CC BY
110Физика живого, Т. 16, N0 1, 2008. С.152-160. © Урсуленко В. И.
УДК 573.1
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТИНФАРКТНЫХ АНЕВРИЗМ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗНЫХ СПОСОБОВ ПЛАСТИКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПОСЛЕ АНЕВРИЗМЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ ИБС
Урсуленко В.И.
Национальный институт сердечно - сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова АМН Украины, Киев
Поступила в редакцию 25.05.2008
Методика пластики левого желудочка 2-х ярусным швом, с одномоментным устранением перегородочной части купола головки аневризмы путем ее гофрирования нижнеярусным швом, является эффективным методом пластики ЛЖ после резекции средних и больших АЛЖ. Разработанная методика, уже на госпитальном этапе после операции, позволяет получить улучшенные показатели сократительной функции левого желудочка. Данные контрольной вентрикулографии показали эффективность и надежность методики в восстановлении адекватной геометрии полости ЛЖ, при многих вариантах АЛЖ, приблизить ее к естественной форме.
Ключевые слова: ИБС, аневризм ЛЖ, аневризэктомия, пластика ЛЖ.
ВВЕДЕНИЕ
Аневризмы сердца (АС) образуются после перенесенного трансмурального инфаркта миокарда, в результате окклюзии одной из крупных коронарных артерий (КА). Травмы и ранения сердца с повреждением КА, как причина развития АС, составляют менее 1% случаев. Чаще всего встречаются аневризмы левого желудочка (АЛЖ). По своей локализации АЛЖ характеризуют как передне-перегородочно-верхушечные и
значительно реже - заднебазальные АЛЖ [5,7].
Морфологическое понятие аневризмы сердца предполагает участок истонченной, несокраща-ющейся рубцовой ткани, хорошо ограниченой от сохраненного миокарда и выпячивающейся над ним. Клинически АЛЖ характеризуется как участок рубцового изменения стенки левого желудочка (ЛЖ), который визуально проявляется отсутствием движения (акинезия) во время сердечного цикла или парадоксальным движением (дискинезия) 4,6,7). В зависимости от величины площади мешка аневризмы (по отношению к объему ЛЖ в диастолу) они делятся на аневризмы малые (10-15%), средние (16-20%) и большие (21-40%).
Наряду с наличием приступов стенокардии (СК), основными клиническими проявлениями у пациентов с АЛЖ является прогрессирующая сердечная недостаточность, системные
тромбоэмболии и нарушения ритма сердца. Снижение систолической функции ЛЖ наступает вследствие выключения из процесса сокращения
участка миокарда, превышающего 20-22% площади ЛЖ в период диастолы [5]. В этих условиях, участки неповрежденного миокарда
гипертрофируются и растягиваются, чтобы компенсировать сниженную функцию миокарда. Когда это растяжение адекватно не компенсирует сниженную сократимость, нарушается нормальное соотношение «давление-объем». Это ведет к росту конечно-диастолического давления (КДД лж), развитию митральной недостаточности,
повышению давления в легочной артерии (ЛА) и заболевание переходит в стадию дилатационной кардиомиопатии. Важными факторами,
нарушающими внутрисердечную гемодинамику, являются рубцовое поражение и нарушение функции межжелудочковой перегородки (МЖП), наличие флотации крови из полости ЛЖ в полость аневризмы и обратно.
Основное проявление хронической АЛЖ - это недостаточность кровообращения (НК). Давление в малом круге кровообращения адекватно отображает клинические стадии хронической НК, которая в половине случаев протекает с приступами стенокардии (СК), в 1/3 - имеются только проявления СК, в 15% доминируют симптомы нарушения ритма сердца (НРС). Тромбы в полости АЛЖ встречаются в 39-60% случаев [6] Единственный способ лечения этого осложнения ИБС - это хирургический способ, который и есть методом выбора лечения этой патологии.
Несмотря на полувековой опыт хирургического лечения этой патологии, продолжают
дискутироваться вопросы выбора пластики ЛЖ после аневризмэктомии [1-3,5,6].
