CC BY
23
-Ф-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 3-4, 2011 УДК 616.13.002.2 - 007.64:613.13 - 089
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИБС ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
________U __U
С ПОСТИНФАРКТНОИ АНЕВРИЗМОМ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА, ОСЛОЖНЕННОИ ТРОМБОЗОМ
1 2 Е.В. Ткачев , Д.Л. Кранин, А.А. Крашонкин , Г.В. Маштанов,
Д.В. Виноградов, А.Ю. Федоров, А.А. Михеев
Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко
Показано, что коррекция постинфарктной аневризмы левого желудочка сердца в сочетании с тромбэктомией при условии правильного выбора метода реконструкции левого желудочка обеспечивает улучшение насосной функции сердца, а профилактика ретромбоза путем использования аутоперикардиальных или синтетических заплат является эффективной.
$
Ключевые слова: хирургическое лечение, аневризма левого желудочка сердца, тромбоз
Key words: left ventricular thrombi, acute myocardial infarction
Наличие массивного тромба в полости постинфарктной аневризмы левого желудочка сердца (ПАЛЖС) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) пожилого и старческого возраста с исходно сниженными функциональными резервами миокарда вследствие миокардиосклероза, обширных рубцовых поражений миокарда, иммобилизации стенки левого желудочка сердца в связи с наличием массивного тромба и нарушением геометрии левого желудочка, определяющей
1 Ткачев Евгений Викторович, канд. мед. наук, начальник кардиохирургического отд., полковник мед. службы ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. Тел.: (499)263-53-4.
2 Крашонкин Андрей Андреевич, сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отд. Тел.: (499) 263-53-42. Моб. 8-910-403-64-20. E-mail: [email protected].
значительное снижение насосной функции сердца, значительно утяжеляет течение болезни и повышает риск операции, учитывая ее большой объем и высокую травматичность. Послеоперационная летальность в этой группе больных остается высокой и составляет от 4,8 до 25% [1,2]. Наиболее частыми и опасными послеоперационными осложнениями у больных с тромбирован-ными ПАЛЖС являются тромбоэмболические осложнения — интраоперационные и периопе-рационные, а также отдаленные тромбоэмболии, обусловленные ретромбозом. Процент этих осложнений также высок — 19% [3,4].
Цель работы: снижение послеоперационной летальности и тромбоэмболических послеоперационных осложнений у больных ИБС пожилого и старческого возраста с постинфарктной аневризмой левого желудочка, осложненной массивным тромбозом.
-ф-
СРОЧНО В НОМЕР
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С 1992 по 2011 г. прооперированно 19 больных ИБС в возрасте от 60 до 78 лет (средний возраст 69,6 ± 4,8 лет) мужчин с массивным (тотальным) тромбозом полости ПАЛЖС. Организованный тромб был обнаружен у 11 больных (58 %), а свежий красный тромб — у 4 больных (21 %); комбинированный тромб — у 4 больных (21%). Во всех случаях тромбоза полости постинфарктной аневризмы левого желудочка имелись флотирующие мелкие фрагменты тромба. Размеры тромбов составили от 2 х 4 см до 5 х 8 см.
Во всех случаях тромбоза тромбы отслаивались от эндокарда тупым шпателем, а в случае интимной фиксации — скальпелем с частичным удалением измененного эндокарда. При этом использовалась прецизионная техника с увеличением в 2,5 раза. Для профилактики тромбоэмболии на этапе удаления тромба полость левого желудочка тампонировалась влажной салфеткой, которая извлекалась после окончания тромбэктомии и промывания остаточной полости аневризмы. Мелкие фиксированные фрагменты тромба прецизионно удалялись пинцетом и ложкой Фолькмана из межтрабекулярных промежутков.
Во всех случаях область фиксации тромба изолировалась от полости левого желудочка сердца аутопе-рикардиальными или синтетическими заплатами, что обеспечивало профилактику реканализации.
Аневризморафия была выполнена 6 больным; резекция ПАЛЖС — 3 больным; интравентрикуляная пластика по Дору — 4 больным.
Реваскуляризации миокарда была выполнена 100% больным.
Во всех случаях операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения, фармакохолодо-вой кардиоплегии и общей гипотермии от 25 до 34 °C, в среднем 32 °C.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В послеоперационном периоде умер 1 больной (5,2%). Сроки наблюдения за остальными больными составили от 1 мес до 18 лет. При обследовании в эти сроки после операции II ФК по NYHA был у 17 больных (89%) и III ФК у 2 больных
(11%). Фракция выброса левого желудочка сердца увеличилась и составила 44 ± 3%, что на 12% выше исходной. Толерантность к физической нагрузке составила в среднем 86 ± 6 Вт.
Стенокардия у больных, которым выполнена реваскуляризация миокарда, после операции исчезла в 78% случаях. Интра- и послеоперационных инфарктов миокарда у оперированных больных не было.
Тромбоэмболических осложнений (интра- и периоперационных) у оперированных больных не было (0%). Случаев ретромбоза у больных, у которых область фиксации тромба изолировалась от полости левого желудочка, за период наблюдения не было.
Эффективность профилактики тромбообразо-вания обусловливается атромбогенными свойствами аутоперикарда и синтетических заплат.
Коррекция постинфарктной аневризмы в сочетании с тромбэктомией при условии правильного выбора метода реконструкции левого желудочка обеспечивает улучшение насосной функции сердца, а профилактика ретромбоза путем использования аутоперикардиальных или синтетических заплат является эффективной.
ЛИТЕРАТУРА
1. Михеев А.А., Залесов В.Е., Кранин Д.Л. Хирургическое лечение осложненных форм ИБС у пациентов старше 60 лет (IV ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева: тезисы, доклады). М., 2000. С. 222.
2. Михеев А.А., Залесов В.Е., Кранин Д.Л. Хирургическое лечение больных с гигантскими ПА ЛЖС, осложненными тромбозом. Научно-практическая конференция ГВКГ им. Н.Н. Бурденко: тезисы, доклады. М., 2002. С. 5-7.
3. Kerer A., Goldberg S., Gottieb S. Natural history of left ventricular thrombi: their appearance and resolution in the posthospitalisation period of acute myocardial infarction // S. Amer. Coll. Cardiol. 1990. Vol. 15. P. 790.
4. La peyre A.C.III., Steele P.M., Kazimer F.J. Systemic embolism in chronic left ventricular aneurism: incidence and the role of anticoagulation// Amer. J. Cardiol., 1995. Vol. 6. P. 534.
Поступила 25.03.2011
-Ф-
