CC BY
125
II. ХИРУРГИЯ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИДАТИД03Н0Г0 ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ
Скакбаев A.C., Досханов М.О., БаймахановЖ.Б., Нурланбаев Е.К., Каниев Ш.А., Серикулы Е.,Олжабаев А.К., Науменко Ю.А., Медеубеков У.Ш.,Сейсембаев М.А., Баймаханов Б.Б.
Национальный научный центр им. А.Н. Сызганова,
Отделение гепатопанкреатобилиарной хирургии и трансплантации печени, Алматы, Казахстан
Аннотация
Авторы провели ретроспективный сравнительный анализ у 119 случаев с паразитарными поражениями печени - эхинококкоз печени, оперированных различными хирургическими методами лечения (перицистэктомия и другие методы оставлением фиброзной капсулы) с 2013 по 2016 годы. Первично выявленные эхинококкозы печени составили 101 пациентов (84,9%), и рецидивные эхинококкозы печени 18 (15,1%) случаев.
При эхинококкэктомии с оставлением фиброзной капсулы у 79 (66,4%) пациентов остаточная полость ликвидирована следующим образом: а) абдоминизация остаточной полости у пациентов у 31 (26%) пациентов. б) капитонаж остаточной полости у 29 (24,4%) пациентов. в) оментопексия у 9 (7,6%) пациентов. г) абдоминизация 40 (33,6%).
При анализе, имеется тенденция к увеличению перицистэктомии с 17,9% пациентов в 2013 году, до 56,7% пациентов в 2016 году соответственно. По результатам анализа послеоперационных осложнений, общий процент всех осложнений составил 17,6%. При этом, при выполнении перицистэктомии, количество осложнений было значительно меньше в сравнении с другими методами эхинококкэктомии. Тем самым, авторы пришли к выводу, что методом выбора при паразитарных заболеваниях печени является - перицистэктомия. При невозможности выполнить перицистэктомию (интрапаренхиматозное расположение, заинтересованность долевых желчных протоков) предпочтительней выполнить эхинококкэктомию с оставлением фиброзной капсулы.
Бауырдьщ гидатидтпк эхинококкозын хирургиялык эдюпен емдеу
Скакбаев А.С., Досханов М.О., Баймаханов Ж.Б., Нурланбаев Е.К., Каниев Ш.А., Сершулы Е., Олжабаев А.К., Науменко Ю.А., Медеубеков ¥.Ш., Сейсембаев М.А., Баймаханов Б.Б.
А.Н. Cû3faH0B атында™ Улттык, ™лыми хирургия орталь™
Гепатопанкреатобилиарлы хирургиясы жэне бауыр трансплантациялау 6eëiMi, Алматы, Казакстан
Ацдатпа
Авторлар 2013 жылдан 2016 жыл араль^ындаш 119 бауыр паразитарлы ауруына шалдыккан-бауыр эхинококкозы, эртурл\ хирургиялык эд\спен (перицистэктомия жэне фиброзды капсуланы калдыру) ота жасал^ан наукастар^а ретроспективт\ анализ журп'зд\. Б\р\нш\ретауыр¥ан 101 наукас (84,9%), жэне де рецидивт\ бауыр эхинококкозы 18 (15,1%) жащай.
Фиброзды капсуласы калдырыл€ан 79 (66,4%) наукас болды, калдык куысын келес\ эд\стермен жойылды а) калдык куысын абдоминизацияллау 31 (26%) наукас. б) калдык куысын капитонаждау 29 (24,4%) наукас. в) оментопексия 9 (7,6%) наукаста. Г) абдоминизация 40 (33,6%) наукаста.
Анализ кез\нде байкалатын жайт, перицистэктомиянын кебею тенденциясы 2013 жылда 17,9% наукастан, 2016жылы 56,7% наукаска дей\н сэйкесшше. Отажасал¥аннан кей\нг\ аскынулар 17,6% к±рады. Перицистэктомия кез\нде эхинококкэктомиядан кара¥анда аскынулар аз кездест\. Сонымен авторлар бауырдыц паразитарлы ауру-ларында - перицистэктомия жаса€ан жен деген тужырым€а келд\. Перицистэктомияны жасау мумк\н болма^ан жащайда (интрапаренхиматозды орналасу, бол\м ет жолдарыныц катысуы) фиброзды капсуланы калдырып эхи-нококкэктомия жаса^ан жен.
