CC BY
84
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМИРУЮЩЕГО ОСТЕОАРТРОЗА КОЛЕННОГО СУСТАВА
SURGICAL TREATMENT OF KNEE JOINT OSTEOARTHROSIS DEFORMANS
Гилев Я.Х., Пронских А.А., Милюков А.Ю., Тлеубаев Ж.А., Богданов С.В.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
На сегодняшний день при лечении гонартроза наиболее часто применяется консервативная терапия, которая эффективна только в начальных стадиях заболевания. Существующее многообразие способов оперативного лечения вызывает затруднения при выборе метода лечения у конкретного пациента. Проведен анализ лечения 351 пациента с деформирующим остеоартрозом коленного сустава за период с 1994 по 2002 гг. Предложена тактика лечения, основанная на результатах клинического и рентгенологического обследования пациентов в сочетании с артроскопи-ей коленного сустава. В основу предлагаемой тактики положен принцип индивидуального выбора метода хирургического лечения для каждого пациента на основании разработанного алгоритма. У пациентов по показаниям применяли артроскопию коленного сустава, костно-хрящевую мозаичную пластику, абразивную хондропластику, латерорелиз надколенника, корригирующую остеотомию большеберцовой кости, сочетание оперативных вмешательств.
Ведение пациентов в послеоперационном периоде не отличалось от стандартных методик. Осложнения возникли у 4,3 % пациентов. Для оценки функциональных результатов был использован альгофункциональный индекс Лекена для гонартроза. Отдаленные результаты были изучены у 192 пациентов (54,7 %) в сроки от 1 года до 7 лет и 3 месяцев после окончания лечения.
Ключевые слова: гонартроз, деформирующий остеоартроз коленного сустава, оперативное лечение.
Gilyev Y.H., Pronskih A.A., Milyukov A.Y., Tleubaev Z.A., Bogdanov S.V.
Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of the miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia
Conservative therapy, which is effective only in the early stages of the disease, is most often used in the treatment of gonarthrosis at the present time. The current variety of the operative treatment methods causes some difficulties during the selection of a treatment method for the particular patient. The analysis of the treatment of 351 patients with knee joint osteoarthrosis deformans for the period from 1994 till 2002 was carried out.
It's been offered the tactics of the treatment which is based on the results of clinical and X-ray examination of the patients with combination of knee joint arthroscopy. The offered tactics is based on the principle of individual selection of the surgical treatment method for every patient using the developed algorithm. Knee joint arthroscopy, osteohondrous mosaic plastics, abrasive chondroplasty, laterorelease of kneecap, correcting osteotomy of tibia, the combination of the operative interventions were realized for the patients according to the indications.
Conducting of the patients in the postoperative treatment did not differ from the standard techniques. The complications arose in 4,3 % of the patients. The algofunctional index of Leken for gonarthrosis was used for the assessment of the functional results. The end results were studied in 192 patients (54,7 %) during the terms from 1 year to 7 years and 3 months after the ending of the treatment.
Key words: gonarthrosis, knee joint osteoarthrosis deformans, operative treatment
Дегенеративно-дистрофические поражения коленных суставов являются одной из основных причин длительной потери трудоспособности, нередко инвалидности [1, 2]. Распространенность гонартроза в России составляет у взрослых жителей 112,7 на 1000 населения [1].
На сегодняшний день при лечении гонартроза наиболее часто применяется консервативная терапия [3, 4]. Но, несмотря на обилие методов лечения, консервативная терапия эффективна только в начальных стадиях заболевания, в остальных случаях она дает нестойкий эффект и не способна ограни-
чить прогрессирование болезни [2, 4]. Для лечения деформирующего остеоартроза коленного сустава предложено множество операций. Ни одна из них в полной мере не решает проблемы лечения деформирующего остеоартроза коленного сустава. Некоторые авторы пытаются решить эту задачу, используя сочетания нескольких операций.
