CC BY
283
Статья поступила в редакцию 30.09.2014 г.
ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД «DAMAGE CONTROL» В МИРНЫХ И ВОЕННЫХ УСЛОВИЯХ
DAMAGE CONTROL SURGICAL APPROACH IN CIVILIAN AND MILITARY SETTINGS
Колтович А. Пфейфер Р. Ивченко Д. Алмахмауд Х. Папе Г.К.
Главный военный клинический госпиталь, Москва, Россия Медицинский центр университета Аахен,
Аахен, Германия, Университет Питсбурга, Питсбург, США
Koltovich A. Pfeifer R. Ivchenko D. Almahmoud Kh. Pape H.-C.
Department of Coloproctology, Main Military Clinical Hospital, Moscow, Russia,
Department of Orthopedics and Trauma Surgery, Aachen University Medical Center,
Aachen, Germany,
Department of Surgery, University of Pittsburgh, Pittsburgh, USA
Целью исследования было сравнение метода «damage control» в мирных и военных условиях.
Результаты. Показано, что большинство бытовых травм вызвано тупым механизмом. Пациентов могут распределять в несколько лечебных учреждений с отделениями хирургии.
Военная травма вызвана взрывным фактором, что обусловливает долгое лечение в учреждениях высокого уровня технического оснащения. В полевых условиях актуальность метода «damage control» заключается в массовой и быстрой доставке раненых в один медицинский центр. В обоих случаях целесообразно использование «damage control». Лечение проводится на нескольких уровнях. Отличия бытовой и военной травмы подразумевают необходимость применения различных стратегий лечения.
Выводы. При проведении операций военные хирурги применяют те же методы сокращенной операции, что и гражданские. В этом и заключается главное сходство. Разница состоит в особенностях ранений, специфических состояниях, изолированной локализации, ограниченных ресурсах и необходимости обязательной эвакуации в тыловой госпиталь. Ключевые слова: «damage control»; травма; мирные и военные условия.
The objective of the study was comparison of damage control technique in civilian and military settings.
Results. It was shown that most civilian accidents were associated with blunt mechanism. Patients are distributed into several medical facilities with surgery departments.
Military injury is caused by explosive factor, which conditions long term treatment in highly equipped facilities. In field conditions the actuality of damage control technique consists in massive and rapid transport of patients to a single medical center
In both cases it is appropriate to use damage control. Treatment is realized at several levels. The differences between military and civilian injuries involve necessity of administration of different management strategies.
Conclusion. During surgical procedures military surgeons use the same techniques of short term operation as civilian ones. This is the main similarity. The differences are in characteristics of wounds, specific states, isolated localization, limited resources and necessity for obligatory evacuation to a rear hospital.
Key words: damage control; trauma; civilian and military conditions.
Концепция немедленной тотальной помощи (Early Total Care, ETC), предложенная хирургами, подразумевает проведение хирургических процедур для всех травматологических больных в первые сутки после травмы без учета тяжести и области повреждений [1, 2]. Соответственно, подход ETC стал «золотым стандартом» лечения травмы. В 1989 г. L.B. Bone et al. провели исследование 178 пациентов с переломами тазобедренного сустава.
Проводился ранний (в первые сутки) и поздний осте-осинтез. Метод ETC ассоциировался с меньшим количеством легочных осложнений (пневмония, ОРДС) и с уменьшением продолжительности шока. Однако с дальнейшим развитием травматологии положительные результаты подхода ETC попали под сомнение. Исследование 1127 пациентов с множественными повреждениями груди и конечностей показало, что пациенты (в
Early Total Care (ETC) approach was suggested by surgeons, in which surgical intervention of all trauma patients were performed within the first 24 hours after trauma despite the area and severity of injuries[1, 2]. Accordingly, the ETC approach became the «gold standard» of trauma care. In this context, a triple randomized study by L.B. Bone et al. in 1989 covering 178 hip fracture patients with early (in the first 24 hours) and late osteosynthesis revealed lower incidence of pulmonary complications (pneumonia, and adult respiratory distress syndrome (ARDS)) as well as shorter duration of shock in patients who applied on the ETC approach. However, with further development in field of trauma care, beneficial outcomes of the ETC approach started to become questionable, as a metacentric study of 1127 patients with multiple injured area of chest and extremities showed that patients at age of 20-30 years with trau-
возрасте 20-30 лет) с травматическим шоком без сопутствующих заболеваний были сильнее подвержены легочным осложнениям в первые сутки после травмы [3]. В исследовании акцент сделан на пограничном состоянии травматологических больных с нестабильной гемодинамикой [4, 5].
Сегодня метод «damage control» успешно применяется в хирургическом лечении груди, брюшной полости, таза, конечностей, сосудов и мочеполовой системы [6-14] в гражданских больницах и военных госпиталях. Также он используется в полевых условиях. Показания к применению данной хирургической техники основаны на опыте гражданских врачей. Позже показания изменили под военные и переменные тактические условия. В данном исследовании рассматриваются различия метода «damage control» в специализированном травматологическом центре и в военно-полевом госпитале.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА
«DAMAGE CONTROL»
У ПАЦИЕНТОВ С БЫТОВОЙ ТРАВМОЙ
Метод «damage control» помогает в устранении патофизиологических изменений у травматологических больных. Применение данного метода у пациентов с бытовой травмой зависит от имеющегося оборудования и физиологического состояния больного. Результаты лечения травмы зависят от ее степени, воспалительных и патофизиологических реакций организма, а также от своевременного лечения [15]. В этом смысле хирургическое лечение может усилить степень исходного повреждения, что приводит к существенному повышению заболеваемости и смертности [10], а время хирургического вмешательства может значительно повлиять на окончательные исходы.
