CC BY
35
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОТЯЖЕННЫХ И ДВУХУРОВНЕВЫХ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ТРАХЕИ
А.М. ХАДЖИБАЕВ, З.Ф. ШАУМАРОВ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 72 больных, из них 55 мужчин и 17 женщин, в возрасте от 12 до 68 лет с рубцовыми стенозами трахеи, развившимися вследствие длительной интубации трахеи или после наложения трахеостомии. Поражение шейного отдела трахеи имело место у 58 больных, верхнегрудного - у 10, среднегрудного - у 2, нижнегрудного - у 2. Сужение составляло от 1/3 диаметра и более, но у большинства пациентов имело место сужение 2/3 диаметра дыхательного пути. Протяженность сужения колебалась от 2,0 до 6,5 см, в основном наблюдалась циркулярная форма поражения. У 5 больных имелось двухуровневое поражение. 16 больным наложен ларинготрахеальный анастомоз, 46 - трахеотрахеальный анастомоз. Из 5 больных с двухуровневой резекцией 3 наложен гортанотрахеаль-ный, 2 - трахеотрахеальный анастомоз. У 5 больных с изолированным невыраженным стенозом шейного отдела трахеи протяженностью до 2 см удалось улучшить проходимость трахеи после 2-3-х сеансов эндоскопической коагуляционной деструкции стенозированного участка. Показано, что методом выбора хирургического лечения этих пациентов является циркулярная резекция трахеи с анастомозом «конец в конец». Ключевые слова: рубцовый стеноз трахеи, циркулярная резекция трахеи.
SURGICAL TREATMENT OF LONG SEGMENT AND DOUBLE STENOSIS OF TRACHEA
A.M. KHADJIBAEV, Z.F. SHAUMAROV
Republican Research Center of Emergency Medicine
The results of investigation and surgical treatment of 72 - 55 males and 17 female patients aged from 12 to 68 years with scarring tracheal stenosis developed following prolonged tracheal intubation or after tracheostomy. Cervical part of trachea was affected in 58 patients, upper thoracic part - 10 patients, middle thoracic part - 2 patients, lower thoracic part - 2 patients. Narrowing of tracheal lumen was one third of the diameter and more, but most patients had two third of diameter narrowing. The extension of stenosis varied between 2 and 6,5 cm mostly circular forms were observed. 5 patients had double stenosis. Laryngotracheal anastomosis was performed in 16 patients, tracheotracheal anastomosis is placed in 46 patients. In 3 patients of 5 with double stenosis laryngotracheal and in 2 other patients tracheotracheal anastomosis was placed. In case of 5 patients who had isolated mild stenosis of cervical trachea up to 2 cm we were able to enlarge the tracheal lumen with the endoscopic coagulation destruction. The method of choice for this patients is circular resection of trachea with end to end anastomosis. Keywords: scarring tracheal stenosis, circular tracheal resection.
УДК:616.23-003.9-089
В результате увеличения частоты дорожно-транспортных происшествий, роста количества тяжелых травм, выполнения больших по объему хирургических оперативных вмешательств у исходно тяжелой категории больных с длительным послеоперационным периодом после проведения ИВЛ могут возникать осложнения, вызванные повреждением стенки трахеи при проведении дыхательной реанимации.
В основе рубцового стеноза трахеи (РСТ) лежит повреждение ее нормальных структур и замещение их грубой соединительной тканью [2-6, 8, 11]. Одним из механизмов развития РСТ является и то, что дыхательная реанимация часто проводится на фоне шока различного генеза, который проявляется нарушением микроциркуляции, в том числе в трахеальной стенке, что способствует развитию инфекции и нарушению регенерации. В связи с увеличением числа пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами, которые требуют длительной ИВЛ и трахеостомии, частота возникновения различных рубцовых стенозов
гортани и трахеи, по разным данным, достигает 25% [3, 4, 10].
Симптомы РСТ, основным из которых является затруднение дыхания, обычно возникают в сроки от 1-й до 7 недель после экстубации или трахеостомии, т.е. после формирования рубцовой ткани в стенке трахеи с последующим сужением просвета дыхательных путей.