Хирургические методы предполагают оперативное устранение аневризмы с последующим восстановлением целостности левого желудочка, одновременно с шунтированием коронарных артерий (ШКА). В настоящее время используется несколько методик пластики ЛЖ после аневризмэктомии, направленных на восстановление его объема и геометрии. Все они являются модификациями методов, разработанных в 60 годы 20 века АЛепе й У.Бог, которые нашли, что линейная пластика АЛЖ мало эффективна и предложили использовать заплаты из дакрона для уменьшения объема и восстановления геометрии ЛЖ. Эти методы позволили улучшить непосредственные и отдаленные результаты, однако они недостаточно полно решают проблему низкой производительности сердца. Объяснить это можно тем, что искусственно созданная зона акинезии самой заплатой, продолжает оставаться причиной значимого расхождения (диастаза) краев винтообразно сокращающегося мышечного каркаса, особенно среднего слоя, что отрицательно сказывается на нагнетательной функции желудочковой камеры. Поэтому плохая сердечная функция остается основной причиной смерти, неудовлетворительных ранних и отдаленных результатов хирургического лечения АЛЖ.
Статистическое снижение этих показателей не может стать очевидным, пока не улучшаться хирургические методы лечения АЛЖ, над совершенствованием которых необходимо продолжать интенсивно работать. Недостатком линейной пластики является то, что при этой методике не устраняется перегородочная часть аневризматического купола головки аневризмы,
Характеристика пациентов по (2000 - январь 2008 г.г., п=283)
которая часто составляет примерно 40-50% самой аневризмы.
Все камеры сердца обладают нагнетательной функцией. Миокард предсердий состоит из 2-х мышечных слоев, желудочков - из 3-х. Продольно расположенные волокна наружного и внутреннего слоев желудочков могут быть общими для желудочков, а средний слой, наиболее мощный, автономен для каждого желудочка. Из этого следует, что для улучшения нагнетательной функции ЛЖ необходимо максимально сблизить края среднего слоя, чтобы сократить ширину акинетичной зоны, между краями разорванного мышечного каркаса и повторно не создавать ее заплатой.
Цель работы. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения АЛЖ методом внутрижелудочкового сопоставления краев широкого основания шейки головки аневризмы 2-х ярусным швом, с одномоментным гофрированием МЖП, для устранения этой части купола аневризмы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Помимо общепринятого клинического обследования пациентов с ИБС, всем больным записывалось ЭКГ в 12 стандартных отведениях, эхокардиография (ЭХОКГ), коронаро-, и левая вентрикулография (до и после операции, включая шунтографию для типичных случаев выполнено у 17 оперированных больных), определяли ККДлж, давление в легочной артерии (ЛА), использовали другие методы исследования .
В НИССХ им. Н.М. Амосова АМН Украины за период с 2006 по январь 2008 г.г. выполнено 283 операций по поводу ИБС, осложненной АЛЖ с общей летальностью 2,1% (табл. 1) .
Таблица 1
и клиническим показателям
демографическим
Показатель Количество п % Показатель Количество п %
Пол М Ж 251 88,7 32 11,3 ФК СК 1-2 3 4 45 15,6 197 69,6 41 14,5
Средний возраст М Ж 54,3 + 15,5 58,9 + 8,5 Сердечная недостаточность по №УНА 1 2 3 4 31 109 173 61,2 70 24,2 9 3,2
Сред. стаж АЛЖдо операции(годы) 1,5 + 0,7 Нарушения ритма сердца в анамнезе 61 21,6
Сопутст. ГБ. Болезни почек Сахарный диабет Язвен. б-нь же-ка Варикозн.бол.ног 149 52,6 52 18,4 23 8,1 44 15,5 22 7,8 Эмболии СГМ Завис.от диуретиков Отеки легких (в анамнезе) 17 6,0 91 32,2 27 9,5
По данным наших исследований, время с момента ИМ и развития АЛЖ до операции в 1990 г. составило - 3,6±2,3г., в 1999-2000 г.г. - 2,7±1,7 лет.