По состоянию травматологических больных можно разделить на 4 группы: стабильное, пограничное, нестабильное и критическое состояние (рис. 1). У пациентов в стабильном состоянии показатели гемодинамики находятся в пределах нормы. Они нормально реагируют на начальную жидкостную терапию. Признаки дыхательных нарушений, коагулопатии, гипотермии и нарушений кислотно-основного статуса отсутствуют. К тому же пациенты в стабильном состоянии без сопутствующих заболеваний хорошо переносят немедленную тотальную помощь [16, 17].
Пограничные состояния требуют дооперационно-го инвазивного мониторинга. Хирургическое лечение возможно, но с осторожностью. При первых признаках ухудшения осуществляется переход к методу «damage control». У пациентов в нестабильном состоянии нарушена гемодинамика, высок риск быстрого ухудшения состояния, полиорганной недостаточности и смерти. Таким пациентам требуется метод «damage control». Жизнеспасательная операция проводится только в случае абсолютной необходимости. После операции больной своевременно переводится в отделение интенсивной терапии для стабилизации состояния и мониторинга. При критическом состоянии с неконтролируемым кровотечением и отсутствием реакции на реанимацию наблюдаются 4 порочных цикла: ко-
matic shock, and without concurrent conditions after primary osteosynthesis were more prone to pulmonary complications through the first 24 hours post-injury [3]. This study pointed out the wounded patients in the borderline state with unstable hemodynamic parameters, which was referred to as «the borderline era» [4, 5].
Nowadays, damage control (DC) approach is successfully applied in the post-traumatic surgical interventions of the chest, abdomen, pelvis, extremities, vessels, and urinary system organs [6-14] in the civilian and military services. Surgeons start to use the DC approach under the field conditions. First, the indications for applying this surgical technique were based on the civilian doctors' experience; then indications started to be formed with regard to warfare and changing tactical conditions. In this study we sought to examine the differences in applying the damage control (DC) approach in specialized traumatology center and a military field hospital.
DAMAGE CONTROL SURGICAL APPROACH INDICATIONS IN CIVILIAN
TRAUMA PATIENTS
DCS approach help in restoring the pathophysio-logical changes in trauma patients. Applying such approach in civilian trauma patients depends on the equipment availability, and patient's physiologic conditions. Outcomes of injury following trauma depend on the extent of injury, the host's attendant inflammatory and pathophysiologic responses, as well as timely care [15]. In this context, surgical intervention can enlarge the degree of damage from primary trauma leading to substantial increase in the morbidity and mortality risks [10], while timing of surgical intervention can significantly affect the final outcomes for trauma patients.
Trauma Patients can be categorized into 4 groups (stable, borderline, unstable, and in extremis conditions) in order to direct the appropriate treatment approach (Fig. 1). Stable condition patients are hemody-namically stable, respond to initial fluid therapy, and without any evidence of respiratory disorders, coagu-lopathy, hypothermia, and abnormalities of acid base status. In addition, stable condition patients without comorbidities usually tolerate early definitive strategy [16, 17].
Moreover, borderline conditions patients need invasive monitoring pre-operatively, can be treated operatively but with cautious, and with the first sign of deterioration, conversion to a «damage control» approach should be performed. Furthermore, unstable condition patients are hemodynamically unstable, at risk of rapid deterioration, multiple organ failure, and death. In these patients, the «damage control» approach is required. This entails rapid lifesaving surgery only when absolutely necessary and timely transfer to the intensive care unit for further stabilization and monitoring. Finally, in-ex-tremis condition patient, ongoing uncontrolled blood loss without response to resuscitation, suffer the effects of four vicious cycles: coagulopathy, shock, hypothermia, and tissue injury. These patients need direct trans -fer to the intensive care unit for invasive monitoring and
Рисунок 1
Для пострадавших с политравмой диагностика проводится методом ATLS. Классификация состояния проводится в соответствии с клиническими параметрами (стабильное, пограничное, нестабильное, критическое). Для пострадавших в стабильном состоянии применяется стратегия безопасной окончательной операции (safe definitive surgery (SDS) strategy). Пострадавшие в критическом состоянии поступают непосредственно в отделение интенсивной терапии и реанимации для инвазивного мониторинга и гематологической, легочной и сердечно-сосудистой поддержки. Пациенты в пограничном или нестабильном состоянии поступают в ОРИТ. Позже проводится повторная оценка состояния пострадавших. При вторичном ухудшении у пациентов в нестабильном или пограничном состоянии лечение проводится согласно концепции «damage control». После улучшения состояния проводится безопасная окончательная операция
Figure 1
Poly-trauma patients are assessed according to the Advanced Trauma Life Support (ATLS) approach. Next, classification (stable, borderline, unstable, in-extremis) of the trauma patients is performed using clinical parameters. In «stable» patients a safe definitive surgery (SDS) strategy can be applied. The patients «in extremist» should be transferred directly to the intensive care unit for invasive monitoring and advanced hematologic, pulmonary, and cardiovascular support. «Borderline» and «unstable» patient are brought to the ICU department for resuscitation. Thereafter, re-evaluation of the clinical status is performed. In «unstable» patients and «borderline» patients with secondary deterioration should be treated according to the damage control orthopedics (DCO) concept. Patients with improving conditions can be subjected to safe definitive surgery
агулопатия, шок, гипотермия и повреждение тканей. Таким пациентам необходим прямой перевод в отделение интенсивной терапии для инвазивного мониторинга, гематологической, легочной и сердечно-сосудистой поддержки.
advance hematologic, pulmonary, and cardiovascular support.
