CC BY
73
УДК 616.12-007-053.1-089
С.М. ШАХНАБИЕВА, Э.Ж. МУРАЛИЕВ, К.А. АБДРАМАНОВ, Т.Ч. ЧУБАКОВ
Научно-исследовательский институт хирургии сердца и трансплантации органов Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации
г. Бишкек, Кыргызская Республика
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА
Актуальность работы. Врожденные пороки сердца (ВПС) -распространенная патология. До настоящего времени в Кыргызской Республике исследование по анализу хирургического лечения ВПС не проводилось. Цель исследования: изучение объема и качества оказываемого хирургического лечения больным с ВПС. Материалы исследования: проведен анализ операционных протоколов (п=1098) больных с ВПС на базе отделения ВПС НИИ хирургии сердца и трансплантации органов за 7 лет. Результаты и обсуждение: наиболее высокий показатель (56,4 %) обращаемости пациентов установлен из области низкогорья, преобладает женский пол - 55,1%, доминируют дети от 1 года до 10 лет (63,9 %). Наиболее высокий показатель оперативных вмешательств проводился по поводу дефекта межжелудочковой перегородки (23,0%), дефекта межпредсердной перегородки вторичного типа (22,7 %), открытого артериального протока (18,0 %), тетрады Фалло (13,3%). Наиболее используемый доступ - срединная продольная стернотомия - 806 (73,4 %), техника операций - пластика (96,2%), заплата для закрытия дефектов - аутоперикард -726 (66%) операций, продолжительность операций - от 2 до 3,5 часов (54,9%), количество дней до и после операции - от 10 (31,6 %) до 15 (28,4%). Повторные оперативные вмешательства были у 4,3 % пациентов, из них по причине кровотечения - (55%), удаления лигатурных свищей - (17%). Выводы: анализ операционных протоколов позволил установить хорошую эффективность проведенных оперативных вмешательств: 1034 (94,2%) - выздоровление, летальный исход - 64 (5,8%) больных.
Врожденные пороки сердца (ВПС) - распространенная патология, но, несмотря на успехи в кардиохирургии, продолжают обуславливать высокую смертность детей первого года жизни. От пороков сердца умирает 60% детей первого месяца жизни и 25% детей до рождения. В России ежегодно рождается около 25 тысяч детей с ВПС, половина из них критические, при которых оказание кардиохирургической помощи показано в первые дни, а, иногда, в первые часы жизни ребенка [1]. Основным методом лечения ВПС у детей является хирургическая коррекция порока. Применение современных технологий в кардиохирургии позволило расширить возможности оперативного лечения детей с высокой легочной гипертензией, сделало возможным коррекцию большинства врожденных пороков сердца, которые еще недавно считались неустранимыми [2]. Научно-исследовательский институт хирургии сердца и трансплантации органов (НИИХСиТО) при МЗ КР осуществляет лечебную, научную, педагогическую и организационную деятельность как головное учреждение страны по проблеме «Сердечно-сосудистая хирургия». В лечебную деятельность центра входят: диагностика, консервативное и хирургическое лечение
больных врожденными пороками сердца, приобретенными пороками сердца, ишемической болезнью сердца, аритмиями сердца, сосудистыми заболеваниями, а также осуществляем диспансерное наблюдение.
До настоящего времени в Кыргызской Республике исследование по анализу хирургического лечения врожденных пороков сердца не проводилось. Цель исследования
Основной целью настоящего исследования явилось изучение объема и качества оказываемого хирургического лечения больным с врожденными пороками сердца. Материалы исследования
Для выполнения поставленной цели нами был проведен анализ операционных протоколов (п=1098), содержащих информацию об оперативных вмешательствах больных с врожденными пороками сердца на базе отделения ВПС НИИХСиТО за период с 2008 по 2012 года, и для сравнительного анализа с 2004 по 2005 года. Результаты и их обсуждение
Всего проанализировано 1098 оперативных вмешательств больных с врожденными пороками сердца. Среди них женский пол составил 605 (55,1%) больных, мужской - 493 (44,9%).
