CC BY
50
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БРАДИАРИТМИИ
В.Ю. БАРАНОВИЧ, Г.И. ВЕРЕТНИК, А.С. КИРИЛЕНКО
Кафедра госпитальной хирургии РУДН Москва 117198, ул. Миклухо-Маклая, 8. Медицинский факультет
В данной работе анализируются показания, рациональное использование хирургического лечения брадиаритмий с помощью пейсмекера у кардиологических больных и возможные осложнения.
Наша работа основана на опыте лечения 166 больных с различными формами бра-диаритмии.
Всего было выполнено 216 операций трансвенозным методом. Из них у 41 больного была предварительно выполнена временная электростимуляция сердца и 9 операций реимплантации в связи с осложнениями.
Всем больным до операции и после операции проводилось общее клиническое исследование, рентгенография грудной клетки, ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, суточное холтеровское ЭКГмониторирование, велоэргометрическая проба. Методом ЭХОКГ определялись параметры гемодинамики, включая объемные показатели диастолического заполнения левого желудочка (ЛЖ).
Постоянная стимуляция сердца осуществлялась эндокардиальным способом. Для введения электрода в 92% случаев использовалось vena cephalica и в 8%, при ее рассыпном типе, использовалась наружная яремная вена. С целью профилактики возможных осложнений, связанных с дислокацией электрода и размещением корпуса ЭКС, большое внимание уделялось их фиксации. Фиксация электрода и корпуса ЭКС осуществлялась по разработанной нами методике. Электрод фиксировали двойным кисетным атравмати-ческим швом, а корпус ЭКС обшивали синтетической вязанной тканью для образования плотной фиброзной капсулы. Немаловажное значение имеет размещение корпуса электрокардиостимулятора.
В 77 случаях ЭКС был размещен под большой грудной мышцей.
Как показали наши данные, размещение корпуса электростимулятора в подкожной клетчатке нежелательно, так как это провоцирует ряд осложнений (в частности, миграция корпуса, его повреждение, образование экссудата).
Показанием к выполнению постоянной эндокардиальной стимуляции сердца служили:
1. - атриовентрикулярная блокада разной степени у 109 больных,
2. - синдром слабости синусового узла у 45 больных,
3. - синоаурикулярная блокада у 7 больных,
4. - синдром Фредерика у 5 больных.
Основным показанием для временной электростимуляции сердца явились: приступы Морганьи-Эдамса-Стокса у 23 больных, симптоматическая полная АВ-блокада у 18 больных.
Наши исследования показали, что основной причиной, приводящей к возникновению заболевания, были: кардиосклероз у 127 больных, миокардит у 13 больных, гипертоническая и ишемическая болезнь сердца до проявления брадикардии у 26 больных.
Для временной стимуляции сердца использовали индивидуальный переносной электрокардиостимулятор ЭКСН-04 М и стационарный клинический ЭКСКС-02 и электрод типа ЭПВП. Для постоянной стимуляции использовали ЭКС-111, ЭКС-222 и ЭКС-500 и электроды двух типов - Tesla и ПЭПУ.
Операция ЭС сердца вызывает у всех больных однозначное улучшение общего самочувствия, урежение или исчезновение сердцебиений, головокружения, слабости, чувства страха и нехватки воздуха. У больных значительно уменьшается частота возникновения болей в области сердца.
С целью объективного изучения сократительной насосной функции миокарда и для оптимального выбора диапазона электростимуляции сердца у 21 больного с синдромом слабости синусового узла было проведено до и после операции эхокардиографическое исследование.
Больные были разделены на две группы: первая группа больных помимо нарушения ритма имели ИБС; во вторую группу были включены больные, которые в прошлом перенесли инфаркт миокарда и на момент проведения электростимуляции имели сердеч- ' ную недостаточность 1-НА степеней. У больных, не переносивших инфаркт миокарда и не имеющих клинических признаков недостаточности кровообращения, при исходной ЭХОКГ не выявлено изменения размеров левого желудочка и его сократительной функции, а также гемодинамический профиль диастолического наполнения ЛЖ существенно не отличались от возрастных величин. В отличие от этого у больных с постинфарктным кардиосклерозом и признаками недостаточности кровообращения выявлено изменение умеренной гипертрофии ЛЖ с тенденцией к расширению его полости и косвенные признаки повышения конечно-диастолического давления в полости ЛЖ, регистрируется более низкий сердечный выброс, чем в первой группе больных.
