CC BY
98
2015
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 2
ХИРУРГИЯ
УДК 616.37-002
Н. Ю. Коханенко, Н. Н. Артемьева, Ю. Н. Ширяев, С. В. Петрик
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Российская
Федерация, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., 2
С 2000 по 2012 г. неоднократно оперированы 196 больных хроническим панкреатитом в возрасте 17-68 лет. Показания для операций были следующие: прорыв псевдокисты в полый орган выявлен у 15 (7,7%) пациентов (7 — в плевральную полость, 3 — в двенадцатиперстную кишку, 2 — в холедох, 2 — в желудок и 1 — в тонкую кишку). Распространение кисты в средостение диа-гносцировано у 6 (3,0%) больных. Псевдоаневризмы были обнаружены у 13 (6,6%) пациентов. В 49 (25,0%) случаях выявлены инфицированные псевдокисты и абсцессы поджелудочной железы. При псевдоаневризмах в 9 случаях выполнена эмболизация кровоточащего сосуда, в 4 случаях — открытая операция: 2 — прошивание сосуда, 1 — панкреатодуоденальная резекция на высоте кровотечения, 1 — тампонирование полости кисты с кровоточащим сосудом. При обнаружении псевдокисты формировали цистодигестивные соустья — 20 (10,2%) случаев, резекция поджелудочной железы выполнена в 30 (15,3%) случаях (панкреатодуоденальная резекция — 11, резекция головки поджелудочной железы — 5, резекция тела поджелудочной железы — 3, корпорокаудольная резекция — 11). При обнаружении абсцесса или инфицированной кисты (49 (25,0%) случаев) дренировали их наружу в сочетании с наружным дренированием протока поджелудочной железы при его расширении (37 (18,9%) случаев). В остальных случаях формировали панкреатикоеюноанастомоз. Умерло 3 пациента. Библиогр. 12 назв. Ил. 3.
Ключевые слова: хронический панкреатит, осложнение, псевдокиста, псевдоаневризма.
SURGICAL TREATMENT OF COMPLICATIONS OF CHRONIC PANCREATITIS
N. Yu. Kokhanenko, N. N. Artemeva, Yu. N. Shiryaev, S. V Petrik
St. Petersburg State Pediatric Medical University, 2, Litovskaya ul., St. Petersburg, 194100, Russian Federation
During the 12 years (2000-2012), 196 patients with chronic pancreatitis were operated on. The age range was 17-68 years. The need for operations were as follows: breakthrough pseudocysts in the hollow organ was observed in 15 (7,7%) patients (in pleural cavity — 7, in duodenum — 3, in choledoch — 2, in stomach — 2, in jejunum — 1), distribution of PC diagnosed in 6 (3,0%), pseudoaneurisms in 13 (6,6%), abscesses and infected PC in 49 (25,0%) cases. Surgeries performed in patients with pseudoaneurisms were next: endovascular radiologic embolization in 9 cases and laparotomy in 4 cases: in 2 — suturing of the bleeding source, in 1 — pancreatoduodenal resection and in 1 — tamponade of the pseudocyst. We formed cystodigestive anastomosis in 20 (10,2%) cases when detected pseudocyst, pancreatic resection performed in 30 (15,3%) cases (pancreatoduodenal resection — 11, resection of the pancreatic head — 5, resection of the body of the pancreas — 3, corporocaudal resection — 11). When an infected cyst or abscess is detected (49 (25,0%) cases) we drained them out in conjunction with external drainage of pancreatic duct during its expansion (37 (18,9%) cases). In other cases, pancreaticojejunostomy was performed. Three patients died. Refs 12. Figs 3.
Keywords: chronic pancreatitis, complications, pseudocyst, pseudoaneurysm.
Осложненное течение хронического панкреатита наблюдается у 2/3 больных, а летальность у данной категории пациентов достигает 50,0% [1].