Существующее многообразие способов лечения вызывает затруднения при выборе метода лечения у конкретного пациента. Остаются нерешенными вопросы, касающиеся «тактических» подходов в лечении деформирующего остеоартроза коленного сустава. Это касается
таких аспектов, как выбор метода операции у каждого пациента и сочетание различных операций у одного пациента. Все вышеизложенное и явилось основанием для проведения данного исследования.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Настоящая работа основана на анализе лечения 351 пациента с деформирующим остеоартрозом коленного сустава. Все пациенты проходили лечение в отделениях ортопедии и травматологии ФГЛПУ «НКЦОЗШ» в период с 1994 по 2002 гг. С целью изучения отдаленных результатов и проведения статистического анализа, в за-
висимости от способа проводившегося хирургического лечения, были выделены 6 групп пациентов, которые распределились следующим образом: (табл. 1).
Средний возраст пациентов составил 49,9 ± 0,5 лет. Стадии заболевания определяли по классификации Косинской Н.С. (табл. 2).
Пациенты с поздними стадиями заболевания (II и III) составили 72,7 %. В работе использованы клинический, рентгенологический, статистический методы исследования.
Мы считаем, что выбор рациональной тактики позволяет улучшить функциональные результаты лечения больных деформирующим артрозом коленного сустава. С этой целью предложена тактика лечения, основанная на результатах клинического и рентгенологического обследования пациентов в сочетании с артроскопией коленного сустава. В основу предлагаемой тактики положен принцип индивидуального выбора метода хирургического лечения для каждого пациента на основании разработанного алгоритма (рис.).
При выборе тактики лечения мы ориентировались на четыре критерия: стадию заболевания, угловую деформацию, поражение пателло-феморального сочленения, состояние внутрисуставных структур.
При наличии клиники повреждения внутрисуставных структур, II и III стадиях заболевания, мы выполняли артроскопию коленного сустава, так как полученная информация позволяет выбрать тактику дальнейшего лечения, характер и объем оперативного вмешательства [5, 6]. Артроскопия коленного сустава была проведена 266 пациентам (75,8 %): 147 больным (41,9 %) — в качестве самостоятельного метода лечения, а 119 (33,9 %) — в сочетании с другими операциями. У всех пациентов были выявлены изменения суставного хряща в виде хондропатии степени по классификации Outeгbгidge; при сопоставлении по критерию %2 была установлена прямая связь между стадией деформирующего остео-артроза и степенью хондропатии. При артроскопическом исследовании были выявлены следующие
Таблица 1
Численность групп пациентов
Способ лечения Количество (п)
Артроскопические вмешательства* 147
Мозаичная пластика** 15
Латерорелиз надколенника*** 36
Корригирующая остеотомия 25
Одномоментно выполненные операции 114
Этапно выполненные операции 26
Примечания:
* В группу вошли пациенты, которым выполнялись вмешательства на внутрисуставных структурах, абразивная хондропластика, туннелизация с использованием артроскопии.
** Группа выделена искусственно среди пациентов, имевших одномоментно и этапно выполненные операции, с целью оценки результатов применения мозаичной пластики у пациентов с гонартрозом;
*** Из группы исключены 3 пациента, которым выполнена операция Банди.
Таблица 2
Распределение пациентов по стадиям заболевания
Стадия Количество (чел.) %
I 96 27,4
II 189 53,9
III 66 18,8
Таблица 3 Выявленные патологические изменения внутрисуставных структур
Количество (п) %
Разрыв внутреннего мениска 117 46,8
Разрыв наружного мениска 26 10,3
Разрыв передней крестообразной связки* 30 11,9
Разрыв задней крестообразной связки 1 0,4
Разрыв большеберцовой коллатеральной связки* 10 4,0
Разрыв малоберцовой коллатеральной связки 3 1,2
Синдром Гоффа 45 17,9
Свободные тела 19 7,5
Примечание: * - в том числе неполный разрыв связки.
патологические изменения внутрисуставных структур (табл. 3).
С использованием артроскопии выполнена резекция поврежденных менисков, измененных тел Гоффа, восстановление связок, удаление свободных тел, вмешательства на суставном хряще.