ПОКАЗАНИЯ К МЕТОДУ «DAMAGE
CONTROL»
В ПОЛЕВЫХ УСЛОВИЯХ
В полевых условиях актуальность метода «damage control» заключается в массовой и быстрой доставке раненых в один медицинский центр, тогда как в мирных условиях пациентов могут распределять в несколько лечебных учреждений. Помимо знания патофизиологических параметров военный хирург должен иметь навыки лечения всех повреждений за один этап. Из-за трудности одноэтапного лечения всех повреждений происходит переход от этапа лечения полевым хирургом общей практики к этапу специализированной медицинской помощи [18]. Массовая транспортировка пострадавших зависит в основном от времени принятия решений. Бывают случаи, при которых ждать результатов биохимического анализа
DAMAGE CONTROL SURGICAL APPROACH INDICATIONS IN MILITARY FIELD Under field conditions, the importance of DCS approach is a mass delivery of the wounded patients within a short time period into one medical center, whereas, in civilian conditions, the flows of injured patients may be allocated between several medical centers. Beside the pathophysiological parameters, a military surgeon also should have a personal professional capabilities and skills to repair all injuries single-step. Due to the difficulty in repairing all injuries at once; changes in the military medical situation were required to switch from general-practice field surgeon to specialized surgical interference [18].In this context, mass delivery of injured patients at warfare depends mainly on the decision-making needed time, which in some cases there is no time to wait for biochemical blood
крови просто некогда. Тогда для принятия решения используют один-два критерия: падение систолического давления ниже 90 мм рт. ст., уровень молочной кислоты ниже 7,5 ммоль/л, температура тела < 35,5°С [19].
values of the wounded patients, as one or two criteria will be enough for decision making: decrease in systolic pressure below 90 mmHg, lactate levels below 7.5 mmol/L, and body temperature drop below 35.5°C [19].
НАЧАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В общем, на начальном этапе различий в методах начального лечения и диагностики в военно-полевом госпитале и в гражданской больнице нет. Однако в условиях военного госпиталя срочные операции проводятся для контроля активного кровотечения, осте-осинтеза, профилактики инфекций полых органов и контроля дыхательной недостаточности. Начальное лечение тяжелых повреждений ассоциируется с потенциальными осложнениями и выбором правильного времени хирургических вмешательств с использованием системного подхода [20].
Посттравматический период подразделяется на 4 фазы: острая фаза (1-3 ч), первичная фаза (1-48 ч), вторичный период (2-10 дней), третичный период (недели и месяцы после травмы).
1.Острая фаза (1-3 ч после госпитализации) - реанимация/устранение кровотечения. Основная цель лечебного плана - контроль острых, опасных для жизни состояний. Сюда относят контроль проходимости дыхательных путей, торакоцентез, быстрый контроль внешнего кровотечения, жидкостную терапию. Особую важность представляет тупая травма торса (грудь, абдоминальная область) и конечностей [21]. Для профилактики опасных для жизни системных осложнений здесь требуется оценка четырех «патофизиологических каскадов» (геморрагический шок, коагулопатия, гипотермия, повреждения мягких тканей) (рис. 2): - Геморрагический шок: систолическое давление, зависимость от вазопрессоров и низкий диурез являются надежными клиническими маркерами гипово-лемии.
INITIAL MANAGEMENT
In general, there are no differences in the techniques used during the initial assessment/treatment between military field hospital and a civilian trauma center. However, in setting of military field hospital, urgent surgeries are performed to control active bleeding, fix unstable bone fragments, prevent infection spread to hollow organs, and to control respiratory failure causes. Moreover, initial treatment of severely injured patients requires anticipation of potential complications and appropriate time for surgical interventions using a systematic approach [20].
Post-traumatic course can be classified in to 4 phases: acute phase (1-3 h); primary phase (1-48 h); secondary period (2-10 days); and tertiary period (weeks to months after trauma).
l.Acute phase (1-3 hours after admission): Resuscitation /Hemorrhage Control. The focus of management plan is to control the acute life threatening conditions, this involves airway control, thoracentesis, rapid control of external bleeding, and fluid/blood replacement. Blunt trauma to trunk (thorax and abdomen), and extremities is known to be of immense importance for the clinical course of severely injured patients [21], as those patients need to be assessed for "four pathophysiologic cascades" (hemorrhagic shock, coagulopathy, hypothermia, and soft tissue injuries) which results in endothelial damage [21], in order to avoid any life-threatening systemic complications (Fig. 2):
- Hemorrhagic Shock: The systolic blood pressure, dependence on vasopressors, and low urine output are reliable clinical markers of hypovolemia.
Рисунок 2
Четыре порочных цикла демонстрируют патофизиологические каскады, которые ассоциируются с развитием посттравматической иммунной дисфункции и эндотелиальным повреждением. Истощение компенсаторных механизмов приводит к развитию системных осложнений
Figure 2
Four vicious cycles demonstrate the pathophysiological cascades. These are known to be associated with the development of post-traumatic immune dysfunction and the endothelial damage. The exhaustion of the compensatory mechanisms results in development of systemic complications
1 Гпроница* масть/ р«пп*эЫ111у
зндотвлиаяьна* повреждение! endotbeJial dsmege
иммунная
дисфункция^ immune dysfunction
- Коагулопатия: низкая концентрация тромбоцитов представляет надежный маркер посттравматической коагулопатии, указывающей на приближающийся синдром диссеминированной внутрисосудистой коагуляции. Исследования показали, что низкая системная концентрация тромбоцитов (< 90000/ мл) в первый день после травмы ассоциируется с повышенной распространенностью полиорганной недостаточности и смерти [22, 23]. Устранение гипотермии и ацидоза облегчает восстановление от коагулопатии, при которых также применяют ре-комбинантный фактор VIIa. В полевых условиях высока эффективность цельной свежезаготовленной крови по сравнению с переливанием 1 дозы свежезамороженной плазмы, 1 дозы тромбоцитов и 1 дозы криопреципитата. Это обусловлено повышенным гематокритом (38-44 % против 29 %), высоким счетом тромбоцитов (150000-400000/мм3 против 87000/ мм3), высоким уровнем фибриногена (1500 мг против 750 мг) и повышенной коагуляционной активностью (100 % против 65 %) [24].
- Гипотермия: температура тела ниже 33°C является критической [25]. Пациенты с гипотермией сильнее подвержены сердечной аритмии, остановке сердца и коагулопатии.
