Изображение компьютерных томограмм и эхокардиограмм представлено на рисунке 1.

Рисунок 1. Компьютерные томограммы органов брюшной полости (А — опухоль правой почки и опухолевый тромб НПВ науровне почечных вен; Б — опухолевый тромб науровне подпеченочного сегмента; В — опухолевый тромб НПВ науровне правого предсердия). Эхокардиограмма (Г — тромб в полости правого предсердия с пролабированием в правый желудочек).

Многопрофильной хирургической бригадой в составе уролога, абдоминального хирурга, сосудистого хирурга, кардиохируга выполнена радикальная нефрадреналэктомия справа, расширенная забрюшинная лифаденэктомия, тромбэктомия из нижней полой вены и правого предсердия в условиях искусственного кровообращения, кардиоплегии, гипотермического циркуляторного ареста, пликация левой общей подвздошной вены.

Доступ к органам забрюшинного пространства и сердцу произведен посредством верх-не-среднесрединной лапаротомии и срединной стернотомии.

При ревизии органов брюшной полости правая почка значительно увеличена в размере — 22х15х14см. В печени метастатических очагов не выявлено. Рассечение брюшины по линии, окаймляющей слепую кишку, далее вдоль нижнего края корня брыжейки

тонкой кишки. Мобилизованы слепая, восходящая ободочная, двенадцатиперстная кишка. В нижней полой вене от уровня бифуркации до печени определялся опухолевый тромб. Па-ракавальные лимоузлы 0,5-0,8 см, выраженные забрюшинные и паранефральные венозные коллатерали. Мобилизована НПВ, левая почечная вена (в неё пролабирует опухолевый тромб), выявлена дополнительная ретроаор-тальная левая почечная вена. Выделены, лиги-рованы, пересечены правая почечная артерия и вена (по тромбу). Мочеточник пересечен и ли-гирован на уровне ниже подвздошных сосудов. Произведена моноблочная экстрафасциаль-ная нефрадреналэктомия справа. Параллельно выполнена срединная стернотомия, Т-образная перикардотомия. После наложения кисетных швов подключен аппарат искусственного кровообрщения по схеме аорта-верхняя полая вена. Начата гипотермическая перфузия. Отмечен недостаточный венозный отток из организма, что затрудняет перфузию с оптимальной объёмной скоростью. В связи с этим, принято решение о дополнительной канюляции правого предсердия, однако объема венозного оттока по прежнему было недостаточно. Принято решение продолжить операцию в условиях глубокой гипотермии (210С) и циркуляторного ареста. Аорта пережата. Проведена антеградная кровяная кардиоплегия. Произведено рассечение стенки правого предсердия (рисунок 2).

Рисунок 2. Стернотомия. Расечение стенки правого предсердия

В правом предсердии опухолевый тромб размерами 5,0 х 5,0 см, распространяющийся из НПВ. Для уменьшения поступления крови по печеночным венам в НПВ временно пережата печеночная связка. Тромб удален из правого предсердия и ретропеченочного отдела НПВ со стороны сердца и брюшной полости мануально тупферами и окончатым зажимом. При удалении опухолевый тромб крошился, во многих местах был фиксирован к стенке НПВ. Полость правого предсердия и правого желудочка тщательно ревизованы и промыты. Параллельно с кардиальным этапом выполнено выделение нижней полой вены от места слияния общих подвздошных вен до печени, тромбирована на всем протяжении. Тромб пролабирует в левую почечную вену на протяжении 1,0 см, в правую общую подвздошную вену на протяжении 1,0 см, дистальнее правая общая подвздошная вена проходима, левая общая подвздошная вена заполнена пристеночным тромбом на протяжении. Произведена продольная венотомия НПВ длиной 3 см от уровня левой почечной вены и дистальней, просвет НПВ выше почечной вены заполнен опухолевым тромбом, ниже почечной вены темно-красные тромбы. Выполнена открытая тромбэктомия из НПВ (из подпеченочного, интерренального сегментов). Ушивание НПВ обвивным швом пролен 4-0 представлено на рисунке 3.

Рисунок 3. Шов нижней полой вены.