ОБ АВТОРАХ
Скакбаев Айдар Серикханович - врач -ординатор отделения ГПБХ и ТП ННЦХ им. А.Н. Сызганова,
Досханов Максат Оналбаевич - заведующий отделением ГПБХ и ТП ННЦХ им. А.Н. Сызганова,
Баймаханов Жасулан Болатбекович - PhD, главный научный сотрудник отделения ГПБХ и ТП ННЦХ им. А.Н. Сызганова,
Медеубеков У.Ш. - заместитель Председателя правления по научно-клинической деятельности АО ННЦХ им. А.Н. Сызганова, д.м.н., профессор, e-mail: [email protected]
Баймаханов Болатбек Бимендеевич -председатель правления АО ННЦХ им. А.Н. Сызганова, д.м.н., профессор.
Ключевые слова
эхинококкоз печени, перицистэктомия, распространенность эхинококкоза, послеоперационные осложнения после эхинококкэктомии.
АВТОРЛАР ТУРАЛЫ
Скакбаев Айдар Сер\кхан±лы - А.Н. Сызганов атындаFы Улттыц шлыми хирургия орталы^ынын ГПБХ жэне БТ бел\мшщ дэр\гер-ординаторы,
Досханов Максат Оналбаевич - А.Н. Сы^^анов атындаFы Улттыц Fылыми хирургия орталы^ынын ГПБХ жэне БТ бел\мшщ менгеруш\с\,
Баймаханов Жасулан Болатбекович - PhD, А.Н. Сы^^анов атындаFы УлттыкFылыми хирургия орталы^ынын ГПБХ жэне БТ бел\мшщ бас Fылыми кызметкер\,
Медеубеков ¥.Ш. - А.Н. Сы^^анов атындаFы Улттык Fылыми хирургия орталыяынын баскарма ТераFасынын Fылыми-клиникалык кызеттер жен\ндег\ орынбасары, м.ьд., профессор.
Баймаханов Болатбек Бимендеевич - А.Н. Сы^^анов атындаFы Улттыц Fылыми хирургия орталы^ынын Баскарма ТераFасы, м.ьд., профессор.
Туйш сездер
бауыр эхинококкозы, перици-стэктомия, эхинококкоздын таралуы, эхинококкэктомиядан кей\нг\ операциядан кей\нг\ аскынулар.
BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 2-2017
39
ABOUT THE AUTHORS
Skakbayev Aidar Serikhanovich - surgeon-department of hepatopancreatobiliary surgery and liver transplantation, Syzganov's National Scientific Center of Surgery.
Doskhanov Maksat Onalbaevich - head of the department HPB and LTSyzganov's National Scientific Center of Surgery.
Baimakhanov Zhasulan Bolatbekovich-PhD, chief scientific officer division of HPB and LTSyzganov's National Scientific Center of Surgery.
Medeubekov U.Sh. - Deputy Chairman of the Board of JSC NSCS named after A.N. Syzganov, dr.med., professor. E-mail: [email protected]
Baimakhanov Bolatbek Bimendeevich-Chairman of the Board Syzganov's National Scientific Center of Surgery, MD, professor.
Keywords
liver echinococcosis, pericystectomy, prevalence of echinococcosis, postoperative complications after echinococcectomy, reccurens.
Surgical treatment of hydatidid liver echinococcosis
Skakbayev A.S, Doskhanov M.O, Baimakhanov Zh.B., Nurlanbayev E.K, Kaniev Sh.A., Serikuly Y., Olzhabaeva A.K., Naumenko Yu.A., Medeubekov U.Sh., Seysembaev M.A, Baimakhanov B.B.
