CC BY
108
Епифанов С.А., Балин В.Н., Скуредин В.Д., Игнатьева А.Н. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДИСЛОКАЦИЕЙ СУСТАВНОГО ДИСКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДИСЛОКАЦИЕЙ СУСТАВНОГО ДИСКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Епифанов С.А., Балин В.Н., Скуредин В.Д., Игнатьева А.Н. УДК: 616.715.3/716.4-089
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова, Москва
Резюме
Представлена методика хирургического лечения больных с дислокацией суставного диска височно-нижнечелюстного сустава.
Ключевые слова: височно-нижнечелюстной сустав, репозиция суставного диска.
SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH DISLOCATION OF ARTICULAR DISC IN TEMPORO-MANDIBULAR JOINT
Epiphanov S.A., Balin V.N., Skuredin V.D., Ignatieva A.N.
The method of surgical treatment of patients with dislocated articular disc in temporomandibular joint is represented.
Keywords: temporomandibular joint, disc reposition surgery.
Переднее смещение суставного диска височно-ниж-нечелюстного сустава (ВНЧС) без репозиции является одной из самых частых причин развития лицевой боли (Williamson R.A., Mc Namara D., Mc. Auliffe W., 2000). Потеря эластичности и разрыв задней, медиальной и латеральной поддерживающей связок приводят к появлению и прогрессированию деформации суставного диска.
Основная цель при хирургическом лечении больных с передней дислокацией суставного диска заключается в его репозиции и восстановлении биомеханической функции сустава. В настоящеее время существует множество методик хирургического лечения этой патологии, которые включают в себя артроцентез, артроскопическую репозицию диска, дископексию и в крайних случаях дис-кэктомию (Sidebottom A.J., 2009).
В период с 2011 по 2014 г. под нашим наблюдением находилось 43 пациента с дисфункцией ВНЧС, характеризующейся МР-признаками односторонней передней дислокации суставного диска без репозиции (табл. 1).
В связи с неэффективностью консервативной терапии у представленной группы пациентов нами была выполнена лечебно-диагностическая артроскопия ВНЧС на стороне поражения. Критерием отбора пациентов являлось инструментально-подтвержденное смещение суставного диска без признаков репозиции, отсутствие у пациента аутоимунных заболеваний и системного поражения соединительной ткани (рис. 1).
Эндовидеохирургическое лечение включало в себя 3 основных этапа:
1. Диагностический: визуальная оценка степени изменений синовиальной оболочки верхней камеры сустава, инъецированности сосудов оболочки, целостности диска и его локализации, а так же выраженность спаечного процесса.
2. Хирургический: рассечение спаек, удаление деформированных фрагментов хряща, инструментальная репозиция суставного диска, артролаваж.
3. Медикаментозный: введение в полость сустава стероидных противовоспалительных препаратов.
4. Оценку результатов лечения проводили через один, три, шесть и двенадцать месяцев. Основным оценочным критерием является ширина открывания рта в мм (табл. 2).
Полученные результаты свидетельствуют о положительном результате проведенного хирургического лечения, однако, у 7 (16%) пациентов мы не наблюдали явно положительного эффекта, средний показатель ширины
Табл. 1. Распределение больных (n = 43)
До 30 31-50 > 51 всего
М 3 (7 %) 7 (16 %) 0 (0%) 10 (23 %)
Ж 12 (28 %) 18 (42 %) 3 (7 %) 33 (77%)
Рис. 1.
Табл. 2. Средняя ширина открывания рта (мм)
Количество пациентов До оперативного вмешательства 1 мес 3 мес 6 мес 12 мес
43 14 24 29 34 36
Епифанов С.А., Балин В.Н., Скуредин В.Д., Игнатьева А.Н.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДИСЛОКАЦИЕЙ СУСТАВНОГО ДИСКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
открывания рта до оперативного лечения был 12 мм, через 12 месяцев после оперативного лечения - 14 мм, что потребовало проведения «открытой» репозиции суставного диска с пластикой заднедисковой связки (табл. 3).
«Открытые» хирургические доступы при операциях в области ВНЧС сопряжены с риском повреждения ветвей и ствола лицевого нерва, для уменьшения риска возможных неврологических осложнений мы использовали нейромониторинг целостности ветвей лицевого нерва, что особенно актуально при предушном хирургическом доступе (Zide M.F., 1989).
«Камнем преткновения» при репозиции суставного диска является его надежная фиксация в новом положении. Использование синтетических удерживающих устройств для связок и сухожилий широко распространено в ортопедии и травматологии. Начиная с 1991 года, в литературных источниках описан успешный опыт применения инновационного устройства для фиксации сухожилий «Mitek Mini Anchor» (Pederson B. et al., 1991). Первый опыт применения подобного устройства в челюстно-лицевой хирургии описан L.M. Wolford в 1995 году. В последующем обоснованность применения устройства в области ВНЧС подтверждена рядом ученых (Ruiz Valero C.A. et al., 2011).
