CC BY
232
splenosis following laparoscopic splenectomy causing recurrence in a child with chronic immune thrombocytopenic purpura. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2007; 17(3): 387—90.
59. Corazza G.R., Tarozzi C., Vaira D., Frisoni M., Gasbarrini G. Return of splenic function after splenectomy: how much tissue is needed? Br. Med. J. 1984; 289: 861—4.
60. Morozov D.A., Gorodkov S.Yu., Shvidenko I.G., Filippov Yu.V., Klyuev
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.37-006.2-053.2-089 Смирнов А.Н.1'3, Трунов В.О.1'2, Мордвин П.А.12
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ
1Кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», 117007, Москва; 2ГБУЗ «Морозовская ДГКБ» ДЗМ, 119049, Москва. 3ГБУЗ «ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова» ДЗМ, 103001, Москва
Для корреспонденции: Мордвин Павел Алексеевич, [email protected]
Статья посвящена хирургическому лечению кист поджелудочной железы (ПЖ) у детей. Данная патология достаточно редка в детском возрасте. Для понимания процесса образования истинных кист подробно рассмотрен эмбриогенез ПЖ. Описаны и проанализированы классификации, применяющиеся во взрослой и детской практике, а также различные методы оперативного лечения этой патологии.
Ключевые слова: киста; поджелудочная железа; хирургическое лечение; лапароскопия; дети.
Для цитирования: Детская хирургия. 2015; 19 (6): 40-45.
Smirnov A.N., Trunov V.O., Mordvin P.A.
SURGICAL TREATMENT OF PANCREATIC CYSTS IN CHILDREN
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University, Russian Ministry of Health, Moscow 117997; Morozovskaya Children's City Clinical Hospital, Moscow, 119049; N.F. Filatov Children's City Clinical Hospital No 13, Moscow, 103001
The publication is devoted to the surgical treatment of pancreatic cysts in children. This pathology is rather rare in the childhood. Its embryogenesis is considered in detail to facilitate the understanding of mechanisms of true cyst formation. Classifications accepted in pediatric practice and methods for surgical treatment ofpancreatic cysts are described. Key words: cyst, pancreas, surgical treatment, laparoscopy, children.
For citation: Detskaya khirurgiya. 2015; 19 (6): 40-45. (In Russ.) For correspondence: Mordvin Pavel, [email protected]
Received 18.06.15
кистозной трансформации ПЖ значительно выше, что больше связано с социальными проблемами общества, а именно со злоупотреблением алкоголя [3].
Анатомия органа стала известна лишь в XVII веке (Hoffmann, 1641; Wirsung, 1642; Graaf, 1671). В течение XVIII века постепенно накапливались новые данные о строении и функции органа (Vater, 1720; Santorini, 1775; Sieboldt, 1797). В это же время впервые появились описания кист ПЖ. Так, впервые о панкреатических полостных образованиях, найденных на вскрытиях, упоминают Morgagni (1761), Stork (1762) и другие.
С начала XIX столетия знания о ПЖ, ее физиологии начинают быстро расширяться. Важные данные о физиологической роли органа были получены в середине-конце XIX и начале XX столетия, тогда же начинают складываться представления о клинике, симптоматологии и диагностике заболеваний органа экзо- и эндокринной системы.
Первые классификации кистозных поражений ПЖ изложены в монографиях Ancelet (1866), Fridrich (1878) и других [4].
С 60-х годов XIX столетия начинается история хирургии ПЖ. Это связано с быстрым развитием оперативных методов лечения, внедрением в практику общего обезболивания и появлением эффективных антисептиков.
В 1862 г Le Dentu осуществил наружное дренирование кистозного образования ПЖ. Подробное описание методики
S.A. Phagocytosis in disseminated splenosis after splenectomy in the experiment. Detskaya khirurgiya. 2014; 3: 33—6. (in Russian) 61. Morozov D.A., Gorodkov S.Yu., Filippov Yu.V., Tsmokalyuk E.N., Klyuev S.A., Masevkin V.G. The morphological features of the experimental postsplenectomy splenosis. Vestnik eksperimental'noy i klinicheskoy kh-irurgii. 2014; 7(4): 328—33. (in Russian)
Поступила 24.03.15
Согласно статистике, частота рождения детей с кистами поджелудочной железы (ПЖ) составляет 1: 100 000. Образование может локализоваться в головке, теле и хвосте органа.
До недавнего времени кистозные образования в ПЖ считались редким заболеванием в связи с отсутствием четких клинических симптомов, торпидностью течения патологического процесса и как следствие низкой их выявляемо-стью. Однако в последнее время вследствие популярности экстремальных видов спорта и ростом статистики детского травматизма отмечается увеличение количества пациентов с приобретенными посттравматическими кистозными трансформациями ПЖ. По статистическим данным, на долю этой нозологии приходится около 0,3% от общего количества детей с абдоминальной хирургической патологией.
Постепенное накопление оперативного опыта и внедрение в хирургическую практику малоинвазивных технологий позволяет в настоящее время выполнять сложные реконструктивные операции даже у новорожденных детей с заболеваниями органов панкреатобилиарной области.
Под термином «киста поджелудочной железы» (kistomata pancreatitis) подразумевается жидкостное образование, находящееся в ткани самой железы или парапанкреатической клетчатке. Патология встречается как во взрослом возрасте, так и у детей [1, 2]. Среди взрослых частота встречаемости
марсупиализации представлено Gussenbauer в 1882 г Техника выполнения хирургического вмешательства не потеряла своего значения в наши дни.
Американский хирург N. Bozemann в 1881 г успешно выполнил радикальную резекцию кистозного образования, локализующегося в хвосте органа.
Однако особый интерес к проблеме кистозных трансформаций ПЖ был проявлен только в начале XX века, что связано с повышением встречаемости патологии.