- Повреждения мягких тканей: данная категория включает размозжения, тяжелые переломы таза, грудные и абдоминальные повреждения (AIS > 2), которые влияют на воспалительную реакцию посредством стимуляции иммунной системы и развития синдрома системной воспалительной реакции (ССВР).
2.Первичная фаза (1-48 ч после госпитализации) - стабилизация переломов. Лечение основных повреждений выполняется в первичной фазе, после которой проводится эвакуация пострадавшего. Данная фаза включает неотложную стабилизацию переломов конечностей, сопровождающихся артериальными повреждениями и компартмент синдромом. Временная стабилизация проводится посредством внешней фиксации и снижения давления, если это целесообразно. В случае мышечно-ске-летных повреждений рассматривается возможность развития системных осложнений, например, ССВР, острого повреждения легких (ОПЛ). В мирных условиях обследование пострадавшего проводят врачи одной специальности и смежные специалисты (офтальмолог, нейрохирург и сосудистый хирург), после чего определяется план лечения. Однако в военно-полевых госпиталях такая методика иногда невозможна. Здесь чрезвычайно важно эвакуировать пострадавшего из военно-полевого госпиталя в тыловое медицинское учреждение. При сравнении различных состояний на данном этапе мы отметили разницу в организации лечения военных и гражданских лиц [26-29].
3.Вторичный период (2-10 дней после травмы) - восстановление. Во время вторичной фазы общее состояние пациента стабилизируется через 2-4 дня после травмы. Мониторинг проводится по физиологическим и реаниматологическим оценочным систе-
- Coagulopathy: Low platelet count is a reliable marker for the post-traumatic coagulopathy disorder, which can indicate impending disseminated intravascular coagulation (DIC). Studies have shown that decreased systemic platelet count (below 90000/ ml) on the first day post-injury was associated with higher incidence of multiple organ failures and deaths [22, 23]. Correction of hypothermia and acidosis facilitate the recovery of coagulopathy as well as recombinant factor VIIa (rFVIIa). High effectiveness is noted for using, at warfare, of whole fresh blood as compared to transfusion of 1 dose of fresh-frozen plasma, 1 dose of thrombocytes and 1 dose of cryo-precipitate, being conditioned by higher hematocrit concentration (38-44 % against 29 %), platelet count (150000-400000/mm3 against 87000/mm3), fibrinogen content (1500 mg against 750 mg), and coagulated activity (100 % against 65 %) [24].
- Hypothermia: Body temperature below 33°C has been described to be a critical value [25], as patients presenting with hypothermia are more prone to develop cardiac arrhythmia, cardiac arrest, and coagulop-athy.
- Soft tissue injury: This category includes crush injuries, severe pelvic fractures, and thoracic and abdominal trauma (AIS > 2), which affect the inflammatory response post-injury through stimulation for the immune system, and eventually development of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS).
2.Primary phase (1-48 hours after admission): Fractures Stabilization. Major injuries are managed in the primary phase, as the evacuation of the injured or the wounded patients to the following treatment echelon must be performed within this period. This phase includes acute stabilization of major extremity fractures associated with arterial injuries and compartment syndrome, in which fractures can be temporally stabilized by external fixation and the compartments released where appropriate. Systemic complications, such as development of systemic inflammatory response syndrome (SIRS), and acute lung injury (ALI) need to be considered if major musculoskeletal injuries are present.
Under civilian conditions, the injured patients are examined by single-discipline doctors and, specialists (ophthalmologist, neurosurgeon, and vascular surgeon), accordingly the management plan is determined. However, in the military field hospitals, such algorithm is not always possible, for that it is extremely important to evacuate the wounded patients in time from the military field hospital to rear medical facilities. When comparing different conditions at this stage, we noticed that differences between the military and civilian patients in regard to the arrangement of medical care [26-29].
3.Secondary period (2-10 days after trauma): Regeneration. During the secondary phase the patients' general condition are stabilized by 2-4 days after trauma and monitored through the physiological and intensive care scoring system. Surgical interventions
мам. Хирургические вмешательства ограничиваются абсолютно необходимыми процедурами (повторное исследование, санация). Необходимо избегать длительных процедур. 4.Третичный период (недели и месяцы после травмы) - восстановление и реабилитация. В третичной фазе проводится окончательное восстановление переломов. Интенсивная реабилитация помогает в поддержании оптимального диапазона движения, улучшает функциональные результаты, социальную реинтеграцию и возвращение к работе.
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Наиболее частые механизмы смертельных бытовых травм включают ДТП, падения и проникающие повреждения (ножевые и огнестрельные). ЧМТ и потеря крови - основные причины смертельных исходов. Goгis et al. [30] в своем исследовании показали, что ранняя смерть (1-24 ч) и смертельные исходы в первую неделю связаны с повреждениями головного мозга. Сильное кровотечение после грудной и абдоминальной травмы - вторая по распространенности причина ранней смерти [31]. В поздней фазе (спустя неделю) доминируют сепсис и полиорганная недостаточность [30, 32-36]. В конечном счете, необходимо помнить о других причинах бытовых травм. Катастрофы, естественные катаклизмы и теракты встречаются реже, но последующие повреждения по структуре напоминают боевые.
Развитие медицинских технологий, средств защиты для военных, медицинской помощи и эвакуационных средств привело к значительному увеличению скорости доставки пострадавших в военно-полевые госпитали. Кроме того, соотношение тяжелых и легких ранений изменилось в пользу первых [37]. Структура повреждений в боевых и мирных условиях не одинакова. Боевая травма больше относится к проникающему механизму. Ранения происходят от пуль, осколков и взрывов снарядов. Эпидемиологические особенности огнестрельных ранений варьируются в зависимости от места ведения боевых действий (на земле, в воздухе, в море) и окружающих условий (северные, южные страны). Если сравнивать Вторую мировую войну с конфликтами в Афганистане, Ираке
should be limited to those absolutely required («second look», or debridement), and lengthy procedures should be avoided.