Syzganov's National Scientific Center of Surgery,
Department of hepatopancreatobiliary surgery and liver transplantation, Almaty, Kazakhstan
Abstract
The authors conducted a retrospective comparative analysis in 119 cases with parasitic liver lesions - liver echinococcosis from 2013 to 2016, operated by various surgical methods of treatment (pericystectomy and other established fibrous capsule leaving methods). Of 101 patients, 83 (84.9%) cases were recurrent liver echinococcosis, and in 18 (15.1%) cases were primary detected lesions respectively. The fibrous capsule leaving echinococcectomy methods were performed in 79 (66.4%) patients. The residual cavity was eliminated as follows methods: a) abdominization of the residual cavity in 31 (26%) patients. B) Capitonage of the residual cavity in 29 (24.4%) patients. C) omentopexy in 9 (7.6%) patients. D) abdomination in 40 (33.6%) patients. According to the analysis, there was a tendency for an increase in pericystectomy method from 17.9% of patients in 2013, to 56.7% of patients in 2016 respectively. The total percentage of all complications was 17.6%. At the same time, when performing pericystectomy, the number of complications was significantly lower compared to the other methods of echinococcectomy. Thus, the authors concluded that the method of choice for parasitic liver diseases is - pericystectomy. If it is not possible to perform pericystectomy (intraparenchymal localisation, lobular bile ducts invasion), it is preferable to perform an echinococcectomy with leaving a fibrous capsule.
Актуальность
Гидатидные заболевания и в частности эхи-нококкоз печени остается одним из нерешенных проблем хирургии в мире, приводящее к значительному ущербу в системе здравоохранения и экономике страны в целом. Эхинококкоз при отсутствии лечения может представлять угрозу для жизни человека. Учитывая относительно молодой возраст пациентов, высокую частоту инвалидности при повторных операциях, проблема хирургического лечения эхинококкоза печени в эндемичных регионах Казахстана с каждым годом становится актуальнее. Несмотря на успехи в хирургическом лечении эхинококкоза печени, вопрос об оптимальном объеме оперативного вмешательства остается открытым.
Цель исследования
Разработать единый подход диагностики и оптимального лечения при эхинококкозах печени.
Введение
Масштабы распространения эхинококкоза глобальные, местами эндемичными регионами являются целые страны (рис. №1). Эхинококкоз наиболее распространен в странах Латинской Америки, где регистрируют до 7,5 случаев на 100 000 населения в год. Также эхинококковую болезнь часто выявляют в Средней Азии, Австра-
лии, Новой Зеландии, России (преимущественно Кавказ) и Европе (Италия, Болгария, Исландия). Гидатидная болезнь охватывает все возрастные категории, но в основном страдают люди молодого работоспособного возраста. В связи с увеличением миграции населения земли, в последнее время заболевание регистрируется и вне эндемичных регионов. Актуальность заболевания эхинококкозом такова, что данная проблема была затронута на 66 ассамблее Всемирной Организации Здравоохранения (20-28 май 2013 год) с целью совершенствования и исследования эффективного противодействия заболеванию [1].
Заболеваемость эхинококкозом печени сельского населения Республики Казахстан в динамике растет. К примеру в 2013 году заболеваемость на 100000 тыс. населения составила 6,42, и 6,52 в 2014, 6,65 в 2015 годах соответственно [3]. Ретроспективный анализ по 14 регионам страны с 2007 по 2016 год (9 месяцев) по эндемичности в Казахстане показал, что в Южно-казахстанской области наибольшее количество случаев выявления 297 (из них 211 печени), следующим по количеству стоит Алматинская область 146 (из них 110 печени) [4]. Данные от Комитета защиты прав потребителей РК.
Актуальность проблемы отражена во многих работах хирургов имеющих дело с эхинококкозом. Частота рецидивов в послеоперационном периоде варьирует от 7% до 45%. Послеопера-
Рис. №1
Распространение эхино-коккоза печени по Миру (2009) [2]
ционные осложнения и летальные исходы также оставляют желать лучшего [5].
По частоте локализации, печень поражается в 50-60% случаев. При попадании в системный кровоток возможно поражение и других органов, в том числе головной мозг и мягкие ткани.
Материалы и методы
В период с 2013 по 2016гг в отделении гепа-топанкреатобилиарной хирургии и трансплантации печени ННЦХ им. А.Н. Сызганова 119-ти пациентам выполнены различные оперативные вмешательства на печени по поводу эхинокок-коза.
