CC BY
7ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ НАДПОЧЕЧНИКОВ
Ваккасов Мухаммад Хабибович.1'2 Мамаджанов Акмал Исомиддинович1 Эшанов Муродилла Гайбуллаевич1 Захидов Ривожиддин Камолиддинович1 Исламова Холида Жалаловна2 Наманганский филиал Республиканского научно-практического медицинского центра
эндокринологии им. акад. Я.Х. Туракулова1, ООО Частная клиника «Доктор А»2
Для оценки характера поражения надпочечников применяют ультразвуковое исследование с дупплексным картированием, компьютерную томографию с 3D реконструкцией, магнитно-резонансную томографию, позитронно-эмиссионную томографию, в некоторых случаях используют сцинтиграфию 123I метайодбензилгуанидином. Злокачественные опухоли надпочечников, такие как адренокортикальный рак и злокачественная феохромоцитома, имеют особо агрессивное течение, обусловливающее высокую летальность у данной категории пациентов, особенно на поздних стадиях заболевания. В связи с этим существует статистически значимая разница в выживаемости больных в зависимости от сроков выявления заболевания и начала терапии, а также размеров опухоли. В статье представлены анализ результатов хирургического лечения пациентов с опухолями надпочечников.
Ключевые слова: опухоли надпочечников, хирургическое лечение, адренокортикальный рак, злокачественная феохромоцитома, компьютерная томография с 3D реконструкцией.
BUYRAK USTIMALIGINIZATSIYALASHGANNEOPLAZMASIBO'LGAN BEMORLARNIJARROHLIK DAVOLASH
Buyrak usti bezlarining shikastlanish xususiyatini baholash uchun dupleks xaritalash bilan ultratovush tekshiruvi, 3D rekonstruksiya bilan kompyuter tomografiyasi, magnit-rezonans tomografiya, pozitron emissiya tomografiyasi qo'llaniladi, ba'zi hollarda metayodbenzilguanidin bilan I 123 sintigrafiyasi qo'llaniladi. Adrenokortikal saraton va maliginizatsiyalashgan feoxromotsitoma kabi buyrak usti bezlarining o'smalari, ayniqsa, ushbu toifadagi bemorlarda, kasallikning keyingi bosqichlarida yuqori o'limga olib keladigan ayniqsa agressiv kursga ega. Shu munosabat bilan kasallikni aniqlash va terapiyani boshlash vaqtiga, shuningdek o'smaning hajmiga qarab bemorlarning omon qolishida statistikjihatdan sezilarli farq mavjud. Maqolada buyrak usti bezlari o'smalari bo'lgan bemorlarni jarrohlik davolash natijalari tahlili keltirilgan.
Kalit so'zlar: buyrak usti bezlari o'smalari, jarrohlik davolash, adrenokortikal saraton, malign feoxromotsitoma, 3D rekonstruksiya qilingan kompyuter tomografiyasi.
SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH MALIGNANT NEOPLASMS OF THE ADRENAL GLANDS
To assess the nature of the damage to the adrenal glands, ultrasound with duplex mapping, computed tomography with 3D reconstruction, magnetic resonance imaging, positron emission tomography are used, in some cases, 123I metaiodbenzylguanidine scintigraphy is used. Malignant tumors of the adrenal glands, such as adrenocortical cancer and malignant pheochromocytoma, have a particularly aggressive course, causing high
mortality in this category ofpatients, especially in the late stages of the disease. In this regard, there is a statistically significant difference in the survival rate of patients, depending on the timing of disease detection and initiation of therapy, as well as the size of the tumor. The article presents an analysis of the results of surgical treatment ofpatients with adrenal tumors.
Keywords: adrenal tumors, surgical treatment, adrenocortical cancer, malignant pheochromocytoma, computed tomography with 3D reconstruction.
Введение. Синдром артериальной гипертензии является ведущим клиническим проявлением новообразований надпочечников. Ориентируясь на его выраженность, клиницисты выделяют постоянную, пароксизмальную, смешанную и бессимптомную или «немую» формы феохромоцитомы [81]. Многообразие клинических форм и проявлений феохромоцитомы приводит нередко к поздней диагностике данного заболевания [134]. Гиперсекреция катехоламинов, синтезируемых феохромоцитомой, повышает системный сосудистый тонус, увеличивает частоту сердечных сокращений и сократительную способность миокарда, приводит к развитию недостаточности кровообращения [118]. В наиболее тяжелых случаях может развиться смертельно -опасное состояние - синдром «неуправляемой гемодинамики» [48]. При этом структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у больных ФХЦ изучены недостаточно [69] и без учета вариантов её клинического течения.