Большой вклад в изучение патологической анатомии, симптоматологии и диагностики кист ПЖ внесли работы отечественных авторов В.И. Лисянского (1900), Г.А. Валяшко (1903), Г.А. Любенецкого и Л.Л. Феофанова (1906) и других.
Данные работы носили экспериментальный характер, были направлены на изучение функции органа и обоснование удаления части или всей железы.
Накопление знаний об анатомии и функциональном состоянии ПЖ способствовало отработке и совершенствованию оперативных вмешательств на этом сложном органе.
В 20-30-е годы XX столетия хирургия кист ПЖ значительно обогатилась новыми методами операций. В 1921 г. R. Jedlicka предложил выполнять цистогастростомию, т. е. формировать соустье между кистой и желудком. Полость кисты соединяли с различными органами брюшной полости: Henle (1923) дренировал полость кисты в тонкую кишку, Shmiden (1927) - в желчный пузырь. Kirshner (1929) создал соустье между кистой и двенадцатиперстной кишкой, М.В. Красносельский (1936) - с тонкой кишкой.
В 50-60-е годы прошлого века такие известные ученые, как И.М. Чайков (1951), А.Н. Бакулев, В.В. Виноградов (1952), В.И. Корхова (1953), Turino (1954), активно изучали аспекты патофизиологии, симптоматологии, диагностики и лечения заболеваний ПЖ.
Благодаря этому в 1959 г. вышла в свет монографии В.В. Виноградова, посвященная опухолям и кистозным поражениям ПЖ. В своей работе автор обобщил данные отечественной литературы за период с 1885 по 1956 г и впервые обратил внимание на кистозную трансформацию ПЖ как на часто встречающуюся патологию. Публикации Виноградова носили не только описательный, но и аналитический характер.
Большой прогресс в изучении этой патологии наблюдался после публикации нескольких монографий: Г. Д. Виляви-на и соавт. "Кисты и свищи поджелудочной железы" (1977), М.В. Данилова, В.Д. Федорова (1999).
В детском возрасте патология встречается достаточно редко, врожденные кисты - с частотой 1: 100 000. Статистических данных о частоте встречаемости приобретенных кист в доступной нам литературе мы не встретили, в мировой литературе имеется лишь небольшое количество публикаций, посвященных данной проблеме.
Английские врачи F.E. Gentimi, E. Papandreou, A.A. Tzo-varas и D. Antoniou описали 30 клинических случаев лечения данной патологии, наблюдавшихся в течение 5 лет (20042009).
Единичные упоминания о пациентах с данной патологией принадлежит перу таких известных российских детских хирургов, как Г.А. Баиров (1978), Ю.Ф. Исаков, Э.А. Степанов, Т.В. Красовская (1988).
Спустя некоторое время отечественные авторы вернулись к данной патологии у детей в своих монографиях, из которых самыми известными стали учебник для студентов медицинских вузов в 2 томах «Хирургические болезни детского возраста» под ред. акад. РАМН Ю.Ф. Исакова в 2006 г и «Национальное руководство по детской хирургии» под ред. акад. РАМН Ю.Ф. Исакова и проф. А.Ф. Дронова, выпущенное в 2009 г [5].
Для понимания происхождения истинной кистозной трансформации ПЖ необходимо изучение и понимание процессов эмбриогенеза органа.
Источником развития паренхимы ПЖ служат, как правило, 3 панкреатических зачатка: 1 дорсальный и 2 вентральных,
представляющие собой выросты энтодермы первичной кишки, причем один из вентральных зачатков либо сливается с другим, либо регрессирует (Кнорре А.Г., 1959; Lewie F., 1911). Некоторые авторы описывают только 2 зачатка железы: вентральный и дорсальный (Пэттон Б.М., 1958; John M., 2002).
Дорсальный зачаток развивается раньше вентрального. У эмбриона человека на 3-й неделе гестации он описывается в виде выроста энтодермы дорсальной стенки двенадцатиперстной кишки в так называемой гепатопанкреатической зоне. На 4-й неделе развития у эмбриона обнаруживаются обе закладки. Они образуют лево- и правостороннее выпячивание общего желчного протока непосредственно перед его впадением в двенадцатиперстную кишку. Со временем эти закладки увеличиваются за счет образования вторичных выростов. Левосторонняя (вентральная) закладка ПЖ очень рано теряет связь с общим желчным протоком. Позднее в результате вращения кишки и неравномерности роста кишечной стенки зачатки сближаются и сливаются [6].
Закладки органа представлены скоплениями эпителиальных клеток, окруженных мезенхимой. В дальнейшем в клеточных тяжах появляются просветы, в результате чего образуется система трубочек, сообщающаяся через проток с полостью кишки. Если происходит нарушение сообщения междольковых протоков с главным протоком, образуются истинные ацинозные кисты [7].
По мере слияния зачатков происходит образование единой протоковой системы органа (Гвоздухин А.П., 1973; John M., Opitz, 2009). Выводной проток проксимального отдела дорсальной закладки в результате облитерации у 8-недель-ного эмбриона теряет свою связь с двенадцатиперстной кишкой. Его функцию принимает выводной проток правосторонней вентральной закладки. Соединившись с общим желчным протоком, он впадает в двенадцатиперстную кишку. Таким образом, вирсунгов проток образуется как анастомоз дис-тальной части протока дорсальной закладки с протоком вентральной закладки. Часто встречающийся добавочный проток ПЖ, впадающий в двенадцатиперстную кишку прок-симальнее главного панкреатического протока, представляет собой сохранившийся проксимальный отдел протока дорсальной закладки [8]. Иногда добавочный панкреатический проток оказывается единственным выводным каналом железы. Он может в некоторых случаях превосходить по длине и диаметру вирсунгов проток ПЖ. Таким образом, ПЖ образуется из материала дорсальной закладки, исключение составляет головка железы, большая часть которой развивается из вентрального зачатка. Сбой на любом из этапов эмбриогенеза может привести к формированию истинной кисты ПЖ.