Программирование частоты ЭС сердца с помощью программатора Прогресс-03 в диапазоне 60-100 имп./мин для выбора наилучшей частоты ЭС сопровождается различной гемодинамической реакцией и зависит от исходного состояния миокарда. Так, постепенное увеличение частоты желудочковой ЭС у больных, не переносивших инфаркта миокарда и не имеющих признаков недостаточности кровообращения, сопровождается достоверным снижением ударного индекса (УИ) без изменений фракции выброса (ФВ). При этом не наблюдается достоверного прироста сердечного выброса. В то же время у больных с постинфарктным кардиосклерозом и недостаточностью кровообращения последовательное увеличение частоты желудочковой ЭС сопровождается достоверным увеличением сердечного индекса (СИ), несмотря на достоверное снижение УИ и ФВ.
Как правило, в условиях программирования желудочковой электростимуляции сердца (ЭС) у больных не наблюдается изменений в соотношении объемных показателей диастолического наполнения левого желудочка: сохраняется низкая фракция систолы предсердия (ФСП) и высокая фракция быстрого наполнения (ФБН). Лишь у больных с постинфарктным кардиосклерозом частота ЭС 100 имп/мин приводит к снижению ФБН и увеличению ФМН при сохранении низких значений ФСП. Механизм этих изменений еще не вполне ясен и требует дальнейшего изучения.
Проведенный анализ наших данных показал, что для пожилых больных ИБС, не переносивших инфаркта миокарда и не имеющих недостаточности кровообращения, частота желудочковой ЭС 60-80 имп./мин позволяет добиться адекватного возрасту гемо-динамического эффекта.
В то же время у больных с постинфарктным кардиосклерозом и недостаточностью кровообращения, уже частота ЭС 80 имп/мин может вызвать менее благоприятные сдвиги в показателях кардиогемодинамики.
Осложнения при использовании эндокардиальной электрической стимуляции сердца были разделены на две группы: осложнения, возникающие непосредственно при выполнении операции, и осложнения, возникающие в послеоперационный период и в отдаленный срок.
В операционном периоде основные осложнения составили 6,02%; из них венозный спазм - 1,80%, групповые экстросистолии - 2,40%, короткая парасистолия - 0,60% и короткая фибрилляция - 1,20%. Возникновение нарушения ритма может быть объяснено влиянием механического раздражения при введении электродов в полость сердца. Не исключается и эмоциональное психогенное влияние на изменение ритма. Коррекции положения эндокардиального электрода и фармакотерапия на фоне кардиостимуляции позволила нам быстро справиться с подобными состояниями.
Количество осложнений в послеоперационном периоде составили 9,03%; из них
6,02% приходится на возникновение конкурирующего ритма; раневая инфекция (экссудат и воспаление операционной раны) наблюдалось у 4 больных, что составило 2,40%; тромбофлебит плечевой вены 0,60%. Вышеуказанные осложнения не оказывали существенно влияние на эффективность электростимуляции сердца и, как правило, были ликвидированы консервативными мероприятиями.
При имплантации эндокардиального электрода не наблюдалось ни одного случая перфорации желудочка, хотя, по данным литературных источников подобное осложнение составляет от 3 до 8%.
Мы связываем отсутствие данного осложнения, во-первых, с тем, что имплантацию электродов проводили под рентгеноскопическим контролем, во-вторых, с самой процедурой введения трансвенозного электрода.
Другими осложнениями в отдаленном периоде были следующие:
1. - изменение порога стимуляции в 1,20%,
2. - дислокация электрода в 2,40%,
3. - повреждение электрода в 0,60%,
4. - истощение источника энергии в 0,60%,
5. - дефект аппарата в 0,60%.
Вышеперечисленные осложнения были обусловлены техникой выполнения операции, а также качеством используемых электродов и кардиостимуляторов. Эти осложнения требовали выполнение реимплантации электрокардиостимулятора с электродами или только электрокардиостимулятора, что имело место в 9 случаях. Разработанные нами методики фиксации электрода и корпуса ЭКС, а также выбор места размещения позволили значительно снизить количество случаев дислокации и в целом количество осложнений.
SURGICAL TREATMENT OF BRADYARITHMY
V. Yu. BARANOVICH, G.I. VERETNIK, A.S. KIRILENKO
Hospital surgery department RPFU Moscow 117198, Miklukho-Maklaya St., 8, Medical faculty
In the current work we analyze the possibility, rational use of surgical treatment of bradyarithmy with the help of pacemaker of cardiologic stickmen end also possible complications.
