CC BY
341
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 2 - P. 44-53
Раздел II
КЛИНИКА И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. НОВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ
УДК: 616.853-089 DOI: 10.12737/article_5947cd56962196.53541882
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПСИИ И ЕГО РЕЗУЛЬТАТЫ
M.P. МАМАТХАНОВ, В.Р. КАСУМОВ, А.К. КУРАЛБАЕВ, Е.А. ГОХМАН., С.В. КРАВЦОВА
Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова - филиал ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, ул. Маяковского, д.12, г. Санкт-Петербург, 191104, Россия
Аннотация. Цель работы - анализ результатов хирургического лечения у детей и взрослых в зависимости от применяемых методов операций. Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 231 пациентов в возрасте от 1 до 57 лет. Изучена зависимость результатов лечения от методов хирургического лечения и возраста пациентов с фармакорезистентными формами эпилепсии. Исходы лечения оценивались на основании модифицированной шкалы Engel после резекционных операций и множественных субпиальных транссекций через 3, 6, 12 месяцев и при обращении. После темпоральных резекций класс Engel I достигнут у 75,4% взрослых, у 70,7% детей и подростков. После экстратемпоральных резекций 58,9 и 58,3% соответственно. Множественные суб-пиальные транссекции выполнялись при локализации эпилептического очага в функционально значимых зонах мозга, и результаты оказались менее впечатляющими - класс Engel I достигнут у 46,7% пациентов. После каллозотомии наилучшие результаты отмечены при drop attack - у 81,8% пациентов до 18 лет и у 80% взрослых. После обширных резекций - гемисферэктомии и мультилобарные резекции - класс Engel I достигнут у 70%. Хирургическое лечение эпилепсии является эффективным и безопасным методом лечения медикаментозно резистентной эпилепсии как у взрослых, так и у детей с низким процентом развития послеоперационных осложнений. При этом отсутствие приступов после операции является прогностически самым лучшим фактором улучшения качества жизни и психосоциальной адаптации детей и взрослых.
Ключевые слова: эпилепсия, результаты хирургического лечения эпилепсии.
SURGICAL TREATMENT OF EPILEPSY AND ITS RESULTS
M.R. MAMATKHANOV, V.R. KASUMOV, A.K. KURALBAEV, E.A. GOKHMAN., S.V.KRAVTSOVA
Russian Research A.L. Polenov Institute of Neurosurgery - the branch of the Federal North-Western V.A. Almazov Medical Research Centre, Mayakovsky Str., 12, St. Petersburg, 191104, Russia
Abstract. The research purpose is to analyze the results of the surgical treatment in children and adults depending on the applied methods of operations. A retrospective study was analyzed the results of the surgical treatment in 231 patients aged 1 to 57 years. The authors studied the dependence of treatment results from the surgical method and age of the patients with drug-resistant epilepsy. The treatment outcomes were assessed by modified Engel scale 3, 6 and 12 month after (or in admission) resection and multiple sub-pial transection. After resection of the temporal lobe Engel class I was achieved in 75,4% of adults in 70,7% of children and adolescents and after extratemporal resection - in 58,9 and 58,3%, respectively. The multiple subpial transection was performed when the epileptic focus was localized in eloquent areas of the brain, and the results were less impressive - Engel class I was achieved in 46,7% of patients. After callosot-omy the best results were observed in case of drop attack - in 81,8% patients under 18 years of age and in
44
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 2 - P. 44-53
80% of adults. After extensive resection - hemispherectomy and multilobar resection Engel class I was reached in 70%. The surgical treatment of epilepsy is an effective and safe method for medically refractory epilepsy in adults and children with a low risk of postoperative complications. The absence of seizures after surgery is a prognostic factor for the best quality of life and psychosocial adaptation of children and adults.
Key words: epilepsy, results of surgery treatment of epilepsy.
Введение. Хирургическая коррекция эпилепсии получила широкое признание в качестве эффективного метода лечения фармакоре-зистентных форм заболевания у детей и взрослых [1-8] и является актуальным и перспективным направлением в развитии современной неврологии и нейрохирургии. Несмотря на значительный успех медикаментозной терапии эпилепсии, по-прежнему во всем мире до 30% пациентов остаются рефрактерными к лекарственному лечению [4, 7].
Хирургические методы лечения включают: резекционные операции (темпоральная и экстратемпоральная резекции, гемисферэктомия), методы разобщения (каллозотомия и множественные субпиальные транссекции) и стимуляцион-ные операции (стимуляция блуждающего нерва, таламуса и транскраниальная стимуляция).
Для хирургического лечения эпилепсии у детей и подростков с учетом особенностей этиологии заболевания (корковые дисплазии, нейрокожные синдромы, энцефалит Расмуссе-на, гемимегалэнцефалия, гамартома гипоталамуса) и высокого потенциала функциональной пластичности развивающегося мозга выполняются такие операции, которые не применяются у взрослых и имеют ограничения в каждой возрастной группе. В отличие от взрослых, в детском возрасте сами приступы, а также проводимая антиконвульсивная терапия оказывают пагубный эффект на развивающийся мозг. У взрослых большинство операций выполняются на височной доле, тогда как экстратемпоральные резекции и гемисферэктомии осуществляются гораздо реже. Склероз медиальных структур височной доли является наиболее частым показанием к операции у взрослых - до 75% [40] и большинство операций включают темпоральные резекции в различных вариантах, тогда как у детей склероз гиппокампа встречается у 1340% [15,37]. Большинство случаев склероза гип-покампа отмечается у подростков, хотя имеется сообщение о выявлении такой патологии у детей в возрасте до 3-х лет. В связи с этим оценка результатов лечения в сравнительном аспекте у детей и взрослых имеет важное практическое значение.