4.Tertiary period (weeks to months after trauma): Reconstruction & Rehabilitation. During the tertiary phase, patients are able to have the definitive fracture stabilization. Intensive rehabilitation help maintaining range of motion, improve functional outcomes, social reintegration, and return to work.
DISTINCT INJURY PATTERNS
Most common mechanisms of fatal injuries in civilian trauma patients are MVAs, falls, and penetrating injuries (stabbing or shooting), while still the cranial injuries conceder the most common causes of death, followed by exsanguination in trauma. Goris et al. [30] revealed in his study that early (1 hour post-admission up to 24 hours post-injury), and through the first week deaths were due to brain injuries. While, hemorrhage and severe bleeding after thoracic and abdominal injuries, was the second frequent cause in the early death group [31]. However, sepsis and multi-organ failure were less frequent in the early phase post-injury, while predominant in the late phase (> 1 week) [30, 32-36]. Finally, other causes of injury in civilian trauma patients should keep in mind; catastrophes, natural disasters, and terrorist attacks which are less common, and morphologically similar to battle wounds.
Development of medical technology, means of protection for military men, improvement of medical service, and evacuation facilities led to significant increase in the number of wounded patients that are promptly delivered to military field hospitals. Moreover, the seriously wounded to the lightly wounded ratio has changed in favor of the first ones [37]. The structure of injuries in warfare and civilian setting differs, as battle traumas are more prone to penetrating trauma because of mine-explosive, fragment and bullet wounds. The epidemiological character of gunshot injuries varies, depending on the place of warfare (onshore, sea, air) and, the conditions (southern or northern countries). From the times of World War II to the conflicts in Afghanistan, Iraq, and
Таблица 1
Время доставки пострадавших в военно-полевой госпиталь
Table 1
Comparison of delivery time of wounded patients into the military field hospital
Время, ч Вьетнам (США) Афганистан (СССР) Северный Кавказ (Россия)
Time, h Vietnam (USA) Afghanistan (USSR) North Caucasus (Russia)
1964-1973, % 1979-1989, % 1994-1997, %
< 1 - 22.9-58.7 -
1-2 95 25.9 8.4
2-4 - 9.1-21.5 7.6
4-8 5 6.8-73 24.8
8-12 - 4.9-10.6 46.9
12-24 - 2.1-16.1 6.2
> 24 - 0.7-32 6.1
и на Северном Кавказе, то особенности травм изменились значительно (табл. 1). Исследования показали увеличение процента повреждений головы и живота (в 1,5-2 раза) [38].
North Caucasus, the structure of the wounded patients changed considerably (Table 1). Studies showed an increase in the number of head (2-2.5 times), and abdomen injuries (1.5-2 times) [38].
УСЛОВИЯ И СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМЫ
В последние десятилетия применение концепции интенсивной терапии при травме на догоспитальном этапе (Advanced-Trauma-Life-Support, ATLS) значительно улучшило показатели лечения травмы в травматологических центрах. Van Olden et al. установили, что включение концепции ATLS в программу лечения травмы значительно улучшает ранние результаты и уменьшает процент пациентов, получающих неадекватное лечение [39, 40]. Кроме того, с появлением компьютерной томографии и МСКТ улучшились возможности диагностики, т.к. данные методы значительно повышают скорость диагностических процедур [41, 43-45] при повреждениях живота и таза. МСКТ стала применяться для первичного обследования пострадавших с политравмой [46-48]. Hilbert et al. наблюдали значительное снижение показателей смертности с 15 % до 8,6 % после введения МСКТ в отделении неотложной помощи [42].
Сортировка пострадавших начинается с момента прибытия скорой помощи или парамедиков на место происшествия. Исследование дорожно-транспортных происшествий, проведенное в Швейцарии (9 апреля 2008 г.), показало, что машина скорой помощи прибывает на место происшествия в среднем через 15 минут после происшествия. Транспортировка пострадавших в больницу занимала 70-140 мин [49]. Анализ Немецкого травматологического регистра, охватывающий пострадавших в возрасте 18-50 лет за период с января 1993 г. по декабрь 2007 г., показал, что среднее время доставки пациентов составило 71,7 мин [50]. В мирное время массовая транспортировка пострадавших может быть реализована посредством соответствующей сортировки, что обеспечит полное хирургическое лечение для значительного количества пострадавших.
С другой стороны, в условиях войны поставщики медицинских услуг находятся в тесной связи с военными, которые имеют навыки самолечения или «товарищеского» лечения. Все пациенты доставляются в один полевой госпиталь. Соответственно, основным правилом здесь становится «делай лучшее для большинства», а не «все для всех» (табл. 2). Кроме того, не хватает медицинских учреждений и специалистов; начинается «травматическая эндемия». Если говорить об основных отличиях гражданского и военного подхода «damage control», то в полевых условиях массовая доставка пострадавших уже означает проведение сокращенных операций.
При сравнении метода «damage control» в военных и мирных условиях принципы подхода аналогичны. Он состоит из нескольких этапов. Каждый этап лечения проводится строго в свою очередь и в соответствии с показаниями. При оказании помощи в полевых условиях количество уровней превышает таковое в травматологическом центре. Если во втором случае их от
CONDITIONS AND EQUIPMENT
IN TRAUMA CARE
Applying the Advanced-Trauma-Life-Support (ATLS®) in trauma centers have improved the trauma care in the last decades, as Van Olden et al. demonstrated that introduction of the ATLS® program in trauma care had significantly improved the early outcomes, and identified a significantly lower numbers of patients with inadequate management [39, 40]. Moreover, CT scan use had improved the diagnosis ability, in which the availability of multi-sliced CT (MSCT) scan in emergency departments might help in improving the velocity [41, 42], and occupancy [41, 43-45] of the diagnostic procedures in the abdomen and pelvis injuries. In this context, MSCT was introduced in the primary survey of polytrauma victims [46-48], as Hilbert et al. observed a significant decrease in the mortality rates from 15 % to 8.6 % after integration of MSCT in to the Emergency Room [42].