Основной радикальной операцией, позволяющей удалить поврежденный участок и восстановить целостность воздухопроводящих путей, остается циркулярная резекция трахеи с анастомозом по типу «конец в конец» [1-4, 6, 7, 9]. Результаты операции можно считать удовлетворительными. Однако возможны такие грозные осложнения как несостоятельность швов анастомоза, аррозивные кровотечения, рецидив стеноза, паралич гортанного нерва, медиа-стинит. По данным разных авторов, частота послеоперационных осложнений у пациентов, перенесших резекцию трахеи, составляет 8,6-9,4%, а летальность достигает 5%.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2018, том 11, №3
9
Хирургическое лечение протяженных и двухуровневых рубцовых стриктур трахеи
Цель. Совершенствование диагностики и хирургического лечения больных с рубцовыми стенозами трахеи.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Под нашим наблюдением находились 72 больных, из них 55 мужчин и 17 женщин, в возрасте от 12 до 68 лет с рубцовыми стенозами трахеи, развившимися вследствие длительной интубации трахеи или после наложения трахеостомии. У 46 из них проведение ИВЛ потребовали последствия тяжелых сочетанных травм, у 4 - тяжелые телесные ранения, у 22 - коматозное состояние различного генеза. У 23 пациентов рубцовый стеноз трахеи развился вследствие длительной ИВЛ через интубационную трубку, у 49 - после наложения трахео-стомы. 27 больных поступили с трахеостомой.
Основным клиническим симптомом у больных с РСТ было затруднение дыхания, выраженность которого зависела от степени и срока стеноза, варьируя от одышки при физической нагрузке до стридорозного дыхания в покое.
I степень - «рубцовая деформация», не требует лечения, без клинических проявлений,
II степень - затруднение дыхания при физической нагрузке (10 б-х),
III степень - одышка в покое (субкомпенсация дыхания) (32 б-х),
IV степень - стридор, гипоксия, угроза асфиксии (30 б-х).
Всем больным, наряду с общеклиническими и рентгенологическими методами обследования, производили спирографию, эндоскопию, мультислайсную компьютерную томографию (МСКТ). Инструментальные методы исследования позволяли определить локализацию, протяженность, характер, степень сужения и воспаления в легких в результате обструкции в зависимости от длительности заболевания.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Поражение шейного отдела трахеи имело место у 58 больных, верхнегрудного - у 10, среднегрудного - у 2, нижнегрудного - у 2. Сужение составляло от 1/3 диаметра и более, но у большинства пациентов имело место сужение 2/3 диаметра дыхательного пути. Протяженность сужения колебалась от 2,0 до 6,5 см, в основном наблюдалась циркулярная форма поражения. У 5 обследованных протяженность сужения составляла до 2 см, у 62 - более 2-2,5 см, у 5 больных имелось двухуровневое поражение.
V всех больных показатели функции внешнего дыхания были изменены больше по рестриктивному или смешанному типу различной степени выраженности.
После кратковременной предоперационной подготовки 67 больным были произведены радикальные оперативные вмешательства, заключающиеся в циркулярной резекции трахеи с анастомозом по типу «конец в конец», 16 больным наложен ларинготрахеальный анастомоз, 46 - трахеотрахеальный анастомоз. Из 5 больных с двухуровневой резекцией 3 наложен горта-нотрахеальный, 2 - трахеотрахеальный анастомоз. У 5 больных с изолированным невыраженным стенозом шейного отдела трахеи протяженностью до 2 см удалось
улучшить проходимость трахеи после 2-3-х сеансов эндоскопической коагуляционной деструкции стенозиро-ванного участка.
При стенозах шейного и верхнегрудного отделов (59 б-х) вмешательства выполняли через шейный доступ. При локализации стеноза в верхнегрудном и ниже верхнегрудного отдела трахеи (8 б-х) использовали шейный доступ с частичной верхней стернотомией (до средней трети тела грудины).
Большое значение имела установка интубационной трубки. При резекции шейного и верхнегрудного отдела трахеи интубационную трубку устанавливали ниже анастомоза с минимальным давлением в манжетке и надежно фиксировали снаружи во избежание дислокации и травмирования анастомоза. После операции и предварительной эндоскопической санации добивались максимально ранней экстубации больного, что позволило избежать многих осложнений.
После завершения наложения анастомоза в обязательном порядке производили эндоскопическую санацию трахеобронхиального дерева, особое внимание обращали на сопоставление слизистой оболочки, интерпозицию мягких тканей, хрящей между сшиваемыми концами трахеи.
По окончании операции и санационной эндоскопии обеспечивали фиксацию головы больного в положении приведенного к передней поверхности грудной клетки подбородка, что уменьшало натяжение концов анастомоза и облегчало откашливание мокроты.
В послеоперационном периоде после резекции трахеи особое внимание уделяли профилактике осложнений со стороны трахеального анастомоза и гнойно-воспалительных осложнений со стороны легких и раны. Антибиотики назначали с учетом чувствительности к ним микрофлоры, которую определяли до операции путем исследования мокроты, смыва секрета из трахеи и уточняли во время операции при посеве со слизистой оболочки трахеи.