В последние годы улучшились результаты оперативного лечения хронического панкреатита, но частота повторных реконструктивных операций по-прежнему высока и достигает 40-45% [2, 3].
Как правило, показанием к хирургическому лечению панкреатита уже являются его осложнения, зачастую приходится оперировать больных в экстренном порядке [1, 4].
Повышение хирургической активности при хроническом панкреатите сопровождается и увеличением числа пациентов с поздними послеоперационными осложнениями, рецидивами симптомов заболевания в отдаленные сроки после хирургического вмешательства, что приводит к необходимости повторных операций. Частота неудовлетворительных результатов и рецидивов заболевания после операций на поджелудочной железе и смежных органах может достигать 45% [5]. Причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения хронического панкреатита во многих случаях обусловлены неадекватностью первичных хирургических вмешательств, техническими дефектами их выполнения, прогрессированием заболевания поджелудочной железы, отсутствием поддерживающей терапии в послеоперационном периоде, несоблюдением пациентом соответствующего режима [6, 7].
При операциях по поводу осложненного хронического панкреатита остается открытым вопрос — стоит ли одномоментно стремиться выполнить патогенетически оправданную операцию или же поэтапно стараться купировать грозные осложнения данного заболевания.
Цель исследования — уточнить варианты хирургических вмешательств при хроническом панкреатите и его осложнениях.
Материалы и методы. С 2000 г. повторно оперированы 196 больных хроническим панкреатитом в возрасте от 17 до 68 лет. Мужчин было 148 (75,5%), женщин — 48 (24,5%). Ранее в других учреждениях оперированы 86 (43,8%) больных, многие неоднократно. У них было выполнено 108 различных вмешательств, главным образом «закрытое» и «открытое» дренирование кист, гнойников, операции на желчных путях (холецистоэнтероанастомоз — 14 (7,1%) случаев, наложение билиодигестивных анастомозов — 9 (4,6%), резекция желудка — 4 (2,0%), наложение гастроэнтероана-стомоза — 4 (2,0%)). У 5 пациентов (2,8%) был сформирован цистодигестивный анастомоз и у 4 больных (2,0%) панкреатикоеюноанастомоз, которые при последующем вмешательстве обнаружены не были. У 11 больных (5,6%) был ошибочно поставлен диагноз рак поджелудочной железы и выполнены «паллиативные» вмешательства или пробные лапаротомии.
Нами двухмоментно были оперированы 37 (18,9%) больных. Наряду с этим еще 19 (9,7%) пациентов пришлось оперировать 2-5 раз (11 мужчин и 8 женщин), а 3 больных — 6-8 раз.
Всего у 196 пациентов было выполнено 413 операций. В основном это был каль-цифицирующий, преимущественно алкогольный, панкреатит — 59,6%, в 7,6% — билиарный, 5,1% — травматический, в остальных 27,7% случаев этиология ХП не установлена.
Результаты и обсуждение. Сам факт многократных оперативных вмешательств свидетельствует о сложности проблемы лечения ХП. Опыт лечения более 600 боль-
ных ХП свидетельствует о том, что ни один из существующих вариантов оперативного пособия не предотвращает прогрессирования ХП и необходимости повторного вмешательства. В лечении данной патологии, в том числе и при повторных вмешательствах, мы придерживаемся следующей тактики: в случаях протоковой панкреатической гипертензии с расширением протока поджелудочной железы формировали панкреатикодигестивные анастомозы, при сопутствующей желчной гипертен-зии — желчные пути дренировали наружу, реже формировали билиодигестивные соустья; при нарушении дуоденальной проходимости старались не накладывать га-строэнтероанастомоз, так как проведение гастроинтестинального зонда позволяло осуществить полноценное энтеральное питание и через 3-4 недели явления дуоденита стихали и проходимость по двенадцатиперстной кишке (ДПК) восстанавливалась, так считают и другие авторы [8].