Своевременная диагностика и адекватное хирургическое удаление феохромоцитомы, в большинстве случаев приводит к полному излечению пациентов и предупреждает развитие осложнений, связанных с артериальной гипертензией [1,2,3,29]. Опасность оперативного лечения феохромоцитомы заключается в массивном выбросе катехоламинов опухолью в общий кровоток на этапе её мобилизации и внезапном резким уменьшением их концентрации в крови после перевязки сосудистой ножки и удаления феохромоцитомы, приводящим к развитию гемодинамических осложнений [35]. Особо опасны не диагностированные до операции «немые» феохромоцитомы, которые могут сопровождаться неожиданными тяжелыми нарушениями кровообращения во время и после операции [101].
Совершенствование и широкое внедрение современных визуализационных методов диагностики за последние несколько десятилетий привели к увеличению выявления инциденталом [1,2]. По данным компьютерной томографии, распространенность инциденталом составляет от 0,3 до 4,4% (в среднем 0,6%), и этот показатель увеличивается с возрастом. В 85-90% случаев инциденталомы являются односторонними. По данным исследования аутопсийного материала опухоли надпочечников обнаруживаются в среднем у 2 % больных (от 1,0 до 8,7%), частота их выявления увеличивается с возрастом и ассоциирована с наличием ожирения, сахарного диабета и артериальной гипертензии [3-5]. В ткани надпочечников первичные злокачественные опухоли могут быть представлены адренокортикальным раком (АКР), исходящим из коркового слоя, и злокачественной феохромоцитомой (ЗФХЦ), образующейся из мозгового слоя. Оба вида опухолей являются крайне редкими: заболеваемость АКР составляет ~ 0,5-2,0 случая на 1 млн населения в год, а феохромоцитомой (ФХЦ) ~ 2-8 на 1 млн, при этом только 10-17% из них являются злокачественными [6,7]. По данным Американской ассоциации клинических эндокринологов и эндокринных хирургов, около 80% пациентов с инциденталомами имеют нефункционирующую аденому, 5% - субклинический синдром Кушинга, 5% -ФХЦ, 1% - альдостерому, <5% имеют АКР и 2,5% - метастатическое поражение
надпочечника; остальная часть представлена ганглионевромами, миелолипомами или доброкачественными кистами [2,4].
АКР является редкой, очень агрессивной злокачественной опухолью коры надпочечника. Несмотря на то, что данные опухоли могут быть гормонально активными, более чем в половине случаев они протекают бессимптомно. Некоторые больные отмечают похудение, боли в соответствующей половине живота, повышение температуры тела, однако эти жалобы встречаются менее чем в 30 % случаев и являются неспецифическими, непосредственно связанными с массой опухоли [9]. ФХЦ являются катехоламин продуцирующими нейроэндокринными опухолями, развивающимися из хромаффинных клеток мозгового слоя надпочечников или вненадпочечниковых хромаффинных клеток (параганглиомы). Частота встречаемости ФХЦ возрастает до 0,5% у пациентов с наличием артериальной гипертензии и встречается в 4% инциденталом. До 30% случаев ФХЦ ассоциированы с наследственными заболеваниями: синдромом множественных эндокринных неоплазий 2-го типа, болезнью Гиппеля-Линдау, синдромом параганглиомы-ФХЦ [10,11]. Несмотря на бессимптомный характер течения опухолей надпочечника, в некоторых случаях клинические проявления АКР могут быть обусловлены гиперсекрецией гормонов или прогрессирующим ростом опухоли и сдавлением соседних структур. Доля секретирующих опухолей составляет от 25 до 70% по данным различных авторов [2,5]. Оценка гормональной секреции опухоли может свидетельствовать о потенциальной злокачественности ввиду того, что доброкачественные опухоли, в отличие от злокачественных, секретируют чаще один тип гормонов [12].
Хирургическое вмешательство является ключевым компонентом лечения [5,26]. Только радикальное удаление опухоли позволяет надеяться на излечение [13,14]. Согласно F. Crucitti и соавт., R0-резекции сопряжены с частотой рецидивирования 23%, тогда как в группе пациентов с R1-резекциями частота рецидивов достигает 51% [1,2,3]. R0-резекция является независимым положительным прогностическим фактором выживаемости пациентов [4]. Отсутствие локального контроля над заболеванием после первой операции нельзя скомпенсировать повторными вмешательствами, лучевой или химиотерапией [3]. Тем не менее непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с адренокортикальным раком нельзя назвать удовлетворительными. По некоторым данным, доля R0-резекций не превышает 72%. Закономерно отмечается высокий показатель частоты локального рецидивирования, который может достигать 46% [5,14,15,25].