При наличии дефектов суставного хряща 15 пациентам выполнена костно-хрящевая мозаичная пластика [7], что составило 4,3 % от всех оперированных больных и 16,1 % среди пациентов, имеющих дефекты суставного хряща. Показаниями для выполнения операции служили: 1) наличие ограниченных дефектов суставного хряща
в нагружаемой зоне мыщелка бедренной кости; 2) хорошее качество суставного хряща на участках, окружающих дефект (изменения хряща не более II степени по О^е-гbгidge); 3) наличие в необходимом количестве донорского материала хорошего качества (изменения хряща не более I степени по Outeгbгid-ge). Противопоказаниями к проведению костно-хрящевой мозаичной пластики мы считали: 1) наличие дефекта хряща на одноименном мыщелке большеберцовой кости; 2) обширный дефект хряща, занимающий всю опорную поверхность мыщелка бедренной кости; 3) низкое качество хряща на донорском
Рис. 1. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий.
участке; 4) дефекты, возникшие в результате инфекции или наличия опухоли.
Мы не выделяли возраст как критерий отбора пациентов для выполнения костно-хрящевой мозаичной пластики, так как отбор базируется на данных артроскопического исследования коленного сустава и оценке качества суставного хряща. Средняя площадь дефекта хряща составила 2,03 ± 0,18 см2, для заполнения дефекта использовали от 1 до 9 трансплантатов диаметром 5 мм. При выполнении операции использовали разработанное нами устройство для взятия цилиндрических костно-хрящевых трансплантатов (патент РФ № 2218113, от 10.12.2003.).
Абразивная хондропластика [6] у больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава выполнялась в случаях: 1) наличия хондропатии III степени (по Outerbridge); 2) наличия подвижных, разволокненных, связанных с основанием фрагментов суставного хряща; 3) сглаживания краев обширных дефектов хряща, с целью стабилизации их размера; 4) наличия дефектов хряща, при которых противопоказана мозаичная пластика. Показаниями для выполнения туннелизации (перфорации) субхондральной кости [6] служили: 1) дефекты хряща, при которых противопоказана мозаичная пластика; 2) выраженные ночные
боли или боли в покое. Указанные выше методы применены нами 97 пациентам (27,6 %), выполнено 114 операций (17 пациентам на обоих коленных суставах). Абразивная хондропластика выполнена в 86 случаях, туннелизация — в 28 случаях, вмешательства выполнялись во время артроскопии коленного сустава.
Латерорелиз надколенника выполнен 139 пациентам (39,6 %): 36 больным (10,3 %) — в качестве самостоятельного метода лечения, а 103 (29,3 %) — в сочетании с другими операциями, произведено 148 операций (у 9 пациентов на обоих коленных суставах). Показанием для выполнения латерорели-за надколенника служила клиника поражения пателлофеморального сочленения деформирующим осте-оартрозом, подтвержденная данными рентгенографии коленного сустава, при наличии стойкого болевого синдрома. При выполнении операции мы отдавали предпочтение внесуставной технике [8].
В ходе выполнения работы, показанием к выполнению корригирующей остеотомии большебер-цовой кости служило отклонение оси конечности при соблюдении следующих условий: 1) прогресси-рование боли; 2) эффект от консервативного лечения отсутствует или минимальный; 3) величина отклонения от нормальной оси конечности более 3° [9]. Корригирующая
остеотомия выполнена 57 пациентам (16,2 %): 25 больным (7,1 %) в качестве самостоятельного метода лечения, 32 (9,1 %) — в сочетании с другими операциями. У 51 пациента имелась варусная деформация, у 6 — вальгусная. Величина отклонения от нормальной оси конечности составляла от 5° до 24°, у пациентов с варусной деформацией средняя величина отклонения от нормальной оси конечности составила 11 ± 0,4°, у пациентов с валь-гусной деформацией — 13 ± 2,19°. При выполнении остеосинтеза мы отдавали предпочтение аппаратам внешней фиксации.
Сочетание оперативных вмешательств было использовано у 130 пациентов (37 %). У 104 пациентов (29,6 %) хирургические вмешательства выполнены одномоментно во время одной операции. Этапное выполнение операций использовано у 26 пациентов (7,4 %), когда по каким-либо причинам одномоментное выполнение операций было невозможно. При выборе операций использован предложенный нами алгоритм лечебно-диагностических мероприятий. Ведение пациентов в послеоперационном периоде не отличалось от стандартных методик. Комплекс лечебных мероприятий и режим нагрузки на оперированную конечность определялся индивидуально, в зависимости от комбинации выполненных операций. На наш взгляд, при использовании
сочетания операций артроскопия должна предшествовать другим вмешательствам.