Пациенты по возрастным периодам Н.П. Гундобина (1982г.) были распределены на следующие группы: 1) период новорожденности - 4 (0,4 %) больных; 2)грудной возраст (до года) - 141 (12,8 %) больной; 3) преддошкольный (от 1 до 3 лет) - 184 (16,8 %) больных; 4) дошкольный возраст (от 3 до 7 лет) - 247 (22,5 %) больных; 5) школьный возраст (от 7 до 18 лет) - 337 (30,7%) больных; 8) юношеский возраст (от 18 до 22 лет)
- 59 (5,4 %) больных, 9)зрелый возраст (с 22 до 60 лет) -126 (11,5 %) больных.
Больные обращались за хирургической помощью из Кыргызстана (94,7%), Казахстана (4,7%), Узбекистана (0,3%), Таджикистана (0,2%) и Российской Федерации (0,1%). Поступившие больные из Кыргызской Республики были распределены по областям: Чуйская область - 231 (22,2 %) больной, Ошская область - 176 (16,9 %), Джалал-Абадская область - 127 (12,2 %), Иссык-Кульская область
- 116 (11,2 %), Нарынская область - 92 (8,8 %), Баткенская область - 69 (6,6 %), Таласская область - 51 (4,9%). Из г. Бишкека поступило 178 (17,1 %) больных. Большинство (56,4%) больных с ВПС поступили из области низкогорья. Полостное вмешательство было проведено у 100% (п = 1098) пациентов, эндоваскулярная методика коррекции ВПС не использовалась.
Операции больше проводились по поводу дефекта межжелудочковой перегородки (23,0 %), дефекта межпредсердной перегородки вторичного типа (22,7 %), открытого артериального протока (18,0 %), тетрады Фалло (13,3 %) (табл. 1). Среди вышеперечисленных ВПС женский пол преобладает среди таких ВПС, как
открытый артериальный проток : 3,3 $$) и дефект 1.6 9$).
межпредсердной перегородки вторичного типа :
Таблица 1 - Структура врожденных пороков сердца._
Тип порока n %
ДМЖП 253 23,0
ДМЖП+ОАП 25 2,3
ДМЖП+СЛА 34 3,1
ДМПП 249 22,7
ДМПП+ОАП 9 0,8
ДМПП+ДМЖП+ОАП 4 0,4
ДМПП+СЛА 15 1,4
ДМПП+ЧАД ЛВ 7 0,6
ДМПП+ДМЖП 28 2,6
ОАП 198 18,0
Стеноз устья аорты 8 0,7
Стеноз устья легочной артерии 12 1,1
Коарктация аорты 6 0,5
Тетрада Фалло 145 13,3
Транспозиция магистральных сосудов 8 0,7
Общий артериальный ствол 5 0,5
Атриовентрикулярная коммуникация 24 2,2
Двойное отхождение сосудов от правого
желудочка 18 1,7
Аномальный дренаж легочных вен 8 0,7
Аномалия Эбштейна 10 0,9
Другие сочетанные ВПС 25 2,3
Количество дней, проведенных пациентами в стационаре до и после операции было у большинства (60%) от 10 (31,6 %) до 15 (28,4%) дней. До 5 дней на стационарном лечении находилось 80 пациентов (7,3 %), до 10 дней -347 (31,6 %), до 15 дней - 312 (28,4 %), до 20 дней - 168 (15,3 %), до 25 дней - 111 (10,1 %), до 30 дней - 53 (4,8 %), до 35 дней - 15 (1,5 %) , до 40 дней - 6 (0,5 %), больше 40 дней - 5 (0,5 %).
