CC BY
13
УДК 617.412:616.123
A.A. Хелимский, E.B. Кривощеков, С.С. Строчинская, Д.Б. Андреев
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НИЗКОЙ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТЬЮ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Краевая клиническая больница №1, г. Владивосток; НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, г. Томск
Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (ИБС) все чаи|? проводится у пациентов со сниженной сократительной фуккниеи левого желудочка (ЛЖ) и явлениями сердечной недостаточности. Про- ! должительность жизни таких больпы'Х без оператив- j hoi о лечения низкая. Так, по данным Фармингхэмс- j кого исследования, средняя продолжительность жиз- | ни при развитии сердечной недостаточности (при j фракции выброса <20%) у мужчин составляет 1,7 г., у ; женщин 3,2 г. [111. Долгое время хирурги неохотно j оперировали данную категорию больных ввиду довольно высокой летальности в послеоперационном периоде (от 13 до 33%) и большого количества осложнений [9].
Недавние исследования показали, что у значительного числа таких пациентов имеется "гибернирован-ный" и "станнированный" миокард, который, оставаясь жизнеспособным, не вносит вклад Е общую сократимость сердца, но может восстановить свою функция? после реваскуляризации [8]. Поэтому у пациентов c, выраженной дисфункцией ЛЖ после выполнения операции реваскуляризации миокарда может быть в какой-то мере восстановлена сократимость сердечной мышцы, улучшена функция ЛЖ, увеличена продолжительность жизни и снижен функциональный класс недостаточности кровообращения [13]. Кроме этого, у пациентов с ИБС после перенесенного инфаркта целью операции является не только реваскуляризация \ миокарда, но и уменьшение негативных эффектов ин- j фаркта на структуру и функцию ЛЖ. Так называемая ! хирургическая реконструкция ЛЖ выполняется с целью резецирования или исключения рубцово-изменен- I ной части ЛЖ, восстановления размеров и формы сердца до наиболее близких к нормальным. В результате снижается напряжение сердечной мышцы, уменьшается ишемия в оставшемся жизнеспособном миокарде, снижается степень митральной недостаточности и частота желудочковых аритмий [7,14].
Патофизиология развития постинфарктной аневризмы
После инфаркта миокарда некротически измененная мышца замещается фиброзной тканью. Размеры, объем и расположение участка истончения миокарда обусловлены несколькими факторами, такими как скорость развития и расположение коллатералей, характер воспалительных изменений миокарда, во многом зависящий от возраста и пола больного.
Для компенсации насосной функции камеры сердца расширяются. В результате увеличивается напряжение стенок ЛЖ, снижается систолическое укоро-
Резюме
Хирургическое лечение ишемической болезни сердца все чаще проводится у пациентов со сниженной сократительной функцией левого желудочка (ЛЖ). У больных, перенесших инфаркт миокарда, имеющих низкую сократительную способность левого желудочка, выполняется реконструкция ЛЖ. Целью такой операции является резекция рубцово-измененного миокарда, восстановление близких к нормальным размеров и формы ЛЖ. С другой стороны, при отсутствии истончения миокарда в зоне рубца, можно выполнить изолированную реваскуляризацию миокарда с целью восстановления функции жизнеспособного миокарда. Применение данных методик позволяет достичь хороших результатов у тяжелой категории больных с нарушенной функцией левого желудочка.
А.А. Khelimskiy, E.V. Krivoschekov, S.S. Strochinskaya, D.B. Andreev
SURGICAL MANAGEMENT OF PATIENTS WITH POOR LEFT VENTRICULAR FUNCTION
Primorski/ regional hospital №1, Vladivostok; Cardiology Research Institute, Tomsk
Summary
Surgery for patients with ischemic heart disease and poor left ventricular (LV) function has become more common. Left ventricular surgical reconstruction has been advocated for patients with coronary artery disease, prior myocardial infarction, and poor left ventricular function. The objective of the approach is to resect or exclude all akinetic or dyskinetic nonfunctioning portions of the ventricular cavity and to restore the left ventricle size and shape toward normal as much as possible. On the other hand even in dilated hearts we have not resected akinetic areas where thinning has not occurred. We have rather revascularized these areas hoping to recruit hibernating myocardium and improve ventricular function. Using this approach we have achieved good results in patients with poor LV function either with revascularization alone or with revascularization and LV reconstruction.