Установка устройства возможна только через «пред-ушный» доступ (рис. 2). Операции осуществляются в условиях общего обезболивания с назотрахеальной интубацией. Разрез мы выполняли перед козелком в вертикальном направлении вдоль естественных складок кожи. После рассечения кожи производили диссекцию в субфасциальном слое. Поверхностную височную фасцию рассекали под углом 45 градусов к скуловой дуге, контроль прохождения лобной ветви лицевого нерва мы определяли с помощью интраоперационного нейромониторинга. После обнажения латеральной поверхности суставной капсулы, мы производили инфильтрацию внутрисуставного пространства 0,9% изотоническим раствором натрия хлорида. Капсулу рассекали таким образом, чтобы сохранить свободные края для последующего ушивания. Затем выполняли ревизию верхнего и нижнего суставных пространств, удаляли спайки и фибриновый налет. Пластика заднедисковой связки включала в себя иссечение сухожильного фрагмента, мобилизацию и репозицию суставного диска и его фиксацию к укороченному участку сухожилия, что было выполнено 4 (9%) из 7 (16%) пациентам (рис. 3). 3 (7%) ввиду невозможности фиксации к оставшемуся сухожильному фрагменту суставного диска был установлен опорно-удерживаюцщий элемент - Mitek непосредственно в суставную головку. Для установки «якоря» Mitek дополнительно выполняли обнажение задней части суставной головки, в которой формировали отверстие для последующей установки фиксирующего элемента. При прохождении через кортикальный слой кости «крылья» Mitek находятся в закрытом состоянии и открываются только при прохождении в губчатую кость. При этом «якорь» плотно фиксируется к головке мыщел-
Табл. 3. Распределение больных (n = 7)
До 30 31-50 >51 всего
М 0 (0%) 2 (5%) - (%) 2 (5 %)
Ж 1 (2%) 3 (7%) 1 (2%) 7 (11 %)
Рис. 2.
Рис. 3.
кого отростка. Диск фиксировали с помощью швов из Ethibond, прикрепленных к «якорю» Мкек.
Остеоинтеграция внутрикостного элемента Мкек является его уникальным свойством, что обеспечивает стабильный и продолжительный «анкораж» суставного диска ВНЧС.
Оценку результатов повторного оперативного лечения мы проводили через один, три, шесть и двенадцать месяцев (табл. 4). Основными критериями эффективности оперативного вмешательства мы считали уменьшение болевого синдрома, увеличение показателя открывания рта и сохранения положения суставного диска на контрольных МРТ-сканах.
Епифанов С.А., Балин В.Н., Скуредин В.Д., Игнатьева А.Н. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДИСЛОКАЦИЕЙ СУСТАВНОГО ДИСКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Табл. 4. Средняя ширина открывания рта (мм)
Количество пациентов До оперативного вмешательства 1 мес 3 мес 6 мес 12 мес
7 14 17 23 27 34
Представленые результаты свидетельствуют о достаточно полном восстановлении биомеханических функций сустава. Болевой синдром был устранен в 100%.
Описанные в литературе случаи применения «Mitek Mini Ankor» характеризуются хорошими послеоперационными результатами, проявляющимися в виде уменьшения болевого синдрома, увеличения ширины открывания рта. Однако, по данным МРТ, в некоторых случаях сохраняется смещение суставного диска при исчезновении клинических проявлений (Fernandez S.J. et al., 2000).
L.M. Wolford с соавт. (2001) отмечают, что время, прошедшее с дебюта симптомов дисфункции ВНЧС, коррелирует с успешными результатами оперативного лечения. Хирургические операции, осуществленные у пациентов в течение первых четырех лет с момента появления симптомов, имели 90% успеха, осуществленные после четырех лет можно было считать успешными лишь в 68% случаев.
Таким образом, при передней дислокации суставного диска ВНЧС артроскопические методики репозиции неэффективны в 16% случаев, что потребовало проведения «открытых» методик пластики связочного аппарата ВНЧС. При проведении пластики заднедисковой связки в 7% случаев установлен «Mitek Mini Ankor» для фиксации суставного диска.
Концепция использования искусственного связочного аппарата вместе с костным «якорем» является перспективной и не зависит от естественной растяжимости и деформации соединительной ткани, что дает долгосрочный и переспективный результат.
Литература
1. Fernandez S.J., Sandoval G.L., Goizueta A.C., Buscema C. Discoplasty with Mitek anchors for the treatment of the anterior disk displacement reduction of the TMJ: A prospective clinical study with MRI. Rev Esp Cir Oral Maxillofac. 2000; 22: 252-8.
2. Mehra P., Wolford L.M. The Mitek mini anchor for TMJ disc repositioning: surgical technique and results. Int J Oral Maxillofac Surg. 2001 Dec; 30(6): 497-503.
3. Mc.Carty W.L., Farrar W.B. Surgery for internal derangements of the temporomandibular joint. J Prosthet Dent 1979; 42: 191-196.
4. Pederson B., Tesoro D., Wertheimer S.J., Coraci M.J. Mitek Anchor System: a new technique for tenodesis and ligamentous repair of the foot and ankle. Foot Surg. 1991 Jan-Feb; 30(1): 48-51.
5. Ruiz Valero C.A., Marroquin Morales C.A., Jimenez Alvarez J.A., et al. Temporomandibular joint meniscopexy with Mitek mini anchors. J. Oral Maxillofac Surg. 2011 Nov; 69(11): 2739-45
6. Wilkes C.H. Structural and functional alterations of the temporomandibular joint. Northwest Dent 1978;57: 287-294.
7. Wolford L.M. Temporomandibular joint devices: treatment factors and outcomes. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 83: 143-149.
8. Wolford L.M., Cottrell D.A., Karras S.C. Mitek mini anchor in maxillofacial surgery. Proceedings of SMST-94 of the First International Conference on Shape Memory and Superelastic Technologies. Monterrey, Calif: MIAS, 1995: 477-492.
9. Sidebottom A.J. Current thinking in temporomandibular joint management. Br. J. Oral Maxillofac Surg. 2009 Mar; 47(2): 91-4.
10. Williamson R.A., Mc Namara D., Mc. Auliffe W. True eminectomy for internal derangement of the temporomandibular joint. Br. J. Oral Maxillofac Surg. 2000 Oct; 38(5): 554-60.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
