CC BY
13
© 2019 Авторы
DOI: 10.17816/KMJ2019-850 УДК 617.741
Хирургические приёмы стабилизации комплекса «интраокулярная линза-капсульный мешок» в ходе факоэмульсификации катаракты с сублюксацией хрусталика
Сергей Юрьевич Копаев1, Ирина Анатольевна Ильинская2, Алёна Александровна Бурцева1*
Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Фёдорова», г. Москва, Россия; ^Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, г. Москва, Россия
Реферат
Цель. Разработать способ и оценить эффективность одномоментной верхней фиксации моноблочных интра-окулярных линз к радужной оболочке в ходе факоэмульсификации катаракты с сублюксацией хрусталика. Методы. В исследование вошли 32 пациента (37 глаз) с осложнённой катарактой II—III степени в сочетании с подвывихом хрусталика I—II степени. В обеих группах была проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией внутрикапсульного кольца и моноблочной интраокулярной линзы. Первая группа (21 глаз) — интраоперационное одномоментное подшивание моноблочной интраокулярной линзы в вертикальном положении за верхний опорный элемент. Вторая группа (16 глаз) — в 13 случаях через 6±1,5 мес были произведены репозиция и фиксация моноблочной интраокулярной линзы за оба опорных элемента. Результаты. В обеих группах хирургия катаракты прошла без интраоперационных осложнений. В первой группе острота зрения на 1-3-и сутки после операции достигла 0,77±0,19 и оставалась стабильной на протяжении всего периода наблюдения. Внутриглазное давление 17,2±0,99 мм рт.ст. Во второй группе полученные высокие функциональные результаты 0,78±0,18 в связи с децентрацией интраокулярной линзы ухудшились, произошло повышение внутриглазного давления на 6,0±1,25 мм рт.ст. (до 24,2±0,65 мм рт.ст.), что потребовало проведения репозиции интраокулярной линзы в 81,3% случаев. По данным ультразвуковой биомикроскопии и в первой, и во второй группах интраокулярная линза во всех случаях имела внутрикапсульную фиксацию и находилась в центральном положении.
Вывод. Разработанный способ одномоментной верхней фиксации моноблочных интраокулярных линз к радужной оболочке в ходе факоэмульсификации катаракты с сублюксацией хрусталика эффективен, безопасен и позволяет полностью реабилитировать пациентов с факодонезом за одно хирургическое вмешательство. Ключевые слова: катаракта, репозиция, дислокация, хрусталик, интраокулярная линза, внутрикапсуль-ное кольцо, подшивание.
Для цитирования: Копаев С.Ю., Ильинская И.А., Бурцева А.А. Хирургические приёмы стабилизации комплекса «интраокулярная линза-капсульный мешок» в ходе факоэмульсификации катаракты с сублюксацией хрусталика. Казанский мед. ж. 2019; 100 (5): 850-854. DOI: 10.17816/KMJ2019-850.
Surgical techniques of intraocular lens-capsular bag complex stabilization during cataract phacoemulsification in patients with lens subluxation
S.Yu. Kopaev1, I.A. Il'inskaya2, A.A. Burtseva1
'S.N. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Moscow, Russia; 2Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
Abstract
Aim. To develop and to assess the efficacy of the method of one-step upper fixation of a single-piece intraocular
Адрес для переписки: [email protected] Поступила 06.05.2019; принята в печать 09.08.2019.
lens to the iris during cataract phacoemulsification in patients with lens subluxation.
Methods. The study included 32 patients (37 eyes) with complicated cataract grade 2-3 combined with grade 1-2 lens subluxation. Both groups underwent cataract phacoemulsification with consequent implantation of a capsular tension ring and a single-piece intraocular lens. Group 1 (21 eyes) underwent intraoperative one-step upper haptic fixation of a single-piece intraocular lens in vertical position. In group 2 (16 eyes) in 13 cases 6±1.5 months later a single piece intraocular lens was repositioned and both haptics were sutured to the iris.
Results. In both groups no intraoperative complications occured. Visual acuity in group 1 on days 1-3 after the surgery was 0.77±0.19 and was stable during the follow-up. Intraocular pressure was 17.2±0.99 mm Hg. In group 2 the obtained good functional results 0.78±0.18 declined due to intraocular lens decentration, the intraocular pressure increased by 6.0±1.25 mm Hg (up to 24.2±0.65 mm Hg) which required an intraocular lens reposition in 81.3% of cases. According to ultrasound biomicroscopy, in both groups intraocular lens in all cases had intracapsular fixation and was in a central position.
Conclusion. The developed method of a one-step single piece intraocular lens fixation by suturing the upper haptic to the iris during cataract phacoemulsification in patients with lens subluxation is an effective and safe procedure that allows complete rehabilitation of patients with phacodonesis during a one-step surgical intervention. Keywords: cataract, reposition, dislocation, lens, intraocular lens, capsular tension ring, suture fixation.