Из таблицы 1 следует, что подавляющее большинство пациентов с АЛЖ были мужского пола, больше половины их имели гипертоническую болезнь, что является способствующим фактором для развития аневризмы. Если исходить из трех клинических проявлений АЛЖ (застойные сердечные нарушения, внутрижелудочковый тромб с эпизодами периферических эмболий,
желудочковые и другие аритмии), которые являются показаниями для оперативного лечения этой патологии, то по нашим данным они суммарно составляют 54,8 %. Следует также отметить, что в 84,1% случаев, эти пациенты имели 3-4 ФК стенокардии, что требовало реваскуляризации миокарда. Несмотря на то, что длительность существования аневризмы с момента ее развития до операции сократилось почти в 2 раза, количество АЛЖ большого размера составило среди наших больных 51,9%. Большие размеры АЛЖ оказали влияние на увеличение показателей объемов ЛЖ, ФИ у них в среднем составила 36,7%, КДДл.ж. (в среднем) 17,4 мм.рт.ст. (табл.2). Снижение
Функциональные и другие показатели работы левого желудочка (п=283)
нагнетательной функции, увеличение объема левожелудочковой камеры повлекло за собой не смыкание створок митрального клапана и митральную недостаточность (МН), повышение давления в легочной артерии (ЛА) и снижение ЖЭЛ, развитие эпизодов или постоянной мерцательной аритмии предсердий (МА). Одной из главных причин появления простых и сложных желудочковых аритмий, являются участки ишемии миокарда, что требует реваскуляризации миокарда. Усугубляли течение болезни и осложняли хирургическое лечение частичный или тотальный слипчивый перикардит, наличие РМЖП, проблемная аорта, выраженная МН (табл.2). Из таблицы следует, что несмотря сокращение длительности существования аневризмы почти в 2 раза, в половине случаев, среди наших пациентов были выявлены большие аневризмы. Из этого можно заключить, что размеры АЛЖ в первую очередь зависят от обширности трансмурального ИМ, затем от стажа существования аневризмы. Способствующим фактором ее развития и роста является ГБ, которая выявлена в 52,6% среди оперированных.
Таблица 2
сердца при развитии постинфарктной аневризмы
Показатель Количество N % примечание
Размеры аневризмы ЛЖ малая средняя большая 59 20, 8 77 27,2 147 51,9
КДО л.ж. мл. КСО л.ж. УО ФИ ,% 203,3±43,9 127,5±17,2 78,2±10,2 36,7±5,8
КДД л.ж., мм.рт.ст. 2,8 - 17,4±7,5
Среднее количество стенозированных КА 2,4±0,7
Давление в ЛА 41,3±9,5
п/и разрыв МЖП 3 1,06
Мерцатель. аритмия 5 1,76
Частичный или полный слипчивый перекардит 67 23,7
“Проблемная” аорта 7 2,4
Митраль. недостаточ. нет до1+ 1,5 -2+ 117 41,3 149 53,1 16 5,6
Кардимиопатия 14 4,9
При морфологическом изменении стенки аневризмы до уровня истонченной
фиброзносоединительной ткани, отсутствии там мышечных волокон, диагностика АЛЖ по ЭКГ признакам (и другими методами исследования) не вызывает особых затруднений. В случаях, когда в стенке аневризмы сохранилось небольшое
количество мышечных волокон, способных к небольшому активному сопротивлению давлению крови, клиническая трактовка АЛЖ по ЭКГ вызывает определенные затруднения наличием зубцов Я. В таких случаях даже при наружном осмотре левого желудочка во время операции, не всегда однозначно можно сказать о ее наличии, в
таких случаях с уверенностью можно говорить о наличии АЛЖ только тогда, когда после разреза стенки аневризмы (во время операции или на вскрытии), будет выявлено ограниченное, с четкими краями по отношению к здоровому миокарду, куполообразное выпячивание фиброзно измененного эндокарда.
Информативность основных методов диагностики АЛЖ представлена в табл. 3.
Полученные данные показали логичность морфологической и клинической трактовки признаков АЛЖ., анализ этих данных выявил
высокую информативность использованных методов обследования, особенно следует отметить высокую информативность разработанных в нашем институте ЭКГ - признаков наличия тромбов в ЛЖ.
Наиболее информативным методом
диагностики АЛЖ продолжает оставаться левая вентрикулография, когда в динамике достаточно хорошо видно изменение конфигурации эндокарда в диастолу и систолу, можно определить широкое основание шейки головки аневризмы и
предопределить пластики ЛЖ.