Следует отметить, что существует ряд анатомо-физиоло-гических особенностей ПЖ у детей [9]. Так, ПЖ новорожденного весит около 2-3,6 г, т. е. составляет 0,07-0,1% общей массы тела ребенка; ее длина равна 4-6 см. К концу первого года жизни масса ПЖ достигает 10 г, а к 3-летнему возрасту -20 г В дальнейшем рост железы замедляется. В 10-12 лет она весит 30 г, у взрослого человека - 65-102 г, т. е. достигает массы в 30 раз большей, чем первоначальная. Большую часть железы у детей составляет ее головка, которая расположена в подкове двенадцатиперстной кишки [10]. Тело ПЖ продолжается в ее хвост, имеющий форму треугольной призмы. Задняя поверхность ПЖ соприкасается с аортой, кровеносными сосудами левой почки и левым надпочечником. Левый конец хвоста соприкасается с селезенкой на довольно большом протяжении, при меньшем развитии - с левой почкой. Передняя поверхность ПЖ соприкасается слева с желудком, а справа с привратником и хвостатой долей печени. Иногда левый изгиб поперечной ободочной кишки проходит между желудком и селезенкой, достигая ПЖ. У ребенка поверхность соприкосновения с левым надпочечником уменьшается и увеличивается поверхность соприкосновения с почкой [11].
Доли и дольки железы имеют меньший размер и менее многочисленны, чем на других этапах роста. У новорожден-
ного кровоснабжение очень интенсивно, относительное и абсолютное количество островков Лангерганса очень велико. Эта характерная черта остается и в более позднем возрасте. В возрасте 6 мес насчитывается в среднем до 121 тыс. островков, у взрослых - 800 тыс. В детском возрасте островки могут находиться и в междольковой соединительной ткани. Составляющие их клетки менее многочисленны и меньших размеров, чем на других этапах развития. Размножение клеток в быстром темпе происходит до 4-летнего возраста; в это время увеличивается способность метаболизации сахара. После 4 лет островки занимают центральное положение, их количество увеличивается медленно, но в большей пропорции увеличивается количество паренхиматозной ткани ПЖ.
Все вышеперечисленные анатомические особенности строения и физиологии ПЖ, характерные для детей, обусловливают необходимость определенного хирургического подхода, отличного от тактики хирургов, оперирующих взрослых пациентов.
При выборе тактики оперативного лечения, особенно когда киста локализуется в головке и/или теле органа, стоит также учитывать тот факт, что примерно в 30% случаев на 3-4 см выше фатерова соска открывается дополнительный проток ПЖ, называемый санториниевым. По данным A. Rod-son (1904), различают 4 типа взаимооткрытия холе доха и панкреатического протока [12-16]:
- I тип - оба протока впадают в кишку совместно, образуя общую ампулу. При этом типе сфинктер Одди охватывает в конце оба протока и полностью их закрывает при сокращении. Этот тип встречается в 55% случаев;
- II тип - оба протока соединяются вблизи двенадцатиперстной кишки. Общая ампула при этом отсутствует, и устья протоков сливаются в слизистой оболочке кишки в области ее большого сосочка. Этот тип наблюдается в 33,6% случаев;
- III тип - общий желчный проток и проток ПЖ впадают в двенадцатиперстную кишку отдельно друг от друга на расстоянии 3-4 мм. На долю этого типа приходится около 4 случаев;
- IV тип - оба протока сливаются друг с другом на большом расстоянии от большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Теперь перейдем к рассмотрению классификаций кист ПЖ. Общепринятой классификации кистозной трансформации эндо- и экзокринного органа не существует. В литературе приведено достаточно большое их количество. Многие авторы, которых не удовлетворяли предложенные их предшественниками классификации, основанные на смешанном морфопатологическом принципе, обращались к более детальным схемам, вводя в них более подробную морфологическую характеристику различных кистозных образований, а также этиологические факторы кистообразования.
Так, взрослые хирурги придерживаются классификации, предложенной еще в 1977 г Г.Д. Вилявиным, в некоторой модификации [17, 18]. Данная классификация базируется на ранее известных сведениях и позволяет ориентироваться в этой проблеме как в диагностическом, так и в лечебно-хирургическом плане.
Классификация кист ПЖ у детей впервые была предложена в 1988 г Ю.Ф. Исаковым, Э.А. Степановым, Т.В. Кра-совской в руководстве "Абдоминальная хирургия у детей". Данной классификацией пользуются и в настоящее время.
Многие зарубежные и отечественные клиницисты считают, что ознакомление с подобными классификациями кистоз-ных поражений ПЖ несомненно полезно для хирурга. Это позволяет более полно уяснить разнообразные причины и механизмы кистообразования, их морфологические особенности, а также отчасти варианты их клинического течения. Однако, по их мнению, в практике хирурга наиболее целесообразно использовать максимально простые схемы, облегчающие клиническое распознавание и особенно выбор лечебной, в первую очередь хирургической, тактики.
Локализация кист в ПЖ, их величина, давление на близлежащие органы и возможные осложнения дают различную картину и своеобразное течение. Поэтому очень важно провести общеклиническое обследование больных, начиная с простейших методов исследования. В протокол диагностики у детей, по данным А.Э. Степанова, К.Г. Васильева, К.В. Нецветаева, должно обязательно входить УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости и забрюшинного пространства, фиброэзофагогастродуоденоскопия с поэтажной манометри-ей, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатогра-фия, ангиография. При наличии панкреатического свища в качестве дополнительного исследования выполняют фисту-лографию.
Лечение данной патологии сопровождается рядом трудностей как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Они обусловлены агрессивным химическим составом секрета ПЖ, сложным анатомическим расположением, наличием у данного органа как эндокринной, так и экзокринной функции [19, 20].