Зажим на НПВ переложен ниже впадения в нее левой добавочной почечной вены. Продольно вскрыт просвет НПВ на всем протяжении 3 см на 1 см выше места слияния ОПВ и проксимальнее, удаление тромба из дисталь-ного отдела НПВ, устья левой и правой ОПВ. Кровоток из подвздошных вен удовлетвори-

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:

тельный. Учитывая протяженный тромбоз левой ОПВ для профилактики ТЭЛА, выполнена пликация левой общей подвздошной вены тремя П-образными ориентированными продольно швами пролен 3-0. После снятия зажима с аорты самостоятельное восстановление нормальной сердечной деятельности. На фоне стабильной гемодинамики ИК остановлено, произведена де-канюляция, нейтрализация гепарина.

Интраоперационная кровопотеря составила 2900 мл. Продолжительность искусственного кровообращения — 48 минут, окклюзии аорты — 35 минут, циркуляторный арест составил 2 минуты. Длительность операции в целом — 340 минут.

Гистологическое заключение: в почке обнаружена опухоль диаметром 11,0 см, опухоль представлена почечно-клеточным раком (светлокле-точный тип). Степень ядерной атипии по Фурману — 2. Опухолевый тромб. В паракавальных лимфоузлах (6 штук) — реактивные изменения.

В послеоперационном периоде развилась клиническая картина энцефалопатии тяжелой степени с когнитивными нарушениями. На фоне лечения проявления энцефалопатии нивелированы. Проведено контрольное обследование: данных за тромбоз нижней полой вены и правого предсердия нет. Произведен подбор оральной антикоагулянтной терапии с рекомендациями продолжить терапию в течении 6 месяцев.

Радикальное хирургическое лечение больных раком почки с опухолевым тромбозом нижней полой вены является обоснованным методом, улучшающим прогноз и выживаемость. Пятилетняя выживаемость после удаления опухоли и тромбоэкстрации у пациентов с раком почки без отдаленных метастазов составляет 40% - 60% [1, 4, 7, 9, 12, 23, 25, 26, 30, 32]. В литературе продолжаются обсуждения вопросов, касающихся предикторов, влияющих на прогноз хирургического лечения. В ранних исследованиях Libertino с соавт. [16] не обнаружено прогностического влияния уровня распространенности опухолевого тромба НПВ, а Sosa с соавт. [27] сообщают о неблагоприятном прогнозе при наличии тромбоза НПВ. В более современных исследованиях Ciancio с соавт. [6] отмечен худший результат у пациентов с IV типом распространения опухолевого тромба НПВ, однако при многоцентровом анализе не подтверждено существенного различия в про-

опыт и инновации

гнозе между группами пациентов с различными типами опухолевого тромбоза НПВ, но одновременно с этим отмечен наиболее благоприятный прогноз у пациентов с I типом распространения опухолевого тромба [31]. При многофакторном анализе выживаемости в работе группы авторов Госпиталя Ньюкасла выделены два негативных прогностических критерия: наличие отдаленных метастазов и IV тип тромбоза НПВ. Так в группе пациентов без отдаленных метастазов выживаемость через 24 месяца после операции составила 82% со снижением до 62,4% на протяжении 5 лет, в то время как в группе пациентов с отдаленными метастазами выживаемость через 24 месяца - 26,6%, до 5 лет — 0%. Выживаемость в течении 24 месяцев после операции у пациентов с IV типом тромбоза НПВ составила 62,3 % с резким падением этого показателя в ближайшем периоде до 20%, тогда как в группе пациентов, не имеющих IV тип тромбоза через 24 месяца выживаемость — 73,7%, в течение 5 лет — 56,5% [3].

Распространение опухолевого тромба до уровня правого предсердия, как правило, требует условий искусственного кровообращения при необходимости глубокой гипотермии и циркуляторного ареста. Искусственное кровообращение гарантирует стабильность интраопе-рационной гемодинамики, создает оптимальные условия для визуализации и, соответственно, способствует полному удалению опухолевого тромба [9, 18, 21, 33]. Искусственное кровообращение может сопровождаться глубокой гипотермией для предотвращения негативных последствий ишемии тканей, связанных с цир-куляторным арестом. Использовании методики глубокой гипотермии и циркуляторного ареста позволяет работать на сухом операционном поле на этапе тромбэкстракции из НПВ [5]. Однако эта методика имеет ограничения, обусловленные более длительным проведением искусственного кровообращения, повышением частоты неврологических осложнений, коагуло-патией и развитием полиорганной недостаточности. Неврологический дефицит (энцефалопатия, когнитивные нарушения и инсульт) наблюдается у 4 (25%) пациентов [8, 15, 19, 21, 22, 28].