При сильном кашле, рвоте и повышении внутри-брюшного давления в трахеобронхиальном дереве возникает высокое аэродинамическое давление. Для предотвращения этого после операции больному назначали муколитики, бронхолитики. При необходимости (при сопутствующем гнойном бронхите) проводили курс са-национной бронхоскопии или ингаляционной терапии.
Тщательная санация и ингаляционная терапия предупреждают развитие послеоперационного воспалительного процесса в легких.
Немаловажное значение в послеоперационном периоде имеет поступление воздуха и крови по дренажу или выпускнику из средостения и раны шейной области. Дренажи и выпускники удаляли после прекращения выделения отделяемого в течение 1-2-х суток.
Через 2-4 недели после операции у 3 (4,2%) больных наблюдалась картина рестеноза анастомоза, который был устранен электрокоагуляционной деструкцией в сочетании с дилатацией места анастомоза. 1 (1,3%) больной умер на 6-е сутки после операции резекции шейно-грудного отдела трахеи с анастомозом «конец в конец» с протяженным стенозом до 6,5 см вследствие недостаточности и аррозивного кровотечения из анастомоза. 68
А.М. Хаджибаев, З.Ф. Шаумаров
(94,5%) больных выписаны с хорошим результатом, в отдаленные сроки осложнений не наблюдалось.
В качестве примера приводим описание больного с двухуровневым рубцовым стенозом трахеи.
Больной Т., 21 год, с рубцовым стенозом шейного и грудного отделов трахеи, развившимся вследствие длительной интубации трахеи и наложения трахеостомы. По данным эндоскопии участок стеноза расположен на 3,5-4 см ниже голосовых связок, заканчивается в виде атрезии выше места трахеостомы. Второе поражение -сужение на уровне верхнегрудного отдела трахеи циркулярного характера, диаметр суженного участка 4-5 мм, прибор непроходим. При МСКТ выявлено: первый уровень атрезии шейного отдела трахеи на уровне УС-7 тела позвонка на протяжении до 2,5 см с трахеостомой, ниже на протяжении 2,5 см участок со здоровым просветом трахеи: на уровне УГЬ-2 второй пораженный участок с сужением просвета в верхнегрудном отделе трахеи диаметром до 4 мм протяженностью до 2,3 см. Стенка трахеи на данном уровне циркулярно утолщена до 9 мм (рис. 1-2).
Место сужения шейного и верхне-грудного отделов трахеи
Рис. 1. МСКТ: двухуровневое поражение трахеи.
Рубцовый стеноз шейного отдела трахеи с трехостомой
Рубцовый стеноз верхне-грудного отдела трахеи
V /
щ
У,'К
т
После циркулярной двухуровневой резекции с анастомозами «коне в конец»
Рис. 2. Схема локализации и операции двухуровневой резекции трахеи с анастомозами.
Наркоз у больного осуществлялся следующим образом: после предварительного бужирования через трахеостому вначале была проведена интубационная трубка №5 за зону сужения, затем произведен шейный доступ с частичной верхней стернотомией с выделением пораженного верхнего участка трахеи до гортани. Участок циркулярно резецирован до нижнего края тра-хеостомы, на шунте дыхания наложены циркулярные узловые швы, затем за стеноз грудного отдела трахеи проведена оротрахеальнная интубационная трубка, затянуты швы на первом анастомозе. Выделен грудной отдел стеноза трахеи, который циркулярно резецирован
на протяжении до 3 см с оставлением выше нормального сегмента трахеи и наложен второй, трахеотрахеаль-ный анастомоз. Всего удалено 5-6 рубцово-измененных колец трахеи. С помощью циркулярных узловых швов с атравматической нитью полипропилен 2,0 наложено два анастомоза «конец в конец» (рис. 3).
Рис. 3. Этапы операции: состояние после резекции стенози-рованного участка трахеи с наложением первого гортано-трахеального анастомоза и циркулярно резецированный участок суженного верхнегрудного отдел трахеи (а); общий вид после двухуровневой резекции трахеи с анастомозами (б).
Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после операции с хорошим результатом (рис. 4). В ранние и отдаленные сроки после операции осложнений не наблюдалось.
Рис. 4. МСКТ: до и после операции двухуровневой резекции трахеи с анастомозами.
ВЫВОДЫ
1. РСТ является достаточно частым и грозным осложнением дыхательной реанимации, оказывающим отрицательное влияние на проходимость дыхательных путей и ухудшающим легочную вентиляцию.