Из 119 пациентов 68,8% были неосложненной формы, и осложненный эхинококкоз 31,2% соответственно. Встречались такие осложненные формы как - механическая желтуха, цистобили-арные свищи, нагноение, прорыв и обсеменение брюшной полости. Часть осложненные формы выявлялись в дооперационном периоде, некоторые непосредственно во время операции. По происхождению, резидуальных эхинококкозов печени не наблюдалось, тогда, как первично выявленные составили 101 пациентов (84,9%), и рецидивный эхинококкоз печени в 18 (15,1%) случаях.
Диагностика эхинококкоза печени часто включало в себя стандартные исследования, а в некоторых случаях требовал индивидуальный подход в плане дополнительных исследовании.
Разновидность обследований при эхинококкозе печени включают: УЗИ, МРТ+МРХПГ, КТ брюшной полости с или без болюсного контрастирования. Стадирование эхинококкоза печени проводилось на основании результатов УЗИ, согласно классификации ВОЗ от 2003года [5].
Чувствительность данного метода позволяет классифицировать гидатидные заболевания печени в дооперационном периоде. ВОЗ-ом рекомендована следующая классификация, основанная на УЗИ брюшной полости. Рис. №2
Классификация эхинококкоза печени
Данная классификация распределяет эхинококковые кисты (СЕ) на 5 стадии в зависимости от активности и содержимого кисты, что определяет дальнейшую хирургическую тактику. Ультразвуковой метод исследования все же уступает компьютерным методам диагностики из за ее высокой разрешающей способности [2].
При вышеуказанных методах исследования следует проводить дифференциальную диагностику паразитарных заболевании (эхинококкоз и альвеококкоз) со следующими разной этиологии нозологиями: паразитарными кистами другой этиологии, непаразитарными (поликистоз) кистами печени, новообразованиями печени (доброкачественные и злокачественные), цирроз печени (макронодулярный), абсцессы печени (амебные и пиогенные).
ВУИЕТШ ОР БУРОЕРУ Ш КАЗДКНБТЛМ № 2-2017
41
Рис.2.
WHO-IWGE Classification of Ultrasound images of cystic Echinococcosis Cysts. Типы эхинококковых кист в зависимости от данных УЗИ согласно классификации ВОЗ (2003) [2].
Who IWGE Картинки
СЕ1
СЕ2
СЕ3а
СЕ36
СЕ4
СЕ5
Описание Степень
Солитарная, без расслоения хитиновой оболочки активная
Киста с множественными перегородками
Расслоение хитиновой оболочки
Киста с дочерними кистами в одном солидном ма-триксе
Киста с гетерогенным содержимым
Киста с кальцинированными стенками
активная
транзиторная
транзиторная
неактивная
неактивная
Таб.№1.
WHO-IWGE Classification of Ultrasound images of cystic Echinococcosis Cysts. Классификация ультразвуковой картины.
Хирургические методы лечения эхинококкоза печени состоят из следующих видов: чрескож-ное пункционно-дренажное (PAIR), видеоэндоскопическое, хирургическое (эхинококкэктомия с оставлением остаточной полости, идеальная эхинококкэктомия, резекция части пораженного органа). Таблица отражает тактику лечения в зависимости от стадии по классификации ВОЗ.
Показаниями к перицистэктомии при эхи-нококкозе печени являются наличие больших и гигантских кист, обызвествление (кальцинирование) кист, любой локализации печени. Так же имеются следующие противопоказания: центральные эхинококковые кисты печени c прорывом в желчные протоки, расположение кист вблизи проекции жёлчных протоков (правый или левый долевые желчные протоки).
При соблюдении вышеуказанного, данный метод может обеспечить снижение рецидивов эхинококкоза печени и улучшение результатов лечения. В некоторых случаях вариантом выбора может быть атипичная резекция печени с паразитарной кистой.