Многочисленные исследования за последние 20 лет показывают существенную разницу результатов операции и частоты рецидивиро-вания в зависимости от применяемых методов хирургического лечения и возраста оперированных. Так, полное прекращение приступов как минимум в течение 1 года после операции отмечаются у 53-84% пациентов после резекции височной доли, у 36-76% пациентов с экстратемпоральной локализацией эпилептического очага и у 43-79% пациентов после гемисфе-рэктомии. Реже отмечается прекращение приступов у пациентов, которым выполнены муль-тилобарные резекции [27]. Результаты хирургического лечения эпилепсии методами разобщения (каллозотомия, множественные суб-пиальные транссекции) менее впечатляющие с точки зрения прекращения приступов, однако польза от этих операций также несомненна и проявляется значительным сокращением частоты приступов, адекватным контролем над ними и улучшением социальной адаптации больных.
По обобщенным данным, у 6-21% пациентов отмечаются рецидивы припадков при первоначальном их отсутствии после операции, и доля детей с повторными операциями превалирует [10,23,30,38,40,46].
Цель исследования - проведение анализа результатов хирургического лечения у детей и взрослых с эпилепсией в зависимости от применяемых методов операций.
Материалы и методы исследования. Проведен анализ хирургического лечения 231 пациента (119 детей и подростков, 112 взрослых), оперированных в период с 1996 по 2005 год по поводу медикаментозно-резистентной эпилепсии. Медикаментозная резистентность определялась согласно общеевропейским стандартам борьбы с эпилепсией. Методы обследования включали результаты комплексного исследования (неврологическое, ней-роофтальмологическое, нейропсихологическое), ЭЭГ, КТ, МРТ, МРТ с сосудистой программой, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), нейросонографию, цереб-
ральную ангиографию и ультразвуковую доп-плерографию. Обследование больных было направлено на установление факта фармакологической резистентности, структурно-функциональной организации эпилептической системы и динамики клинико-электроэнцефалографических данных.
Для выявления структурных изменений мозга применялся стандартный протокол обследования больных медикаментозно-резистентной эпилепсией. Определялись точная локализация структурно-морфологических изменений, отношение патологического процесса к функционально важным зонам мозга, интенсивность и плотность сигнала, накопление контрастного вещества, наличие зоны перифокаль-ного отека, размеры гиппокампов и изменение субарахноидальных пространств и желудочковой системы. При невозможности локализации эпилептической активности по данным нейрофизиологического исследования применялись ПЭТ, ОФЭКТ и инвазивное исследование.
Клинические данные включали возраст начала заболевания, возраст к моменту операции. Пациенты были разделены на две группы: дети (до 18 лет) и взрослые (после 18 лет). Хирургические вмешательства включали темпоральные и экстртемпоральные резекции, каллозотомию, множественные субпиальные транссекции и гемисферэктомию. После выполнения резекционных операций в обязательном порядке проводилось гистологическое исследование.
Исходы лечения оценивались на основании модифицированной шкалы Engel после резекционных операций и множественных субпиальных транссекций через 3, 6, 12 месяцев и при обращении с последующим периодом наблюдения от 2 до 14 лет (в среднем 8 лет). Результаты лечения считались хорошими при достижении класса Engel I и II и неудовлетворительными -класса Engel III, IV при наблюдении как минимум 1 год после операции. Для сравнения результатов в группу пациентов с полным прекращением приступов вошли пациенты без ауры и приступов независимо от применения про-тивоэпилептических препаратов. При оценке результатов хирургического лечения методом каллозотомии применялась шкала оценки частоты сокращения приступов, учитывая паллиативный характер операции. Хорошими считались результаты при полном прекращении приступов или сокращении их частоты на 75%. В исследуемую группу не вошли пациенты, кото-
рым проведены стереотаксические операции, стимуляция блуждающего нерва.
В ходе оперативного вмешательства в обязательном порядке применялся операционный микроскоп, интраоперационный электрокор-тиеограмма (ЭКоГ)-мониторинг для выявления источника резидуальной эпилептической активности, глубинные электроды при локализации процесса в труднодоступных зонах и УЗИ-навигация. Если ЭКоГ не позволяла выявить источник пароксизмальной активности, то применялась кортикальная стимуляция.
Изучена эффективность различных методов хирургического лечения эпилепсии у взрослых и детей с оценкой неврологических и когнитивных последствий, психических и поведенческих результатов, и в целом качества жизни в сравнении с результатами других исследований.
Результаты и их обсуждение. Оперированы 231 пациентов с диагностированной меди-каментозно резистентной эпилепсией. Длительность заболевания до операции колебалась от 1 до 23 лет (в среднем 10 лет). Возраст больных варьировал от 1 до 57 лет. Средний возраст составил 28 лет. Среди оперированных 119 (51,5%) пациентов были в возрасте до 18 лет.
Темпоральные резекции выполнены у 98 пациентов, из них у 57 взрослых и 41 ребенка. После темпоральных резекций прекращение приступов (класс Engel I) отмечено у 29 (70,7%) пациентов детского возраста и у 43 (75,4%) взрослых. Класс Engel II у 4 (9,8%) детей и у 5 (8,8%) взрослых, III и IV у 8 (19,5%) и 9 (15,8%) соответственно. Основным этиологическим фактором у взрослых являлся склероз гиппокампа, выявленный у 68,4% пациентов. Среди детей и подростков склероз медиальных структур височной доли выявлен у 17,1%. Результаты хирургического лечения у детей и взрослых оказались вполне сопоставимыми. У пациентов детского возраста прекращение приступов отмечено у 70,7%. Среди взрослых класс Engel I (прекращение припадков) достигнут у 75,4%. Повторные операции в связи с рецидивом припадков и неэффективностью первой операции выполнены у 6 (14,6%) детей и у 7 (12,3%) взрослых.
Хорошие результаты хирургического лечения отмечались при одностороннем склерозе гиппокампа у взрослых. При локализованной эпилептической активности по данным ЭЭГ, меньшей продолжительности заболевания, бо-
лее молодом возрасте на момент операции и отсутствии припадков в раннем послеоперационном периоде также получали хорошие результаты у взрослых и детей.