Trauma triage starts as soon as emergency services, ambulance or paramedics arrive to the accident site. Emergency medical service (EMS) studies at the major road traffic accident in Switzerland (April 9, 2008) showed that emergency services were on the accident site after 15 minutes; all injured were evacuated to hospitals within 70-140 minutes [49],while analysis of German trauma registry data on the injured patients at the age of 18-50 years from January 1993 to December 2007 showed that the average time for patients delivery was about 71.7 min [50]. Under civilian conditions, the mass delivery of wounded patients may be prevented through correct triaging as early as possible, which leads to provide the full surgical care to a greater number of the injured patients.
On other hand, in warfare settings, the medical service providers are in close contact with soldiers; they are trained as self- or «buddy» treatment skills. Patients flow directed to one field hospital accordingly the logic followed must be to «do the best for the most» and not «everything for everyone» (Table 2). Moreover, there is a lack of medical institutions and specialists; «trau-matic epidemics» arises. One of the major differences between military and civilian DCS approach, under field conditions the mass delivery of the wounded patients constitutes already the indication for using abbreviated surgery.
When comparing the DCS approach in warfare and civilian setting, the principles of such approach are similar. It consists of several stages, each stage being performed in strict sequence and according to indications. At rendering aid under field conditions, the number of echelons is much greater that at rendering aid in a trau-matology center. If in the second case their number is from 3 to 5, then in the first one — up to 10 echelons, depending on the warfare site and location of hospitals that provide care (from medical companies to military
Таблица 2 Table 2
Время доставки в военно-полевой госпиталь на Северном Кавказе (Колтович А., 2011 г.).
В ходе контртеррористических операций на Северном Кавказе (1994-1997 гг., 19992006 гг.) среднее время доставки пострадавших с места происшествия к месту оказания квалифицированной медицинской помощи составило 82,3 ± 28,5 мин. Минимальное время
доставки - 15 мин., максимальное - 485 мин.
Delivery time into the military field hospital, North Caucasus (Koltovich A., 2011). The average delivery time of wounded patients from the warfare site during counterterrorist operations in the North Caucasus (years 1994-1997, 1999-2006) to the echelon of rendering qualified medical care made up 82.3 ± 28.5 minutes. The minimum delivery time was 15 minutes, while, the maximum
485 minutes
Время, ч Time, h %
< 1 33.2
1-2 46.4
2-3 11.5
3-6 7.6
> 6 1.3
Всего
Total 100
3 до 5, то в первом - до 10, в зависимости от места ведения боевых действий и расположения госпиталей (от медицинских организаций в военные госпитали в местах ведения боевых действий и далее в тыловые госпитали) (табл. 3).
field hospitals at warfare site to the main rear hospitals of the country; Table 3).
ВЫВОДЫ:
Хирургический подход «damage control» является большим достижением хирургии в мирных условиях. Метод также используется военными хирургами, которые применяют его в соответствии с состояниями, встречающимися в военное время. При проведении операций военные хирурги применяют те же методы
CONCLUSION:
Damage control surgical approach is an important achievement in field of trauma surgery by civilian surgeons', which also in use by military surgeons' with regard to conditions they encounter during military actions. During operations, military surgeons use the same techniques of abbreviated operations as civilian surgeons
Таблица 3
Хирургический подход «damage control» в мирных и военных условиях
Table 3
Damage control surgical approach in civilian and combat setting
DAMAGE CONTROL в мирных условиях DAMAGE CONTROL в условиях войны
CIVILIAN DAMAGE CONTROL MILITARY DAMAGE CONTROL
Одно учреждение Несколько учреждений
Single institution Multiple institution
Лечение за пределами больницы Лечение за пределами военного госпиталя
Out of hospital care Out of battle field hospital (BFH) care
Сокращенная операция Сокращенная операция
Abbreviated operation Abbreviated operation
Реанимация в отделении хирургии
Resuscitation at a forward surgical facility
Транспортировка вертолетом
Air evacuation by helicopter
Реанимация в ОРИТ Дооперационная реанимация в полевом госпитале
ICU Resuscitation Preoperative resuscitation at combat support hospital
Окончательная сокращенная операция или вторичное
исследование
Definitive or second look abbreviated operation
Послеоперационная реанимация
Postoperative Resuscitation
Транспортировка самолетом на дальние расстояния
Fixed-wing global Evacuation
Окончательная операция Окончательная операция или реанимация
Definitive operation Definitive operation or ICU care
Транспортировка в травматологический центр для
Восстановительная операция восстановительной операции
Reconstructive operation Evacuation to the Trauma Center of the Country for Reconstructive operation
сокращенной операции, что и гражданские. В этом и заключается главное сходство. Разница состоит в особенностях ранений, специфических состояниях, изолированной локализации, ограниченных ресурсах и необходимости обязательной эвакуации в тыловой госпиталь.
do, and this is where the main similarity lies. While, the differences related to the characteristic of wounds, military conditions, isolated location, limitation in the resources and medical services, and necessity for compulsory evacuationto rear hospitals.
nUTEPATYPA/REFERENCES:
1. Talucci RC, Manning J, Lampard S, Bach A, Carrico CJ. Early intramedullary nailing of femoral shaft fractures: a cause of fat embolism syndrome. American journal of surgery. 1983; 146 (1): 107-111.
2. Bone LB, Johnson KD, Weigelt J, Scheinberg R. Early versus delayed stabilization of femoral fractures. A prospective randomized study. The Journal of bone and joint surgery. American volume. 1989; 71 (3): 336-340.
3. Ecke H, Faupel L, Quoika P. [Considerations on the time of surgery of femoral fractures]. Unfallchirurgie. 1985; 11 (2): 89-93.
4. Reynolds MA, Richardson JD, Spain DA, Seligson D, Wilson MA, Miller FB. Is the timing of fracture fixation important for the patient with multiple trauma? Annals of surgery. 1995; 222 (4): 470-478; discussion: 478-481.