Существует множество хирургических методик, используемых для лечения кист ПЖ. Выбор операции зависит от анатомических особенностей, этиологии образования и сопутствующей патологии, а также от общего состояния пациента. Необходимо учитывать и такие факторы, как размер и локализация кисты, при псевдокистах - состояние ее стенки, взаимоотношение с желудком или двенадцатиперстной кишкой, наличие осложнений (быстрый рост с угрозой разрыва кисты или прорыв ее в брюшную полость, активное кровотечение, вызванное эрозией артерии или разрывом псевдоаневризмы, массивное нагноение кисты и т. д.) [21, 22].
В начале и середине XX века наиболее простым методом, по мнению многих хирургов, являлась операция вскрытия и опорожнения кистозной полости с последующим ее ушиванием. Данный вид оперативного лечения применяли И.К. Спижарный (1919), П.М. Черемисин (1934), Н.А. Шевченко (1937), Н.Н. Теребинский (1939), П.М. Рачек (1951), М.И. Соколов (1954). Несмотря на простоту техники, отсутствие смертельных исходов и выздоровление у ряда больных, операция цистостомии не получила широкого распространения из-за опасности образования панкреатических свищей и рецидива заболевания (Спижарный И.К., Алмазова Н.В., Рачек П.М.). Поэтому в дальнейшем ее применяли только при эхинококковых кистах или ограниченных гематомах ПЖ, когда можно ограничиться простым опорожнением кистозной полости [23, 24].
В основе стандартных хирургических вмешательств лежат 4 основные методики [25]:
- наружное дренирование (оперативное или пункционное);
- внутреннее дренирование (марсупиализация);
- частичное удаление кисты;
- полное удаление кисты (вылущивание).
Если рассматривать перечисленные методики с точки зрения радикальности, наиболее эффективным и патогенетически обоснованным является полное удаление кисты.
В выборе оптимальных сроков лечения псевдокист важное значение имеет время от начала формирования кисты. Выделяют 4 стадии этого процесса [26, 27]: I стадию (продолжительность до 1,5 мес) - киста не сформирована. Показано консервативное лечение, направленное на устранение причины кистообразования. II стадия (2-3 мес с момента кистообразования) - стенка кисты состоит из рыхлой грануляционной ткани. Операция также обычно не показана, а при вынужденном вмешательстве в этой стадии рекомендуется ограничиться подведением к ПЖ антиферментных и антибактериальных препаратов, в крайнем случае прибегают к наружному дренированию кисты. III стадия (3 мес - 1 год) - стенка псевдокисты прочна и тесно сращена с окружающими тканями. В этой стадии показано оперативное лечение: внутреннее или наружное дренирование. IV стадия более 1 года) - отграничение плотной стенки кисты от окружающих
тканей, в данной стадии целесообразно выполнять внутреннее дренирование. Следует также отметить, что в большинстве случаев киста выявляется в сроки более 1 года от начала формирования кисты, т. е. в IV стадии.
Наружное дренирование раньше считалось одним из основных и нередко единственно возможным способом хирургического лечения кистозных поражений ПЖ. Показания к нему отмечены у 20-25% больных. Данных о проведении такого рода оперативного лечения кист ПЖ и отдаленных результатов вмешательства у детей нет, встречаются только единичные описания данной операции у детей. Некоторые зарубежные авторы отмечают, на их взгляд, самые важные показания к проведению данного оперативного лечения, взятые у взрослых хирургов, которые можно было бы рассмотреть применительно к детской практике, а именно при острых не полностью сформированных псевдокистах в первые 2-6 нед с момента развития деструктивного панкреатита в условиях прогрессирования панкреонекроза, нагноении кист и рецидивах кист после ранее перенесенного их наружного и внутреннего дренирования, симптомах их инфицирования и развитии острого панкреатита.
Следует учитывать, что выполнение наружного дренирования кист в качестве самостоятельного вмешательства, как правило, носит вынужденный характер, будучи в первую очередь направленным на предупреждение и устранение возникших осложнений кистозного поражения ПЖ.
При выявлении сообщения кистозной полости с про-токовой системой ПЖ, по данным американских хирургов (Joseph Edward Murray и соавт.), следует избегать наружное дренирование в связи с опасностью возникновения стойкого панкреатического свища, предпочтение в подобных случаях целесообразно отдавать внутреннему дренированию.
Техника наружного дренирования кист ПЖ предусматривает выполнение его из наиболее удобного и наименее травматичного верхнесрединного доступа, позволяющего полноценно проводить ревизию всех отделов железы и окружающих органов.
Внутреннее дренирование кист ПЖ - логичный по замыслу и при правильном выполнении эффективный способ хирургического лечения. Операция заключается в наложении соустья между кистой и пищеварительным трактом - желудком, тощей или двенадцатиперстной кишкой. Данный способ оперативного лечения по понятным причинам противопоказан при опухолевидных, эхинококковых и нагноившихся кистах. Кроме того, эта операция не может быть использована при псевдокистах с плохо сформированной стенкой из-за опасности прорезывания швов анастомоза.
Показания к применению внутреннего дренирования [3]:
- зрелые псевдокисты ПЖ со сформированной капсулой, когда удается наложить достаточно широкое и надежное соустье;
- наличие доказанного с помощью дооперационного исследования сообщения полости псевдокисты с магистральными панкреатическими протоками;
- кистозное расширение главного панкреатического протока;
- расположение псевдокисты в головке ПЖ, так как кисты этой локализации менее доступны для других методов хирургического пособия.
Применение внутреннего дренирования при истинных кистах обычно нецелесообразно в связи с техническими трудностями выполнения и плохими непосредственными и отдаленными результатами.