Экстратемпоральные резекции выполнены у 87 пациентов (39 взрослых и 48 детей). Выполнена кортикальная резекция и субпиальная резекция эпилептогенного и/или эпилептического очагов под ЭКоГ-контролем. Прекращение приступов (класс Engel I) после экстратемпоральных резекций отмечено у 28 (58,3%) детей и подростков и у 23 (58,9%) взрослых. Класс Engel II достигнут у 11 (22,9%) и 9 (23,1%), III и IV - у 9 (18,8%) и 7 (18%) соответственно. При сравнении результатов хирургического лечения у детей и взрослых существенной разницы не выявлено. У пациентов детского возраста прекращение приступов отмечено в 58,3% случаев. Среди взрослых класс Engel I (прекращение припадков) достигнут у 58,9%. Факторами прогнозирования хороших результатов оказались: наличие единичного структурного изменения по данным нейровизуализации, полнота его резекции, локализованный источник эпилептической активности при нейрофизиологическом исследовании, совпадение данных ПЭТ, структурных изменений и ЭЭГ.
Повторные операции в связи с рецидивом припадков и неэффективностью первой операции выполнены у 5 (10,4%) детей и у 3 (7,7%) взрослых. Повторные вмешательства обычно выполнялись в той же области, что и предыдущие.
Каллозотомия выполнена у 21 пациента (11 детей и 10 взрослых). У всех пациентов после операции объективно наблюдалась положительная динамика ЭЭГ-паттерна с существенным уменьшением пароксизмальных проявлений. Фактором, предсказывающим хорошие результаты, являлся тип приступов - лучшие результаты достигнуты при drop attack у 81,8% детей и 80% взрослых. При генерализованных тонических - у 72,7 и 70%, тонико-клонических припадках - у 63,6 и 60% соответственно. Сокращение частоты приступов сопровождалось изменением качества жизни: улучшение навыков самообслуживания, памяти, внимания. На нашем материале не отмечены описываемые в литературе осложнения в виде синдрома разобщения (по данным стандартных нейропсихологических исследований) после операции.
Из-за вовлечения в процесс функционально значимых зон мозга не удалось выполнить
полноценную резекцию патологической ткани у 15 пациентов (6 взрослых и 9 пациентов до 18 лет). В этих случаях проводились менее щадящие операции - множественные субпиальные транссекции при локализации эпилептической активности в функционально значимых зонах мозга, и у 10 пациентов эти вмешательства сочетались с резекцией коркового эпилептического и эпилептогенного очагов. Только в 5 случаях множественные субпиальные транссекции выполнены изолированно. Класс Engel I достигнут у 46,7% пациентов.
Малое количество пациентов детского возраста с гемисферэктомий (функциональная или анатомическая) - всего 3 пациента - объясняется внедрением данных видов операций в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова с 2005 г. По нашим данным, основанным на небольшом материале, у всех оперированных эпилептические припадки после операции не повторялись, что соответствует классу Engel I. Однако малое число наблюдений не позволяет делать статистически достоверные выводы, хотя тенденция очевидна. Для лечения фармакологически резистентных форм эпилепсии с мультифокальной локализацией эпилептического очага у 7 пациентов детского возраста выполнены мультилобарные резекции. При мультилобарных резекциях также наблюдалось значительное улучшение - класс Engel I-II достигнут у 5 пациентов.
В большинстве случаев когнитивные дефициты обнаруживались после темпоральных ло-бэктомий у взрослых. Значительное снижение вербальной памяти отмечалось у 26,3% после резекции доминантной височной доли при ин-тактности памяти до операции. В детском возрасте мы не наблюдали существенного изменения когнитивных функций в плане их ухудшения после темпоральных лобэктомий. После выполненных гемисферэктомий во всех случаях, за исключением одного, отмечалось улучшение поведения, что было связано с отсутствием приступов после операции. Показатели качества жизни улучшались у всех пациентов с полным прекращением приступов или значительным сокращением их частоты. При опросе сами пациенты и родители в 82,6% случаев сообщили, что они удовлетворены результатами операции и рекомендовали бы эти операции другим.
По данным разных авторов, после височной лобэктомии среди взрослых 48-84% пациентов излечиваются от припадков при наблюдении до 5 лет [3,4,14,17,24,38]. При исследова-
нии отдаленных результатов с периодом наблюдения более 5 лет после резекции височной доли приступы исчезают у 41-79% пациентов [38,40,46]. При первоначальном отсутствии припадков в течение 5-10 лет после височной лобэктомии рецидивы имеют 15-20% пациентов [38,46]. Хотя это обстоятельство пытаются объяснить одновременным существованием контралатерального склероза медиальных структур височной доли или сочетанием гип-покампального склероза и других патологических изменений, однако единственным доказанным фактором, влияющим на появление рецидивов, является неполная ремиссия приступов сразу после операции [11,38]. Поздние рецидивы чаще наблюдаются после темпоральной лобэктомии, чем после экстратемпоральной резекции [33,35].
На нашем материале у пациентов старше 18 лет отсутствие приступов после операции отмечено у 75,4%, что соответствует данным других авторов, частота повторных операций составила 12,3%.
По литературным данным, хорошие результаты после темпоральной резекции наблюдаются при одностороннем склерозе гип-покампа, очаговой межприступной эпилептической активности, отсутствии генерализованных припадков до операции, опухолевой этиологии приступов и полном удалении эпилепто-генного и эпилептического очагов [3,4,24,33,40]. Наш опыт хирургического лечения также подтверждает эти известные факты. Наличие фебрильных припадков в анамнезе, более молодой возраст на момент операции, меньшая длительность заболевания, а также отсутствие припадков в первую послеоперационную неделю также может прогнозировать хороший результат после темпоральной резекции [24].