5. Pape HC, Hildebrand F, Pertschy S, Zelle B, Garapati R, Grimme K, et al. Changes in the management of femoral shaft fractures in polytrauma patients: from early total care to damage control orthopedic surgery. The Journal of trauma. 2002; 53 (3): 452-461; discussion: 461-452.
6. Rotondo MF, McGonigal MD, Schwab CW, Kauder DR, Hanson CW. Urgent paralysis and intubation of trauma patients: is it safe? The Journal of trauma. 1993; 34 (2): 242-246.
7. Moise KJ, Jr., Belfort MA. Damage control for the obstetric patient. The Surgical clinics of North America. 1997; 77 (4): 835-852.
8. Przkora R, Bosch U, Zelle B, Panzica M, Garapati R, Krettek C, et al. Damage control orthopedics: a case report. The Journal of trauma. 2002; 53 (4): 765-769.
9. Perl M, Gebhard F, Knoferl MW, Bachem M, Gross HJ, Kinzl L, et al. The pattern of preformed cytokines in tissues frequently affected by blunt trauma. Shock (Augusta, Ga). 2003; 19 (4): 299-304.
10. Rotondo MF, Bard MR. Damage control surgery for thoracic injuries. Injury. 2004; 35 (7): 649-654.
11. Rosenfeld JV. Damage control neurosurgery. Injury. 2004; 35 (7): 655-660.
12. Kossmann T, Trease L, Freedman I, Malham G. Damage control surgery for spine trauma. Injury. 2004; 35 (7): 661-670.
13. Hildebrand F, Giannoudis P, Kretteck C, Pape HC. Damage control: extremities. Injury. 2004; 35 (7): 678-689.
14. Kuhn F, Slezakb Z. Damage control surgery in ocular traumatology. Injury. 2004; 35 (7): 690-696.
15. Wardle TD. Co-morbid factors in trauma patients. British medical bulletin. 1999; 55 (4): 744-756.
16. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, Phillips GR, 3rd, Fruchterman TM, Kauder DR, et al. Damage control': an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. The Journal of trauma. 1993; 35 (3): 375-382; discussion: 382-373.
17. Salim A, Velmahos GC. When to operate on abdominal gunshot wounds. Scandinavian journal of surgery : SJS : official organ for the Finnish Surgical Society and the Scandinavian Surgical Society. 2002; 91 (1): 62-66.
18. Eiseman B, Moore EE, Meldrum DR, Raeburn C. Feasibility of damage control surgery in the management of military combat
casualties. Archives of surgery (Chicago, Ill : 1960). 2000; 135 (11): 1323-1327.
19. Matsumoto H, Mashiko K, Sakamoto Y, Kutsukata N, Hara Y, Yokota H. A new look at criteria for damage control surgery. Journal of Nippon Medical School = Nippon Ika Daigaku zasshi. 2010; 77 (1): 13-20.
20. Pape HC, Tornetta P, 3rd, Tarkin I, Tzioupis C, Sabeson V, Olson SA. Timing of fracture fixation in multitrauma patients: the role of early total care and damage control surgery. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2009; 17 (9): 541-549.
21. Pape HC, Giannoudis PV, Krettek C, Trentz O. Timing of fixation of major fractures in blunt polytrauma: role of conventional indicators in clinical decision making. Journal of orthopaedic trauma. 2005; 19 (8): 551-562.
22. Sturm JA, Wisner DH, Oestern HJ, Kant CJ, Tscherne H, Creutzig H. Increased lung capillary permeability after trauma: a prospective clinical study. The Journal of trauma. 1986; 26 (5): 409-418.
23. Nuytinck JK, Goris JA, Redl H, Schlag G, van Munster PJ. Posttraumatic complications and inflammatory mediators. Archives of surgery (Chicago, Ill : 1960). 1986; 121 (8): 886-890.
24. Armand R, Hess JR. Treating coagulopathy in trauma patients. Transfusion medicine reviews. 2003; 17 (3): 223-231.
25. Kobbe P, Lichte P, Wellmann M, Hildebrand F, Nast-Kolb D, Waydhas C, et al. [Impact of hypothermia on the severely injured patient]. Der Unfallchirurg. 2009; 112 (12): 1055-1061.
26. Offner PJ, de Souza AL, Moore EE, Biffl WL, Franciose RJ, Johnson JL, et al. Avoidance of abdominal compartment syndrome in damage-control laparotomy after trauma. Archives of surgery (Chicago, Ill : 1960). 2001; 136 (6): 676-681.
27. Stassen NA, Lukan JK, Spain DA, Miller FB, Carrillo EH, Richardson JD, et al. Reevaluation of diagnostic procedures for transmediastinal gunshot wounds. The Journal of trauma. 2002; 53 (4): 635-638; discussion: 638.
28. Raeburn CD, Moore EE, Biffl WL, Johnson JL, Meldrum DR, Offner PJ, et al. The abdominal compartment syndrome is a morbid complication of postinjury damage control surgery. American journal of surgery. 2001; 182 (6): 542-546.
29. Tremblay LN, Feliciano DV, Rozycki GS. Secondary extremity compartment syndrome. The Journal of trauma. 2002; 53 (5): 833-837.
30. Goris RJ, Draaisma J. Causes of death after blunt trauma. The Journal of trauma. 1982; 22 (2): 141-146.
31. Pfeifer R, Tarkin IS, Rocos B, Pape HC. Patterns of mortality and causes of death in polytrauma patients--has anything changed? Injury. 2009; 40 (9): 907-911.
32. Shackford SR, Mackersie RC, Davis JW, Wolf PL, Hoyt DB. Epidemiology and pathology of traumatic deaths occurring at a Level I Trauma Center in a regionalized system: the importance of secondary brain injury. The Journal of trauma. 1989; 29 (10): 1392-1397.
33. Marson AC, Thomson JC. The influence of prehospital trauma care on motor vehicle crash mortality. The Journal of trauma. 2001; 50 (5): 917-920; discussion: 920-911.
