CC BY
16
BÍCHMK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
УДК 621.371+616-001.36
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МНОЖЕСТВЕННЫХ АБСЦЕССОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Гусак И.В., Иванова Ю.В.
Институт общей и неотложной хирургии, г. Харьков
В работе приведены результаты лечения 51 больного с множественными абсцессами брюшной полости - одной из форм абдоминального сепсиса. Лечение носило комплексный характер и включало хирургическое пособие, антибактериальную терапию, поддержку системы гемостаза, иммунотерапию. Анализ результатов лечения показал, что чем раньше больной з данной патологией бул прооперирован, тем лучше результат. Летальность, по данным авторов, снизилась с 43,2 до 34,1%.
Ключевые слова: множественные абсцессы брюшной полости, лечение.
Согласно современным представлениям, множественные абсцессы брюшной полости (МАБП) являются одной из форм абдоминального сепсиса (АС) - системной воспалительной реакции на инфекционно-деструктивный процесс в брюшной полости [1, 4].
Резидуальные абсцессы возникают у 0,5 - 3% больных. Оперированных на органах брюшной полости и являются осложнением какургентных, так и плановых оперативных вмешательств на органах брюшной полости, а также следствием перенесенного перитонита, являясь в 12,554,3% случаев основной причиной релапарото-мий [2,3,5].
Материалы и методы
По нашим данным МАБП встречаются в 17,3% случаев всех резидуальных абсцессов. С 1995 по 2006 годы под нашим наблюдением находилось 51 пациент с МАБП, 36 мужчин и 15 женщин в возрасте от 17 до 76лет. 42 пациента были доставлены из других лечебных учреждений. Тяжесть состояния всех пациентов при поступлении превышала 15 баллов по шкале APACHE II. Основными причинами МАБП были операции по поводу перитонита (39 пациента) и гнойные процессы женской половой сферы (8 пациенток). Анализ причин, вызывавших развитие МАБП позволяет выделить недостаточную санацию и неадекватное дренирование брюшной полости, в том числе и отказ от интубации кишечника, чаще у больных, оперированных по поводу перитонита, как осложнения острой непроходимости кишечника, чем при несостоятельности швов анастомозов, а также нерациональную по объему и продолжительности антиби-отикотерапии на фоне сниженной и некорреги-рованной иммунореактивности.
Клинические проявления МАБП не имеют четких патагномоничных симптомов, характерных только для них, но их можно разделить в зависимости от сроков на ранние - 4-7 послеоперационные сутки и поздние - 10-15 сутки. Для ранних характерна умеренная тахикардия, лейкоцитоз, затянувшийся парез кишечника - общевоспалительные проявления. Поздняя симптоматика характеризуется появлением лихорадки, иногда с ознобами, болями в животе нечеткой локализации, выраженным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, анемией, протеинеми-
еи, явлениями интоксикации и проявлениями полиорганной недостаточности. Среди характерных симптомов МАБП следует выделить нарушение моторной функции тонкого кишечника, от длительного пареза до проявлений частичной и полной кишечной непроходимости. Указанная симптоматика в соответствии с классификацией КБопе позволяет отнести данную группу больных к категории АС. Показания к оперативному лечению определялись, в основном, на основании клинических данных. Из дополнительных методов диагностики по степени информативности следует отметить УЗИ (эхонегативные, иногда жидкостные, образования различной локализации с нарушением моторики кишечника), обзорную Ро-графию органов брюшной полости (явления кишечной непроходимости, газовый пузырь абсцесса под диафрагмой, печенью или между петель кишечника). Компьютерная томография не выполнялась.
Результаты и обсуждение
Учитывая сложность и многоплановость патофизиологических нарушений у данной категории больных, лечение носило комплексный характер и включало: хирургическое вмешательство (санацию как полостей абсцессов, так и всей брюшной полости), направленную антибактериальную терапию, поддержку систем гомеостаза, иммунотерапию.