После экстратемпоральных резекций у 5070% пациентов отмечается прекращение припадков [18,41]. По нашим данным, класс Engel I отмечался у 58,9% взрослых. Факторами, прогнозирующими хороший результат, являются: наличие единичного патологического очага по данным нейровизуализации, полнота его резекции, локализованный источник эпилептической активности на иктальной ЭЭГ, совпадение данных ПЭТ, ЭЭГ и структурных измене -ний, большая продолжительность заболевания, а также отсутствие фебрильных припадков в анамнезе [12,18,25,47]. С другой стороны, не-
удачи операций объясняются неполной резекцией патологической ткани, ошибочным определением эпилептического очага, появлением новых эпилептических очагов и ограниченной зоной резекции в связи с риском развития функциональных расстройств [21,33,35]. По литературным данным, после резекции неокор-текса 1-11% пациентов оперированы повторно [21,33,35]. Среди наших пациентов повторно оперированы 7,7%. Повторные вмешательства, по литературным данным, обычно выполняются в той же области, что и предыдущие операции, и 39-57% пациентов излечиваются от приступов [14,21,24,33,35].
Gonzalez-Martinez et al. (2007) сообщил результаты повторных операций у 57 пациентов и указал, что такие патологические изменения, как корковая дисплазия и гиппокампальный склероз, являются прогностически худшими факторами. Seigel et al. (2004) выявили, что продолжительность эпилепсии менее 5 лет и фокальная межприступная эпилептическая активность предсказывают хороший результат.
Прекращение приступов после темпоральных лобэктомий отмечается у 58-78% детей, что сопоставимо с процентом взрослых [4,10,15,27,30,37]. Mohamed et al. (2001) сообщили о неудовлетворительных результатах при билатеральном или умеренном одностороннем гиппокампальном склерозе и билатеральных эпилептических разрядах на межприступной ЭЭГ. Mittal et al. (2005) описали результаты хирургического лечения 109 детей с медикамен-тозно-резистентной височной эпилепсией со средним периодом наблюдения 10,9 лет (диапазон 5-20 лет) и сообщили, что 82% пациентов были излечены от приступов. На нашем материале прекращение приступов после темпоральных резекций достигнуто у 70,7% с частотой повторных операций в связи с рецидивом приступов 14,6%.
Прекращение припадков после экстратемпоральных резекций у детей и подростков отмечается в 54-66% случаев, что примерно соответствует взрослым [15,20,27,36]. По нашим данным, класс Engel I достигнут у 58,3% пациентов детского и подросткового возраста. Пациенты, которым выполнены мультилобарные резекции, избавлялись от приступов реже [27,40]. Факторы прогнозирования благоприятных исходов у детей похожи на таковые у взрослых, в том числе односторонние фокальные структурные изменения на МРТ [10,15,27],
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 2 - P. 44-53
полнота резекции патологической ткани и очага эпилептической активности [40] и отсутствие генерализованных тонико-клонических припадков в анамнезе.
Spencer et. al. (2008), анализируя обзор отдаленных результатов хирургического лечения детей, пришли к выводу, что прекращение припадков после операции зависит от полноты резекции патологической ткани и отсутствие приступов после операции, как и у взрослых, остается стабильным после 1-2 лет наблюдения.
По литературным данным, частота повторных резекций в связи с неэффективностью первой операции у детей выше, чем у взрослых. 6-21% детей подверглись повторным операциям и 30-70% из этих пациентов были излечены от приступов, что соответствует данным, представленным у взрослых [10,23,30]. Согласно анализу наших данных, повторные операции выполнены у 10,4% детей и подростков.
Гемисферэктомия, особенно функциональная, в настоящее время широко применяется для лечения медикаментозно-резистентной катастрофической эпилепсии у детей ввиду пластичности развивающегося мозга и меньшей вероятности развития стойких послеоперационных выпадений. Эффективность геми-сферэктомии у детей была установлена в серии исследований, показывающих отсутствие приступов у 43-79% пациентов [4,7,16,43]. Неполное разобщение и корковые дисплазии (в том числе гемимегалэнцефалия) дают менее благоприятный прогноз. Наиболее распространенными показаниями к этой операции являются диффузные корковые дисплазии, энцефалит Расмуссена, синдром Штурге-Вебера, гемипа-рез-эпилепсия [6]. Наилучшие результаты зарегистрированы при энцефалите Расмуссена и синдроме Штурге-Вебера, а худшие - при корковых дисплазиях, вероятно, из-за более ограниченного характера первого и диффузного билатерального вовлечения при корковых дис-плазиях [16,43]. По нашим наблюдениям, хорошие результаты достигнуты у всех пациентов, однако из-за небольшого их числа делать заключение преждевременно.
Каллозотомия как паллиативный метод хирургического лечения эффективна при генерализованных типах припадков. В этом случае усредненное сокращение частоты приступов при drop attack отмечается на 80%, при генерализованных тонико-клонических и генерализованных тонических припадках - на 70-80% и
при сложных парциальных, миоклонических припадках и абсансов у взрослых и детей - на 50%. Некоторые исследователи указывают на лучшую реакцию у детей, чем у взрослых, и эти результаты сохраняются на большем протяжении времени [42,45]. Самый лучший и полный ответ наблюдается при приступах drop attack с коэффициентом ответа, достигающим, по данным некоторых авторов, 100 [29,34].
В целом после каллозотомии у более 75% пациентов отмечается сокращение частоты атонических припадков более чем 75%, 50-75% пациентов имеют сокращение частоты генерализованных тонических, тонико-клонических приступов и атипичных абсансов более чем на 50% [5,40]. Рассечение передней части мозолистого тела (2/3, 4/5) снижает риск развития острого синдрома разобщения (мутизм, гемиатак-сия, алексия) и послеоперационных осложнений, обеспечивая при этом желаемый эффект у 50% пациентов. Другие авторы указывают, что более эффективна тотальная каллозотомия, выполняемая за один этап или как второй этап при неэффективности первой операции [42,45]. По нашим данным, лучший ответ отмечался при drop attack - 81,8% у детей и 80% у взрослых.