For citation: Kopaev S.Yu., Il'inskaya I.A., Burtseva A.A. Surgical techniques of intraocular lens-capsular bag complex stabilization during cataract phacoemulsification in patients with lens subluxation. Kazan medical journal. 100 (5): 850-854. DOI: 10.17816/KMJ2019-850.
Одна из актуальных проблем катаракталь-ной хирургии — удаление катаракты с подвывихом хрусталика [1-3]. На сегодняшний день технические возможности и мастерство хирургов позволяют не только оперировать, но и имплантировать интраокулярную линзу (ИОЛ) в капсульный мешок в сложных клинических случаях с явлениями выраженного факодонеза. Однако с увеличением количества данных операций увеличилось и число обращений пациентов с децентрацией или дислокацией комплекса «ИОЛ-капсульный мешок-внутрикапсульное кольцо». По данным ФГАУ НМИЦ «МНТК "Микрохирургия глаза" им. С.Н. Фёдорова» количество операций по поводу репозиций ИОЛ за последние 10 лет увеличилось в 2 раза: 2007 г. — 144 операции, 2017 г. — 283 вмешательства.
В большинстве случаев, учитывая перспективы возможной дислокации, хирурги выбирают тактику внекапсульной фиксации ИОЛ [4-7], что не только нефизиологично, но и осложняет ход операции и послеоперационного периода. Таким образом, актуальна разработка способа фиксации ИОЛ непосредственно в ходе факоэмульсификации катаракты.
Цель исследования: разработать способ и оценить эффективность одномоментной верхней фиксации моноблочных ИОЛ к радужной оболочке в ходе факоэмульсификации катаракты с сублюксацией хрусталика.
В исследование были включены 32 пациента (37 глаз) в возрасте 63±8,5 года с осложнённой катарактой плотностью II-III степени в сочетании с подвывихом хрусталика I-II степени. У 6 пациентов (9 глаз) была медикаментозно
компенсированная открытоугольная глаукома стадии 1-2а. На 30 глазах катаракта была осложнена псевдоэксфолиативным синдромом 2-3-й степени. Критериями исключения были отягощённая соматическая патология, в анамнезе инфаркт, инсульт, сахарный диабет (табл. 1).
Во всех случаях была проведена факоэмуль-сификация катаракты с имплантацией внутри-капсульного кольца и моноблочной ИОЛ.
Под местной капельной анестезией осуществляли основной хирургический доступ 2,0 мм и парацентез 0,4 мм по лимбу на 10 и 14 часах соответственно. Капсулорексис выполняли цанговым пинцетом на дисперсном вискоэластике, придерживая положение хрусталика чоппером. С помощью гидродиссек-ции максимально добивались вращения ядра в капсульном мешке. Удаление ядра выполняли приёмом факочоп на приборе SteПaris с системой DigiFlow® управления ирригационным потоком для повышенной стабильности внутриглазного давления (ВГД).
После удаления ядра ставили внутри-капсульное кольцо и производили удаление хру-сталиковых кортикальных масс по окружности кольца с помощью коаксиальной ирригацион-но-аспирационной системы. Инжектором на ко-гезивном вискоэластике заводили моноблочную ИОЛ в капсульный мешок. Вымывали вискоэла-стик и герметизировали полость глаза.
В зависимости от объёма оперативного вмешательства пациенты были разделены на две группы.
Первая группа — 18 пациентов (21 глаз), с обращением после 2018 г., которым было
Таблица 1. Характеристика исследуемых групп пациентов
Группа Возраст (М±т), годы Количество Сопутствующие заболевания, п Количество дислокаций интраокулярной линзы за период наблюдения, п
мужчины женщины Глаукома III стадии Псевдоэксфолиативный синдром П-Ш стадии
Первая (21 глаз), 18 пациентов 63±7,5 11 7 4 14 0
Вторая (16 глаз), 14 пациентов 62±7,0 9 5 2 16 13
Примечание: М — среднее значение возраста пациентов; т — среднее отклонение от среднего значения; п — количество наблюдений в группе (глаз).
проведено дополнительно одномоментное ин-траоперационное подшивание моноблочной ИОЛ к радужке в вертикальном положении за верхний опорный элемент. Исходная средняя острота зрения составила 0,2±0,15, ВГД 16±3,21 мм рт.ст.
Под местной анестезией осуществляли основной хирургический доступ 2,0 мм и пара-центез 0,4 мм. На дисперсивном вискоэластике производили капсулорексис, удерживая чоп-пером ядро хрусталика, а потом за противоположный край рексиса. Диаметр капсулорексиса оптимален в пределах 4,5-5,0 мм, а его расположение допускается слегка эксцентрично вниз. Ядро удаляли методом факочопа.
