CC BY
1
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Аслануков Марат Назирович -кандидат медицинских наук, врач-нейрохирург нейрохирургического отделения ГНЦ РФ ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» (Москва, Российская Федерация) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-8021-1171
Ключевые слова:
синдром грудного выхода; шейные ребра; брахиоплексопатия
Хирургическое лечение пациентки с двусторонней брахиоплексопатией, обусловленной наличием шейных ребер
Аслануков М.Н., Васильев С.А., Куклин А.В., Ощепков С.К., Левин Р.С., Ненашев Е.А., Дутикова Е.Ф.
Государственный научный центр Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», 119991, г. Москва, Российская Федерация
Резюме
В данной статье проведен обзор и анализ научной литературы на тему синдрома грудного выхода, а также представлен наш опыт успешного хирургического лечения пациентки с двусторонней брахиоплексопатией на фоне наличия у нее врожденной патологии в виде шейных ребер.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Аслануков М.Н., Васильев С.А., Куклин А.В., Ощепков С.К., Левин Р.С., Ненашев Е.А., Дутикова Е.Ф. Хирургическое лечение пациентки с двухсторонней брахиоплексопатией обусловленной наличием шейных ребер // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2024. Т. 12, № 4. С. 110-114. 001: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2024-12-4-110-114 Статья поступила в редакцию 26.06.2024. Принята в печать 05.11.2024.
Surgical treatment of a patient with bilateral brachioplexopathy due to cervical ribs
CORRESPONDENCE
Marat N. Aslanukov -MD, Neurosurgeon, Neurosurgical Department, Petrovsky National Research Center of Surgery (Moscow, Russian Federation) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-8021-1171
Keywords:
thoracic outlet syndrome; cervical ribs; brachioplexopathy
Aslanukov M.N., Vasiliev S.A., Kuklin A.V., Oshchepkov S.K., Levin R.S., Nenashev E.A., Dutikova E.F.
Petrovsky National Research Center of Surgery, 119991, Moscow, Russian Federation
Abstract
This article provides a review and analysis of the scientific literature on thoracic outlet syndrome, as well as presents our experience of successful surgical treatment of a patient with bilateral brachioplexopathy against the background of her congenital pathology in the form of "cervical ribs".
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Aslanukov M.N., Vasiliev S.A., Kuklin A.V., Oshchepkov S.K., Levin R.S., Nenashev E.A., Dutikova E.F. Surgical treatment of a patient with bilateral brachioplexopathy due to cervical ribs. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2024; 12 (4): 110-4. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2024-12-4-110-114 (in Russian) Received 26.06.2024. Accepted 05.11.2024.
Синдром шейного ребра, наряду с реберно-ключичным, скаленус-синдромом и синдромом малой грудной мышцы, является одной из составляющих синдрома грудного выхода, который обусловлен компрессией нервно-сосудистого
пучка в области грудного выхода. Термин thoracic outlet syndrome (синдром грудного выхода) впервые упомянул R. Peet в 1956 г. [1].
Первое упоминание о шейном ребре встречается у Galen [2]. A. Law в 1920 г. описал связку
Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма пациентки, 25 лет: сагиттальный (А), фронтальный (Б) и аксиальный (В) срезы (отмечены стрелками)
Fig. 1. MRI sections of patient, 25 years old with cervical ribs: sagittal (A), frontal (B) and axial (C) (marked with arrows)
А (А)
Б (В)
В (C)
I
между концом шейного ребра и I ребром, которая компримировала плечевое сплетение [3]. Компрессию нервно-сосудистого пучка лестничной мышцей описали E. BramweLL и H. Dykes в 1921 г. [4]. На компрессию нейрососудистых структур верхней конечности I ребром указывал W. Brickner в 1927 г. [5].
Шейное ребро встречается у 0,5-0,6% популяции, при этом в 50-80% случаев они бывают двусторонними, а соотношение женщин и мужчин составляет 2:1 [2]. По классификации W. Gruber различают 4 степени шейных ребер в зависимости от их длины:
• I степень: ребро чуть больше поперечного отростка C7 длиной менее 2,5 см;
• II степень: ребро длиной более 2,5 см;
• III степень: полное шейное ребро, которое соединяется с I ребром фиброзной связкой;
• IV степень: полное шейное ребро, которое соединяется с I ребром посредством хряща [6].