Во время хирургической коррекции ВПС чаще всего был применены доступы: срединная продольная стернотомия - 806 (73,4 %) и заднебоковая торакотомия по 4 межреберью слева - 278 (25,3 %). В качестве заплаты для закрытия дефектов ВПС во время операций чаще использовался аутоперикард - 726 (66%) операций. Искусственные материалы были применены реже - 106 (9,7 %) операций, к ним относятся: ксеноперикард - 45 (4,1 %), тефлоновая заплата - 21 (1,9 %), сосудистые протезы - 40 (3,7 %), шелковые лигатуры. Дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП) были прооперированы у 253 (23,0 %) больных. Размер дефекта был до 10мм - у 106 (41,9 %) больных, до 15мм - 85 (33,6 %) больных, до 20мм - у 31 (12,3 %), до 25 мм - у 22 (8,7 %), до 45 - у 9 (3,6 %). Локализация дефекта: в подлегочном отделе - у 9 (3,6 %) больных, в субтрикуспидальном отделе - у 21 (8,3 %), в приточном отделе - у 23 (9,1 %), в подаортальном отделе - у 24 (9,5 %), в мембранозном отделе у 27 (10,7 %). Не указана локализация дефекта у 149 (58,8 %) больных. Ушиты были 4 (1,6 %) ДМЖП, пластика применялась в 249 (98,4 %) случаях. Пластика перегородки заплатой из аутоперикарда была выполнена у 223 (90,4 %) больных, синтетической тканью (ксеноперикард - 18 (7,2 %), тефлон - 12 (4,8 %)) у 30 (12 %) больных. Техника ушивания: непрерывными швами - 193 (76,3%), «п» -
образными швами - 50 (19,8 %), «г» -образные (2,7 %), <ш> - образные (1,2 %), двурядный шов (1,2 %). Послеоперационная летальность при хирургической коррекции ДМЖП — 4 % или 0,9% от общего числа операций.
Вторичный дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) изолированно был прооперирован у 249 (22,7 %) больных. ДМПП по типу открытого овального окна выявлен у 39 больных в сочетании с другими ВПС. Размер дефекта был до 10мм - у 25 (10,0 %) больных, до 20мм - 102 (41,0 %) больных, до 30мм - у 84 (33,7 %), до 40 мм - у 31 (12,7 %), больше 40 - у 7 (2,8 %). Дефекты небольших размеров были ушиты (у 12 (4,8 %) больных), при больших дефектах была выполнена пластика перегородки заплатой из аутоперикарда (у 225 (90,4 %) больных) или синтетической тканью (ксеноперикард) (у 12 (4,8 %) больных). 98% оперативных вмешательств протекали без осложнений. Послеоперационная летальность - 1,6% или 0,3% от общего числа операций. Изолированный открытый артериальный проток (ОАП) был прооперирован у 198 (18,0 %) больных. Диаметр ОАП до 5мм был у 35 (17,7 %) пациентов, до 8мм - у 82 (41,4 %) пациентов, до 10мм - у 42 (21,2 %) пациентов, до 13мм - у 21 (10,6 %), до 15мм - у 11 (5,6 %), до 20 - у 5 (2,5 %), до 42мм - у 2 (1,0 %). Левосторонняя заднебоковая торакотомию по ходу четвертого межреберья без резекции ребра была произведена у всех больных (п = 198). Среди различных модификации хирургической коррекции порока, использовался чаще метод двойного лигирования (193 операции или 97,5%), реже - тройного лигирования (3 операции или 1,5%), ушивание 2 «I» -образными швами (1 операция или 0,5%), ушивание 1 «I» - образным швом (1 операция или 0,5%). Послеоперационная летальность при перевязке
ОАП невелика— 2,5 % или 0,5% от общего числа операций.