Множественные субпиальные транссекции, как правило, осуществляются при локализации очага эпилептической активности в функционально значимых зонах коры и при приобретенной эпилептической афазии (синдром Лан-дау-Клеффнера) [13,33] и обычно сочетаются с той или иной формой корковой резекции, что делает оценку результатов этой процедуры сложной. По обобщенным данным, сокращение частоты припадков более чем на 95% после множественных субпиальных транссекций в сочетании с резекцией эпилептического очага отмечается у 87% пациентов при генерализованных и у 68% парциальных припадках, по сравнению с 71% для генерализованных и 62% для парциальных у пациентов после изолированной множественной субпиальной транссекции [40]. Факторы, предопределяющие лучшие результаты, включали младший возраст начала заболевания, его продолжительность менее 10 лет, опухоли и перинатальную травму как этиологию. Blount et al. (2004) сообщили о серии из 30 детей, из которых 87% были выполнены множественные субпиальные транссекции в сочетании с резекцией эпилептического очага и 13% проведена изолированная транссекция с прекращением приступов у 46% пациентов.
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 2 - P. 44-53
В большинстве случаев у взрослых после темпоральных лобэктомий наблюдаются когнитивные дефициты. У 19-50% пациентов после резекции доминантной височной доли выявляется значительное снижение вербальной памяти, что связывают с сохранностью памяти до операции, наличием других структурных изменений на МРТ, кроме гиппокампального склероза, отсутствием атрофии ипсилатерального гип-покампа [26]. По данным многих авторов, хотя дефицит памяти развивается в ранние сроки после операции, отмечается стабилизация этого показателя через 1-2 года при исследовании отдаленных результатов [38]. Другие исследователи показывают улучшение вербальной памяти и полномасштабной IQ после резекции недоминантной височной доли [40].
Большинство авторов при исследовании когнитивных результатов после темпоральной лобэктомии у детей показывают отсутствие значительных изменений IO или вербальной памяти. Westerveld et al. (2000) обнаружили улучшение в невербальном функционировании после височной лобэктомии. Факторами риска снижения вербальной памяти, по литературным данным, являются старший возраст на момент операции и наличие других структурных поражений, кроме гиппокампального склероза [9,26,40].
Многие авторы показывают улучшение развития и поведения после операции, особенно у детей младшего возраста - 70,8% и в серии после гемисферэктомии - 57% [4,7,16,21], в то время как другие указывают на отсутствие ухудшения [28, 29]. Менее впечатляющие улучшения вербальных способностей отмечаются после левосторонней гемисферэктомии [20]. Чем длительнее течение эпилепсии, тем хуже развитие и поведенческие расстройства [3,4,7,8,16], в то время как ранний возраст на момент операции, высокий уровень IQ до операции и отсутствие приступов после операции были связаны с лучшими результатами [28].
Spenser et al. (2007) на серии 396 оперированных отметили, что наиболее существенное улучшение качества жизни наблюдается у всех пациентов сразу после операции, однако дальнейшие улучшение выявлялось только в группе пациентов с полным прекращением приступов или с сокращением их частоты более чем на 90%. Tanriverdi et al. (2007) показали улучшение качества жизни у 23 больных после хирургического лечения экстратемпоральной эпилепсии
через 6 месяц и 2 года после операции с самым большим улучшением у тех пациентов, у которых приступы отстутствовали. Dupont et al. (2006) сообщили, что 92% оперированных очень довольны операцией и успешно вернулись к работе, так как приступы прекратились, и 80% приняли бы решение об операции.
При исследовании влияния темпоральных лобэктомий на психосоциальный статус, поведение и обучение у детей, оперированных в разном возрасте, показано, что, несмотря на аналогичные результаты приступов, лучшие результаты отмечаются у тех детей, которые оперированы в более раннем возрасте [40]. После фокальных корковых резекций и гемисферэктомии у детей показатели качества жизни улучшаются к 2 годам после операции, и в большинстве случаев это определяется в первые 6 месяцев, как и у взрослых [22]. Maehara et al (2002) выявили улучшение в повседневной активности у 62% и общее родительское удовлетворение у 83% детей после каллозотомии. Лучшие результаты отмечались при отсутствии приступов и более молодом возрасте пациентов.
Выводы. Хирургическое вмешательство является эффективным и безопасным методом лечения медикаментозно-резистентной эпилепсии как у взрослых, так и детей с низким риском развития послеоперационных осложнений. При этом отсутствие приступов после операции является прогностически наиболее информативным фактором улучшения качества жизни и психосоциальной адаптации детей и взрослых.
При невозможности выполнения резекционных операций обосновано выполнение калло-зотомии, а при локализации эпилептического очага в функционально значимых зонах мозга возможно применение множественных супби-альных транссекций с хорошими результатами.
При прогредиентных медикаментозно-резистентных формах эпилепсии на современном этапе развития эпилептологии у детей и подростков допустимо в достаточной мере расширить показания к проведению мультило-барных резекций в случаях более ограниченного эпилептического очага. У детей с грубыми, распространенными анатомо-
морфологическими изменениями в виде геми-атрофии полушария, при наличии гемиплегии (глубокого гемипареза) обосновано выполнение гемисферэктомий в различных вариантах. В дополнение к значительному сокращению
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 2 - P. 44-53
или прекращению приступов преимущества хирургии эпилепсии у детей включают улуч-
Литература
1. Зенков Л.Р., Притыко А.Г. Фармакорезистентные эпилепсии: Руководство для врачей. М.: Медпрес-синформ, 2003. 208 с.
2. Петрухин А.С. Клиническая детская неврология. М.: Медицина, 2008. 1088 c.
3. Рябуха Н.П., Берснев В.П. Многоочаговая эпилепсия (этиопатогенез, клиника, диагностика и хирургическое лечение). СПб.: Изд-во ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова Росмедтехнологий», 2009. 216 с.
4. Хачатрян В.А., Берснев В.П. Диагностика и лечение прогредиентных форм эпилепсии. СПб.: Изд-во «Десятка», 2008. 264 с.
5. Хачатрян В.А., Маматханов М.Р. Каллозотомия в хирургическом лечении медикаментозно резистентной эпилепсии у детей и подростков // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. 2013. Том V, №3. С. 43-52.