Цистоеюностомия является наиболее универсальным, доступным и безопасным способом внутреннего дренирования панкреатических псевдокист, лишенным ряда ограничений и возможных осложнений анастомозов с другими органами. Наложение анастомоза с тонкой кишкой уместно как при крупных, так и при небольших кистах, расположенных экстра- или интрапанкреатически. Создание соустья с тощей
кишкой, изолированной из транзита пищевых масс, значительно снижает опасность инфицирования полости кисты и прогрессирования панкреатита. Техника цистоеюностомии варьирует в зависимости от величины, локализации и характера кисты. Наиболее распространенным, эффективным и безопасным является доступ к кисте через сальниковую сумку, которую вскрывают путем рассечения желудочно-ободочной связки. Стоит отметить, что в настоящее время в мировой практике применяется анастомозирование кисты с полностью отключенной петлей тонкой кишки по Ру. Ранее взрослые хирурги применяли анастомозирование кисты с отключенной петлей кишки с добавочным тонкокишечным-тонкокишечным анастомозом по Брауну, но в дальнейшем отказались от данного способа внутреннего дренирования по причине того, что в кисту поступали пищевые массы. Этому способствовал и слабый присасывающий эффект отводящего конца петли тонкой кишки. Часть содержимого кишки опять поступала в приводящий конец кишки, формируя таким образом порочный круг движения пищевых масс. Сам по себе этот порочный круг обусловливал болевой синдром, который не купировался при консервативном лечении [28-31].
В связи с широким внедрением малоинвазивных эндо-хирургических технологий, прецизионной техники выполнения операций под большим оптическим увеличением, накоплением хирургического опыта эти операции стали выполняться из эндоскопического доступа. Данный способ зарекомендовал себя с хорошей стороны: во-первых, в отличие от открытого вмешательства у детей в послеоперационном периоде не развивается панкреатит, что обеспечивает выздоровление и выписку из стационара в более ранние сроки; во-вторых, лапароскопия - это способ лечения, наносящий минимальную травматизацию.
Следует отметить, что наименее функционально выгодным является создание цистодигестивных анастомозов при локализации кисты в дистальном отделе органа, поскольку при этом особенно велика опасность рецидива заболевания. Поэтому при такой локализации кисты следует в большинстве случаев отказываться от внутреннего дренирования кисты в пользу радикальной операции.
Внутреннее дренирование эндоскопическим методом за последние годы получило широкое распространение как в нашей стране, так и за рубежом. Корейские хирурги Dong Hyun Kim, Chang Moo Kang, Woo Jung Lee и Hoon Sang Chi в 2009 г опубликовали работу, посвященную опыту лечения ложных кист ПЖ у взрослых методом резекции хвоста железы с сохранением селезенки при помощи роботизированной хирургической системы Da Vinci. После операций пациентов выписывали домой на 5-е сутки. Ультразвуковое дуплексное сканирование, проводимое через 2 мес, показывало минимальное количество свободной жидкости в области операции, отсутствие рецидива кисты и симптомов инфаркта селезенки с хорошим ее кровоснабжением [32-36].
В 2009 г. немецкие врачи Markus M. Lerch, Albrecht Stier, Ulrich Wahnschaffe, Julia Mayerle опубликовали результаты многолетнего исследования. По сравнению с наружным дренированием при внутреннем дренировании, выполненном эндоскопически методом, процент осложнений составлял 12,9, благоприятных исходов операции - 87,1, тогда как процент осложнений при наружном дренировании составлял 18 [37-41].
В мировой практике при выполнении лапароскопических операций на ПЖ и желчном пузыре используется лапароскопическая ультразвуковая диагностика. Идея применения УЗИ при лапароскопических вмешательствах появилась еще в 1962 г. у группы японских исследователей под руководством S. Hayashi [42, 43]. Несколькими годами позже вышли и первые публикации о применении одномерного УЗИ (М-режим) для выявления конкрементов желчного пузыря во время диагностической лапароскопии (Look D. et al., 1975). Однако из-за несовершенства устройства для УЗИ и слож-
ности трактовки данных, получаемых в одномерном режиме, метод не получил широкого распространения.
Итальянский хирург Paola De Angelis из детской больницы Bambino Gesu (Рим, Италия) в 2013 г опубликовал результаты многолетнего опыта лечения псевдокист ПЖ. Для лечения данной патологии он использовал метод эндоскопического чрезжелудочного дренирования кисты (EGCD - endoscopic gastro-cyst drainage) под контролем эндоскопического УЗИ (EUS-endoscopic ultrasonography). Он применил этот метод лечения у 12 пациентов (9 мальчиков, 3 девочки, средний возраст - 10 лет 4 мес), из которых 9 перенесли деструктивную форму панкреатита, 3 были после травмы. EGCD применялось в случае расположения кисты диаметром более 5 см сзади желудка. В 11 случаях наблюдалось рассасывание кисты. В одном случае было проведено повторное оперативное лечение, которое сводилось к дуоденотомии и мар-супиализации кисты. При катамнестическом исследовании в течение 4 лет после оперативного лечения осложнений и рецидива заболевания не выявлено [44-47].
В 90-е годы XX века интерес к лапароскопическому УЗИ значительно возрос, что было обусловлено очевидной актуальностью интраоперационной диагностики во время эндохирургических вмешательств (Yamashita Y. et al., 1993; Jakimowicz J.J., 1994; Rothlin M., Largiader F., 1994). В связи с этим для лапароскопических исследований некоторыми фирмами были разработаны специальные ультразвуковые датчики, проводимые в брюшную полость через 10-миллиметровый троакар [48-51].
В нашей стране диагностическая лапароскопия с УЗИ как новый метод диагностики внедрен в клиническую практику Института хирургии им. А.В. Вишневского в 1994 г. На основании обширного опыта ее применения врачи пришли к заключению, что в настоящее время она обладает наибольшей точностью при диагностике поражения ПЖ, и ее информативность превышает аналогичный показатель всего комплекса современных неинвазивных методов диагностики [52-57]. В доступной нам литературе мы не встретили упоминаний о применении лапароскопической ультразвуковой диагностики у детей в нашей стране.