Хирургический подход заключался в реализации лечебно-тактической программы лечения послеоперационного перитонита - релапарото-мии, тщательной ревизии и санации брюшной полости, лаваже достаточным (4-6 литров) количеством растворов с добавлением антисептиков, обязательной интубации тонкого кишечника, дренировании брюшной полости по Петрову. Тонкий кишечник интубировали, в основном, (49 больных) трансцекально, через цеко- или аппе-ндикоцекостому для последубщего энтерально-го лаважа, энтеросорбции (энтеросгель, поли-сорб), раннего (с 1 суток) энтерального зондово-го питания, селективной деконтаминации кишечника (по показаниям) с исполдьзованием про-биотиков для коррекции биоценоза кишечника.
Инфузионная терапия была направлена на коррекцию гиповолемии с поддержкой адекватной тканевой перфузии, нормаллизацию кислотно-основного состояния, коррекцию водно-
Актуальт проблеми сучасно!" медицини
электролитного и белкового обмена, протекцию нарушенной функции печени.
Профилактику развития и коррекцию печеночной недостаточности осуществляли системным или внутрипортальным введением тиотриазоли-на 2,5%. Нарушения спланхнической микроциркуляции коррегировали системным введением пентоксифиллина, а у 9 пациентов - регионарным внутриартериальным введением препаратов алпростадила в сочетании с регионарной гемодилюцией. Коррекцию нарушений коагуля-ционного потенциала проводили низкомолекулярными гепаринами.
Характер микрофлоры из очагов воспаления, как по данным литературы, так и нашим исследованиям, был представлен микробными ассоциациями (группа кишечной палочки, энтеробак-терииТ, бактероиды, реже - стафилококки), что формировло следующие подходы к эмпирической антибактериальной терапии: цефалоспори-ны III поколения + метронидазол, фторхиноло-ны+метронидозол, фторхинолоны + аминогли-козиды III + метронидазол, максипим + метронидазол, монотерапия карбапенемами с обязательным назначением противогрибковых препаратов (флуконазол. дифлюкан) и пробиотиков (ла-ктобактерин, хилак, бифидум).
По определению чувствительности микроф-
лоры проводилась направленная антибиотико-терапия на протяжении 8-10 суток и более до нормализации температуры тела не менее 4-7 суток и проявления признаков разрешения инфекции. Иммунотерапия была направлена на восполнение и коррекцию нарушенных звеньев иммунитета (иммунофоан, ликопид, полиокси-доний и др.) и выполнялась после проведения основных детоксикационных мероприятий.
Выводы
Использование предлагаемого лечебно-тактического подхода у больных с множественными послеоперационными абсцессами брюшной полости позволило добиться снижения летальности с 43,2 до 34,1%.
Литература
1. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Алексеева Е.А.. Госпитальная инфекция в хирургии и интенсивной терапии // Вестник интенсивной терапии. - 1992. - №1. - С.52-57.
2. Давыдов Ю.А., Козлов А.Г., Волков A.B. Перитонеально-энтеральный лаваж при общем гнойном перитоните // Хирургия. - 1991. - №5. - С. 13-18.
3. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. Инфекция в абдоминальной хирургии: настоящие и будущие проблемы // Вестник хирургии. - 1990. - №6. - С.3-7.
4. Bauer P. ACCP/SCCM Consensus Conference Conmmitee, 1992.
5. Wittman D.H. Intraabdominal infections. - N.Y., Basel., Hong Kong, 1991. - 84 p.
Реферат
Х1РУРГ1ЧНЕ Л1КУВАННЯ МНОЖИННИХ АБСЦЕС1В ЧЕРЕВНОТ ПОРОЖНИНИ Гусак 1.В., 1ванова Ю.В.
Ключов1 слова: множинш абсцеси черевноТ порожнини, л1кування.
В робот1 наведен! результати л1кування 51 хворих з множинними абсцесами черевноТ порожнини - одыеТ з форм абдомшально-го сепсюу. Л1кування носило комплексний характер I включало х1рурпчний пос1бник, антибактер1альну терапш, п1дтримку систем гомеостазу, ¡мунотерап1ю. Анал1з результат1в л1кування показав, що чим ран1ше хворий з даною патолопею був оперований, тим краще результат. Летальнють, за даними автор1в, знизилась з 43,2 до 34,1%.
Том 7, Выпуск 1-2
209