объем резекции и методику
Степень информативности разных методов исследования для диагностики аневризм левого желудочка, наличия тромбов в полости аневризмы
Таблица 3 постинфарктных
Метод Диагностики АЛЖ Акинезия, Гипокинезия п/и кардио-мимопатия Тромбы в полос. АЛЖ
Абс % Абс % Абс % Абс %
ЭКГ (гипердиагнос., гиподиагност. тромбов в АЛЖ) 184 65,0 88 31,0 10 3,5 126 44,6 26 9,2 29 10,4
ЭХО КГ 199 70,3 80 28,3 5 1,8 86 30,4
Вентрикулография (визуальная оценка) 225 79,5 225 79,5 20 7,06 66 23,3
Интраоперацион. оценка 274 96,8 0 9 3,2 114 40,3
Постинфарктная кардиомиопатия была диагностирована в 3,9% случаев и подтверждена во время операции у 9 (3,2%). Во время операции ШКА в этой категории пациентов, показаниями для ревизии полости ЛЖ и последующей его пластики, были признаки наличия тромбов в области его верхушки по данным дооперационного обследования.
Методика пластики ЛЖ. Разработанная методика хирургического лечения АЛЖ включает в себя ШКА на работающем сердце, а резекция АЛЖ и пластика дефекта ЛЖ выполняются в условиях ИК на искусственно фибриллирующем сердце. Доступ к сердцу осуществляется путем продольной стернотомии, затем выделяется левая внутренняя грудная артерия (ВГА) и большая подкожная вена (БПВ) голени. К аорте подшивается необходимое количество венозных графтов. После этого, по стандартно разработанной методике, выполняется шунтирование коронарных артерий (ШКА) на работающем сердце. В подавляющем большинстве случаев просвет ПМЖВ и ДВ сохранен и восстановление по ним кровотока всегда полезно с параллельным шунтированием других
стенозированных КА.
Совершенствование пластики ЛЖ было направлено в сторону устранения медиальной стенки купола аневризмы, образованной за счет растяжения межжелудочковой перегородки
(МЖЖП). Методика исключает использование перикардиальных или синтетических заплат.
Резекция аневризмы и способ пластики дефекта ЛЖ. Разрез стенки аневризмы выполняется параллельно межжелудочковой борозде на расстоянии 2,5-3 см. от передней межжелудочковой веточки ЛКА, не доходя 1,5-2 см. до крупной (первой) диагональной ветви ЛКА. Дистально разрез продолжают на верхушку ЛЖ, часто с переходом на ее заднюю поверхность, до границы основания аневризмы. Зажимами Аллиса захватывают за края утолщенного эндокарда, удаляют тромбы (если они есть), определяют границу широкого основания шейки аневризмы на латеральной стенке ЛЖ и МЖЖП по характерному изменению эндокарда. Определютт объем резекции передней и верхушечной части стенки аневризмы. Стенку аневризмы, параллельно ПМЖВ, необходимо оставить шириной 1,5 см. Латеральная часть стенки аневризмы резецируется,
ориентируясь на границу фиброзно измененного эндокарда. Необходимо оставить полосу фиброзного эндокарда, шириной 1,3-1,5 см., для наложения обвивного шва нижнего яруса. Это снижает риск прорезывания швов, что гарантирует надежную консолидацию сопоставленных краев эндокарда. Нижнеярусный обвивной шов накладывается так, чтобы одновременно гофрировалась МЖЖП
В большинстве случаев широкое основание шейки аневризмы имеет овальнопродоговатую форму. Нижнеярусный обвивный шов (пролен №2 или 3 00) начинают у основания передней и задней медиальных папиллярных мышц митрального клапана. В нижнем от верхушки ЛЖ крае основания аневризмы накладывается П-образный шов, затягивают, его затягивают и связывают. Затем, одной ниткой делают 1-2 стежка по основанию аневризмы, до наружного разреза стенки аневризмы, выкалывая последний шов наружу, между краем разреза и ПМЖВ. Второй иглой накладывают шов на широкое основание купола аневризмы так, что после проведения нитки у основания купола по МЖП делают еще 1 или 2 стежка по перегородке, для ее гофрирования. Последний стежок на перегородке заканчивают на 5мм. ниже края эндокарда. Таких швов делают 4-5, чтобы сблизить 2/3 основания головки аневризмы. Подобный шов и таким маневром накладывают второй нижнеярусный шов, начиная с верхушки сердца. Подтягивая клюшкообразным пинцетом за среднюю петлю нижнего шва, натяжением нитки плотно сводят края основания головки аневризмы. Второй ниткой, выколотой наружу, обвивным швом сшивают края разреза до границы первой нитки и их связывают. Прекращают отсос крови из ЛЖ, заполняют его кровью и стягивают края основания аневризмы другим, нижнеярусным швом. После этого сшивают края разреза.