Таким образом, при изучении и анализе отечественной и зарубежной литературы возник ряд вопросов, которые требуют дальнейшего исследования для улучшения лечения больных с кистами ПЖ. В литературе не существует единого мнения относительно ведения больных с данной патологией, тактики обследования, предоперационной подготовки пациентов, лапароскопического или открытого методов хирургического лечения этой категории больных, а также их послеоперационного ведения. Многие авторы затрудняются назвать оптимальный срок операции при кистозном поражении ПЖ и указать оптимальный баланс между стремлением предотвратить развитие осложнений кист и желанием выполнить максимально радикальное оперативное вмешательство в наиболее благоприятных условиях. Стоит отметить, что данная патология у взрослых пациентов освещена в достаточном объеме в отличие от детского контингента.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 6, 16, 19, 20, 22-25, 27-35, 37-47, 49-51, 57 см. в REFERENCES)
1. Баиров Г.А. Хирургия поджелудочной железы у детей. Л.: Медицина, 1978.
2. Костромина О.И. Посстравматические кисты поджелудочной железы. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1968; 1: 147.
3. Данилов М.В., Федоров В.Д. Руководство для врачей. Хирургия поджелудочной железы. М.: Медицина; 1995: 7-14.
4. Линченко И.Ф., Еремин В.А. К вопросу об оперативном лечении кист поджелудочной железы. Клиническая хирургия. 197; 11: 56-7.
5. Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф. Детская хирургия: Национальное руководство. М.; 2009: 405-10.
7. Гришин И.Н., Гриц В.Н., Лагодич С.Н. Кисты, свищи поджелудочной железы и их осложнения. Минск: «Вышэйшая школа»; 2009: 29.
8. Данилов М.В., Федоров В.Д. Руководство для врачей. Хирургия поджелудочной железы. М.: Медицина; 1995: 58.
9. Привес М.Г., Лысенко Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. СПб.: Издательский дом СПбМАПО; 2004.
10. Андронеску А. Анатомия ребенка. Бухарест: Меридиане; 1970: 210-1.
11. Сергиенко В.И., Петросян Э.А. Учебно-методическое пособие по топографической анатомии и оперативной хирургии. М.: Гэотар-Мед; 2001.
12. Бельмер С.В., Разумовский А.Ю., Корниенко Е.А., Приворот-ский В.Ф. Болезни поджелудочной железы у детей. М.: ИД «Медпрактика-М»; 2015: 24-35.
13. МаевИ.В., КучерявыйЮА. Болезни поджелудочной железы. Монография. М.: ОАО «Издательство "Медицина"»; 2008: т. 1-2.
14. Сапин М.Р. Анатомия и физиология детей и подростков. 5-е изд. М.: Издательство «Академия»; 2007.
15. Врублевский С.Г., Трунов В.О., Мордвин П.А., Брилинг С.Р., Голованев Ю.Б., Поддубный Г.С. и др. Клинический случай кисты поджелудочной железы у ребенка 12 лет. Детская хирургия. 2014; 3: 53-6.
17. Гришин И.Н., Гриц В.Н., Лагодич С.Н. Кисты, свищи поджелудочной железы и их осложнения. Минск: Вышэйшая школа; 2009: 34-5.
18. Шалимов А.А. Тактика лечения больных с деструктивными формами осложненного панкреатита. Клиническая хирургия. 1996; 2-3: 57-8.
21. Итала Э. Атлас абдоминальной хирургии. Т. 1: Хирургия печения, желчных путей, поджелудочной железы и портальной системы. М.: Медицинская литература; 2008: 285-6.
26. Данилов М.В., Федоров В.Д. Руководство для врачей. Хирургия поджелудочной железы. М.: Медицина; 1995: 336-7.
36. Гумеров А.А., Зайнуллин Р.Р., Филиппова Н.П. Посттравматическая киста поджелудочной железы у ребенка 6 лет. 2002; 6: 50-1.
48. Старков Ю.Г., Стрекаловский В.П., Вишневский В.А. и др. Ин-траоперационные ультразвуковые исследования при лапароскопических вмешательствах. Анналы хирургической гепатологии. 1997; 2: 94-102.
52. Вишневский В.А., Кубышкин В.А. Лапароскопическая диагностика. М.: Медпрактика-М; 2003: 129--43.
53. Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. М.: МЕДПРАКТИКА-М; 2003.
54. Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Айрапетян А.Т. и др. Дифференциальная диагностика рака головки поджелудочной железы. Хирургия. 2000; 11: 19-23.
55. Старков Ю.Г. Диагностическая лапароскопия с интракорпораль-ным ультразвуковым исследованием - новый уровень диагностики при очаговых поражениях поджелудочной железы и печени. Медицинская визуализация. 2000; 2: 19-24.
56. Старков Ю.Г., Макарова И.В. Лапароскопическое ультразвуковое сканирование. Перспективы применения. В кн.: Материалы 2-й Международной конференции «Лапароскопическая и мало-инвазивная хирургия». М.; 1994: 98-100.