Вследствие прогрессирования воспалительного процесса выявлено развитие тяжелых осложнений хронического панкреатита: прорывы кист в различные органы — 15 (7,7%) случаев, в том числе в плевральную полость — 7 (3,6%), распространение кист в средостение — 6 (3,0%), сдавление желудка, ДПК желчных путей. Возникали осложнения, связанные со сдавлением, тромбозом или деструкцией стенки сосуда. Так, у 13 больных (6,6%) имела место псевдоаневризма: селезеночной — 6 (3,1%) или гастродуоденальной артерии — 5 (2,6%), передней желудочно-двенад-цатиперстной дуги — 2 (1,0%). У двух пациентов (1,0%) диагносцирован тромбоз селезеночной вены, а у одного (0,5%) — тромбоз воротной вены.
Обострение хронического панкреатита и выявление парапанкреатических гнойников делали иногда невозможным осуществление окончательного варианта операции. Поэтому у 49 (25%) больных пришлось ограничиться наружным дренированием кист и хронических абсцессов, а у 37 (18,9%) пациентов вмешательство на протоке поджелудочной железы заканчивалось лишь его наружным дренированием (рис. 1), с последующим, во второй этап, созданием панкреатикодигестивного соустья. То же касается и рецидивных инфицированных панкреатических кист, для лечения которых необходимо устранение протоковой панкреатической гипертензии. Последние годы при наличии такой кисты стараемся дренировать ее под УЗИ-контролем при наличии технических возможностей, а через 1-2 месяца оперировать больного в плановом порядке и накладывать ему панкреатикоеюноанасто-моз. Но для некоторых больных наружное дренирование протоковой системы являлось единственным вмешательством, так как после разрешения панкреатической гипертензии отек паренхимы железы уменьшался и проходимость вирсунгова протока восстанавливалась (рис. 2 а, б).
Наиболее частым осложнением ХП является развитие внутри- или внепанкреа-тических псевдокист, частота их развития, по сведениям разных авторов, составляет 20-40% случаев [9, 10], которые сами могут вызывать различные осложнения. Наиболее редкие из них, требующие определенной хирургической тактики, — распространение кисты в средостение и прорыв в плевральную полость.
Рис. 1. Наружное дренирование главного панкреатического протока
Рис. 2. а — фистулография больного С. после хирургического дренирования ППЖ, б — фистуло-графия того же больного через 1 месяц после операции (контраст в ДПК)
У всех 7 больных (3,6%) с данными осложнениями было произведено лишь наружное дренирование главного панкреатического протока, в том числе у 4 (57,1%) пациентов, несмотря на узкий проток поджелудочной железы (1-2 мм), был сформирован поперечный панкреатикоеюноанастомоз (ПЕА), а в одном случае (14,2%) сделана срединная резекция поджелудочной железы с кистой, с формированием двух ПЕА.
Другим, тоже с относительно редким осложнением кист, является их прорыв в полый орган — 8 пациентов (4,1%): у 2 больных (25%) — в холедох, у 2 (25%) — в желудок, у 3 (37,5%) — в ДПК и у 1 (12,5%) — в тонкую кишку. У 6 (75%) из 8 больных периодически возникало желудочно-кишечное кровотечение. Во время операции патологическое соустье кисты и органа разобщали, свищ в полом органе зашивали, а далее, в зависимости от состояния протока поджелудочной железы и самой поджелудочной железы, осуществляли или резекцию участка железы с кистой — 2 (25,0%) случая, или формирование ПЕА — 4 (50,0%).