Применение искусственного кровообращения с глубокой гипотермией ранее связывали с повышением риска неблагоприятного исхода. Имеются данные о периоперационной смерт-

ности пациентов, перенесших тромбэктомию в условиях искусственного кровообращения, в диапазоне от 3% до 16% [6]. Современное многоцентровое исследование результатов лечения 162 пациентов с III-IV типом тромбоза НПВ не обнаружило негативной взаимосвязи применения искусственного кровообращения или циркуляторного ареста на фоне глубокой гипотермии с частотой послеоперационных осложнений и смертности [2].

Таким образом, радикальное хирургическое лечение рака почки с опухолевым тромбом в НПВ доказало свою эффективность и на сегодняшний день наличие опухолевого тромба не является основанием для отказа таким пациентам. Современные высококачественные визуализирующие методы диагностики способствуют тщательному предоперационному планированию, включающему как хирургическую тактику, так и определение прогноза на основании выявленных неблагоприятных предикторов, таких как высокий уровень распространения опухолевого тромба и наличие отдаленных метастазов.

Наличие IV типа распространения опухолевого тромба является сложной клинической ситуацией, требующей при хирургическом лечении междисциплинарного подхода, зачастую применения искусственного кровообращения, при необходимости глубокой гипотермии и циркуляторного ареста, что было продемонстрировано в нашем клиническом наблюдении. При анализе литературных данных получены неоспоримые факты эффективности и рациональность хирургического лечения пациентов с I-III типом опухолевого тромба, тогда как целесообразность хирургического лечения при наличии IV типа распространении опухолевого тромба, особенно при наличии метастазов, требует дальнейшего тщательного изучения.

Список литературы

1. Фокин, А.А., Карнаух, П.А, Терешин, О.С Тромбоз нижней полой вены при почечно-клеточном раке: вопросы реконструктивного хирургического лечения. Флебология — 2010. — 3. — С. 38-41.

2. Abel, E., Wood, C., Eickstaedt, N., et al. Preoperative pulmonary embolism does not predict poor postoperative outcomes in patients with renal cell carcinoma and venous thrombus. J Urol 2013; 190: 452-457.

3. Ali, AS, Vasdev, N, Shanmuganathan, S, et al. The surgical management and prognosis of renal cell cancer

with IVC tumor thrombus: 15-years of experience using a multi-specialty approach at a single UK referral center. Urol Oncol. 2013 0ct;31(7):1298-304.

4. Blute, M., Leibovich, B., Lohse, C., et al. The Mayo Clinic experience with surgical management, complications and outcome for patients with renal cell carcinoma and venous tumour thrombus. BJU Int 2004;94: 33-41.

5. Chowdhury, U., Mishra, A., Seth, A., et al. (2007) Novel techniques for tumor thrombectomy for renal cell carcinoma with intraatrial tumor thrombus. Ann Thorac Surg 83: 1731-1736.

6. Ciancio, G., Manoharan, M., Katkoori, D., et all. Long-term survival in patients undergoing radical nephrectomy and inferior vena cava thrombectomy: single-center experience. Eur Urol 2010; 57: 667—672

7. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: A new proposal with evaluation in a cohort of 6,336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004;240:205-13.

8. Ergin, M.A., Galla, J.D., Lansman, L., et all. Hypothermic circulatory arrest in operations on the thoracic aorta. Determinants of operative mortality and neurologic outcome. J Thorac Cardiovasc Surg. Mar 1994; 107: 788-797.

9. Glazer, AA, Novick, AC. Long-term follow-up after surgical treatment for renal cell carcinoma extending into the right atrium. J Urol 1996;155:448-50.

10.Haddad, A., Wood, C., Abel, E., et al. Oncologic outcomes following surgical resection of renal cell carcinoma with inferior vena caval thrombus extending above the hepatic veins: a contemporary multicenter cohort. J Urol 2014;192: 1050-1056.

11.Hatcher, PA, Anderson, EE, Paulson, DF, et al. Surgical management and prognosis of renal cell carcinoma invading the vena cava. J Urol 1991;145:20-3.

12.Hirono, M., Kobayashi, M., Tsushima, T., et al. (2013) Impacts of clinicopathologic and operative factors on shortterm and long-term survival in renal cell carcinoma with venous tumor thrombus extension: a multiinstitutional retrospective study in japan. BMC Cancer 2013; 13: 447.

13.Hoehn, W Hermanek, P. Invasion of veins in renal cell carcinoma-frequency, correlation and prognosis. Eur Urol 1983;9:276-80.