В 2005 г. Европейская рабочая группа по изучению опухолей надпочечников (ENSAT) предложила алгоритм исследования гормональной активности опухолей при подозрении на наличие АКР, который описан в табл.1. [13]. Повышение секреции кортизола в сочетании с повышенной секрецией андрогенов или без нее является характерным признаком функционирующего АКР и встречается в 85% случаев [14]. При исследовании уровня метилированных производных катехоламинов (МПК) в целях диагностики ФХЦ чувствительность последней составляет 100%, а специфичность -95,5%, при этом нижняя граница доверительного диагностического интервала значений суточной экскреции равна 714 мкг/сут для метанефрина и 1500 мкг/сут для норметанефрина [15,16].
При размере надпочечниковых инциденталом менее 4 см и наличии доброкачественных опухолей по данным лучевых методов диагностики показано динамическое наблюдение с исследованием гормонального статуса ежегодно. В случае увеличения диаметра опухоли на 1 см в течение наблюдения и появления гормональной активности необходимо рассмотреть вопрос о хирургическом лечении.
Таблица 1.
Алгоритм исследования гормональной активности опухолей при подозрении на наличие адренокортикальногорака (ЕЫБЛТ, 2005 г.). Гормональная активность
Повышение уровня глюкортикоидов (как минимум в 3 из 4 исследований) • Тест на подавление дексаметазона (1 мг, 23:00) • Определение уровня свободного кортизола в суточной моче • Исследование базальной секреции кортизола в сыворотке • Исследование базальной секреции адренокортикотропного гормона в плазме
Исследование половых гормонов и их прекурсоров • Дегидроэпиандростерон С (сыворотка) • 17-ОН-прогестерон (сыворотка) • Андростендион (сыворотка) • Тестостерон (сыворотка) • 17-бета-эстрадиол (сыворотка, только у мужчин и женщин в постменопаузе)
Повышение уровня минералокортикоидов • Калий (сыворотка) • Соотношение альдостерон/ренин (только у пациентов с артериальной гипертензией) и/или наличием гипокалиемии)
Исключение феохромоци томы • Исследование уровня экскреции катехоламинов или общего метанефрина в суточной моче • Мета- и норметанефрин (плазма)
В 2005 г. N. Kimura и соавт. предложили гистологические критерии злокачественности ФХЦ, включающие: гистологический тип, клеточную плотность, наличие коагуляционного некроза, сосудистой/капсульной инвазии, уровень экспрессии Ki-67 и тип продуцируемого катехоламина. Также авторы предлагают разделять опухоли на высоко-, умеренно- и низкодифференцированные [17]. Для оценки злокачественного потенциала адренокортикальных опухолей в настоящее время используют 2 системы. Согласно системе, предложенной L.M.Weiss и соавт., оцениваются 9 микроскопических критериев, каждому из которых присваивается 1 балл (табл. 2). При сумме баллов 3 и более по шкале Weiss выставляется диагноз АКР. S. Aubert и соавт. предлагают статистически модифицированную шкалу Weiss, в которую включены только самые надежные критерии, полученные путем анализа 49 случаев АКР. По системе Н. van Slooten оцениваются 7 микроскопических параметров, каждый из которых имеет свое дискриминационное значение (табл. 3). Гистологический индекс >8 констатирует высокий злокачественный потенциал опухоли [ 18-20]. Известны работы, направленные на сравнение этих систем, однако существенных преимуществ у каждого из них не найдено. При этом оба критерия доказали свою эффективность в оценке АКР и аденом, также они непосредственно связаны с выживаемостью при метастатическом АКР [21].
При некоторых морфологических формах невозможно однозначно судить о характере опухоли. В этом
случае на помощь приходит альтернативная система, базирующаяся на оценке основных (больших) и второстепенных (малых) критериев (табл. 4). Единственным методом радикального лечения злокачественных опухолей надпочечников является хирургический.
Цель работы - анализ результатов хирургического лечения больных опухолями надпочечников.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 57 пациентов с первичными опухолевыми образованиями надпочечников, которым в период с 2017 по 2023 г. в отделении общей и эндокринной хирургии НФ РНПМЦЭ им. акад. Я.Х. Туракулова проведено хирургическое лечение. После опроса и физикального обследования пациентам проводили лабораторные и инструментальные исследования, включающие компьютерную томографию с внутривенным контрастированием (с обязательной оценкой процента вымывания контрастного вещества в отсроченную фазу), магнитно-резонансную томографию, а в некоторых случаях -
Рис.1. Компьютерная томография органов брюшной полости. АКР правого надпочечника, фронтальная плоскость
Рис.2. Компьютерная томография органов брюшной полости. кже Аденома левого надпочечника, аксиальная плоскость
исследование
гормонального
профиля (тест
на подавление дексаметазона (1 мг, 23:00), определение уровня свободного кортизола и МПК в суточной моче, норметанефрина и метанефрина, ренина плазмы, кортизола, АКТГ и т.д.