При сшивании краев раны необходимо пользоваться укрепляющими швами, при которых глубоким уколом, в безсосудистой зоне, нитку проводят через все слои, почти у основания аневризмы, иногда крестообразным способом.
После этого проводится профилактика воздушной эмболии, дефибриляция и после восстановления адекватной гемодинамики (предварительная реваскуляризация миокарда на работающем сердце способствует быстрому ее восстановлению) ИК прекращают.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ статистических данных показал, что из числа оперированных больных с АЛЖ, 88,7% составили лица мужского пола и только 11,3% -женщины. Но это не значит, что у женщин реже развиваются аневризмы сердца. По нашим данным из числа прооперированных мужчин и женщин по поводу ИБС, такие тяжелые осложнения как АЛЖ, кардиомиопатия, РМЖП составили соответственно 21,0% и 19,6%. Факторами риска развития АЛЖ после перенесенного ИМ можно считать артериальную гипертонию (АГ), которая имела место у каждого 2 пациента, в 18,4% случаев она видимо была связана с заболеваниями почек. 80%
пациентов с АЛЖ имели 3-4 ФК стенокардии, которая была обусловлена значимым
стенозированием (в сочетании с окклюзией ПМЖВ) в среднем 2,4 ±0,7 КА, что являлось показанием для операции ШКА. Выраженные застойные
нарушения, желудочковые аритмии и нарушение мозгового кровообращения (вызваны тромбами из ЛЖ), которые даже в отдельности
предусматривают оперативное лечение аневризмы, в комбинации составили 54,8% случаев. Каждый 3й больной принимал мочегонные препараты, а 27 больных (9,5%) отметили в анамнезе отеки легких. Выше названные клинические проявления
являются следствием тяжелого повреждения ЛЖ, когда миокардиальный резерв не может компенсировать (гипертрофия и растяжение миофибрилл, увеличение полости ЛЖ в 2-3раза) адекватную насосную функцию сердца, для ее стабилизации и увеличения, существует только один путь - резекция аневризмы и ремоделирование левожелудочковой камеры.
В своей практической работе мы используем градацию деления АЛЖ на малые, средние и большие по процентному отношению купола аневризмы к размеру КДО ЛЖ. Однако, при оценке размеров АЛЖ, необходимо учитывать тот фактор, что в одних случаях большая (иногда огромная) аневризма образовалась в результате большого растяжения и истончения стенки головки аневризмы при развитии средней величины трасмуральных ИМ. В других случаях стенка аневризмы может и не так истончена и растянута, а большая аневризма образовалась просто за счет обширного, трансмурального ИМ.
В зависимости от высоты окклюзии, бассейна кровоснабжения, выраженности коллатеральных связей ПМЖВ с ПКА, размеры и локализация образовавшихся АЛЖ значительно отличаются. Характер дооперационной геометрии аневризмы выявленный при вентрикулографии, является надежным маркером определения величины и доли участия передней стенки, верхушки ЛЖ и доли МЖЖП в формировании купола аневризмы. Купол головки аневризмы, с разным участием
составляющих ее размеры, имеет свою характерную конфигурацию, относительно не поврежденного, сокращающегося миокарда. ( см. снимки) В связи с этим каждая аневризма требует индивидуализированного подхода к резекции и выбору метода пластики дефекта ЛЖ после
аневризмэктомии.
Контрольная вентрикулография, после
пластики ЛЖ, выполненной по разработанной методике, при наиболее часто встречаемых
вариантах АЛЖ, была выполнена у 17
оперированных больных. Сопоставление
полученной геометрии полости ЛЖ, в систолу и диастолу, с данными дооперационного
обследования показало, что не при всех вариантах аневризм, можно получить приближенную к норме геометрию полости ЛЖ. В тех случаях, когда купол головки аневризмы в значительной мере сформирован за счет поражения и растяжения заднебоковой и задневерхушечной области ЛЖ, приходится жертвовать классической формой ЛЖ в пользу восстановления эффективной
левожелудочковой камеры, исключая в дальнейшем развитие вторичной аневризмы (снимки).