14.Jemal, A, Murray, T, Ward, E. Cancer statistics, 2005. CA Cancer J Clin 2005;55:10-30.

15.Klein, E.A., Kaye, M.C., and Novick, A.C. Management of renal cell carcinoma with vena caval thrombi via cardiopulmonary bypass and deep hypother-mic circulatory arrest. Urol Clin North Am. Aug 1991; 18: 445-447.

16.Libertino, JA, Zinman, L, Watkins, E Jr. Long-term results of resection of renal cell cancer with extension into inferior vena cava. J Urol 1987;137:21-4.

17.Marshall, VF, Middleton, RG, Holswade, GR, et al. Surgery for renal cell carcinoma in the vena cava. J Urol 1970;103:414-20.

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ: опыт и инновации

18.Montie, JE, el Ammar, R, Pontes, JE, et al. Renal carcinoma with inferior vena cava thrombi. Surg Gynecol Obstet 1991;173:107-15.

19.Nesbitt, J.C., Soltero, E.R., Dinney, C.P. et al. Surgical treatment of renal cell carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus. Ann Thorac Surg 1997; 63: 1592-1600.

20.Neves, R.J., Zinck, H. Surgical treatment of renal cancer with vena cava extension. Br Urol 1987; 59: 390-395.

21.Novick, A.C., Kaye, M.C., Cosgrove, D.M., et al. Experience with cardiopulmonary bypass and deep hypothermic circulatory arrest in the management of retroperitoneal tumors with large vena caval thrombi. Ann Surg. Oct 1990; 212: 472-476.

22.Okita, Y., Takamoto, S., Ando, M., et al. Mortality and cerebral outcome in patients who underwent aortic arch operations using deep hypothermic circulatory arrest with retrograde cerebral perfusion: no relation of early death, stroke, and delirium to the duration of circulatory arrest. J Thorac Cardiovasc Surg. Jan 1998; 115: 129-138.

23.Pouliot, F., Shuch, B., Larochelle, J., et al. Contemporary management of renal tumors with venous tumor thrombus. J Urol 2010;184: 833-841; quiz 1235.

24.Reese, A., Whitson, J. and Meng, M. Natural history of untreated renal cell carcinoma with venous tumor thrombus. Urol Oncol 2013; 31: 1305-1309.

25.Skinner, DG, Pritchett, TR, Lieskovsky, G, B., et al. Vena caval involvement by renal cell carcinoma. Surgical resection provides meaningful long-term survival. Ann Surg 1989; 210: 387-94.

26.Slaton, J.W, Balbay, M.D., Levy, D.A. et al. Nephrectomy and vena cava thrombectomy in patient with metastatic renal cell carcinoma. Urology 1997; 50: 673-677.

27.Sosa, RE, Muecke, EC, Vaughan, ED Jr., et al. Renal cell carcinoma extending into the inferior vena cava: the prognostic significance of the level of vena caval involvement. J Urol 1984;132:1097-100.

28.Svensson, L.G., Crawford, E.S., Hess, K.R., et al. Deep hypothermia with circulatory arrest. Determinants of stroke and early mortality in 656 patients. J Thorac cardiovasc Surg. Jul 1993; 106: 19-28.

29.Sweeney, P, Wood, CG, Pisters, LL, et al. Surgical management of renal cell carcinoma associated with complex inferior vena caval thrombi Urol Oncol. 2003 Sep-Oct; 21(5):327-33.

30.Swierzewski, DJ, Swierzewski, MJ, Libertino, JA. Radical nephrectomy in patients with renal cell carcinoma with venous, vena caval, and atrial extension. Am J Surg 1994; 168: 205-9.

31.Wagner, B, Patard, JJ, Méjean, A, et al. Prognostic value of renal vein and inferior vena cava involvement in renal cell carcinoma. Eur Urol 2009;55:452-9.

32.Whitson, J., Reese, A. and Meng, M. Population based analysis of survival in patients with renal cell carcinoma and venous tumor thrombus. Urol Oncol 2013;31: 259-263.

33.Yamashita, C., Ataka, K., Azami, T., et al. Usefulness of cardiopulmonary bypass in reconstruction of inferior vena cava occupied by renal cell carcinoma tumor thrombus. Angiology. Jan 1999; 50: 47-53.

УДК 616.006

ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ КАРЦИНОМЫ КОЖИ ИЗ КЛЕТОК МЕРКЕЛЯ В ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ ОКРУЖНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ, Г. ХАНТЫ-МАНСИЙСК

Хадиева Е.Д.,