Рис.3. Компьютерная томография органов брюшной полости. Феохромоцитома левого надпочечника.
Рис.4. Компьютерная томография органов брюшной полости. АКР правого надпочечника.
Рис.5. Компьютерная томография органов брюшной полости. АКР правого надпочечника.
Лапароскопическую адреналэктомию выполняли при отсутствии распространения опухолевого процесса за пределы надпочечника. В остальных случаях проводили открытую адреналэктомию, в том числе с забрюшинной лимфадиссекцией, тромбэктомией из нижней полой вены при наличии опухолевого тромба и с резекцией соседних органов при наличии инвазии в них опухоли. В послеоперационном периоде в случае появления симптомов надпочечниковой недостаточности больные получали заместительную терапию гормонами надпочечников. Опухоли, представленные АКР, оценивали по шкале Weiss, заключение о злокачественности ФХЦ выносили в случае появления отдаленных метастазов при динамическом наблюдении. Для систематизации осложнений в послеоперационном периоде использовали классификацию Clavien-Dindo.
Таблица 2.
Оценка опухолей надпочечника по системе L. M. Weiss и модифицированной
шкале
Показатель Система Weiss Модифицированная система Weiss
Степень ядерной атипии (III и IV) П -
Митотический индекс > 5 (> 50 П П х 2
при большом увеличении)
Атипические митозы П П
25 % или более светлых клеток П П х 2
Диффузная архитектура более 1/3 П -
опухоли
Наличие некрозов П П
Венозная инвазия П -
Синусоидальная инвазия П -
Инвазия капсулы П П
Таблица 3.
Оценка опухолей надпочечника по системе Н. van Slooten_
Гистологический критерий Дискриминационное значение
Рессивные изменения (некроз, кровоизлияние, фиброз, кальцификация) 5,7
Потеря нормальной структуры 1,6
Ядерная атипия 2,1
Гиперхромия ядер 2,6
Нарушение структуры ядрышек 4,1
Митотическая активность (> 2 в 10 полях зрения при большом увеличении) 9,0
Капсульная и/или сосудистая инвазия 3,3
Таблица 4.
Большие и малые критерии дифференциальной диагностики опухолей надпочечника
Большие критерии Малые критерии
• > 5 митозов в 50 полях зрения при большом увеличении (х 400) • Атипичные митозы • Венозная инвазия • Большой размер опухоли (> 100 мм или > 200 г) • Сливающиеся некрозы • Капсульная инвазия • Синусоидальная инвазия
Наличие одного из больших критериев Злокачественный характер Адренокортикал ьный рак
Наличие одного из малых критериев Пограничный характер Опухоли надпочечников с неопределенным злокачественны м потенциалом
Отсутствие больших и малых критериев Доброкачественный характер Онкоцитома
После выписки пациенты наблюдались согласно утвержденным стандартам обследования онкологических больных. Статистические данные оценивали с помощью программного пакета Statistica 12 (Dell Statistica, США). Для расчета общей выживаемости (ОВ) использовали метод Каплана-Майера. Регрессионный анализ многомерных конкурентных рисков применяли для выявления факторов, связанных с безрецидивной выживаемостью.
Результаты:
Из 57 пациентов мы наблюдали 9 (15,7 %) мужчин и 48 (84,2 %) женщины в возрасте от 17 до 75 лет (медиана 42±15лет).
Поражение левого надпочечника отмечено у 35 (61,4%) больных, правого - у 22 (38,6 %). Левый надпочечник был поражен АКР у 12 (21%), а правый - у 10 (17,5%) больных, ЗФХЦ - в 4 и 1 случаях соответственно.
Солитарные опухолевые узлы были выявлены у 54 пациентов, у 1 пациентки с АКР наблюдали 3 опухолевых узла. С учетом относительно недавнего начала оценки гормональной активности опухолей надпочечников только 10 пациентам (АКР - 6, ЗФХЦ - 3, аденома коры - 1) выполнено данное исследование. Уровень кортизола (в 8:00 утра) у больных АКР составил 445,8 ± 242,2 (N 260-1117) нмоль/л, уровни МПК у больных ФХЦ: метанефрин - 346 ± 1217 (N 150-2704) мкг/сут, норметанефрин - 879 ± 242 (N 708-1050) мкг/сут. Среди 6 пациентов в группе АКР повышение уровня кортизола выше референсных значений выявлено у 3, в группе ФХЦ повышение уровня МПК зарегистрировано у 4 больных. У 4 (7,1%) пациентов с АКР наблюдались проявления повышенной продукции гормонов коры надпочечников в виде синдрома Иценко-Кушинга и гирсутизма.