чение, повышается потребность в кислороде в пограничных с зоной инфаркта областях. В отдельных случаях ремоделирование сердца длится годами,иногда, наоборот, сразу после инфаркта происходит образование большого участка дискинезии и прогрессиро-вание сердечной недостаточности. Истончение сердечной мышцы, увеличение площади аневризмы в свою очередь вызывает дополнительную нагрузку на здо-
ровый миокард вследствие парадоксального движения истонченного сегмента, приводит к нарушению ориентации мышечных волокон в прилегающем здоровом миокарде и дальнейшему снижению насосной функции сердца. Формирование аневризмы, наличие рубцовой ткани, расширение камер сердца является субстратом для появления желудочковых аритмий. Если же в зону инфаркта вовлечены сосочковые мышцы либо изменение геометрии левого желудочка затрагивает подклапанный аппарат, может возникнуть митральная регургитация.
Подходы к хирургическому лечению Эффективность реваскуляризации миокарда наиболее отчетливо выражена у больных ИБС с исходно низкой фракцией выброса JTЖ. Риск операции у больных с низкой ФВ выше. Кроме этого, передняя нисходящая артерия (Г1НА) часто бывает окклюзирова-на и не видна во время ангиографии, что в свою очередь вызывает озабоченность у хирургов в плане неполной реваскуляризации и неблагоприятных результатов операции. Тем не менее, опьгг многих центров указывает на то, что почти всегда реваскуляризация бассейна ПНА возможна, а операции больным с исходной ФВ<20% выполнимы с приемлемыми результатами [5,13].
Сегодня во многих центрах проводятся исследования, имеющие целью определение групп пациентов, которым реваскуляризация миокарда принесет наибольшую выгоду. У вольных с обратимой ишемией миокарда операция аортокоронарного шунтирования (АКШ), несомненно, принесет пользу и заметно улучшит сократимость миокарда [6, 17].
Однако у большой группы больных со значительно увеличенными объемами ЛЖ, асимметрией движения стенок сердца (акинезия или дискинезия) наибольший эффект возможен только при выполнении реваскуляризации миокарда в сочетании с реконструкцией левого желудочка [2, 12].
Реконструкция левого желудочка: отбор пациентов и предоперационная оценка Нарушение кинетики стенок ЛЖ рутинно оценивается во время вентрикулографии, иричем дискине-зию и акинезию перегородки лучше визуализировать при бииланарном исследовании. Однако ангиография не дает представления о толщине стенки ЛЖ и распространенности процесса. Для оценки этих параметров применяется эхокардиография. Но и этим методом, особенно при дилатации сердца и нарушенной функции, бывает трудно оценить размеры камер и сократимость в области верхушки сердца. Часто толщину миокарда в этой зоне определяют интраоиераци-онно визуально или с помощью биопсийной иглы.
В последние годы широко применяется метод маг-ниторезонансной томографии (МРТ), который позволяет наиболее точно оценить объем и форму ЛЖ, а также толщину и функцию стенки, что позволяет до операции принять решение об объеме операции: только реваскуляризация миокарда, либо комбинация с хирургической реконструкцией ЛЖ.
Большинство пациентов, которым показана реконструкция ЛЖ, имеют аневризму нереднебоковой стенки ЛЖ с распространением на верхушку и дисталь-
ные отделы задней стенки ЛЖ. Размеры и толщина стенки ЛЖ в области аневризмы отличаются у разных больных. Однако в случае, если возникает истончение и дискинезия межжелудочковой перегородки, больному требуется реконструкция ЛЖ и исключение этой части несокращающейся сердечной стенки.
Митральная регургитация Митральная регургитация у больных с ишемичес-кой кардиомиопатией может быть вызвана различными причинами. Ишемия папиллярных мышц может приводить к недостаточности митрального клапана. Патологическое ремодслирование с расширением камер сердца так же приводит к митральной регургита-ции, причем последняя не устраняется после реваскуляризации миокарда. Резекция участка акинезии или дискинезии с восстановлением формы и объема Л Ж часто улучшает функцию клапана. Но иногда для восстановления функции клапана требуется аннулоп-ластика либо протезирование митрального клапана [4, 10]. Эффективность процедуры можно оценить инт-раоиерационно с помощью 411 ЭХО КГ.
