CC BY
17
Том 17, № 6 (часть 2). 2019
PRACTICAL MEDICINE ^ 39
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
УДК 611.728.2
П.С. АНДРЕЕВ1, И.Ф. АХТЯМОВ2, А.П. СКВОРЦОВ1
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань 2Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань
Хирургическое лечение диспластической нестабильности тазобедренного сустава у детей
Контактная информация:
Андреев Петр Степанович — кандидат медицинских наук, заведующий травматолого-ортопедическим (детским) отделением Адрес: 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138, тел. (843) 231-20-44, e-mail: [email protected]
В отделении детской травматологии и ортопедии НИЦТ «ВТО» находилось на лечении 28 пациентов с диспластической нестабильностью тазобедренного сустава после консервативного лечения. У 12 больных с вывихом бедра производилась открытое вправление ВВБ, ротационная остеотомия таза по Солтеру с ДВО бедра, у 11 больных с подвывихом бедра — ротационная двойная остеотомия таза с ДВО бедра. Ротационная остеотомия таза по Солтеру производилась у больных с АИ не более 30-320. При АИ более 320 производилась ротационная двойная остеотомия таза.
У 9 больных, без нарушения центрации головки бедра в вертлужной впадине, которым не требовалось низведение и ДВО остеотомии бедра, проводилось оперативное лечение в виде надацетабулярной остеотомии таза с иссечением трапецевидного костного клина без вмешательства на проксимальном отделе бедра.
Ключевые слова: диспластическая нестабильность тазобедренного сустава, восстановление стабильности тазобедренного сустава, ротационная остеотомия таза, ацетабулярный индекс (АИ), дети и подростки.
(Для цитирования: Андреев П.С., Ахтямов И.Ф., Скворцов А.П. Хирургическое лечение диспластической нестабильности тазобедренного сустава у детей. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 6 (часть 2), С. 39-42) DOI: 10.32000/2072-1757-2019-6-39-42
P. S. ANDREEV1, I. F. AKHTYAMOV2, A. P. SKVORTSOV1
Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, Kazan 2Kazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Kazan
Surgical treatment of dysplastic hip instability in children
Contact detail:
Andreev P.S. — PhD (medicine), Head of the Department of Pediatric Traumatology and Orthopedics
Address: 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064, tel. (843) 231-20-44, e-mail: [email protected]
At the Department of Pediatric Traumatology and Orthopedics of Research Center of Tatarstan "Recovery Traumatology and Orthopedics" 28 patients with dysplastic instability of the hip joint after conservative management were under medical treatment. In 12 patients with hip dislocation, an open reduction of detorsion-variating osteotomy of the hip was performed, rotational pelvic osteotomy according to Salter with detorsion-variating hip osteotomy, in 11 patients with subluxation of the hip - rotational double pelvic osteotomy with detorsion-variating hip osteotomy. Salter rotational pelvic osteotomy was performed in patients with AI of no more than 30-320. With AI over 329, a rotational double pelvic osteotomy was performed.
In 9 patients, without compromising the centration of the femoral head in the acetabulum, which did not require bringing down and detorsion-varying hip osteotomy, surgical treatment was carried out in the form of neducational pelvic osteotomy with trapezoidal resection of the bone wedge without the intervention on the proximal femur.
Key words: dysplastic instability of the hip joint, restoration of the stability of the hip joint, rotational pelvic osteotomy, acetabular index (AI), children and adolescents.
(For citation: Andreev P.S., Akhtyamov I.F., Skvortsov A.P. Surgical treatment of dysplastic hip instability in children. Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 6 (part 2), P. 39-42)
Актуальность проблемы. Диспластическая нестабильность тазобедренного сустава и крайняя степень ее выраженности в виде вывиха головки бедра — одно из наиболее частых и тяжелых врожденных поражений ОДА у детей младшего возраста.