АЛЖ небольших размеров, показания в необходимости, резекции которых были выше названные клинические проявления или наличие тромбов в ЛЖ, как правило, не нуждаются в особых методах пластики ЛЖ. Закрыть дефект после аневризмэктомии можно простым, двухярусным, линейным швом (линейная пластика), что является эффективным и наиболее приемлемым для таких ситуаций. В ряде случаев требуется только частичная пликация МЖП.
Результаты коррекции дефекта левого методом линейной пластики (п=129)
Результаты пластики ЛЖ в этой группе пациентов, выполненные методом линейной пластики выделены в отдельную группу, разделены на 2 подгруппы в зависимости от условий, в каких выполнялась операция - в условиях кардиоплегии или на искусственной фибрилляции сердца (табл.
4).
Из данных представленных в таблице следует, что при небольших, передневерхушечных АЛЖ, когда МЖП мало участвует в формировании головки аневризмы, адекватная резекция и 2-х ярусный линейный шов, позволяет достоверно уменьшить КДО и КСО ЛЖ, сохранить и даже увеличить ФИ. Сравнительный анализ 2-х подгрупп показал, что в подгруппе, где ШКА выполнялось на работающем сердце, а резекция аневризмы на искусственной фибрилляции сердца, 43,4%
оперированных больных были отключены от ИВЛ в операционной, 66,1% не имели поддержки
симпатомиметиками, положительная динамика ЭКГ в раннем послеоперационном периоде имела место в 33,9% случаев. '
Таблица 4
желудочка после аневризмэктомии
Показатель Линейная пластика в условиях кардиоплегии (п = 76 ) До опер. После опер. Линейная пластика в условиях фибрилляции (п = 53 ) До опер. После опер.
КДО ФИ 183,4±37 150,7± 47,1± 44,0± 173,8± 131,7± 42,6± 47,8±
Ко-во пораж.КА 2,26±1,3 2,1±1,0
Ко-во шунт. КА 2,06±1,5 2,05±1,5
Время ИК 101,3±32,5 47,0±7,5
Время переж. аорты 45,3±15,7 0
Время фибрилл. 0 17,3±3,5
Допамин (мкг/кг) 0 после операции 2-3 5-7 25 32,8 20 26,3 31 40,7 35 66,0 10 22,6 8 15,09
ЭКГ (+)полож.дина-ка без динамики мелкоочаг. изменения миокарда 12 15,7 9 11,8 55 44,3 18 33,9 32 60,3 3 5,6
Дли-сть самдых вентияции легких ИВЛ 5 6,5% 4,9±2,0 22 43,4% 4,6±1,5
Летальность ,9 3 3 1 1,8
В подгруппе, где ШКА выполнялось с АИК, а резекция аневризмы - с кардиоплегией, эти показатели были несколько хуже, что видимо, связано с более длительным ИК и длительным ишемическим временем сердца. Так как конечный результат не отличался в обеих группах, и больные своевременно были выписаны из клиники, при выборе метода оперативного лечения таких размеров АЛЖ, следует учитывать желания хирурга и бригады - какому методу необходимо отдать преимущество.
В раннем послеоперационном периоде умерло 4 оперированных больных. В 1-й подгруппе - 3 (3,9%), где причиной смерти в одном случае была ОСН( больная с кардимиопатией и небольшой тромбированой АЛЖ), в двух других случаях причиной смерти были окклюзия бляшкой базилярной мозговой артерии и тромбоз брыжеечных артерий кишечника. Во второй группе умер 1 больной, с исходной п\и кардиомиопатией, где причиной смерти явились выраженные желудочковые нарушения ритма.
При больших аневризмах и в части больных со средними размерами аневризм, когда выпуклая часть головки аневризмы в значительной мере сформирована за счет растяжения МЖП, линейная пластика, с иссечением только передневерхушечной части стенки аневризмы теряет эффективность за счет неустранения
перегородочной части купола аневризмы. Это потребовало поиска и разработки более эффективных методов пластики, способных не только устранить этот недостаток, но и способствовать увеличению нагнетательной функции ЛЖ.