Имплантировали внутрикапсульное кольцо и проводили аспирацию экваториальных кортикальных масс. На когезивном вискоэласти-ке эластичную моноблочную ИОЛ заводили с помощью инжектора, ротировали её в вертикальное положение. Оптическую часть ИОЛ вывихивали в передний капсулорексис таким образом, чтобы произошёл охват ИОЛ передней капсулой.
С помощью нити из полипропилена через основной доступ прошивали радужку в середине расстояния от корня до края зрачка, выводили иглу и подхватывали верхний опорный элемент моноблочной ИОЛ. Иглу заводили за радужку и выводили наружу через парацентез. Не вынимая полностью иглу из полости глаза, возвращали её над радужкой, над местом прикрепления нити обратно в основной доступ, затягивали узел нити. Подвесной уздечный шов сохраняет диафрагмальную функцию радужки, удерживает ИОЛ и верхний край капсулорек-сиса. ИОЛ возвращали обратно в правильное положение внутрь капсульного мешка, удаляли вискоэластик из передней камеры и позади ИОЛ. Завершали операцию герметизацией доступов.
Вторую группу составили 14 пациентов (16 глаз), с обращением до 2018 г., которым ранее проведена факоэмульсификация при несостоятельности капсульной поддержки. В 13 случаях им через 6±1,5 мес были вынуждены произвести репозицию моноблочной ИОЛ за оба опорных элемента. Средняя острота зрения к моменту репозиции составила 0,28±0,21, ВГД 24,2±0,65 мм рт.ст.
Под капельной и парабульбарной анестезией, не расширяя зрачок, выполняли роговичный косой парацентез на 10 ч копьевидным ножом шириной 1,0 мм под углом 60°. Далее, ротируя нож в просвете парацентеза, надавливали им на его нижнюю губу раны, опорожняли переднюю камеру до соприкосновения комплекса «ИОЛ-капсульный мешок» с радужной оболочкой. Ротационным крючком центрировали его, предварительно введя 0,1-0,2 мл когезив-ного вискоэластика в переднюю камеру. Определив проекцию гаптических элементов ИОЛ, производили их подшивание за радужку узловым швом через парацентез полипропиленовой нитью 10-0.
Всем пациентам были проведены исследования остроты зрения и измерения ВГД на 1-3-и сутки и через 3, 6, 9 и 12 мес после оперативного вмешательства. Ультразвуковое биомикроскопическое исследование выполняли через 6±1,5 мес. Срок наблюдения за пациентами составил 12 мес.
В обеих группах оперативное вмешательство прошло без осложнений. Во второй группе на 1-е сутки после операции в 2 (12,5%) случаях отмечена гифема с транзиторной послеоперационной гипертензией, в 1 (6,25%) случае — признаки ви-треального блока (измельчание передней камеры, повышение ВГД, болевой синдром, который был купирован витрэктомией).
В 81,3% случаев во второй группе и в 100% в первой группе течение раннего послеопера-
Таблица 2. Данные остроты зрения в различные сроки наблюдения (М±т)
Группа Сроки наблюдения
1-3-и сутки 3 мес 6 мес 9 мес 12 мес
Первая (п=21) 0,77±0,19 0,81±0,12 0,83±0,16 0,83±0,16 0,83±0,16
Вторая (п=16) 0,78±0,18 0,7±2,1 0,62±2,7 0,65±2,4 0,81±0,18
р^а1ие 0,7 0,1 0,016 0,03 0,5
Примечание: М — среднее значение некорригированной чения; п — количество наблюдений в группе (глаз).
первая группа вторая группа
10
5
0-
1-3-и сутки 3 мес 6 мес 9 мес 12 мес
Рис. 1. Динамика внутриглазного давления в различные сроки наблюдения в обеих группах (М±т, мм рт.ст.)
ционного периода было ареактивным, доступы адаптированы, отсутствовала наружная фильтрация. Зарегистрирована незначительная конъюнктивальная инъекция. Роговица прозрачная, с зеркальным блеском. Передняя камера углубилась. Радужка структурная, рисунок и цвет не изменены. Зрачок округлый с хорошей реакцией на свет, в пределах медикаментозного мидриаза, рефлекс равномерный, розовый. ИОЛ имела центральную капсуль-ную фиксацию. Изменения состояния глазного дна не выявлены по сравнению с исходным состоянием.