34. Sauaia A, Moore FA, Moore EE, Moser KS, Brennan R, Read RA, et al. Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. The Journal of trauma. 1995; 38 (2): 185-193.
35. Pang JM, Civil I, Ng A, Adams D, Koelmeyer T. Is the trimodal pattern of death after trauma a dated concept in the 21st century? Trauma deaths in Auckland 2004. Injury. 2008; 39 (1): 102-106.
36. Baker CC, Oppenheimer L, Stephens B, Lewis FR, Trunkey DD. Epidemiology of trauma deaths. American journal of surgery. 1980; 140 (1): 144-150.
37. Grau LW. The bear went over the mountain: Soviet combat tactics in Afghanistan. Routledge, 1996.
38. Koltovich A. Severe concomitant, multiple and concomitant mineblast injuries (diagnostics and surgical treatment). Dr. med. sci. diss. Moscow, 2011. Russian. (Колтович А. Тяжелые сочетанные, множественные и комбинированные минно-взрывные ранения (диагностика и хирургическое лечение) : дисс. ... д-ра мед. наук. М., 2011.)
39. van Olden GD, Meeuwis JD, Bolhuis HW, Boxma H, Goris RJ. Advanced trauma life support study: quality of diagnostic and therapeutic procedures. The Journal of trauma. 2004; 57 (2): 381-384.
40. van Olden GD, Meeuwis JD, Bolhuis HW, Boxma H, Goris RJ. Clinical impact of advanced trauma life support. The American journal of emergency medicine. 2004; 22 (7): 522-525.
41. Falchi M, Rollandi GA. CT of pelvic fractures. European journal of radiology. 2004; 50 (1): 96-105.
42. Hilbert P, zur Nieden K, Hofmann GO, Hoeller I, Koch R, Stuttmann R. New aspects in the emergency room management of critically injured patients: a multi-slice CT-oriented care algorithm. Injury. 2007; 38 (5): 552-558.
43. Sampson MA, Colquhoun KB, Hennessy NL. Computed tomography whole body imaging in multi-trauma: 7 years experience. Clinical radiology. 2006; 61 (4): 365-369.
44. Killeen KL, DeMeo JH. CT detection of serious internal and skeletal injuries in patients with pelvic fractures. Academic radiology. 1999; 6 (4): 224-228.
45. Pereira SJ, O'Brien DP, Luchette FA, Choe KA, Lim E, Davis Jr K, et al. Dynamic helical computed tomography scan accurately detects hemorrhage in patients with pelvic fracture. Surgery. 2000; 128 (4): 678-685.
46. Hessmann MH, Hofmann A, Kreitner KF, Lott C, Rommens PM. The benefit of multislice CT in the emergency room management of polytraumatized patients. Acta chirurgica Belgica. 2006; 106 (5): 500-507.
47. Hilbert P, zur Nieden K, Hoeller I, Koch R, Hofmann GO, Stuttmann R. The Emergency Room-Diagnostics, Therapy and Management Center: a New Care Concept. Notfall Rettungsmed. 2008; 9: 547-552.
48. Kanz KG, Körner M, Linsenmaier U, Kay MV, Huber-Wagner SM, Kreimeier U, et al. Use of Multi Detector Computed Tomography for Primary Trauma Survey. Unfallchirurg. 2004; 107: 937-944.
49. Dami F, Fuchs V, Peclard E, Potin M, Vallotton L, Carron P-N. Coordination of Emergency Medical Services for a Major Road Traffic Accident on a Swiss Suburban Highway. European Journal of Trauma & Emergency Surgery. 2009; 35 (3): 265-270.
50. Wyen H, Jakob H, Wutzler S, Lefering R, Laurer HL, Marzi I, et al. Prehospital and Early Clinical Care of Infants, Children, and Teenagers Compared to an Adult Cohort. European Journal of Trauma & Emergency Surgery. 2010; 36 (4): 300-307.
Сведения об авторах:
Колтович А., врач отделения колопроктологии, Главный военный клинический госпиталь, Москва, Россия.
Пфейфер Р., врач отделения ортопедии и травматологии, Медицинский центр университета Аахен, Аахен, Германия.
Ивченко Д., врач отделения колопроктологии, Главный военный клинический госпиталь, Москва, Россия.
Алмахмауд Х., профессор, врач отделения ортопедии и травматологии, Медицинский центр университета Аахен, Аахен, Германия; отделение хирургии, университет Питсбурга, США.
Папе Г.К., член Американского хирургического колледжа, врач отделения ортопедии и травматологии, Медицинский центр университета Аахен, Аахен, Германия.
Адрес для переписки:
Пфейфер Р., отделение ортопедии и травматологии, Медицинский центр университета Аахен, Паувельс Штрасе 30, 52074, Аахен, Германия
Тел: +49-241-80-37041; факс: +49-241-80-82415
Information about authors:
Koltovich A., MD, Department of Coloproctology, Main Military Clinical Hospital, Moscow, Russia.
Pfeifer R., MD, Department of Orthopedics and Trauma Surgery, Aachen University Medical Center, Aachen, Germany.
Ivchenko D., MD, Department of Coloproctology, Main Military Clinical Hospital, Moscow, Russia.
Almahmoud Kh., MD, Prof., Department of Orthopedics and Trauma Surgery, Aachen University Medical Center, Aachen, Germany, Department of Surgery, University of Pittsburgh, Pittsburgh, USA.
Pape H.-C., MD, FACS, Department of Orthopedics and Trauma Surgery, Aachen University Medical Center, Aachen, Germany.
Address for correspondence:
Dr. Roman Pfeifer, Department of Orthopedic Trauma, Aachen University Medical Center, Pauwelsstrasse 30, 52074 Aachen, Germany
Phone: +49-241-80-37041; fax: +49-241-80-82415
E-mail: rpfeifer@ukaachen.de E-mail: rpfeifer@ukaachen.de
■