Хирургическая коррекция тетрады Фалло была у 145 (13,3%) больных. Диаметр ДМЖП в тетраде Фалло до 10мм был у 6 (4,1 %) больных, до 15мм - у 48 (33,1 %) , до 20мм - у 36 (24,8 %), до 30мм - у 9 (6,2 %), до 35мм - у 1(0,7 %), не указан диаметр у 45 (31%) больных. Паллиотивные операции проводились у 46 (31,7 %) пациентов, с доступом к сердцу - левосторонняя заднебоковая торакотомию по ходу четвертого межреберья без резекции ребра. Радикальная коррекция была у 99 (68,3 %) пациентов. ДМЖП небольших размеров были ушиты (у 6 (6 %) больных), при больших дефектах была выполнена пластика перегородки заплатой из аутоперикарда (у 73 (73 %) больных) или синтетической тканью (20%). Непрерывными швами ушиты 83 (83,9 %) дефекта, «п» -образными швами ушиты 11 (11,1 %) дефектов, <ш> -образными швами- 3 (3%), двухрядным швом - 2 (2%). Послеоперационная летальность при хирургической коррекции тетрады Фалло - 10,3% или 1,4% от общего числа операций.
Хирургическое лечение атриовентрикулярной коммуникации (АВК) проведено у 24 (2,2 %) пациентов. Из них полная форма была у 10 (41,7 %) пациентов, неполная - у 14 (58,3 %). Размер ДМПП в АВК до 10мм был у 3 (12,5 %), до 20мм - у 14 (58,3%), до 40мм - у 7 (29,2 %). Закрытие ДМПП было с использованием аутоперикарда у 20 (83,3 %) больных, ксеноперикарда - у 4 (16,7 %) больных. Непрерывными швами ушито 15 (62,5 %) дефектов, <ш> -образными швами - 8(33,3 %), узловыми швами - 1 (4,2 %). Послеоперационная летальность - 14,3%.
Двойное отхождение сосудов от правого желудочка прооперированы у 18 больных. Радикальная коррекция составила 10 больных, паллиотивные операции - 8 больных (наложение подключично-легочного анастамоза - 7, межартериальный анастамоз - 1). Послеоперационная летальность - 14,3% или 0,3% от общего числа операций.
Хирургическая коррекция аномалии Эбштейна была проведена у 10 больных. Техника ушивания: все (п=10) -
непрерывными швами. Аутоперикард был использован в 9 случаях, ксеноперикард - в 1.
Наибольшее число операций было продолжительностью 2,5-3 часа - 221 (20,2%) операций. Продолжительность операций 3 - 3,5 часа была в 192 (17,5 %) операциях, 22,5 часа -188 (17,2 %), 30 мин.-1 час - 130 (11,8 %), 1,5 - 2 часа - 119 (10,8 %), 4- 10 часов - 108 (9,8 %), 1 - 1,5 часа -70 (6,3 %), 3,5-4 часа - 70 (6,3 %).
Оперативное лечение закончилось выздоровлением у 1034 (94,2%) больных, летальный исход у 64 (5,8%) больных.
Хирургическая коррекция таких критических ВПС, как синдром гипоплазии левого сердца (СГЛС), транспозиция магистральных артерий (ТМА), перерыв дуги аорты, тотальный аномальный дренаж легочных вен (ТАДЛВ), атрезия легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой (АЛА с ИМЖП), атрезия трикуспидального клапана (АТК) проводилась сравнительно реже (2,3%).
Повторные оперативные вмешательства после проведенной хирургической коррекции были у 47 (4,3 %) пациентов. Среди них чаще были тетрада Фалло (34%), ДМЖП (17%), ДМПП (14,9%), реже - ДМЖП с СЛА (8,5%), ДМЖП с ОАП (4,3%), СЛА (2,1%), коарктация аорты (2,1%), ДМПП с СЛА (2,1%), ДМПП с ДМЖП (2,1%), ОАП (2,1%), АВК (2,1%), сложные сочетанные ВПС (8,5%). Причиной повторных оперативных вмешательств были: удаление лигатурного свища (8 (17%) больных), остановка кровотечения (26 (55%) больных), отсроченное ушивание раны (2 (4%) больного), остеосинтез грудины (2(4%) больного), другие причины -3 (6%).