Желудочковые аритмии У больных ишемической кардиомиопатией желудочковые аритмии являются основной причиной осложнений и летальности. Нельзя недооценивать роль полной реваскуляризации в снижении частоты приступов желудочковой аритмии. Например, по данным исследования CABG Patch, у больных ИБС, осложненной желудочковой аритмией, после реваскуляризации миокарда уже не было показаний для имплантации кардиовертера — дефибриллятора [3]. Устранение ишемии и улучшение насосной функции желудочков исключали причину артитмии. Результаты многих исследований показывают, что полноценная реваскуляризация миокарда с использованием современных хирургических подходов имеет существенное значение в предотвращении желудочковых аритмий у пациентов со сниженной функцией ЛЖ.
При сочетании АКШ с реконструкцией левого желудочка эффект в отношении желудочковых аритмий значительно возрастает. Исследования начала и середины 90_-х годов прошлого века но картированию эндокарда с целью изучения аритмогенных очагов привели к получению важных знаний о патофизиологии аритмий. Эти пациенты обычно имели большие камеры размеры сердца с акинетичным или дискине-тичным рубцом. При использовании эндокардиально-го баллона легко индуцировались пароксизмы аритмий вследствие растяжения желудочков [15]. Поэтому любая процедура, которая восстанавливает объем и размер желудочков до нормальных, является эффективной в отношении желудочковых аритмий.
Материалы и методы В 2005-2006 гг. в ПККБ №1 г. Владивостока было выполнено 128 операций АКШ, из них у 21 больного с исходной ФВ ЛЖ <30%. Средний возраст больных (16 мужчин, 5 женщин) составил 58,5±3,5 лет. Средняя ФВ до операции составила 23±4,5%, КДО — 262,5±54,5 мл. Все больные имели III и IV функциональный класс стенокардии, у 71,4% больных были признаки сердечной недостаточности. Недостаточность митрального клапана I-II ст. присутствовала у 14 больных (66,7%),
III ст. — у одного больного (4,8%). Нарушения ритма до операции наблюдались в виде пароксизмальной мерцательной аритмии (п=6; 28,7%) и пароксизмов желудочковой тахикардии (п=1; 4,8%). Средняя степень риска по шкале Euroscore в данной категории больных составила 9,8; ожидаемая летальность — 18,7%.
Были выполнены следующие виды оперативных вмешательств: только АКШ — 7 пациентам (33,3%), АКШ с одним из методов вентрикулоиластики — 14 больным (66,7%). В качестве методов вентрикулоиластики применялись следующие: резекция аневризмы с пластикой rio Coley (п=4), резекция аневризмы с пластикой по Jatene и V. Dor (п=4), эндовенгрику-лопластика по V. Dor (п=6). В одном случае операция была дополнена пластикой митрального клапана на опорном кольце, еще в одном — радиочастотной эндокардиальной аблацией. Индекс реваскуляризации составил 2,83. Из операций АКШ 3 больным было выполнено на работающем сердце, 4 пациентам — с использованием искусственного кровообращения. Все операции с резекцией аневризмы ЛЖ выполнялись с искусственным кровообращением в условиях умеренной гипотермии. В 13 случаях выполнялось пережатие аорты, среднее время пережатия составило 148±23,6 мин, среднее время ИК — 216+38,4 мин. В 3 случаях применялась антеретрог-радная прерывистая тепловая кровяная кардиопле-гия, в остальных - холодовая кровяная кардиопле-гия. У одного больного вентрикулонластика была выполнена на работающем сердце без пережатия аорты. Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) была применена у 9 пациентов (42,8%), у 2 из них за сутки до операции, у остальных в постпер-фузионном периоде, на этане отхода от ИК. Все больные с изолированным АКШ были оперированы без использования ВАБК.
Результаты исследования
Госпитальная летальность в данной группе больных составила 23,8% (п=5). Причинами летальных исходов явились: синдром малого выброса -- 3 больных, нарушения ритма — 1, острый инфаркт миокарда — 1 больной.