Предоперационная тонкоигольная аспирационная биопсия не применялись. Средний диаметр опухолевых образований составил 85±54 (11-200) мм, при АКР-98±59 (11-200) мм, ЗФХЦ-85±27 (80-90) мм. Из 57 адреналэктомий 11 (19,2%) выполнены лапароскопическим доступом, 46 (80,7%) - открытым. Среди них забрюшинная лимфадиссекция с ипсилатеральной стороны проведена в 14 (25,5 %), комбинированные операции с резекцией соседних органов - в 7 (12,7 %), тромбэктомия с резекцией нижней полой вены - в 2 (5,5%) случаях.
Основным доступом являлся открытый передний абдоминальный (верхнесрединная и подреберная лапаротомия). Только у 4 пациентов применялись торакофренолюмботомия в X-межреберье.
Медиана времени операции составила 120±73 мин, при открытых хирургических вмешательствах - 175±55 мин, при лапароскопических-100±30 мин. Объем кровопотери-300±113мл. По данным планового морфологического исследования у 27 (43,6%) пациентов опухоли имели доброкачественный характер, у остальных 30 (56,4 %) - злокачественный. Распределение больных в зависимости от морфологической структуры опухоли представлено в табл. 5. _Таблица 5. Распределение пациентов в зависимости от этиологии опухоли
Этиология опухоли
n
Опухоли коркового слоя (коры)
Кортикостерома
Адренокортикальный рак (слева/справа)_
Опухоли мозгового слоя
Злокачественная феохромоцитома
Другие опухоли
Лимфангиома
Гемангиоэндотелиома
Кровоизлияние в полость опухоли
Вид опухоли
%
Аденома
4
12/10
Феохромоцитома
4/1
Миелолипома
2
Число пациентов
12
3,7
45,4
4/5
7,3
16,4
16,4
5,4
Фото 1. Кистозная опухоль левого надпочечника левого надпочечника
Фото. 2. Удаленная опухоль левого надпочечника.
Фото.3. Гигантская распадающиеся феохромоцитома с разрывом
Фото 4. Гигантская кортикостерома левого надпочечника
Фото 5. Гигантская кортикостерома правого надпочечника
4
1
4
Фото.6. Злокачественная феохромоцитома с распадом и кровоизлиянием в просвет опухоли
Фото 7. Гигантская феохромоцитома левого надпочечника с угрозой разрыва
Фото 8. Гигантская феохромоцитома левого надпочечника на разрезе
Распределение больных АКР по стадии заболевания: I - у 2 (9,9%), II - у 9 (40,9%), III -у 10 (45,4%), IV - у 3 (13,6%). Медиана баллов при микроскопической оценке по шкале Weiss составила 8,0 ± 1,7 (4-9): при I стадии заболевания - 6,0±1,4 (5-7), при II -6,0±1,8 (4-8), при III - 8,0±1,0 (6-8), при IV - 9,0±0,6 (8-9).
Забрюшинная лимфадиссекция выполнена 14 (63,6%) пациентам. При этом число удаленных лимфатических узлов по данным планового морфологического исследования составило 3,5±6,7 (3-20), в 2 (14,3%) случаях выявлено вторичное поражение. В послеоперационном периоде у 10 больных наблюдались осложнения II (нижнедолевая пневмония, надпочечниковая недостаточность) и IIIa (тромбоз вен нижних конечностей с развитием тромбоэмболии легочной артерии, гидроторакс) степеней согласно классификации Clavien-Dindo, которые были успешно купированы. Заместительную терапию глюкокортикостероидами проводили у 16 (72,7%) и гормонами коры надпочечников у 2 (9,9%) пациента. Прогрессирование опухолевого процесса после проведенных хирургических вмешательств наблюдали у 4 (18%) больных АКР в сроки от 1 до 143 мес и у 2 (33,3%) пациентов с ЗФХЦ (что и позволило диагностировать их злокачественный потенциал) в виде местного рецидива и/или метастазирования (регионарного и отдаленного). При комплексном обследовании у 5 больных выявлен рецидив в ложе удаленного надпочечника, у 7 - отдаленное метастазирование (в контралатеральный надпочечник - у 3, в легкое - у 1, в лимфатические узлы средостения - у 1, в лимфатические узлы шеи - у 1, в большой сальник - у 1).