Таблица 5
Непосредственные результаты оперативного лечения аневризм сердца в исследуемых группах пациентов (п=147)
Показатель Опытная группа (п=124) До После операции операции Срав-ная группа(п=23) До После операции операции
КДО лж 197,08±45,5 165,5±37,1* 212,9±48,7 150,8±41,5*
КСО лж 116,5±18,3 91,9±15,4* 139,5±16,2 98,0±15,9*
УО лж 71,7±11,6 68,7±10,7 76,7±9,5 55,7±8,8*
ФИ 37,8±6,2 47,4±3,8* 35,0±5,5 35,9±6,5
Ко-во пораж.КА 2,4±1,0 2,3±0,7
Ко-во шунт. КА 2,6±0,7 2,08±0,5
• Длительн. ИК 54,5±11,5 149,5±19,7
• Длительность 24,2±6,5 0
фибрилляции ЛЖ
• Длительность 0 76,04±8,9
пережатия аорты
Пласт. МК 4 3,2% 9 39,1%
Коррек. ПМК 1 0,8% 0 0%
сопутст. патологии Пл. РМЖП 1 0,8% 1 4,3%
Оп. Мейса 0 0 % 1 4,3 %
Летальность 2 1,6% 0 0
Таблица 6
Изменение ЭКГ- показателей, степень необходимости в кардиотониках и длительность искусственной вентиляции сердца после операции в исследуемых группах оперированных больных
показатель Опытная группа (п=124) абс % Сравнительная Группа ( п= 23) абс %
- Положительная 55 37, 7 7 30,4
Динамика ЭКГ - Без динамики 79 54,5 5 21,7
после операции - Отрицательная динамика 11 7,6 11 47,8
- Без миметиков 64 51,7 0 0
Дозы Допамина - 2-4 мкг/кг./мин. 49 39,5 9 39,2
- 5-7 мкг./кг/мин. 11 8,8 14 60,8
после операции - 8-10мкг\кг\мин. +ВАБК 2 1,6 1 4,3
Доставлен в ОИТ на сам. дыхании 59 40,6 1 4,3
Длительность ИВЛ в часах 2,5±1,5 6,4±2,0
Дни пребывания в стационаре после операции 7,3±1,5 12,1±2,5
Примечания: ОИТ - отделение интенсивной терапии.
Результаты выполненных операций по разработанной методике, где пластика ЛЖ выполнялась 2-х ярусным швом с одномоментной пликацией МЖП, представлены в табл.4. Сравнительную группу составили больные, где для пластики ЛЖ использовалась заплата, с целью уменьшения левожелудочковой камеры и выключения межжелудочковой части стенки аневризмы. Анализ послеоперационных
показателей показал, что в обеих, опытной и сравнительной группах достоверно уменьшились КДО и КСО. В опытной группе, разработанная методика способствовала достоверному
увеличению ФИ уже в первые дни после операции, в среднем на 9,6%. В сравнительной группе, этот показатель достоверно не изменился. Следует отметить, что среднее число стенозированных и шунтирванных КА в обеих группах достоверно не
отличалось, не было разницы по числу коррекций сопутствующих осложнений, за исключением числа пластик МК, где в сравнительной группе их было достоверно больше. Продолжительность ИК в опытной группе было 2,7 раза короче, чем в сравнительной; исключалось ишемическое время сердца. Затраченное время на резекцию и пластику ЛЖ в опытной группе составило в среднем 24,2 мин. фибрилляции сердца.
Анализ данных, представленных в таблице №4 показал, что разработанная методика позволяет получить улучшенную сердечную функцию непосредственно и в первые дни после операции. Помимо достоверного увеличения ФИ, об этом свидетельствуют показатели ЭКГ, дозы использования кардиотоников, длительность использования ИВЛ и среднее время пребывания в стационаре (табл. 5).
В опытной группе были 2 ранние смерти, причиной которых явились в одном случае киста мозга, в другом - кровотечение из аорты. Они напрямую не были связаны с методикой пластики левого желудочка. В сравнительной группе ранних смертей не было (табл. 6).