Основным послеоперационным осложнением у данной категории больных была острая сердечная недостаточность (п= 10; 62,5%), что во всех случаях требовало более длительной медикаментозной кардиото-нической поддержки. У одного больного (6,25%) кровотечение в послеоперационном периоде потребовало рестернотомии. Когнитивные дисфункции различной степени наблюдались у 4 пациентов (25%), пароксизмы мерцательной аритмии у 3 больных (18,7%).
Послеоперационный период в среднем составил 26,4±6,3 дн. При выписке клиника стенокардии у больных отсутствовала, признаки сердечной недостаточности имелись у 31,2% больных. При выписке всем больным выполнялась эхокардиография. Средняя ФВ составила 37,4+6,6%, КДО - 172,31 ±46,79 мл, митральная регургитация I ст. отмечалась у 5 больных (31,2%).
Категория больных, которая описана выше, относится к одной из самых тяжелых групп кардиохирур-гических больных. Еще несколько лет назад эти пациенты преимущественно были кандидатами на
трансплантацию сердца, либо им выполняли операции с очень высоким риском летальности и осложнений [18]. В нашей стране подобные больные фактически не получали хирургической помощи.
Благодаря пристальному вниманию к этой проблеме ведущих кардиохирургов мира, накоплению опыта оперативного лечения, развитию современных технологий диагностики, оценки жизнеспособности миокарда, защиты миокарда, вспомогательного кровообращения, в настоящее время стало возможным выполнение операций больным с низкой сократительной способностью ЛЖ.
В нашей серии наблюдений летальность при подобных операциях оказалась достаточно высокой (23,8%), что связано, прежде всего, с недостатком опыта. Так, следует особое внимание уделять отбору пациентов, оценке жизнеспособности миокарда с помощью стресс-тестов. Использование алгоритмов, предложенных в НИИ ПК им. E.H. Мешалкина, позволяет по данным эхокардиографии рассчитать предполагаемый размер заплаты для эндовентрикулопласгики и определить конечно-диастолический объем оперированного сердца [ 1 ].
Имеющиеся в арсенале средства вспомогательного кровообращения, такие как внутриаортальная баллонная контрпульсация и ЭКМО, и их рациональное применение позволяют поддержать гемодинамику у больных в критическом состоянии и снизить, таким образом, периоперационную летальность.
В заключение следует сказать, что исхода из опыта многих кардиохирургических клиник, у пациентов с ИБС и низкой сократительной способностью ЛЖ следует выбирать более агрессивную хирургическую тактику [16]. Не следует откладывать оперативное лечение, так как это может привести к прогрессивному снижению ФВ, расширению камер сердца, появлению,митральной регургитации. Не следует забывать и о жизне-угрожающей желудочковой аритмии — проявлении расширения камер сердца. Ранняя операция rio восстановлению размеров и формы Л Ж в значительной мере предотвращает ишемическое ремоделирование сердца, позволяет достичь удовлетворительных результатов выживаемости больных и улучшения их качества жизни.
Литература
1. Чернявский A.M., Караськов A.M., Марченко A.B. и др. Реконструктивная хирургия постинфарктных аневризм левого желудочка. Новосибирск: Изд-во СО РАН, 2003. 177 с.
2. Äthanasuleas C.L., Stanley A.W.H. Jr., Buckberg G.D. et al. //J Am Coll Cardiol. 2001. Vol 37, P. 1199-1209.