Отдаленные результаты удалось проследить у 60% больных в группе АКР. Время наблюдения за больными варьирует от 3 до 160 мес с медианой 74,5 (22-111) мес.
В связи с высокой частотой (до 85%) рецидивирования АКР после Ro-резекции определение эффективности митотана (лизодрен) в качестве адъювантной терапии стало приоритетной задачей. Исследования, проводимые до 2006 г., отличались отсутствием рандомизации и ретроспективным характером, что привело к достаточно противоречивым выводам. Если адъювантная терапия проводилась при размерах первичной опухоли более 10 см, то при сравнении с контрольными группами пациентов, не получавших препарат, но имевших опухоли меньших размеров, получены парадоксальные результаты, свидетельствующие о лучших лечебных показателях в контрольных группах больных, не получавших митотан [3,4,5].
В мультицентровом исследовании немецко-итальянского регистра больных АКР [48] анализированы результаты лечения 177 пациентов и продемонстрировано увеличение безрецидивного периода при
проведении адъювантной терапии - 42 мес против 10 и 25 мес в двух контрольных группах.
По данным Дедова И.И. и соавт. Из 36 пациентов с IV стадией ENS AT 31 человек получал митотан под контролем терапевтической концентрации в крови. Судьба 5 пациентов неизвестна в связи с невозможностью поддерживать с ними контакт. У 12 пациентов, несмотря на лечение,отмечали прогрессирование заболевания, основным методом лечения были хирургический (циторедуктивный), а также проведение дополнительных химиотерапевтических протоколов. У 19 из 31 пациента отмечен эффект: у 8 - стабилизация (медиана
длительности 17 мес [11-32, ст. откл. 10,8]), у 11 - частичный эффект по критерию RECIST (медиана 21 мес [5-78, ст. откл. 24,6]). У всех пациентов со стабилизацией заболевания и частичным ответом рассматривали возможность дополнительного хирургического циторедуктивного лечения. Мы сочли возможным оценить разнонаправленный эффект на различные группы метастазов: например, уменьшение размеров или исчезновение метастазов в легких, за исключением наиболее крупного, имеющего некротические изменения (подробнее в клиническом примере); или уменьшение размеров метастазов в легких при увеличении отсевов опухоли в печени при сохранении общего объема опухолевой массы.
Таблица 2
Эффективность монотеранин митотаном, по данным наиболее крупных исследований
Авторы, год Исследование Препарат, доза Количество Эффект
пациентов
BerrutiA., 1998
Icard P., 2001
Vassilopoulou-Sellin R„ 2001
Hahncr S., Fassnacht M„ 2005
Открытое, Митотан 2-3 г/д проспективное
Ретроспективный Митотан 12 г/д с ре-
обзор дукцией до 3-4 г/д
Ретроспективный Митотан 2-5 г/д обзор
Ретроспскгивный Митотан в терапевти-обзор
28
253 (135
адьювант-
ная)
75
246, IV стадия
Общий ответ 53.5% (95% С1: 35-72%). У пациентов со стабилизацией медиана до проф. - 24,4 мес
Значительное увеличение выживаемости при IV стадии у получавших митотан после операции
52,4% улучшение общей выживаемости
26% - полный или частичный ответ, без учета стабилизации
ческой концентрации
При проведении многофакторного регрессионного анализа по Коксу не выявлено достоверных прогностических факторов, влияющих на ВБП и ОВ, что, вероятнее всего, связано с малой выборкой пациентов. В период наблюдения умерли 8 (32 %) пациентов с АКР, после окончания лечения по причине прогрессирования основного заболевания в группе ЗФХЦ скончался 1 (25 %) пациент. (Таблица заимствован из статьи Дедова И.И. и соавт).
Нами, Митотан (Лизодрен) применен в виде монотерапии у 6 пациентов с рецидивом АКР ГГГ-ГУ стадии, у 2 пациентов с неоперабельными опухолями АКР у больных пожилого и старческого возраста. У 3 пациентов после монотерапии отмечались уменьшение размеров опухоли ложе надпочечника, боли, улучшение состояние и отсутствие отдаленных метастазов. Судьба 5 пациентов неизвестна в связи с невозможностью поддерживать с
ними контакт. У 2 пациентов с неоперабельными опухолями надпочечников общая продолжительность жизни составила 7 мес.