Острота зрения в первой группе на 1-3-и сутки после операции достигла 0,77±0,19 и оставалась стабильной на протяжении всего периода наблюдения. Во второй группе полученные на 1-3-и сутки высокие функциональные результаты 0,78±0,18 в связи с дислокацией ИОЛ ухудшились (табл. 2). В 3 случаях децентрация ИОЛ выявлена через 3 мес после факоэмульсификации катаракты, на 6 глазах — через 6 мес, на 4 глазах — через 9 мес. В первой группе на протяжении всего срока наблюдения дислокаций ИОЛ не было. Статистически значимая разница остроты зрения между группами зафиксирована на сроке наблюдения 6 и 9 мес (р=0,016 и р=0,03 соответственно).
зрения; т — среднее отклонение от среднего зна-
Рис. 2. А. Ультразвуковая биомикроскопия. Сканограм-ма подвывиха хрусталика 2-й степени пациента Б. 54 лет до оперативного лечения катаракты. Б. Тот же пациент после одномоментной верхней фиксации моноблочных интраокулярных линз к радужной оболочке в ходе факоэмульсификации катаракты с сублюксацией хрусталика
ВГД на протяжении всего срока наблюдения в первой группе не превышало толерантных значений. Во второй группе в связи с повышенной подвижностью ИОЛ через 3 мес после фа-коэмульсификации катаракты ВГД повысилось на 11%, через 6 мес — на 41%, через 9 мес — на 23% по отношению к значениям на 1-3-и сутки (рис. 1). 10 пациентов находились на гипотензивной терапии до репозиции ИОЛ.
По данным ультразвуковой биомикроскопии ИОЛ во всех случаях была фиксирована и находилась в центральном положении (рис. 2).
ВЫВОД
Разработанный способ одномоментной верхней фиксации моноблочных интраокулярных линз к радужной оболочке в ходе факоэмульси-фикации катаракты с сублюксацией хрусталика эффективен, безопасен и позволяет полностью реабилитировать пациентов с факодонезом за одно хирургическое вмешательство.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.
ЛИТЕРАТУРА
1. Осипова Т.А., Ерошевская Е.Б., Малов И.В. Сравнительные результаты методов хирургического лечения больных с подвывихом хрусталика. Вестн. ОГУ. 2013; (4): 197-200. [Osipova T.A., Eroshevskaya E.B., Malov I.V. Comparative results of surgical treatment of patients with the lens subluxation. Vestnik OGU. 2013; (4): 197-200. (In Russ.)]
2. Titiyal J.S., Kaur M., Rathi A., Falera R. Femtosecond laser-assisted successful management of subluxa-ted cataractous lens with vitreous in anterior chamber. Indian J. Ophthalmol. 2019; 67 (1): 155-157. DOI: 10.4103/ijo. IJO_764_18.
3. Белоноженко Я.В., Сорокин Е.Л. Вариант выбора способа хирургической коррекции афакии при выполнении факоэмульсификации возрастной катаракты с лёгкой степенью подвывиха хрусталика. Практич. мед. 2012; (4): 263-266. [Belonozhenko Ya.V., Sorokin E.L. Option of a choice method of surgical correction of apha-kia in the performance of phacoemulsification aged-related cataract with mild degree of the lens subluxation. Prakti-cheskaya meditsina. 2012; (4): 263-266. (In Russ.)]
4. Семакина А.С., Малюгин Б.Э., Покровский Д.Ф. и др. Анатомо-топографическое положение ИОЛ при
иридо-капсулярной и иридо-витреальной фиксации. Соврем. технол. в офтальмол. 2016; (4): 213-216. [Se-makina A.S., Malyugin B.E., Pokrovskiy D.F. et al. Anatomic-topographic position of the IOL in irido-capsu-lar and irido-vitreous fixation. Sovremennye tekhnologii v oftal'mologii. 2016; (4): 213-216. (In Russ.)]
5. Мирошников В.В. Способ коррекции афакии при отсутствии капсульной поддержки. Соврем. технол. в офтальмол. 2015; (4): 72-73. [Miroshnikov V.V. Aphakia correction method in the absence of capsular support. Sovremennye tekhnologii v oftal'mologii. 2015; (4): 72-73. (In Russ.)]
6. Toro M.D., Longo A., Avitabile T. et al. Five-year follow-up of secondary iris-claw intraocular lens implantation for the treatment of aphakia: Anterior chamber versus retropupillary implantation. PLoS One. 2019; 14 (4): e0214140. DOI: 10.1371/journal.pone.0214140. Collection 2019.
7. Паштаев Н.П. Хирургия подвывихнутого и вывихнутого в стекловидное тело хрусталика. Чебоксары: ГОУ ИУВ. 2007; 11-13. [Pashtaev N.P. Surgery of the lens subluxated and dislocated into the vitreous cavity. (Khirurgiya podvyvikhnutogo i vyvikhnutogo v steklovid-noe telo khrustalika.) Cheboksary: GOU IUV. 2007; 11-13. (In Russ.)]