6. Хачатрян В.А., Маматханов М.Р. Гемисферэкто-мия у детей старшего возраста (клиническое наблюдение) // Нейрохирургия и неврология детского возраста. 2014. №1. С. 72-83.
7. Шершевер А.С. Хирургическое лечение эпилепсии. Екатеринбург, 2005. 164 с.
8. Яцук С.Л., Повереннова И.Е. с соавт. Хирургическое лечение генерализованной эпилепсии. СПб.: Изд-во ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова Рос-медтехнологий», 2008. 368 с.
9. Battaglia D., Chieffo D., Lettori D. Cognitive assessment in epilepsy surgery of children // Childs Nerv. Syst. 2006. Vol. 22. P. 744-759.
10. Benifla M., Otsubo H., Ochi A. et al. Temporal lobe surgery for intractable epilepsy in children: an analysis of outcomes in 126 children // Neurosurgery. 2006. Vol. 59. P. 1203-1214.
11. Berg A.T., Vickrey B.G., Shinnar S. Relapse in post-surgical seizure-free patients: the role of AED reduction // Epilepsia. 2004. Vol. 45, Suppl 7. P. 189-190.
12. Bien C.G., Schulze-Binhage A., Soeder B.M. Assessment of long-term effects of epilepsy surgery with three different reference groups // Epilepsia. 2006. Vol. 11. P. 1865-1869.
13. Blount J.P., Langburt W., Otsubo H. Multiple subpi-al transections in the treatment of pediatric epilepsy // J. Neurosurg. 2004. Vol. 100, Suppl. 2. P. 118-124.
14. Cohen-Gadol A.A., Wilhelmi B.G., Collingnon F. Long-term outcome of epilepsy surgery among 399 patients with nonlesional seizure foci including mesial temporal lobe sclerosis // J. Neurosurg. 2006. Vol. 104. P. 513-524.
шение развития, психосоциального функционирования и в целом качества жизни.
References
Zenkov LR, Prityko AG. Farmakorezistentnye epilepsii [Pharmacoresistant epilepsy]: Rukovodstvo dlya vra-chey. Moscow: Medpressinform; 2003. Russian. Petrukhin AS. Klinicheskaya detskaya nevrologiya [Clinical Pediatric Neurology]. Moscow: Meditsina; 2008. Russian.
Ryabukha NP, Bersnev VP. Mnogoochagovaya epilep-siya (etiopatogenez, klinika, diagnostika i khirurgi-cheskoe lechenie) [Multifocal epilepsy (etiopathoge-nesis, clinic, diagnosis and surgical treatment)]. SPb.: Izd-vo FGU «RNKhl im. prof. A.L. Polenova Rosmed-tekhnologiy»; 2009. Russian.
Khachatryan VA, Bersnev VP. Diagnostika i lechenie progredientnykh form epilepsii [Diagnosis and treatment of progeny forms of epilepsy]. SPb.: Izd-vo «De-syatka»; 2008. Russian.
Khachatryan VA, Mamatkhanov MR. Kallozotomiya v khirurgicheskom lechenii medikamentozno rezistentnoy epilepsii u detey i podrostkov [Kallozotomy in the surgical treatment of drug-resistant epilepsy in children and adolescents]. Rossiyskiy neyrokhirurgicheskiy zhurnal im. prof. A.L. Polenova. 2013;V(3):43-52. Russian. Khachatryan VA, Mamatkhanov MR. Gemisferekto-miya u detey starshego vozrasta (klinicheskoe nab-lyudenie) [Hemisferectomy in older children (clinical observation)]. Neyrokhirurgiya i nevrologiya detsko-go vozrasta. 2014;1:72-83. Russian. Shershever AS. Khirurgicheskoe lechenie epi-lepsii [Surgical treatment of epilepsy]. Ekate-rinburg; 2005. Russian.
Yatsuk SL, Poverennova IE. Khirurgicheskoe lechenie generalizovannoy epilepsii [Surgical treatment of generalized epilepsy]. SPb.: Izd-vo FGU «RNKhI im. prof. A.L. Polenova Rosmedtekhnologiy»; 2008. Russian. Battaglia D, Chieffo D, Lettori D. Cognitive assessment in epilepsy surgery of children. Childs Nerv. Syst. 2006;22:744-59.
Benifla M, Otsubo H, Ochi A. Temporal lobe surgery for intractable epilepsy in children: an analysis of outcomes in 126 children. Neurosurgery. 2006;59:1203-14.
Berg AT, Vickrey BG, Shinnar S. Relapse in postsurgical seizure-free patients: the role of AED reduction. Epilepsia. 2004;45(7):189-90. Bien CG, Schulze-Binhage A, Soeder BM. Assessment of long-term effects of epilepsy surgery with three different reference groups. Epilepsia. 2006;11:1865-9.
Blount JP, Langburt W, Otsubo H. Multiple subpial transections in the treatment of pediatric epilepsy. J. Neurosurg. 2004;100(2):118-24. Cohen-Gadol AA, Wilhelmi BG, Collingnon F. Long-term outcome of epilepsy surgery among 399 patients with nonlesional seizure foci including mesial temporal lobe sclerosis. J. Neurosurg. 2006;104:513-24.
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 2 - P. 44-53
15. Cossu M., Lo Russo G., Francione S. Epilepsy surgery in children: results and predictors of outcome on seizures // Epilepsia. 2008. Vol. 49. P. 65-72.
16. Delalande O., Bulteau C., Dellatolas G. Vertical para-saggital hemispherotomy: surgical procedures and clinical long-term outcomes in a population of 83 children // Neurosurgery. 2007. Vol. 60, Suppl. 1. P. 19-32.
17. Dupont S., Tanguy M.L., Clemenceau S. Long-term prognosis and psychosocial outcomes after surgery for MTLE // Epilepsia. 2006. Vol. 47. P. 2115-2124.