Функциональное вправление не гарантирует формирования правильности биомеханических взаимоотношений в суставе, в большинстве случаев проявляется недоразвитием вертлужной впадины и сопровождается дистрофическими нарушениями с развитием диспластического коксартроза, приводящего к инвалидизации в молодом возрасте (Позд-никин Ю.И., Камоско М.М., 2005 г., 2009 г.) или формированием подвывиха и вывиха бедра. О значимости вертлужного компонента в лечении нестабильности ТБС у детей указывают детские ортопеды, а взрослые ортопеды при эндопротезировании у взрослых. Применяемые способы оперативной коррекции вертлужного компонента предполагают различные виды ацетабулопластики и остеотомий таза в виде периацетабулярной остеотомии таза по Солтеру. В настоящее время предпочтение отдается вариантам двойных (подвздошно-седалищная, подвздошно-лонная) и тройных остеотомий таза. Большинство ортопедов предлагают производить коррекцию тазового компонента в виде ротации и смещения его кнутри.
Хирургическая коррекция тазового компонента сопровождается смещением точек 2-х суставных мышц и сопровождается компрессией в суставе, что требует укорачивающей остеотомии бедра с иссечением костного фрагмента из подвертельной области бедра.
У ряда пациентов при наличии недоразвития вертлужной впадины и при отсутствии децентрации головки бедра и пространственной ориентации в виде изменения шДу и АТ, вмешательство на бедренном компоненте нежелательно.
Цель исследования — восстановление стабильности тазобедренного сустава, при сохранении центрации головки бедра c применением малотравматичного хирургического вмешательства коррекцией тазового компонента без вмешательства на бедренном компоненте, (Патент РФ № 2294709) у детей младшего возраста с недоразвитием верт-лужной впадины, оценка эффективности предложенного способа оперативного лечения.
Материал и методы исследования. В отделении детской травматологии и ортопедии нИЦт «ВТО» находилось на лечении 28 пациентов с дис-пластической нестабильностью тазобедренного сустава после консервативного лечения. 12 больным с вывихом бедра производилось открытое вправление ВВБ, ротационная остеотомия таза по Солтеру с ДВО бедра, у 11 больных с подвывихом бедра — ротационная двойная остеотомия таза с ДВО бедра. Ротационная остеотомия таза по Солтеру производилась у больных с АИ не более 30-320. При АИ более 320 производилась ротационная двойная или тройная остеотомия таза.
У 9 больных, без нарушения центрации головки бедра в вертлужной впадине, которым не требовалось низведение и ДВО бедра, проводилось оперативное лечение в виде надацетабулярной остеотомии таза с иссечением трапецевидного костного клина без вмешательства на проксимальном отделе бедра.
В основе способа оперативного вмешательства лежит создание декомпрессии тазобедренного сустава путем иссечения трапецевидного клина из надвертлужной области с использованием его для фиксации достигнутой коррекции дистального фрагмента подвздошной кости после периацетабу-лярной остеотомии таза.
Оперативное вмешательство производят из разреза от передневерхней ости подвздошной кости в направлении большого вертела бедра между на-прягателем широкой фасции бедра и передней порции среднеягодичной мышцы поднадкостнично выделяют перешеек подвздошной кости.
Под углом равном дефициту АИ от переднего края вертлужной впадины, отступя от её края вверх на 1 см. спереди назад, снаружи кнутри (рис. 1) производят надацетабулярную остеотомию таза 4 до нижне-заднего края седалищной вырезки. Производят ротационный маневр дистального фрагмента подвздошной кости до полного покрытия головки бедренной кости. Определяют величину дефекта высоты по пердненаружному краю подвздошной кости.