Так же немаловажную роль играет интрао-перационная противопаразитарная обработка остаточной полости. В нашем центре используются следующие методы: обработка 1% раствором повидона и горячим раствором - (80 - 90°) с экспозицией каждой от 3-х до 5-ти минут. К вышеуказанному хирургическому лечению, в послеоперационном периоде дополняющим препаратом выбора является Албезол 800 мг/сут. Длительность непрерывного цикла от 3 недель до нескольких месяцев, интервал между циклами 21-28 дней. Однако, основным методом лечения больных эхинококкозом остается хирургический (пока убедительных данных о положительном эффекте без оперативного лечения не имеется).
Результаты и обсуждение
Проведен сравнительный анализ у 119 случаев оперированных пациентов разными способами (перицистэктомия и оставлением фиброзной капсулы) с 2013 по 2016 годы. При эхинококкэк-томии с оставлением фиброзной капсулы у 79
Классификация WHO Тактика
СЕ1 Киста <5,0 см только альбендозол Киста > 5,0 см PAIR+ альбендозол
СЕ2 Хирургическое лечение + альбендозол
СЕ3а Киста <5,0 см только альбендозол Киста > 5,0 см PAIR+ альбендозол
СЕ3б Хирургическое лечение + альбендозол
СЕ4и СЕ5 Наблюдение
№ 2013 2014 2015 2016
п=28 п=30 п=31 п=30
Абдоминизация ОП 11(39,3%) 10 (33,3%) 10 (32,2%) 9 (30%)
Капитонаж ОП 10 (35,7%) 10 (33,3%) 6 (19,4%) 3 (10%)
Оментопексия 2 (7,1%) 1 (3,3%) 6 (19,4%) 1 (3,3%)
Перицистэктомия 5 (17,9%) 9 (30%) 9 (29%) 17 (56,7%)
Таб №2.
Типы проведенных оперативных вмешательств с 2013 по 2016гг.
(66,4%) пациентов остаточная полость ликвидирована следующим образом: а) абдоминизация остаточной полости у пациентов у 31 (26%) пациентов. б) капитонаж остаточной полости у 29 (24,4%) пациентов. в) оментопексия у 9 (7,6%) пациентов. Г) абдоминизация 40 (33,6%). Таб. №2
В нашей клинике в последнее время все больше отдается предпочтение перицистэкто-мии при возможности его проведения.
Мы провели ежегодное сравнение выполненных перицистэктомии с группой оставлением фиброзной капсулы, при этом имеется тенденция к увеличению перицистэктомии с 17,9% пациентов в 2013 году, к 56,7% пациентов в 2016 году соответсвенно. А также имеется тенденция к уменьшению эхинококкэктомия с оставлением фиброзной капсулы у 23 (82,1%) пациентов в 2013 году, соответственно у 13 (43,3%) пациентов в 2016 году.
По результату анализа послеоперационных осложнений, выявлены 21 (17,6%) пациентов с различными видами осложнении (Таб №3): а) инфекционные осложнения у 9 (7,5%) пациентов, б) билиарные свищи у 6 (5,05%) пациентов, в) реактивный плеврит у 6 (5,05%) пациентов. Послеоперационный койко день составил в среднем 11,8 дней (Таб №3), максимально 20 дней составил у пациентов, кому выполнялся капитонаж остаточной полости. Объем кровопотери составил от 100мл до 400мл. Летальных исходов не было.
При изучении осложнений, так же проводился сравнительный анализ с группой: пери-цистэктомия и эхинококкэктомия с оставлением фиброзной капсулы. Самое большое количество инфекционных осложнений наблюдалось в груп-
пе, кому выполнялся капитонаж остаточной полости у 5 (4,2%) пациентов, а в группе перицистэктомии подобного осложнения не наблюдалось. Реактивный плеврит у 3 (2,5%) пациентов наблюдался в группе кому выполнялся капитонаж остаточной полости, в группе с перицистэкто-мией данного осложнения не наблюдалось. Билиарные свищи в послеоперационном периоде чаще наблюдались при абдоминизации остаточной полости у 3 (3,5%), для сравнения в группе с перицистэктомией 1 (0,8%).
Из 21 пациентов с осложнениями в послеоперационном периоде, лишь 1 пациент был после перицистэктомии, стоит учесть, что перицистэктомии было выполнено 40. Наш анализ показал, что кровопотеря больше отмечалась при перицистэктомии (до 400 мл), в сравнении с оставлением фиброзной капсулы (до 100 мл).