REFERENCES
1. Bairov G.A. Surgery of the Pancreas in Children. [Khirurgiya podzheludochnoy zhelezy u detey]. Leningrad: Meditsina; 1978. (in Russian)
2. Kostromina O.I. Posttraumatische pancreatic cysts. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 1968; 1: 147. (in Russian)
3. Danilov M.V., Fedorov V.D. A Guide for Physicians. Surgery of the Pancreas. [Khirurgiya podzheludochnoy zhelezy]. Moscow: Meditsina; 1995: 7-14. (in Russian)
4. Linchenko I.F., Eremin V.A. To the question of surgical treatment of cysts of the pancreas. Klinicheskaya khirurgiya. 1978; 11: 56-7. (in Russian)
5. Isakov Yu.F., Dronov A.F. Pediatric Surgery: National Leadership. [Detskaya khirurgiya: Natsional'noe rukovodstvo]. Moscow; 2009: 405-10. (in Russian)
6. Enid Gilbert-Barness. Potter's Pathology of the Fetus, Infant and Child. 2-nd Ed. 2007; 2: 1157-61.
7. Grishin I.N., Grits V.N., Lagodich S.N. Cysts andFistulas of the Pancreas and their Complications. [Kisty, svishchi podzheludochnoy zhelezy i ikh oslozhneniya]. Minsk: Vysheyshaya shkola; 2009: 29. (in Russian)
8. Danilov M.V., Fedorov V.D. A Guide for Physicians. Surgery of the Pancreas. [Khirurgiya podzheludochnoy zhelezy]. Moscow: Meditsina; 1995: 58. (in Russian)
9. Prives M.G., Lysenko N.K., Bushkovich V.I. Human Anatomy.
[Anatomiya cheloveka]. St. Petersburg: Izdatel'skiy dom SPbMA-PO; 2004. (in Russian)
10. Andronesku A. Anatomy of the Child. [Anatomiya rebenka]. Bukharest: Meridiane; 1970: 210-1. (in Russian)
11. Sergienko V.I., Petrosyan E.A. Textbook on Topographic Anatomy and Operative Surgery. [Uchebno-metodicheskoe posobie po topo-graficheskoy anatomii i operativnoy khirurgii]. Moscow: Geotar-Med^ 2001. (in Russian)
12. Bel'merS.V., Razumovskiy A.Yu., KornienkoE.A., Privorotskiy V.F. Disease of the Pancreas in Children. [Bolezni podzheludochnoy zhelezy u detey]. Moscow: ID "Medpraktika-M"; 2015: 24-35. (in Russian)
13. Maev I.V., Kucheryavyy Yu.A. Diseases of the Pancreas. [Bolezni podzheludochnoy zhelezy]. Monograph. Moscow: OAO «Izdatel'stvo "Meditsina"»; 2008: vol. 1-2. (in Russian)
14. Sapin M.R. Anatomy and Physiology of Children and Adolescents. [Anatomiya i fiziologiya detey i podrostkov]. Moscow: Akademiya; 2007. (in Russian)
15. Vrublevskiy S.G., Trunov V.O., Mordvin P.A., Briling S.R., Go-lovanev Yu.B., Poddubnyy G.S. et al. A clinical case of cysts of the pancreas in a child 12 years of age. Detskaya khirurgiya. 2014; 3: 53-6. (in Russian)
16. Yamashita Y., Kurohiji T. et al. Intraoperative ultrasonograhy during laparoscopic cholecystectomy. Surg. Laparosc. Endosc. 1993; 3: 167-71.
17. Grishin I.N., Grits V.N., Lagodich S.N. Cysts and Fistulas of the Pancreas and their Complications. [Kisty, svishchi podzheludochnoy zhelezy i ikh oslozhneniya]. Minsk: Vysheyshaya shkola; 2009: 34-5. (in Russian)
18. Shalimov A.A. Tactics of treatment of patients with destructive forms of complicated pancreatitis. Klinicheskaya khirurgiya. 1996; 2-3: 57-8. (in Russian)
19. Whitcomb D.C., Lowe M.E. Human pancreatic digestive enzymes. Dig. Dis. Sci. 2007; 52: 1-17.
20. Yoder S.M., Rothenberg S., Tsao K., Wulkan M.L., Ponsky T.A., St Peter S.D. et al. Laparoscopic treatment of pancreatic pseudocysts in children. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2009;
21. Itala E. Atlas of Abdominal Surgery. Vol. 1. Surgery Cookies, Biliary Tract, Pancreas and Portal System. [Atlas abdominal'noy khirurgii. T. 1: khirurgiya pecheni, zhelchnykh putey, podzheludochnoy zhelezy iportal'noy sistemy]. Moscow: Meditsinskaya literatura; 2008: 285-6. (in Russian)
22. Pannegeon V., Pessaux P., Sauvanet A., Vullierme M.P., Kianmanesh R., Belghiti J. Pancreatic fistula after distal pancreatectomy: predictive risk factors and value of conservative treatment. Arch. Surg. 2006; 141: 1071-6; discuss. 6.
23. Aghdassi A.A., Mayerle J., Kraft M., Sielenkamper A.W., Heidecke C.D., Lerch M.M. Pancreatic pseudocysts - when and how to treat? HPB (Oxford). 2006; 8 (6): 432-41.
24. Kruger M., Schneider A.S., Manns M.P., Meier P.N. Endoscopic management of pancreatic pseudocysts or abscesses after an EU-Sguided 1-step procedure for initial access. Gastrointest. Endosc. 2006; 63: 409-16.
25. Aghdassi A., Mayerle J., Kraft M., Sielenkamper A.W., Heidecke C.D., Lerch M.M. Diagnosis and treatment of pancreatic pseudocysts in chronic pancreatitis. Pancreas. 2008; 36 (2): 105-12.
26. Danilov M.V., Fedorov V.D. A Guide for Physicians. Surgery of the Pancreas. [Khirurgiya podzheludochnoy zhelezy]. Moscow: Meditsina; 1995. 336-7. (in Russian)
27. Altinli E., Pekmezci S., Gorgun E., Sirin F. Laparoscopy-assisted resection of complicated Meckel's diverticulum. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2002; 12: 190-4.
28. Clifton M.S., Pelayo J.C., Cortes R.A., Grethel E.J., Wagner A.J., Lee H. et al. Surgical treatment of childhood recurrent pancreatitis. J. Pediatr. Surg. 2007; 42 (7): 1203-7.