Производят вторую остеотомию 6 проксимального фрагмента 1 подвздошной кости (рис. 2) с формированием трапецевидного клина 7 с вершиной от переднего края подвздошной кости высотой задне-
Рисунок 1 Figure 1
Рисунок 2 Figure 2
Рисунок 3 Figure 3
Том 17, № 6 (часть 2). 2019
PRACTICAL MEDICINE
41
Рисунок 4. Рентгенография Ш. 3 года, и/б 4152 (до операции)
Figure 4. X-ray of SH., 3 y.o., medical record number 4152 (before surgery)
го отдела на величину дефекта после ротационного маневра. Костный клин 7 удаляют. После иссечения костного клина дистальный фрагмент таза разворачивают книзу и кнаружи на необходимую величину, смещают краниально и фиксируют достигнутое
Рисунок 5. Рентгенография Ш. 3 года, и/б4152,(через 3 месяца после операции) Figure. 5. X-ray of SH., 3 y.o., medical record number 4152 (three months after surgery)
положение костным клином введением в надверт-лужной области (рис. 3) в промежуток между фрагментами, предварительно развернув его в горизонтальной плоскости, так что основание пришлось над вертлужной впадиной, а вершина была обращена к седалищной вырезке. Применение данного способа исключает забор трансплантата для удержания достигнутой коррекции положения вертлужной впадины, сохраняя ее форму, не деформирует тазовое кольцо, что значительно улучшает биомеханические параметры сустава и снижает компрессию. Оценка развития элементов сустава изучена в
Рисунок 6. Рентгенография Ш. 4 г. Отдаленный результат через 1 год после операции Figure 6. X-ray of SH., 4 y.o. Long-term outcome a year after surgery
■г!
Рисунок 7. Функциональный результат через 1 год Figure 7. Functional outcome after a year
динамике от 1 года до 7 лет по клиническим симптомам и рентгенологическим признакам, характеризующим развитие ТБС.
Результаты. У 21 больного получены хорошие и отличные результаты. У 8 больных отдаленные результаты оценены как удовлетворительные. У 3 больных с маргинальными вывихами выявлены признаки ходролиза ацетабулярного хрящя, и у 5 больных на отдаленных сроках выявлены ранние проявления коксартроза в виде умеренного субхондрального склероза с незначительными клиническими проявлениями. Причиной развития указанных осложнений мы считаем значительное низведение дистального фрагмента таза, приводящее к деформации тазового кольца с созданием компрессии в тазобедренном суставе. У всех больных с односторонними вывихами бедра выявлялись нарушения конфигурации тазового кольца.
С применением предложенного нами способа проведено оперативное вмешательство у 9 больных с дисплазией различной степени тяжести. У всех больных получены положительные результаты.
Клинический пример: П-нт Ш. 3 года.
Диагноз: Дисплазия левого тазобедренного сустава. АИ 42*.
Операция Двойная остеотомия (подвздошно-лоб-ковая) таза с иссечением трапецевидного клина.
ЛИТЕРАТУРА
1. Клинические рекомендации. Травматология и ортопедия детского и подросткового возраста / Под ред. академика РАН С.П. Миронова. — М.: ГЭОТАР-Медицина2017 г. - С 53-64
2. Камоско М.М., Баиндурашвили А.Г. Диспластический коксар-троз у детей и подростков. - СПб, 2010. — 136-140.
3. Камоско М.М. Транспозиция вертлужной впадины при нестабильности тазобедренного сустава диспластического генеза: авто-реф. дис. ... д-ра. мед. наук. — СПб, 2007. — 30 с.
4. Поздникин Ю.И. Реконструктивно-восстановительные операции при врожденном вывихе бедра у детей: автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. — Казань, 1983. — 36 с.
5. Поздникин И.Ю. Хирургическое лечение детей младшего возраста с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — СПб, 2006. — 25 с.
6. Тихилов Р.М., Шаповалов В.М. Деформирующий артроз тазобедренного сустава. — СПб, 1999. — С. 20-28.
7. Salter R.B., Dubos J.P. The first fifteen years^ personal experience with innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip // Clin Orthop. — 1974. — № 98. — P. 72-103.
8. Wedge J.H., Wasylenko M.J. The natural history of congenital disease of the hip // J. Bone Joint Surg. — 1979. — 61Br: 334-8.10.
