CC BY
11
Майоров М.М.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ КАЛЬКУЛЕЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ
ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ КАЛЬКУЛЕЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Майоров М.М. УДК: 616.36-008.5-089.15.006
«Ярославская государственная медицинская академия»
Резюме
Проведен анализ эффективности и безопасности различных способов декомпрессии билиарного тракта у больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой. Выполнен клинический эксперимент на лабораторных животных с морфологической и биохимической оценкой.
Ключевые слова: механическая желтуха, холедохолитиаз, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, адреналин, норадреналин, дофамин, коэффициент адреналин/норадреналин, 11-оксикортикостероид, коэффициент 11-оксикортикостероид/адреналин, гистамин, серотонин.
SURGICAL ASPECTS OF JAUNDICE CALCULOUS ETIOLOGY
Mayorov M.M.
The analysis of efficacy and safety of different methods of biliary decompression in patients with cholelithiasis complicated by obstructive jaundice. Completed clinical trials on laboratory animals with the morphological and biochemical assessment.
Keywords: mechanical jaundice, choledocholithiasis, endoscopic papillosphincterotomy, adrenaline, noradrenalin, dopamine, coefficient of adrenaline/nora-drenalin, 11 -oksikortikosteroid, coefficient of 11 -oksikortikosteroid /epinephrine, histamine, serotonin.
Введение
Одной из самых сложных проблем неотложной хирургии является лечение больных с нарушениями желчеоттока различной этиологии. Основным проявлением этих заболеваний является механическая желтуха, возникающая вследствие обструкции желчных протоков [7]. Наиболее частыми причинами механической желтухи являются холедохолитиаз, опухолевые поражения органов панкреатобилиарной зоны, рубцовые стриктуры гепатохоледоха [2]. Последнее десятилетие характеризовалось значительным ростом числа больных, страдающих желчнокаменной болезнью [3]. Примерно четверть населения старше 60 лет и треть населения старше 70 лет имеет желчные камни [5]. Увеличение числа пациентов с желчекаменной болезнью привело за последние годы к значительному росту случаев холедохолитиаза среди лиц пожилого и старческого возраста [13]. Холедохолитиаз встречается у 5-18% больных с камнями желчного пузыря [4]. Естественно, увеличилось (до 80%) и количество больных с осложненными формами желчнокаменной болезни в виде механической желтухи [8]. При желтухе, возникшей в результате непроходимости желчных путей, хирургическое вмешательство является единственным и необходимым методом восстановления пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку. Несмотря на прогрессивное развитие хирургии, операции, выполняемые на высоте желтухи, сопровождаются большим числом осложнений, летальность достигает 15-30% [9]. Сопутствующие заболевания, обусловливающие высокий риск операций у пациентов пожилого и старческого возраста, регистрируются у 80-100% таких больных, при этом каждый 3-й пациент имеет от 2 до 5 сопутствующих заболеваний. Вышеуказанная патология не только усугубляет общее состояние, но и служит причиной более раннего перехода имеющихся нарушений в стадию декомпенсации [1]. Послеоперационная летальность у лиц пожилого и старческого возраста, оперированных на высоте желту-
хи, в 3-10 раз выше по сравнению с таковой у больных более молодого возраста [10]. В связи с этим стали более широко применяться малоинвазивные способы лечения, позволяющие добиться максимального результата при минимальной операционной травме [6].
Цель исследования
Проанализировать эффективность и безопасность различных способов декомпрессии билиарного тракта у больных с желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой.
Материалы и методы
Основу работы составили клинические наблюдения и специально проведенные исследования 554 пациентов с механической желтухой калькулезной этиологии, которые находились на лечении в клинике госпитальной хирургии в период с 1995 года по 2009 год. Среди них: 425 женщин (76,7%) и 129 мужчин (23,3%) в возрасте от 19 до 94 лет (средний возраст составил 63,8±7,8 года). Все пациенты по возрасту были разделены на 3 группы: до 60 лет - 153 человека (27,7%), от 61 до 74 лет - 232 человек (41,8%), 75 лет и старше - 169 человек (30,5%). Распределение больных по возрасту свидетельствует о значительном преобладании больных пожилого и старческого возраста.
Всем больным при поступлении выполнялись клинические и биохимические анализы крови, ультразвуковое исследование брюшной полости с оценкой состояния печени, желчного пузыря, внепеченочных желчных ходов и поджелудочной железы. При наличии показаний выполнялась фиброгастродуоденоскопия с осмотром большого дуоденального сосочка. Основными задачами предварительного обследования было выявление причины и уровня обтурации желчных протоков, определение степени деструктивно-воспалительных изменений стенки желчного пузыря и перивезикальных
Майоров М.М.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ КАЛЬКУЛЕЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Рис. 1. Пациент Д. 55 лет с дистальным блоком холедоха, механической желтухой
тканей, наличие камней в желчном пузыре, состояние поджелудочной железы.
В 100% случаев причиной желтухи был холедохо-литиаз, в 9,3% случаев сочетающийся со стриктурой большого дуоденального сосочка или дистальной части холедоха. В одном случае, при наличии камней холедоха, имел место стеноз холедоходуоденоанастомоза, и в одном случае аналогичная картина наблюдалась при стенозе холедохоеюноанастомоза, состояние после панкреатоду-оденальной резекции.
У 285 больных холедохолитиаз сочетался с острым холециститом (51,4%). Картина острого деструктивного холецистита, требующая решения вопроса о срочном или экстренном оперативном вмешательстве, наблюдалась у 77 из этих больных (27,1%). У 154 пациентов механическая желтуха развилась на фоне хронического воспаления желчного пузыря (27,9%). У 18 больных холедохолитиаз протекал без признаков воспаления желчного пузыря (3,2%). У 175 пациентов была клиника гнойного холан-гита (31,6%). В остальных 97 случаях (17,5%) развитие данного заболевания наблюдалось после выполненной ранее холецистэктомии.