Для диагностики шейных ребер используют неврологический осмотр, рентгенографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ), мультиспи-ральную компьютерную томографию (МСКТ) с ангиографией, ультразвуковые исследования (УЗИ), элек-тронейромиографию (ЭНМГ) [7]. Клиническая картина синдрома грудного выхода представлена симптомами сдавления плечевого сплетения, позвоночной артерии и подключичной вены. Существуют различные клинические тесты для выявления компрессии этих структур: тест Эдсона, проба с абдукцией, проба с гиперабдукцией, положение «военной осанки», 3-минутный стрессовый тест по D. Roos [8].
Большинство авторов считают, что лечение синдрома грудного выхода нужно начинать с консервативных методов лечения: медикаментозной терапии, физиотерапевтических процедур, лечебной гимнастики, массажа [9]. История хирургии синдрома грудного выхода начинается с 1927 г., когда A. Adson и J. Coffey впервые провели операцию скаленотомии [10]. В 1962 г. O. GLagett выполнил резекцию I ребра с использованием
заднего доступа [11]. В 1966 г. й. Roos произвел более щадящий подмышечный доступ для резекции I ребра [12].
В настоящее время нет единого подхода к выбору способа хирургического лечения, но большинство хирургов предпочитают надключичный доступ, который позволяет выполнить скаленотомию, ревизию ветвей плечевого сплетения, резекцию I ребра, декомпрессию подключичной артерии [13].
Клиническое наблюдение
В нейрохирургическом отделении ГНЦ РФ ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» в 2023 г. было проведено двухэтапное хирургическое лечение пациентки, 25 лет, с двусторонней брахио-плексопатией на фоне наличия шейных ребер с двух сторон.
При поступлении больная предъявляла жалобы на постоянную боль в шее; постоянную боль, онемение и слабость в правой руке; периодические онемения и слабость в левой руке.
Пациентка отмечает, что болеет около 3 лет, нарушения развились постепенно и начались с правой руки. Длительная консервативная терапия, включавшая прием нестероидных противовоспалительных препаратов, витаминов группы В, сосудистых препаратов, физиотерапию, сопровождалась лишь временным болеутоляющим эффектом.
При неврологическом осмотре определяется боль вдоль всей правой руки, не имеющая четкой дерматомной локализации и не соответствующая зоне иннервации какого-либо нерва. Выявлены вялый парез правой руки (4 балла) преимущественно в дистальном отделе, гипестезия и парестезия в правой кисти и в предплечье, атрофия межкостных мышц правой кисти. В левой кисти выявлены гипестезия и незначительная слабость мышц сгибателей пальцев.
По данным МРТ шейного отдела позвоночника определяются шейные ребра, другой значимой патологии не выявлено(рис.1).
Рис. 2. Компьютерная томограмма, пациентки, 25 лет: сагиттальный (А), фронтальный (Б) и аксиальный (В) срезы (отмечены стрелками)
Fig. 2. CT sections of patient, 25 years old with cervical ribs: sagittal (A), frontal (B) and axial (C) (marked with arrows)
А (А)
Б (В)
В (C)
По данным МСКТ с ангиографией брахиоце-фальных артерий определяются шейные ребра с двух сторон (рис. 2) без компрессии подключичных артерий и вен (рис.3).
По данным ЭНМГ отмечаются нарушения проводимости по локтевому и срединному нерву справа и локтевому нерву слева, соответствующие двустороннему вовлечению нижних стволов плечевых сплетений, более выражены справа.
По данным УЗИ плечевых сплетений с двух сторон выявлено шейное ребро справа, изменение структуры С8 и Т^ корешков справа, верхнего и среднего стволов плечевого сплетения справа. Слева выявлено шейное ребро меньшего размера без структурных изменений и признаков компрессии стволов плечевого сплетения.
Учитывая прогрессивное течение заболевания и неэффективность консервативной терапии, уста-
новленный с помощью объективных методов исследований факт компрессии обоих плечевых сплетений, решено поэтапно выполнить ревизию и декомпрессию стволов плечевого сплетения справа и слева надключичным доступом.