18. Fauser S., Bast T., Altenmuller D.M. Factors influencing surgical outcome in patients with focal cortical dysplasia // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 2008. Vol. 79. P. 103-105.
19. Frater J.L., Prayson R.A., Morris H.H., Bingaman W.E. Surgical and pathologic findings of extratempor-al-based intractable epilepsy - a study of 133 consecutive resections // Arch. Pathol. Lab. Med. 2000. Vol. 124. P. 545-549.
20. Freitag H., Tuxhorn I. Cognitive function in preschool children after epilepsy surgery: rationale for early intervention // Epilepsia. 2005. Vol. 46. P. 561-567.
21. Gonzalez-Martinez J., Srikijvilaikul T., Nair D., Bingaman W.E. Long-term seizure outcome in reoperation after failure of epilepsy surgery // Neurosurgery. 2007. Vol. 60. P. 873-880.
22. Griffiths S.Y., Sherman E.M., Slick D.J. Post-surgical health related quality of life (HROOL) in children following hemispherectomy of intractable epilepsy // Epilepsia. 2007. Vol. 4. P. 564-570.
23. Hamiwka L., Jayakar P., Resnick T. Surgery for epilepsy due to cortical malformations: ten-year follow-up // Epilepsia. 2005. Vol. 46. P. 556-560.
24. Jutila L., Immonen A., Mervaala E. Long term outcome of temporal lobe epilepsy surgery: analyses of 140 consecutive patients // J. Neurol. Neurosurg. Psy-chiat. 2002. Vol. 73. P. 486-494.
25. Kral T., von Lehe M., Podlogar M. Focal cortical dysplasia: long term seizure outcome after surgical treatment // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 2007. Vol. 78. P. 853-856.
26. Langfitt J.T., Westerveld M., Hamberger M.J. Worsening of quality of life after epilepsy surgery: effect of seizures and memory decline // Neurology. 2007. Vol. 68. P. 1988-1994.
27. Leiphart J.W., Peacock W.J., Mathern G.W. Lobar and multilobar resections for medically intractable pe-diatric epilepsy // Pediat. Neurosurg. 2001. Vol. 34. P. 311-318.
28. Loddenkemper T., Holland K.D., Stanford L.D. Developmental outcome after epilepsy surgery in infancy // Pediatrics. 2007. Vol. 119. P. 930-935.
29. Maehara T., Shimizu H. Surgical outcome of corpus callosotomy in patients with drop attacks // Epilepsia. 2001. Vol. 42. P. 67-71.
30. Mittal S., Montes J.L., Farmer J.P. Long-term outcome after surgical treatment of temporal lobe epilepsy in children // J. Neurosurg. 2005. Vol. 103, Suppl. 5. P. 401-412.
31. Mohamed A., Wyllie E., Ruggieri P. Temporal lobe
Cossu M., Lo Russo G., Francione S. Epilepsy surgery in children: results and predictors of outcome on seizures // Epilepsia. 2008;49:65-72. Delalande O, Bulteau C, Dellatolas G. Vertical para-saggital hemispherotomy: surgical procedures and clinical long-term outcomes in a population of 83 children. Neurosurgery. 2007;60(1):19-32. Dupont S, Tanguy ML, Clemenceau S. Long-term prognosis and psychosocial outcomes after surgery for MTLE. Epilepsia. 2006;47:2115-24. Fauser S, Bast T, Altenmuller DM. Factors influencing surgical outcome in patients with focal cortical dys-plasia. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 2008;79:103-5.
Frater JL, Prayson RA, Morris HH, Bingaman WE. Surgical and pathologic findings of extratemporal-based intractable epilepsy - a study of 133 consecutive resections. Arch. Pathol. Lab. Med. 2000;124:545-9.
Freitag H, Tuxhorn I. Cognitive function in preschool children after epilepsy surgery: rationale for early intervention. Epilepsia. 2005;46:561-7. Gonzalez-Martinez J, Srikijvilaikul T, Nair D, Bingaman WE. Long-term seizure outcome in reoperation after failure of epilepsy surgery. Neurosurgery. 2007;60:873-80.
Griffiths SY, Sherman EM, Slick DJ. Post-surgical health related quality of life (HROOL) in children following hemispherectomy of intractable epilepsy. Epilepsia. 2007;4:564-70.
Hamiwka L, Jayakar P, Resnick T. Surgery for epilepsy due to cortical malformations: ten-year follow-up. Epilepsia. 2005;46:556-60.
Jutila L, Immonen A, Mervaala E. Long term outcome of temporal lobe epilepsy surgery: analyses of 140 consecutive patients. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 2002;73:486-94.
Kral T, von Lehe M, Podlogar M. Focal cortical dyspla-sia: long term seizure outcome after surgical treatment. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 2007;78:853-6.
Langfitt JTWesterveld M, Hamberger MJ. Worsening of quality of life after epilepsy surgery: effect of seizures and memory decline. Neurology. 2007;68:1988-94.
Leiphart JW, Peacock WJ, Mathern GW. Lobar and multilobar resections for medically intractable pedia-tric epilepsy. Pediat. Neurosurg. 2001;34:311-8.
Loddenkemper T, Holland KD, Stanford LD. Developmental outcome after epilepsy surgery in infancy. Pediatrics. 2007;119:930-5.
Maehara T, Shimizu H. Surgical outcome of corpus callosotomy in patients with drop attacks. Epilepsia. 2001;42:67-71.
Mittal S, Montes JL, Farmer JP. Long-term outcome after surgical treatment of temporal lobe epilepsy in children. J. Neurosurg. 2005;103(5):401-12.
Mohamed A, Wyllie E, Ruggieri P. Temporal lobe epi-
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 2 - P. 44-53
epilepsy due to hippocampal sclerosis in pediatric candidates for epilepsy surgery // Neurology. 2001. Vol. 56. P. 1643-1649.
32. Morrell F., Whisler W.W., Smith M.C. Landau-Kleffner syndrome: treatment with subpial intracortical transaction // Brain. 1995. Vol. 118. P. 1529-1546.