Обсуждение: Несмотря на интенсивное развитие лапароскопической хирургии, до сих пор остается спорным вопрос лапароскопической адреналкэтомии, так как отсутствуют какие-либо предоперационные тесты, позволяющие однозначно говорить о злокачественной или доброкачественной природе опухоли или о местно-распространенном процессе, что может поставить под сомнение радикальность данного
вмешательства. Для соблюдения онкологического радикализма необходимо удаление опухоли без повреждения капсулы вместе с
околонадпочечниковой клетчаткой. Размер опухолевых образований от 12 до 14см в большинстве случаев является предельно максимальным для выполнения лапароскопических операций [22]. При наличии местно- распространенного процесса или инвазии в нижнюю полую вену с образованием в ней опухолевого тромба рекомендовано открытое хирургическое вмешательство. При хирургическом лечении АКР в исследованиях B.S. Miller и соавт. и A. B. Cooper и соавт. предпочтение отдается открытой хирургии, так как данный вид доступа увеличивает безрецидивную выживаемость в группе открытых оперативных вмешательств по сравнению с лапароскопической хирургией [23,24]. При наличии данных за поражение забрюшинных лимфатических узлов традиционно выполняют лимфаденэктомию. Однако при ретроспективном анализе историй 1525 больных, среди которых 8 % пациентов выполнялась лимфаденэктомия, последняя не продемонстрировала достоверного увеличения ОСВ, при этом не оценивалась безрецидивная выживаемость и ОВ [25]. В случае выполнения операции в радикальном объеме (in sano) при АКР и при индексе пролиферативной активности Ki-67 >10 % возможно проведение адъювантной лекарственной терапии препаратом митотан. Также в случае метастатического АКР пациенты с быстро прогрессирующим заболеванием должны получать лекарственную терапию по схеме EPD-M (этопозид, цисплатин, доксорубицин и митотан), при медленном течении возможна монотерапия митотаном или ее комбинирование с местными циторедуктивными или радиологическими воздействиями [2, 20].
Заключение: Лечение АКР и ЗФХЦ в настоящее время является одной из трудных и актуальных задач онкологии. С учетом того, что наиболее эффективным методом их лечения является хирургический, основной задачей является выявление и оперативное удаление данных опухолей на более ранних стадиях заболевания, что позволяет улучшить результаты безрецидивной выживаемости и ОВ. По нашему мнению, целесообразным
является расширение показаний к объемам хирургического лечения при первично выявленных генерализованных формах с наличием солитарных метастазов, а также активная хирургическая тактика при прогрессировании опухолевого процесса.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., Трошина Е.А., Платонова Н.М., Ванушко В.Э., Юкина М.Ю., Молашенко Н.В. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников. // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. - С. 3142. doi: 10.14341/serg.2016431-42
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Бельцевич Д.Г., Алексеев Б.Я., Горбунова В.А., Переводчикова Н.И., Райхман А.О., Гильдеева Г.Н. Опыт применения митотана в комплексном лечении адренокортикального рака. Российский онкологический журнал. 2016; 21 (6): 284-292. DOI: http:// dx.doi.org/10.18821/1028-9984-2016-21-6-284-292
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Бельцевич Д.Г., Алексеев Б.Я., Горбунова В.А., Переводчикова Н.И., Райхман А.О., Гильдеева Г.Н. Опыт применения митотана в комплексном лечении адренокортикального рака. Российский онкологический журнал. 2016; 21 (6): 284-292. DOI: http:// dx.doi.org/10.18821/1028-9984-2016-21-6-284-292
4. Мельниченко Г.А., Стилиди И.С., Горбунова В.А., и др. Проект российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению адренокортикального рака // Эндокринная хирургия. - 2014. - Т. 8. - №1. - C. 4-26.
5. Мельниченко Г. А., Стилиди И. С., Алексеев Б. Я. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению адренокортикального рака. Проблемы эндокринологии 2014; (2): 51- 67.
6. Berruti A, Baudin E, Gelderblom H, et al. Adrenal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol. 2012; 23 Suppl 7: vii131-138. doi: 10.1093/annonc/mds231.
7. Young W. F. Jr. Clinical practice. The incidentally discovered adrenal mass. New Engl. J. Med. 2007; 356: 601-10.
8. Kassi E., Kaltsas G., Zografos G. N., Chrousos G. Current issues in the diagnosis and management of adrenocortical carcinomas. Expert Rev Endocrinol. Metab. 2010; 5: 451-663.
9. Barzon L., Sonino N., Fallo F. et al. Prevalence and natural history of adrenal incidentalomas. Eur. J. Endocr. 2003:149: 273-85.