ВЫВОДЫ
1. Методика пластики левого желудочка 2-х ярусным швом с одномоментным устранением перегородочной части купола головки аневризмы оригинальным способом ее гофрирования нижнеярусным швом является эффективным методом хирургического лечения средних и больших АЛЖ.
2. Разработанная методика, уже на госпитальном этапе после операции, позволяет получить улучшенные показатели сократительной функции левого желудочка, о чем свидетельствует достоверное увеличение ФИ, снижение КДДл.ж. и давления
в ЛА, достоверное уменьшение объемов ЛЖ.
3. Данные контрольной вентрикулографии показали эффективность и надежность методики при формирования геометрии полости ЛЖ при многих вариантах АЛЖ, приблизить ее к естественной.
Литература
1. Семагин А.Л., Кузнецов Д.В., Хохлунов С.Н. и др.
Новый подход к хирургическому лечению ИБС с аневризмой и значительным снижением ФИ левого желудочка // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, сердечно-сосудистые заболевания, 12
Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - Москва. - 28-31 октября 2006. - C. 71.
2. Акчурин Р. С., Ширяев А.А., Галяутдинов Д.М. и др.
Непосредственные результаты аневризмэктомии с эндовенрикулопластикой в лечении больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, сердечно-сосудистые заболевания, 12
Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - Москва. - 28-31 октября 2007. - С. 56.
3. Взязников В.А., Пенегин В.Р., Вознесенская Е.Н. и др. Непосредственные результаты хирургического лечения постинфарктных аневризм левого желудочка // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, сердечно-сосудистые заболевания, 12 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - Москва. - 28-31 октября 2007. - С. 70.
4. Акимов А.Б. Клинико-эхокардиографические варианты постинфартных аневризм левого желудочка // Врачебное дело. - 1988. - №1. - С. 39-42.
5. Jatete A.O. Left ventricular aneurysmectomy resection on reconstruction // J. Thorac Cardiovasc Surg. - 1985. - V. 59. - P. 321.
6. Magovern G.J.Sakert T, Simpson K et al. Surgical therapy for left ventricular aneurysms; A ten year experience // Circulation. - 1989. - V. 79 (suhhl 1). -P. 100 - 104.
7. Davis R., Ebert P. Ventricular aneurysm // Am. J. Cardiol. - 1972. - Vol. 29. - P. 1-6.
ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПІСЛЯІНФАРКТНИХ АНЕВРИЗМ ЛІВОГО ШЛУНОЧКУ ПРИ ВИКОРИСТАННІ РІЗНИХ СПОСОБІВ ЙОГО ПЛАСТИКИ ПІСЛЯ АНЕВРИЗМЕКТОМІЇ У ХВОРИХ ІХС
Урсуленко В. І.
Методика пластики лівого шлуночку 2-х ярусним швом, з одномиттєвим усуненням перегородкової частини купола голівки аневризми шляхом її гофрирування нижньоярусним швом, є ефективним методом пластики ЛЖ після резекції середніх і великих АЛЖ. Розроблена методика, уже на госпітальному етапі після операції, дозволяє одержати поліпшені показники скорочувальної функції лівого шлуночку. Дані контрольної вентрикулографії показали ефективність і надійність методики у відновленні адекватної геометрії порожнини ЛЖ, при багатьох варіантах АЛЖ, наблизити її до природної форми.
Ключові слова: ІБС, аневризм ЛЖ, аневризектомія, пластика ЛЖ.
Ypcy^eHKO B.H.
POSTINFARCTION LEFT VENTRICULAR ANEURYSMS SURGICAL TREATMENT WITH THE USE OF A DIFFERENT METHODS OF THE LEFT VENTRICLE PLASTY AFTER ANEURYSMECTOMY
Ursulenko V. I.
Method of LV plasty with a 2-storey stitch with simultaneous elimination of a septal part of the aneuriysmal head dome by the way of its goffering by the lower storey stitches is a effective method of LV plasty after the resection of a middle and a big LV aneurysms. Elaborated method permits to obtain improved indices of the contractile LV function already on the hospital period after operation. Control ventriculography data revealed efficiency and reliability of the method of restoration of the geometry of LV in many variants of LV aneurysms, in the approximation of LV cavity to its natural shape.
Key words: IHD, LV aneurysm, aneurysmmectomy, LV plasty.