3. Bigger J.T.//N Engl J Med. 1997. Vol 337, P. 1569-1575.
4. Boiling S.F., Pagani D„ Deals G.M. et al. //J Thorac Cardiovasc Surg. 1998. Vol 115, P.381-386.
5. DiCarli M.F., Asgarzadic F., Schelbert H.R. et al. // Circulation. 1995. Vol. 92, P. 3436-3444.
6. DiCarli M.F., Maddahi J., Rokhsar S. et al. //J Thorac Cardiovasc Surg. 1999. Vol. 116, P. 997-1004.
7. Dor V., Sabatier M„ Di Donato M. et al. //J Thorac Cardiovasc Surg. 1998. Vol. 116, P. 50-59.
8. Haas F., Augustin N„ Helper К. et al. //J Am Coll Cardiol. 2000. Vol. 6, P. 1927-1934.
9. Kay G.L., Sun G.W., Aoki A. et al. // Ann Thorac Surg. 1995. Vol. 60, P. 1640-1651.
10. Konstantinov I., Mickleborough L.L., Graba J. et al. //J Thorac Cardiovasc Surg 2001. Vol. 122, P. 1244-1247.
11. Lloyd-Jones D.M. // Curr Card Reports. 2001. Vol.3, P. 184-190.
12. Mickleborough L.L., Carson S., Ivanov J. //J Thorac Cardiovasc Surg. 2001. Vol. 121, P. 675-682.
13. Mickleborough L.L., Carson S„ Tamariz M. et al. //J Thorac Cardiovasc Surg. 2000. Vol. 19, P. 550-557.
14. Mickleborough L.I... Maruyama H., Liu P. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1994. Vol. 107, P. 690-698.
15. Mickleborough L.L., Mizuno S., Downar E. et al. // Ann Thorac Surg. 1992. Vol. 54, P. 832-839.
16. Micklebrough L, Merchant N. et al. // Ann Thorac Surg. 2003. Vol.75, S. 6-12.
17.Salati M„ Lemma M., Di Mattia D.G. et al. // Ann Thorac Surg. 1997. Vol. 64, P. 1728-1734.
18. Trachiotis G., Weintraub W. et al. // Ann Thorac Surg. 1998. Vol. 66, P. 1632-1639.
□ □□
УДК 615.49:364.69] 616.118 Е.В. Слободенюк, C.B. Дьяченко
АНАЛИЗ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛЬГОТНОЙ КАТЕГОРИИ ПАЦИЕНТОВ С ДИАГНОЗОМ "АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ"
Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск
В настоящий момент мы находимся на стадии оценки первых результатов внедрения дополнительного льготного обеспечения (ДЛО) на региональном уровне. В связи с этим появилась настоятельная необходимость проанализировать результаты, полученные на этом этане, с тем, чтобы развивать в дальнейшем положительные стороны и принять решение по устранению выявленных недостатков.
С этой целью был проведен фармакоэкономичес-кий анализ закупленных медикаментов, по линии Хабаровского краевого отделения ФОМС, для обеспечения федеральных льготников лекарственными средствами, применяемыми при артериальной гинертен-зии (АГ).
Материалы и методы
Рассчитывалось количество потребленных медикаментов, соответствие назначаемых препаратов стандартам оказания медицинской помощи больным с указанными нозологиями, а также, используя методологию АТС/ЭОС, препараты был проранжированы по МНН и торговым названиям в зависимости от стоимости одной ЭБО и частоты назначений.
В настоящее время в нашей стране разработан стандарт лечения артериальной гипертензии (АГ), утвержденный Приказом МЗ РФ №254 от 22.11.2004 г. Данный стандарт предложен для лечения эссенциаль-ной АГ(шифр по МКБ-10:110). Из всего списка льготников (93 367 чел.) были выбраны пациенты с шифром 110. Их оказалось 2497 чел. Используя данные персонифицированного учета, провели выборку всех торговых наименований ЛС, назначенных данной
Резюме
Анализ назначаемости антигинертснзивных препаратов в системе дополнительного лекарственного обеспечения показал, что лидирует группа ингибиторов АПФ, как в финансовом отношении, так и в натуральном (количество отпущенных упаковок) измерении. Среди ИАПФ бесспорным лидером является эналаприл, далее лизиноприл, фозиноприл и периндоприл.
Результаты, полученные при анализе использования антигипертснзивных препаратов в денежном и натуральном выражении, помогут руководителям лечебных учреждений в составлении заявок на медикаменты для лечения льготной категории пациентов.
E.V. Slobodenuk, S.V. Dyachenko
ANALYSIS OF MyDICINE PROVISION OF HYPERTENSIVE PATIENTS ON FAVOURABLE TERMS
Far Eastern State Medical University, Khabarovsk Summary
The results of our study show that ACE inhibitors as hypertensive agents are administered most often for favoured category of hypertensives, prevailing both financially and in a number of medicaments sold. Indisputable leader amog ACE inhibitors is enalapril, further are lisino-pril, fosinopril and pcrindopril.
The results can help the managers of medical institutions to make a programme of proper requests for certain drugs administered to the patients of privileged category.