ОСЛОЖНЕНИЯ
В процессе работы мы столкнулись с воспалением мягких тканей в местах выхода спиц аппаратов внешней фиксации у больных после остеотомии большеберцовой кости (девять случаев). Воспаление было вызвано нарушением правил асептики на амбулаторном этапе лечения. В восьми случаях возникла необходимость повторной госпитализации, у трех пациентов потребовалось повторное проведение спиц через здоровые участки мягких тканей, в остальных случаях воспаление удалось купировать консервативными мероприятиями. В двух случаях отмечалось поверхностное нагноение послеоперационной раны, вызванное образованием гематомы (после пластики больше-берцовой коллатеральной связки и после латерорелиза надколенника), в одном случае у больного развилась микробная экзема (после ла-терорелиза надколенника), во всех случаях осложнения удалось купировать консервативными мероприятиями. У двух пациентов развился тромбофлебит глубоких вен голени, по поводу которого был проведен курс консервативной терапии. В одном случае, после корригирующей остеотомии большеберцовой кости (выполнялся остеосинтез пластиной), отметили несращение, что потребовало удаления металлоконструкций и остеосинтеза аппаратом Илизарова, через три месяца после которого было достигнуто сращение. Всего осложнения возникли у 4,3 % пациентов.
РЕЗУЛЬТАТЫ
С целью оценки функциональных результатов нами был использован альгофункциональный индекс Лекена для гонартроза (Lequesne М.а, 1997) [10]. Отдаленные результаты были изучены у 192 пациентов (54,7 %) в сроки от 1 года до 7 лет и 3 месяцев после окончания лечения. Средний срок наблюдения составил 3 года и 4 месяца. Динамика изменения значений альгофункционального индекса Лекена оценена у 136 пациентов
(38,8 %). Среднее значение альго-функционального индекса Лекена (в баллах) до начала лечения составило 14,37 ± 0,28, через 1 год и более после завершения лечения — 7,78 ± 0,29. Снижение значения индекса Лекена зафиксировано у 95,6 % больных. При сопоставлении полученных значений индекса Лекена с использованием парного критерия Стьюдента были установлены достоверные различия при Р < 0,005.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что в результате проведенных лечебных мероприятий произошло достоверное снижение тяжести клинических проявлений гонартроза от резко выраженной степени до начала лечения, до средней степени после завершения лечения, что также свидетельствует о целесообразности выбранной нами лечебной тактики. Мы провели сравнительный анализ функциональных результатов в зависимости от проводившегося способа хирургического лечения (табл. 4.).
циентов в динамике. Проведено сравнение рентгенограмм, выполненных до начала лечения (в случаях выполнения корригирующей остеотомии или костно-хрящевой мозаичной пластики — послеоперационных рентгенограмм), и рентгенограмм, выполненных через 1 год и более после завершения лечения. Всего рентгенологическое обследование в динамике проведено 95 пациентам (27,1 %). Из них, прогрессирование патологического процесса зафиксировано у 5 пациентов (5,3 %). У 90 обследованных пациентов (94,7 %) признаки про-грессирования заболевания по стадиям отсутствовали.
Таким образом, проведенная оценка функциональных результатов лечения больных показала, что выбранная тактика дифференцированного подхода к лечению позволяет добиться снижения тяжести клинических проявлений гонартро-за при достоверном снижении значений суммарного функционального индекса Лекена у 95,6 % боль-
Таблица 4 Средние значения альгофункционального индекса Лекена в зависимости от проводившегося способа хирургического лечения (отдаленный период)
Способ лечения M ± m
Артроскопические вмешательства 8,05 0,46
Мозаичная пластика 7,79 1,34
Латерорелиз надколенника 7,59 0,70
Корригирующая остеотомия 5,73 0,63
Одномоментно выполненные операции 7,65 0,56
Этапно выполненные операции 9,53 1,17
При сравнении полученных данных при помощи критерия Круска-ла-Уоллиса было установлено, что статистически значимые различия между изучаемыми группами отсутствуют (Р < 0,005), то есть методы лечения, каждый из которых применялся в отдельной группе, оказали одинаковое действие, что также подтверждает целесообразность выбранной тактики дифференцированного подхода в лечении, основанной на предложенном нами алгоритме лечебно-диагностических мероприятий.