На первом этапе хирургического лечения выполнен надключичный доступ справа, пересечена передняя лестничная мышца, выделена правая подключичная артерия. При ревизии стволов правого плечевого сплетения обнаружена плотная связка между концом шейного ребра и I ребром, которая компримировала стволы плечевого сплетения (рис. 4).
После рассечения этой связки стволы плечевого сплетения освободились и стали подвижными. При ревизии шейного ребра компрессия им стволов плечевого сплетения не выявлена, поэтому было решено воздержаться от его удаления (рис. 5).
Рис. 3. Компьютерная томографическая ангиограмма шеи пациентки, 25 лет: А - шейное ребро справа (отмечено стрелкой); Б - шейное ребро слева (отмечено стрелкой)
Fig. 3. CT angiography of the neck of patient, 25 years old. A - is the cervical rib on the right (marked with an arrow); B - is the cervical rib on the left (marked with an arrow)
А (А)
Б (В)
Через 1 мес после первого этапа хирургического лечения проведен второй этап. Произведен надключичный доступ слева, обнаружена плотная и напряженная передняя лестничная мышца, которая ком-примировала стволы левого плечевого сплетения. После ее рассечения достигнута декомпрессия стволов плечевого сплетения. Дополнительных факторов компрессии не выявлено (рис. 6).
Таким образом справа диагностировано шейное ребро II степени по Ш. Gruber, а компрессия плечевого сплетения была обусловлена связкой между шейным и I ребром. Слева выявлено шейное ребро I степени по Ш. Gruber, а компрессия плечевого сплетения была вызвана передней лестничной мышцей. Осложнений хирургического лечения не наблюдали.
Пациентка была направлена к неврологу для дальнейшего консервативного лечения, которое включало лечебную физкультуру, электростимуляцию мышц рук, физиопроцедуры, сосудистые препараты, витамины группы В. При наблюдении за больной в течение первого года после операции отмечалась положительная неврологическая динамика: боль в руках регрессировала, значительно уменьшились нарушения чувствительности, наросла сила в правой кисти.
Обсуждение
Проблемой лечения компрессионных синдромов при наличии шейных ребер занимаются врачи различных специальностей: неврологи, торакальные и сосудистые хирурги, нейрохирурги, электрофизиологи, реабилитологи. При анализе данных литературы можно сделать вывод о недостаточно полном освещении вопросов этиологии, патогенеза, диагностики и лечения синдрома грудного выхода. На сегодняшний день нет единого подхода к лечению данной патологии, поскольку есть приверженцы как консервативной терапии, так и хирургического метода лечения. Наличие множества хирургических методик и доступов, использующихся в хирургии синдрома грудного выхода, говорит о недостаточной изученности результатов применяемых методов хирургического лечения.
Заключение
В приведенном клиническом наблюдении успешного хирургического лечения синдрома грудного выхода демонстрируется современный подход к диагностике, выбору метода хирургического лечения, интраоперационной тактике и реабилитации.
Рис. 4. Надключичный доступ справа. Зажимом приподнята плотная связка между шейным и I ребром, стрелкой указана подключичная артерия
Fig. 4. Supraclavicular access on the right. The clamp lifts the dense ligament between the cervical rib and the first rib, the arrow indicates the subclavian artery
Рис. 5. Надключичный доступ справа. Пинцетом смещена латерально рассеченная связка между шейным и I ребром, стрелкой указаны декомпримированные стволы плечевого сплетения
Fig. 5. Supraclavicular access on the right. The laterally dissected ligament between the cervical rib and the first rib is displaced with tweezers, the decompressed trunks of the brachial plexus are indicated by an arrow
Рис. 6. Надключичный доступ слева. Сосудистым турникетом смещена подключичная артерия. Пинцетом указаны декомпримированные стволы плечевого сплетения
Fig. 6. Supraclavicular access on the left. The subclavian artery is displaced by the vascular turnstile. Decompressed trunks of the brachial plexus are indicated with tweezers
■ Литература
1. Peet R.M., Henriksen J.D., Anderson T.P., Martin G.M. Thoracic outlet syndrome: evaluation of a therapeutic exercise program // Mayo Clin. Proc. 1956. Vol. 31. P. 281-287.