33. Salanova V., Markland O., Worth R. Temporal lobe epilepsy: analysis of failures and the role of reoperation // Acta Neurol. Scand. 2005. Vol. 111. P. 126-133.
34. Shimizu H. Our experience with pediatric epilepsy surgery focusing on corpus callosotomy and hemisphe-rotomy // Epilepsia. 2005. Vol. 46, Suppl. 1. P. 30-31.
35. Siegel A.M., Cascino G.D., Meyer F.B. Resective reoperation for failed epilepsy surgery: seizure outcome in 64 patients // Neurology. 2004. Vol. 63. P. 2298-2302.
36. Sinclair D.B., Aronyk K., Snyder T. Extratemporal resection for childhood epilepsy // Pediat. Neurol. 2004. Vol. 30. P. 177-185.
37. Smyth M.D., Limbrick D.D. Jr., Ojemann J.G. Outcome following surgery for temporal lobe epilepsy with hippocampal involvement in preadolescent children: emphasis on mesial temporal sclerosis // J Neurosurg. 2007. Vol. 106, Suppl 3. P. 205-210.
38. Spencer S.S., Berg A.T., Vickrey B.G. For the multicenter study of epilepsy surgery. predicting long-term seizure outcome after resective epilepsy surgery // Neurology. 2005. Vol. 65. P. 912-1018.
39. Spencer S.S., Berg A.T., Vickrey B.G. Health related quality of life over time since resective epilepsy surgery // Ann. Neurol. 2007. Vol. 62. P. 327-334.
40. Spencer S.S., Huh L. Outcome of epilepsy surgery in adults and children // Lancet Neurol. 2008. Vol. 7. P. 525-537.
41. Tanriverdi T., Olivier N.P., Olivier A. Quality of life after extratemporal epilepsy surgery: a prospective clinical study // Clin. Neurol. Neurosurg. 2008. Vol. 110. P. 30-37.
42. Tanriverdi T., Olivier A. Long-term seizure outcome after corpus callosotomy: a retrospective analysis of 95 patients // J. Neurosurg. 2009. Vol. 110. P. 332-342.
43. Terra-Bustamante V.C., Inuzuka L.M., Fernandes R.M. Outcome of hemispheric surgeries for refractory epilepsy in pediatric patients // Childs Nerv. Syst. 2007. Vol. 23. P. 321-326.
44. Westerveld M., Sass K.J., Celune G.J. Temporal lo-bectomy in children: cognitive outcome // J. Neurosurg. 2000. Vol. 92. P. 24-30.
45. Wong T.T., Kwan S.Y., Chang K.P. Corpus collosot-omy in children // Childs Nerv. Syst. 2006. Vol. 22. P. 999-1011.
46. Yoon H.H., Kwon H.L., Mattson R.H. Long-term seizure outcome in patients initially seizure-free after resective epilepsy surgery // Neurology. 2003. Vol. 61. P. 445-450.
47. Yun C.H., Lee S.K., Lee S.Y. Prognostic factors in neocortical epilepsy surgery: multivariate analysis // Epilepsia. 2006. Vol. 47. P. 574-579.
lepsy due to hippocampal sclerosis in pediatric candidates for epilepsy surgery. Neurology. 2001;56:1643-9.
Morrell F, Whisler WW, Smith MC. Landau-Kleffner syndrome: treatment with subpial intracortical transaction. Brain. 1995;118:1529-46. Salanova V, Markland O, Worth R. Temporal lobe epilepsy: analysis of failures and the role of reoperation. Acta Neurol. Scand. 2005;111:126-33. Shimizu H. Our experience with pediatric epilepsy surgery focusing on corpus callosotomy and hemis-pherotomy. Epilepsia. 2005;46(1):30-1. Siegel AM, Cascino GD, Meyer FB. Resective reoperation for failed epilepsy surgery: seizure outcome in 64 patients. Neurology. 2004;63:2298-302. Sinclair DB, Aronyk K, Snyder T. Extratemporal resection for childhood epilepsy. Pediat. Neurol. 2004;30:177-85.
Smyth MD, Limbrick DD Jr, Ojemann JG. Outcome following surgery for temporal lobe epilepsy with hip-pocampal involvement in preadolescent children: emphasis on mesial temporal sclerosis. J Neurosurg. 2007;106(3):205-10.
Spencer SS, Berg AT, Vickrey BG. For the multicenter study of epilepsy surgery. predicting long-term seizure outcome after resective epilepsy surgery. Neurology. 2005;65:912-1018.
Spencer SS, Berg AT, Vickrey BG. Health related quality of life over time since resective epilepsy surgery. Ann. Neurol. 2007;62:327-34. Spencer SS, Huh L. Outcome of epilepsy surgery in adults and children. Lancet Neurol. 2008;7:525-37.
Tanriverdi T, Olivier NP, Olivier A. Quality of life after extratemporal epilepsy surgery: a prospective clinical study. Clin. Neurol. Neurosurg. 2008;110:30-7.
Tanriverdi T, Olivier A. Long-term seizure outcome after corpus callosotomy: a retrospective analysis of 95 patients. J. Neurosurg. 2009;110:332-42. Terra-Bustamante VC, Inuzuka LM, Fernandes RM. Outcome of hemispheric surgeries for refractory epilepsy in pediatric patients. Childs Nerv. Syst. 2007;23:321-6.
Westerveld M, Sass KJ, Celune GJ. Temporal lobecto-my in children: cognitive outcome. J. Neurosurg. 2000;92:24-30.
Wong TT, Kwan SY, Chang KP. Corpus collosotomy in children. Childs Nerv. Syst. 2006;22:999-1011.
Yoon HH, Kwon HL, Mattson RH. Long-term seizure outcome in patients initially seizure-free after resective epilepsy surgery. Neurology. 2003;61:445-50.
Yun CH, Lee SK, Lee SY. Prognostic factors in neocor-tical epilepsy surgery: multivariate analysis. Epilepsia. 2006;47:574-9.