С целью внесения в оценку результатов лечения объективных критериев, мы использовали рентгенологическое обследование па-
ных, на фоне отсутствия прогрес-сирования заболевания по стадиям у 94,7 % обследованных пациентов.
ВЫВОДЫ:
1. Основным критерием выбора тактики лечения деформирующего остеоартроза коленного сустава является состояние суставного хряща, наиболее информативным методом обследования которого является ар-троскопия. При выборе тактики лечения целесообразно использовать разработанный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий.
2. Клиника повреждения внутрисуставных структур, II и III стадии заболевания, являются основанием для артроскопии коленного суста-
ва; при хондропатии Ш-^ степени показаны вмешательства на суставном хряще; поражение деформирующим остеоартрозом пателлофе-морального сочленения, наличие стойкого болевого синдрома являются показаниями для латероре-лиза надколенника; при наличии угловой деформации коленного сустава, сопровождаемой прогрес-сированием болевого синдрома и отсутствием эффекта от консервативного лечения, показана корригирующая остеотомия.
3. При отграниченных дефектах суставного хряща (до 4 см2) опти-
Литература:
мальным методом лечения больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава является кост-но-хрящевая мозаичная пластика. Для получения трансплантатов целесообразно использовать разработанное устройство для взятия цилиндрических костно-хрящевых трансплантатов. При больших дефектах суставного хряща (более 4 см2) у пациентов с деформирующим остеоартрозом коленного сустава рекомендуется использовать абразивную хондропластику или туннелизацию субхондральной кости, лаваж полости сустава.
4. Одномоментное выполнение операций не увеличивает сроки пребывания больных в стационаре и позволяет сократить количество госпитализаций пациентам, которым требуется несколько хирургических вмешательств.
5. Разработанный комплекс лечебных мероприятий улучшает функциональное состояние пораженного коленного сустава у 95,6 % больных, и останавливает прогрессирование заболевания по стадиям у 94,7 % обследованных пациентов.
1. Корнилов, Н.В. Состояние эндопротезирования крупных суставов в Российской Федерации /Корнилов Н.В. //Эндопро-тезирование крупных суставов: Симп. с междунар. участием, 17-19 мая 2000 г., г. Москва. - М., 2000. - С. 49-52.
2. Леонова, Н.М. «Высокая» дугообразная остеотомия больше-берцовой кости в лечении деформирующего артроза коленного сустава /Леонова Н.М., Валенцев Г.В. //Хирургия журнал им. Н.И. Пирогова. - 1991. - № 12. - С. 50-54.
3. Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов /Окороков А.Н. - Минск, 1996. - Т. 2. - С. 85-102.
4. The effect of bracing on varus gonarthrosis /Kirklby A., Webster-Bogaert S., Litchfield R. et al. //The journal of bone and joint surgery. - 1999. - V. 81-А. - P. 539-547.
5. Эммануэль, Д. Артроскопические методы хирургического лечения дегенеративно-дистрофических поражений коленного сустава /Д. Эммануэль: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1996. - 20 с.
6. Poehling, G.G. Degenerative arthritis arthroscopy and research /Poehling G.G. //Arthroscopy: the journal of arthroscopic and related surgery. - 2002. - V. 18, N 7. - P. 683-687.
7. Articular surface repair using the SDS Soft Delivery System /Roland P. Jakob., Mainil-Varlet P., Saager Gh. et al. //Orthop. today: intern. edition. - 1998. - V. 1. - N 6. - С. 8-14.
8. Fulkerson, J.P. Patellofemoral Pain Disorders: evaluation and management /Fulkerson J.P. //J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 1994. - V. 2, N 2. - P. 124-132.
9. Coventry, M.B. Upper Tibial Osteotomy for Osteoarthritis /Coventry M.B. //The journal of bone and joint surgery. - 1985. - V. 67-А. - P. 1136-1140.
■