10. Kloos R. T., Gross M. D., Francis I. R. et al. Incidentally discovered adrenal masses. Endocr. Rev. 1995:16: 460-84.
11. Mansmann G., Lau J., Balk E. et al. The clinically inapparent adrenal mass: update in diagnosis and management. Endocr. Rev. 2004: 25: 309-40.
12. Fassnacht M., Libé R., Kroiss M. et al. Adrenocortical carcinoma: a clinician's update. Nat. Rev. Endocrinol. 2011;7(6): 323-35. DOI: 10.1038/nrendo. 2010.235.
13. Pacak K., Eisenhofer G., Ahlman H. et al. International symposium on pheochromocytoma. Pheochromocytoma: recommendations for clinical practice from the first international symposium. October 2005. Nat. Clin. Pract. Endocrinol. Metab. 2007; 3(2): 92102.
14. Каприн А. Д., Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2014 году. М.,2016. 250 с.
15. Калинин А.П., Майстренко Н.А., Ветшев П.С. Хирургическая эндокринология (руководство). СПб 2004; 269-346.
16. Icard P., Chapuis Y., Andreassian B. et al. Adrenocortical carcinoma in surgically treated patients: a retrospective study on 156 cases by the French Association of Endocrine Surgeons. Surgery 1992; 112: 972.
17. Berruti A., Baudin E., Gelderblom H. et al. Adrenal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol. 2012; 23 (Suppl 7): vii1 31-8.
18. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. Эндокринология. М.: Литтерра, 2015. 412 с. [Dedov I. I., Mel'nichenko G. A., Fadeev V. V. Endocrinology. Moscow: Litterra, 2015. 412 p. (In Russ.)].
19. Markou A., Tsigou K., Papadogias D. et al. A unique case of a benign adrenocortical tumor with triple secretion of cortisol, androgens, and aldosterone: development of multiple sclerosis after surgical removal of the tumor. Hormones (Athens) 2005; 4: 226-30.
20. Lughezzani G., Sun M., Perrotte P. et al. The European Network for the Study of Adrenal Tumors staging systemis prognostically superior to the international union against cancer-staging system: a North American validation. Eur. J. Cancer 2010; 46(4): 713-9. DOI: 10.1016/j. ejca. 2009.12.007.
21. Allolio B., Fassnacht M. Clinical review: Adrenocortical carcinoma: clinical update. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006; 91: 2027-37.
22. Kimura N., Watanabe T., Noshiro T. et al. Histological grading of adrenal and extraadrenal pheochromocytomas and relationship to prognosis: a clinicopathological analysisof 116 adrenal pheochromocytomas and 30 extra-adrenal sympathetic paragangliomasincluding 38 malignant tumors. Endocr. Pathol. 2005; Spring 16 (1): 23-32.
23. Weiss L. M. Comparative histologic study of 43 metastasizing and nonmetastasizing adrenocortical tumors. Am.J. Surg. Pathol., 1984; 8: 163-9.
24. van Slooten H., Schaberg A., Smeenk D., Moolenaar A. J. Morphologic characteristics of benign and malignant adrenocortical tumors. Cancer 1985;55: 766-73.
25. Aubert S., Wacrenier A., Leroy X. et al. Weiss system revisited: a clinicopathologic and immunohistochemical study of 49 adrenocortical tumors. Am.J. Surg. Pathol., 2002; 26 (12): 1612-9.
26. Van't Sant H. P., Bouvy N. D., Kazemier G. et al. The prognostic value of two different histopathological scoring systems for adrenocortical carcinomas. Histopathology, 2007; 51(2): 239-45.
27. Zografos G. N., Kothonidis K., Ageli C. Laparoscopic resection of large adrenal ganglioneuroma. JSLS 2007; 11: 487-92.
28. Miller B. S., Gauger P. G., Hammer G. D., Doherty G. M. Resection of adrenocortical carcinoma is less complete and local recurrence occurs sooner and more often after laparoscopic adrenalectomy than after open adrenalectomy. Surgery 2012; 152(6): 1150-7. DOI: 10.1016/j. surg. 2012.08.024.
29. Cooper A. B., Habra M. A., Grubbs E. G. et al. Does laparoscopic adrenalectomy jeopardize oncologic outcomes for patients with adrenocortical carcinoma? Surg. Endosc. 2013;27(11):4026-32. DOI: 10.1007/s00464-013-3034-0.
30. Zeiger M., Thompson G., Duh Q.-Y. et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Association of Endocrine Surgeons Medical Guidelines for the Management of Adrenal Incidentalomas. Endocr. Pract. 2009; 15 (Suppl 1):1-20.