2. Единственным радикальным методом лечения больных с РСТ является оперативное вмешательство в виде циркулярной резекции трахеи с анастомозом по типу «конец в конец». Как показывает наш небольшой опыт, оперативное лечение этих больных по возможности нужно проводить как можно в более ранние сроки. При сочетании тяжелых форм патологии и неадекватного состояния больного - риске возникновения ситуации
БМобИШпсИ tibbiyot ахЬого1:пота$1, 2018, том 11, №3
11
Хирургическое лечение протяженных и двухуровневых рубцовых структур трахеи
повторной интубации трахеи, при протяженных стенозах от радикального хирургического вмешательства на трахее лучше воздержаться.
3. Детальное обследование больных позволяет своевременно уточнить локализацию, протяженность, характер поражения и степень обструкции трахеи и по показаниям провести раннее радикальное оперативное вмешательство.
ЛИТЕРАТУРА
1. Котив В.Н., Попов И.Б. Возможности хирургического лечения рубцовых стенозов трахеи. Вестн хир 2013; 172 (1): 28-31.
2. Мосин И.В., Сангинов А.Б., Бажанов А.А. Комплексное лечение протяженных рубцовых стенозов верхней трети трахеи. Хирургия 2011; 2: 37-39.
3. Паршин В.Д. Хирургия рубцовых стенозов трахеи. М 2003: 152.4
4. Паршин В.Д., Порханов В.А. Хирургия трахеи с атласом оперативной хирургии. М 2010: 478.3
5. Перельман М.И. Хирургия трахеи. М Медицина 1972: 207.
6. Перельман М.И. Рубцовый стеноз трахеи - профилактика и лечение (Вместо предисловия). Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи. Тез. докл. Рос. науч.-практ. конф. М 1999: 3-4.
7. Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С. Трахеобронхиальная хирургия. М. Медицина 1978 294.
8. Самохин А.Я. Хирургическое лечение рубцовых стенозов трахеи и бронхов: Дис. ...д-ра мед. наук. М 1992: 285.
9. Фоломеев В.Н., Ежова Е.Г. Диагностика и лечение больных с постинтубационными стенозами гортани и трахеи. Анест и реаниматол 1999; 3: 92-97.
10. Яицкий Н.А. и др. Роль эндоскопических методов в лечении рубцовых стенозов трахеи. Вестн хир 2012; 171 (3): 11-14.
11. Fridel G., Wurst H. et al. Die endoluminale Therapie in Trachea und Bronchus. Chirurg 2001; 72: 11191129.
ТРАХЕЯНИНГ ЧУЗИК, ВА ИККИ САТХ.ЛИ ЧАНДИК.ЛИ ТОРАЙИШЛАРИНИ ХИРУРГИК ДАВОЛАШ
А.М. Хаджибаев, З.Ф. Шаумаров Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Трахеянинг узок муддатли интубацияси ёки трахеостомия куйилиши окибатида ривожланган чандикли торайи-ши мавжуд 72 нафар беморни, шулардан 55 эркак ва 17 аёлни текшириш ва хирургик даволаш натижалари та^лил килинган. Трахеянинг буйин кисми торайиши 58 нафарда, юкори кукрак кисми 10 кишида, урта кукрак кисми 2 бемор-да, пастки кукрак кисми 2 *олатда кайд килинган. Торайиш нафас йули диаметрининг 1/3 кисми ва ундан ортигини, купчилик беморларда эса 2/3 кисмини эгаллаган. Торайган со^анинг узунлиги 2,0 дан 6,5 см.гачани ташкил килган булиб, одатда циркуляр шаклда ривожланган. 5 нафар беморда икки сат^да торайиш аникланган. 16 беморга ларин-готрахеал анастомоз, 46 нафарига трахеотрахеал анастомоз куйилган. Икки сат^ли торайиши булган 5 беморнинг 3 тасига *икилдок-трахея ва 2 нафарига трахеотрахея анастомози куйилган. Трахеянинг буйин кисмидаги 2 см узунлик-да чегараланган ва енгил торайиши булган 5 беморда торайган со^адаги чандикларни 2-3 марта эндоскопик коагуляция ёрдамида куйдириш оркали нафас йулининг утказувчанлиги яхшиланган. Ушбу беморларни хирургик даволашда трахеяни циркуляр резекцияси ва «охири-охирига» анастомоз куйиш танлов усули эканлиги курсатилган.
Калит сузлар: трахеянинг чандикли торайиши, циркуляр резекция.
Контакт: Шаумаров Завки Фахриддинович. РНЦЭМП,
100115, Узбекистан, Ташкент, ул.Кичик халка йули, 2 Тел: +998 94-6191207 E-mail: [email protected]