2. Atasoy E. Thoracic outlet compression syndrome // Orthop. Clin. North Am. 1996. Vol. 27. P. 265-303.
3. Law A.A. Adventitious ligaments simulating cervical ribs // Ann. Surg. 1920. Vol. 72. P. 497-499.
4. Bramwell E., Dykes H.B. Rib pressure and the brachial plexus // Edinburgh Med. J. 1927. Vol. 27. P. 65.
5. Brickner W. Brachial plexus pressure bythe norma first rib// Ann. Surg. 1927. Vol. 85. P. 858.
6. Gruber W. Uber die Halsrippen des menschen mit vergleichend-anatomischen Bemerkungen, St.-Petersbourg, 1869.
7. Matsumura J.S., Rilling W.S., Pearce W.H., Nem-cek A.A. Jr, Vogelzang R.L., Yao J.S. Helical computed tomography of the normal thoracic outlet // J. Vasc. Surg. 1997. Vol. 26, N 5. P. 776-783.
8. Бондарев В.И., Кяндарян А.К., Аблицов Н.П., Базяк А.П. Динамические и функциональные пробы в диагностике и ле-
чении компрессионных стенозов периферических артерий // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 1994. Т. 152, № 1-2. С. 127-128.
9. Lindgren K. Conservative treatment of thoracic outlet syndrome: a 2-year follow-up // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1997. Vol. 78. P. 373-378.
10. Adson A.W., Coffey J.R. Cervical rib: a method of anterior approach for relief of symptoms by division of the scalenus anti-cus // Ann. Surg. 1927. Vol. 85. P. 839-857.
11. Clagett О.Т. Presidental address: research and prosearch // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1962. Vol. 44. P. 153166.
12. Roos D.B. Transaxillary approach for first rib resection to relive thoracic outlet syndrome // Ann. Surg. 1966. Vol. 163. P. 354-358.
13. Hempel G.K., Shutze W.P., Anderson J.F., Bukhari H.I. 770 consecutive supraclavicular first rib resections for thoracic outlet syndrome // Ann. Vasc. Surg. 1996. Vol. 10. P. 456-463.
■ References
1. Peet R.M., Henriksen J.D., Anderson T.P., Martin G.M. Thoracic outlet syndrome: evaluation of a therapeutic exercise program. Mayo Clin Proc. 1956; 31: 281-7.
2. Atasoy E. Thoracic outlet compression syndrome. Orthop Clin North Am. 1996; 27: 265-303.
3. Law A.A. Adventitious ligaments simulating cervical ribs. Ann Surg. 1920; 72: 497-9.
4. Bramwell E., Dykes H.B. Rib pressure and the brachial plexus. Edinburgh Med J. 1927; 27: 65.
5. Brickner W. Brachial plexus pressure by the normal first rib. Ann Surg. 1927; 85: 858.
6. Gruber W. Uber die Halsrippen des menschen mit vergleichend-anatomischen Bemerkungen, St.-Petersbourg, 1869.
7. Matsumura J.S., Rilling W.S., Pearce W.H., Nem-cek A.A. Jr, Vogelzang R.L., Yao J.S. Helical computed tomography of the normal thoracic outlet. J Vasc Surg. 1997; 26 (5): 776-83.
8. Bondarev V.l., Kyandaryan A.K., Ablitsov N.P., Bazyak A.P. Dynamic and functional tests in the diagnosis and treatment of
compression stenoses of the peripheral arteries. Vestnik khirurgii imeni I.I. Grekova [Bulletin of Surgery named after I.I. Grekov]. 1994; 152 (1-2): 127-8. (in Russian)
9. Lindgren K. Conservative treatment of thoracic outlet syndrome: a 2-year follow-up. Arch Phys Med Rehabil. 1997; 78: 373-8.
10. Adson A.W., Coffey J.R. Cervical rib: a method of anterior approach for relief of symptoms by division of the scalenus anti-cus. Ann Surg. 1927; 85: 839-57.
11. Clagett О.Т Presidental address: research and prosearch. J Thorac Cardiovasc Surg. 1962; 44: 153-66.
12. Roos D.B. Transaxillary approach for first rib resection to relive thoracic outlet syndrome. Ann Surg. 1966; 163: 354-8.
13. Hempel G.K., Shutze W.P., Anderson J.F., Bukhari H.I. 770 consecutive supraclavicular first rib resections for thoracic outlet syndrome. Ann Vasc Surg. 1996; 10: 456-63.