Наиболее сложна хирургическая тактика при развитии геморрагических осложнений. Сдавление вен портальной системы возникает довольно часто. Это вызывает развитие портальной гипертензии, иногда регионарной и, как следствие, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и кардии. В двух случаях (1,0%) мы наблюдали тромбоз селезеночной вены, в одном случае (0,5%) — тромбоз воротной вены с развитием упорного асцита. Как выше указывалось, у 13 больных (6,6%) имело место развитие псевдоаневризм: селезеночной артерии — 6, гастродуо-денальной артерии — 5, передней желудочно-двенадцатиперстной дуги — 2, по данным литературы, данная патология встречается от 3,2% до 10% [11, 12]. У 9 (69,2%) пациентов удалось остановить кровотечение путем эндоваскулярной эмболизации селезеночной артерии (рис. 3), у 2 (22,3%) — прошиванием кровоточащего сосуда после лапаротомии, а еще у 1 (11,2%) на высоте кровотечения пришлось выполнить панкреатодуоденальную резекцию; пациент в удовлетворительном состоянии выписан на 23-и сутки, но послеоперационный период протекал тяжело. У одного больного (11,2%), находившегося в тяжелом состоянии, выполнили тампонирование небольшой полости аневризмы в головке поджелудочной железы. Пациент умер от рецидива кровотечения. В этой группе умер еще один больной с гигантской псевдоаневризмой селезеночной артерии (12 см в диаметре). Кровотечение из нее удалось остановить, но тромбоз воротной вены привел к некрозу тонкой кишки.
Рис. 3. Псевдоаневризма селезеночной артерии: а — до и б — после эмболизации
Рецидивы псевдокист или возникновение наружных панкреатических свищей после наружного дренирования псевдокисты свидетельствовали о сообщении ее с протоком поджелудочной железы. В тех случаях, когда невозможно было осуществить вмешательство на протоке поджелудочной железы, формировали цистоею-ноанастомоз — 4 (2,0%) случая или цистогастроанастомозы — 16 (8,1%).
Резекция поджелудочной железы была применена у 30 пациентов (15,3%). В 11 случаях (36,6%) панкреатодуоденальная резекция, в том числе в 2 случаях (18,2%), — на высоте кровотечения, у остальных не исключалось наличие опухоли. Резекция головки ПЖ выполнена у 5 больных (16,6%), резекция тела — в 3 случаях (10%) и корпорокаудальная резекция — у 11 пациентов (36,6%). По сравнению с предыдущими десятилетиями панкреатодуоденальную резекцию при ХП выполняли исключительно редко, поскольку проведение двухэтапных операций позволило убедиться, что декомпрессия протоков и противовоспалительная терапия вызывают значительное сокращение размеров головки поджелудочной железы. Это позволяло ограничиваться лишь формированием панкреатикодигестивных анастомозов.
Нам пришлось оперировать 23 больных (11,7%) многократно. Все они ранее уже были оперированы (4 перенесли по 3-4 вмешательства). Первоначально на протоке поджелудочной железы операция была выполнена только у 7 больных (30,4%), в том числе у 3 (42,9%) — дистальная резекция поджелудочной железы, у 4 (57,1%) — наложение ПЕА. Вследствие наличия стриктур в протоке у 5 (21,7%) больных рецидивировали или кисты, или боли из-за не дренированных участков протока поджелудочной железы. У 2 больных (8,7%) при обследовании (ПЭТ, опухолевые маркеры — СА 19-9) был поставлен диагноз рак головки поджелудочной железы, после того как ранее была выполнена дистальная резекция. Этим больным выполнена панкреато-дуоденальная резекция, но при исследовании препарата обнаружены фиброз и хроническое воспаление. Остальные 9 пациентов (39,1%) были оперированы по поводу осложнений, затем у 6 (66,7%) из них удалось сформировать ПЕА, а у 3 (33,3%) больных в различные сроки после формирования ПЕА пришлось резецировать различные участки поджелудочной железы.
Умерли после операций 3 больных (1,5%): двое уже указанных больных с псевдоаневризмами и 1 больной — после наружного дренирования протока поджелудочной железы вследствие анестезиологических осложнений.
Как выше указывалось, ни одно оперативное вмешательство не предотвращало от прогрессирования панкреатита. Трое больных (1,5% — 1 мужчина и 2 женщины) через 2, 3 года или 6 лет после операции умерли от этого заболевания.