При анализе 18 рецидивных случаев эхино-коккоза печени выявлено, что во всех случаях первично выполнены операции с оставлением фиброзной капсулы.
Профилактика рецидивов паразитарных заболевании возможна при соблюдении полноценной дооперационной диагностики, соблюдения принципов апаразитарности вмешательства, исключение попадания содержимого кисты в зону операции полностью удаляя зародышевые элементы, обеспечение антипаразитарности вмешательства применением современных физических и химических факторов паразитоцидного действия, интраоперационного ультрасоногра-фического контроля радикальности вмешательства, до и послеоперационной профилактической химиотерапии альбендазолом.
В целях профилактики рецидивов эхинокок-козов в комплексной программе лечения нами
Абдоминизация ОП Капитонаж Оментопексия Перицистэктомия
Объем кровопотери 100-150,0 мл 100-200 мл 100 мл 150-400,0 мл
Гипертермия 3 5 1 0
Билиарные Свищи 3 1 1 1
Плеврит 2 3 1 0
П/о койко дни 12,3 (10-17) 14,2 (9-20) 11,5 (10-15) 9,2 (7-10)
Таб. №3
Осложнения при различных методах эхинокок-кэктомии
ВУИЕТШ ОР БУРОЕРУ Ш КАЗДКНБТАМ № 2-2017
43
используется антигельминтная специфическая терапия.
Консервативная терапия больных с эхинокок-козом показана при множественных поражениях печени, легких и других органов, при которых оперативное вмешательство сопряжено с высоким риском для жизни.
В некоторых ситуациях операция бывает многозатратной, таким образом рецидив эхино-коккоза печени может быть и экономический актуальным, что могло бы способствовать оснащению операционной всем необходимым для профилактики рецидивов. Консервативное и хирургическое лечение эхинококкозов дополняют друг друга и требуют строгого индивидуального подхода.
Список литературы
1. Отчет Всемирной Организации Здравоохранения (20-28 май 2013 год) с целью совершенствования и исследования эффективного противодействия заболеванию на 66 ассамблее.
2. WHO-IWGE Classification of Ultrasound images of cystic Echinococcosis Cysts. Acta tropica 114 (2010) 1-16
3. Данные от Комитета защиты прав потребителей РК (2015г)
4. НПЦ санитарно-эпидемиологической экспертизы и мониторинга Комитета по защите прав потребителей Министерства национальной экономики Республики Казахстан, данные от Шапиева Жанна Ж., к.б.н.
5. Дадвани С.А. 2000год-22,3%, Гаджиакбаров Г.М. 2004 год - 7%, Назыров Ф.Г. 2004 год -14,7%, Вишневский В.А. 2007 год -17%.
Выводы
При выборе способа оперативного вмешательства необходимо учитывать размеры, локализацию кисты и заинтересованность магистральных сосудов и желчных путей. В настоящее время, в нашем центре методом выбора при паразитарных заболеваниях печени является - пе-рицистэктомия. При невозможности выполнить перицистэктомию из-за интрапаренхиматозного расположения и заинтересованных магистральных ветвей желчных протоков, предпочтительней выполнить органосохраняющие операции с последующим назначением антипаразитарного лечения с целью предупреждения рецидива заболевания.
References
1. Report of the World Health Organization (20-28 May 2013) for the purpose of improving and researching effective response to the disease at the 66th Assembly.
2. WHO-IWGE Classification of Ultrasound images of cystic Echinococcosis Cysts. Acta tropica 114 (2010) 1-16
3. Data from the Consumer Rights Protection Committee of the Republic of Kazakhstan (2015)
4. SPC of Sanitary and Epidemiological Expertise and Monitoring of the Consumer Rights Protection Committee of the Ministry of National Economy of the Republic of Kazakhstan, data from Shapieva Zhanna Zh., Ph.D.
5. Dadvani S.A. 2000 year - 22.3%, Gadzhiakbarov G.M. 2004 - 7%, Nazirov F.G. 2004 - 14.7%, Vishnevsky V.A 2007 year is 17%.