Сравнительный анализ 2004-2005гг. и 2010-2011гг.:
1. Количество операций в 2010-2011гг. увеличилось в динамике на 42%.
2. Больных, поступивших из отдаленных регионов Кыргызской Республики стало больше (Баткенская область - увеличение на 4,8 %, Нарынская область -увеличение на 1,7 %, Ошская область - увеличение на 2,3 %), сократилось число больных из Казахстана на 14,9 %.
3.
Россия Казахстан Чуйская область г.Бишкек Ошская область Джалал-Абадская область Иссык-Кульская область Нарынская область Баткенская область Таласская область
2010-2011 2004-2005
0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0 20,0
Рисунок 1 - Сравнительный анализ больн
4. Оперативные вмешательства больным со сложными сочетанными ВПС увеличились на 45%.
5. Смертность увеличилась на 0,3%.
с ВПС за 2004-2005гг. и 2010-2011гг. Заключение
Анализ операционных протоколов больных с врожденными пороками сердца, поступивших из
различных регионов Кыргызской Республики в Научно-исследовательский институт хирургии сердца и трансплантации органов в течении 7 лет, позволил установить хорошую эффективность проведенных оперативных вмешательств. Так, у 1034 (94,2%) больных лечение привело к выздоровлению, летальный исход был у 64 (5,8%) больных. Повторные оперативные вмешательства были у 4,3 % пациентов.
Полученные нами данные показывают, что наиболее высокий показатель оперативных вмешательств проводился по поводу дефекта межжелудочковой перегородки (23,0%), дефекта межпредсердной перегородки вторичного типа (22,7 %), открытого артериального протока (18,0 %), тетрады Фалло (13,3 %).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Шарыкин А.С. Перинатальная кардиология.Руководство для педиатров, акушеров, неонатологов. - М.: 2007. - 128 с.
2 Крупянко С.М., Милиевская Е.Б., Афонина М.А. Контент-анализ материалов интернет форума по врожденным порокам сердца //Материалы конгресса «Детская кардиология - 2008». - С. 298-299.
S.M. SHAHNABIEVA, E.J. Mural, K.A. Abdramanov, T.CH.Chubak
Research Institute of Surgery and Organ Transplantation Kyrgyz State Medical Institute training and retraining Bishkek, Kyrgyz Republic
SURGICAL TREATMENT OF CONGENITAL HEART DEFECTS
Relevance of the work. Congenital heart disease (CHD) - a common pathology. Until now, research in the Kyrgyz Republic on the analysis of surgical treatment of CHD was conducted. Objective: to study the amount and quality of the surgical treatment of patients with CHD. Subjects: an analysis of operating protocols (n = 1098) of patients with CHD based on AMS Research Branch of heart surgery and organ transplants for 7 years. Results and discussion: the highest rate (56.4%) patients uptake of set of low mountains, dominated by female - 55.1%, dominated by children from 1 year to 10 years (63.9%). The highest rate of surgical interventions performed on the ventricular septal defect (23.0%), atrial septal defect secondary type (22.7%), patent ductus arteriosus (18.0%), tetralogy of Fallot (13.3%). The most used access - median longitudinal sternotomy - 806 (73.4%), machinery operations - plastic (96.2%), paying for closing defects - autoperikard - 726 (66%) operations, the duration of operations - from 2 to 3.5 hours (54.9%), the number of days before and after the operation - from 10 (31.6%) and 15 (28.4%). Repeated surgeries were at 4.3%, of which due to bleeding - (55%), removal of ligature fistulas - (17%). Conclusions: The analysis of operational protocols allowed us to establish good performance the surgery: 1034 (94.2%) - healing, death - 64 (5.8%) patients.