29. Romeo E., Torroni F., Foschia F., De Angelis P., Caldaro T., Santi M.R. et al. Surgery or endoscopy to treat duodenal duplications in children. J. Pediatr Surg. 2011; 46: 874-8.
30. Williamson R.C.N., Bliouras N., Cooper M.J., Davies E.R. Gastric empting and enterogastric reflux after conservative and conventional pancreatoduodenectomy. Surgery. 1993; 114 (1): 82-6.
31. Wong W.T., n E., Agro Coleman H.R. et al. Genotype-phenotype
correlation in von Hippel-Lindau disease with retinal angiomatosis. Arch. Ophthalmol. 2007; 125 (2): 239-45.
32. Rossini C.J., Moriarty K.P., Angelides A.G. Hybrid notes: incision-less intragastric stapled cystgastrostomy of a pancreatic pseudocyst. J. Pediatr. Surg. 2010; 45: 80-3.
33. Rothlin M., Largiader F. New, mobile-tip ultrasound probe for laparoscopic sonography. Surg. Endosc. 1994; 8: 805-8.
34. Sarles H., Johnson C.D., Sauniere J.F. Pancreatitis. Paris; 1991.
35. Sulkowski U., Meyer J., Holzgreve A. et al. Chirurgische Therapie bei chronischer Pankreatitis. Akt. Chir. 1990; 25: 21-4.
36. Gumerov A.A., Zajnullin R.R., Filippova N.P. Post-traumatic cyst of the pancreas in a child 6 years of age. 2002; 6: 50-1. (in Russian)
37. Baron T.H., Harewood G.C., Morgan D.E., Yates M.R. Outcome differences after endoscopic drainage of pancreatic necrosis, acute pancreatic pseudocysts, and chronic pancreatic pseudocysts. Gastro-intest. Endosc. 2002; 56: 7-17.
38. Bhattacharya D., Ammori B.J. Minimally invasive approaches to the management of pancreatic pseudocysts: review of the literature. Surg. Laparo.sc. Endosc. Percutan. Tech. 2003; 13: 141-8.
39. Cahen D., Rauws E., Fockens P., Weverling G., Huibregtse K., Bruno M. Endoscopic drainage of pancreatic pseudocysts: long-term outcome and procedural factors associated with safe and successful treatment. Endoscopy. 2005; 37: 977-83.
40. Melvin W.S., Needleman B.J., Krause K.R., Ellison E.C. Robotic resection of pancreatic neuroendocrine tumor. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2003; 13: 33-6.
41. Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease / Eds R. Willie, J.S. Hyams, M. Kay. Philadelphia; 2011.
42. Penman I.D. Endoscopic ultrasound. Endoscopy. 2001; 33: 940-8.
43. Scheider A.R., Erickhoff A., Arnold J.C., Riemann J.F. Diagnostic laparoscopy. Review. Endoscopy. 2001; 33 (1): 55-9.
44. Briem-Richter A., Grabhorn E., Wenke K., Ganschow R. Hemorrhagic necrotizing pancreatitis with a huge pseudocyst in a child with Crohn's disease. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2010; 22: 234-6.
45. Seitz G., Warmann S.W., Kirschner H.J., Haber H.P., Schaefer J.W., Fuchs J. Laparoscopic cystojejunostomy as a treatment option for pancreatic pseudocysts in children-a case report. J. Pediatr. Surg. 2006;
46. Harma S.S., Maharshi S. Endoscopic management of pancreatic pseudocyst in children-a long-term follow-up. J. Pediatr. Surg. 2008; 43: 1636-9.
47. Habashi S., Draganov P.V. Pancreatic pseudocyst. World J. Gastroenterol. 15 (1): 38-47.
48. Starkov Yu.G., Strekalovskiy V.P., Vishnevskiy V.A. Intraoperative ultrasound in laparoscopic interventions. Annaly khirurgicheskoy gepatologii. 1997; 2: 94-102. (in Russian)
49. Bruno M.J. Endoscopic ultrasonograhy. Endoscopy. 2003; 35: 920-32.
50. Brutani M.S. Endoscopic ultrasonography. Endoscopy. 2002; 34: 888-95.
51. Makin E., Harrison P., Patel S., Davenport M. Pancreatic pseudocysts in children: Treatment by endoscopic cystgastrostomy. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2012; 3 (29): 15-8.
52. Vishnevskiy V.A., Kubyshkin V.A. Laparoscopic Diagnosis. [Laparoskopicheskaya diagnostika]. Moscow: Medpraktika-M; 2003: 129—43. (in Russian)
53. Kubyshkin V.A., Vishnevskiy V.A. Cancer of the Pancreas. [Rak podzheludochnoy zhelezy]. Moscow: Medpraktika-M; 2003. (in Russian)
54. Kubyshkin V.A., Vishnevskiy V.A., Ayrapetyan A.T. Differential diagnosis of cancer of the pancreatic head. Khirurgiya. 2000; 11: 19-23. (in Russian)
55. Starkov Yu.G. Diagnostic laparoscopy with intracorporeal ultrasound - a new level of diagnostics with focal lesions of the pancreas and liver. Meditsinskaya vizualizatsiya. 2000; 2: 19-24. (in Russian)
56. Starkov Yu.G., Makarova I.V. Laparoscopic ultrasound scan. Application prospects. In: [Materialy 2-y Mezhdunarodnoy konferentsii "Laparoskopicheskaya i maloinvazivnaya khirurgiya"]. Moscow; 1994: 98-100. (in Russian)
57. Sarr M.G., Murr M., Smyrk T.C., Yeo C.J., Fernandez-del-Castillo C., Hawes R.H. et al. Primary cystic neoplasms of the pancreas. Neoplastic disorders of emerging importance-current state-of-the-art and unanswered questions. J. Gastrointest. Surg. 2003; 7: 417-28.
Поступила 18.06.15