Таким образом, повторные вмешательства при ХП неизбежны и выполняются примерно в 35-40% случаев, когда возникают угрожающие жизни осложнения, сохраняется протоковая панкреатическая гипертензия, сопровождающаяся выраженным болевым синдромом. Для улучшения результатов операций необходимо их выполнять до развития осложнений, нередко угрожающих жизни. Хирургическая тактика при ГО должна быть направлена, прежде всего, на остановку кровотечения. Наиболее щадящим и надежным способом в достижении этой цели является РЭВВ, которые не исключают в последующем хирургического вмешательства.
Литература
1. Sohn T. A., Campbell K. A., Pitt H. A. et al. Quality of life and long-term survival after surgery for chronic pancreatitis // J. Gastrointest. Surg. 2000. Vol. 4. Р. 355-364.
2. Дарвин В. В., Онищенко С. В. Хронический панкреатит: целесообразность хирургической коррекции // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: материалы Первого конгресса московских хирургов. М., 2005. С. 293-294.
3. Цвиркун В. В., Буриев И. М. Резолюция X юбилейной конференции Ассоциации хирургов-ге-патологов России и стран СНГ, Москва, 8-10 октября 2003 г. // Анналы хир. гепатологии. 2004. Т. 9, № 1. С. 174-175.
4. Нестеренко Ю. А., Глабай В. П., Шаповальянц С. Г. Хронический панкреатит. М., 2000. C. 181.
5. Третьяк С. И., Ращинский С. М., Ращинская Н. Т. Варианты повторных и реконструктивных операций у больных хроническим панкреатитом // Анналы хирургической гепатологии. 2012. Т. 17, № 2. С. 66.
6. Данилов М. В., Федоров В. Д. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы. М.: Медицина, 2003. 203 с.
7. Резолюция Пленума Правления МОО «Ассоциация хирургов-гепатологов», 19-20 апреля 2012 г., Ижевск, «Хронический панкреатит» // Анналы хирургической гепатологии. 2012. Т. 17, № 3. С. 118.
8. Данилов М. В., Глабай В. П., Гаврилин А. В. Рецидивирующий панкреатит как хирургическая проблема // Хирургия: журн. им. Н. И. Пирогова. 2003. № 3. С. 78-80.
9. Gumaste V. V., Pitehumoni C. S. Pankreatic pseudocyst // Gastroenterologist. 1996. Vol. 4, N 1. P. 33-43.
10. Nemes R., Geprgescu I., Margaritescu D. et al. The pancreatic pseudocyst — late complication of the severe acute pancreatitis. Therapeutic options // Chirurgia (Bucur). 2006. Vol. 101, N 3. P. 259-265.
11. IwamaY., Sugimoto K., Zamora C. A. et al. Transcatheter embolization of splenic artery pseudo-aneu-rysm rupturing into colon after postoperative pancreatitis // Cardiovasc. Int. Radijl. 2006. Vol. 29. Р. 133-136.
12. Kapoor S., Rao P., Pal S., Chattopadhyay T. K. Hemosuccus pancreaticus: an uncommon cause of gastrointestinal hemorrhage //A Case Report. J. Pancreas (Online). 2004. Vol. 5 (5). Р. 373-376.
Статья поступила в редакцию 6 мая 2015 г.
Контактная информация
Коханенко Н. Ю. — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии
Артемьева Н. Н. — доктор медицинских наук, профессор Ширяев Ю. Н. — кандидат медицинских наук, доцент Петрик Сергей Владимирович — ассистент; [email protected]
Kokhanenko N. Yu. — Doctor of Medicine, Professor; Head of Department Artemeva N. N. — Doctor of Medicine, Professor Shiryaev Yu. N. — Candidate of Medicine, Associate Professor Petrik Sergey V. — Assistant Professor; [email protected]