Диагноз механической желтухи ставился на основании клинических проявлений, данных ультразвукового исследования, биохимических анализов крови. Продолжительность желтухи колебалась от суток до 3 месяцев.
Для выявления механизмов хирургической агрессии при лечении данного контингента больных выполнен эксперимент на 42 беспородных крысах-самцах массой 220-250 г. Все животные были поделены на 3 группы. В первой группе крысам выполнена лапаротомия (рассечение передней брюшной стенки). Во второй - лапаротомия сочеталась с ревизией брюшной полости. Третья группа - контрольная. В каждой экспериментальной группе было не менее 6 животных. Во всех группах выполнялось биохимическое исследование крови на предмет определения
показателей симпатоадреналовой системы и морфологическое исследование печени, почек и надпочечников на первые, вторые и третьи сутки после лапаротомии. Среди биохимических показателей определялись: адреналин, норадреналин, дофамин [12], «адреналиновый» коэффициент (соотношение адреналин/норадреналин), 11 -оксикортикостероид, «надпочечниковый» коэффициент (соотношение 11-оксикортикостероид/адреналин), гистамин, серотонин [11].
Результаты исследования и их обсуждение
Хирургическая тактика определялась исходной би-лиарной гипертензией, степенью ее нарастания, которая аргументировалась в основном данными ультразвукового исследования и показателями билирубина в крови. Тяжесть состояния больных с механической желтухой в значительной степени усугублялась наличием сопутствующей соматической патологии у 73,4% пациентов. Наряду с типичными для больных пожилого и старческого возраста заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца - 320 (57,8%), артериальная гипертензия - 354 (63,9%) у ряда пациентов имела место патология легких (хронические обструктивные заболевания - 76 (13,7%)), почек (гломерулонефрит, пиелонефрит), варикозная болезнь вен нижних конечностей
- 120 (21,6%) и сахарный диабет - 69 (12,4%).
У 267 больных (74% случаев) первым этапом лечения выполнялась эндоскопическая папиллосфинктеро-томия, которая позволила восстановить отток желчи в двенадцатиперстную кишку и выполнить эндоскопическую санацию холедоха. У 164 больных (61,4% случаев) эндоскопическая папиллосфинктеротомия явилась окончательным методом хирургической коррекции в период данной госпитализации. В остальных случаях разрешение механической желтухи проводилось классическими методами в виде выполнения полостных операций. Хирургическое пособие заключалось в холе-дохолитотомии, восстановлении проходимости холедоха. Наружное дренирование холедоха выполнено у 43 больных (41,7% случаев), глухой шов холедоха наложен у 17 пациентов (16,5% случаев), билиодигестивный анастомоз
- у 9 больных (8,7% случаев). В остальных случаях операция была завершена только холецистэктомией, ввиду эффективности ранее выполненной эндоскопической папиллосфинктеротомии. Летальные исходы наблюдались у 4 (0,7%) больных старше 70 лет после выполнения полостных операций.
Анализ полученных данных показал, что одной из причин летальных исходов помимо наличия механической желтухи, по-видимому, является хирургическая агрессия, особенно у больных пожилого и старческого возраста. Это послужило поводом для проведения экспериментального исследования.
Установлено что выполнение только одной лапа-ротомии приводит к морфологическим изменениям в печени, почках, надпочечниках, которые заключались в
Майоров М.М.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ КАЛЬКУЛЕЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Рис. 2. Состояние печени и почках через сутки после проведенной лапаротомии с ревизией брюшной полости. А - Диффузная гидропическая и зернистая дистрофия гепатоцитов, резкое полнокровие поддольковой вены. Б - в паранефральной клетчатке видны небольшие скопления лейкоцитов (показаны стрелкой); зернистая дистрофия эпителия почечных канальцев, в просвете - белковые массы. х160, окраска - гематоксилином и эозином
* • • -л
* в
#
»
ч«:
* • «
« -ç «
* 'л • ,
г.*- г
•N <*. t 'X5fm . Г** . à \ » *
» ' • ;Л 'V. • » - ^ *. •
О А- - V -V . • * V -и» *
И »V
г • »11
• » * «
A
W ~ г * *
МЕЯН 1Я
»' ^ ^ f
• * * .
' «'»Vi " «?V ' ,
' tv: i >/->Tv, *
Г V*?? '"' . i •
1 r .:VXL*
4«
i « k / < 9"
' M */ * 9 i ■ ' v ij*
* ' . : i
' m f л • %
>4i '
s.
Б
*"à î". ■ * t ** i \À* - *
** ^ ' % \. /Y'-tfih
l , \ : t * -
Рис. 3. Состояние печени через двое суток после лапаротомии с ревизией брюшной полости. А - выраженная диффузная гидропическая дистрофия и мелкоочаговые некрозы паренхимы (показаны стрелками). Б - капсула почки утолщена и диффузно инфильтрирована лейкоцитами; почечные канальцы с вакуолизированной цитоплазмой, кариолизис. х160, окраска - гематоксилином и эозином
появлении начальных дистрофических изменений гепатоцитов и нефроцитов, появлении зернистых цилиндров в почечных канальцах, а также в стирании границ коркового и мозгового слоя надпочечников.
При сочетании лапаротомии и ревизии брюшной полости, морфологические изменения приобретали четкую патологическую направленность, которые нарастали по мере увеличения срока наблюдения. Через сутки после лапаротомии с ревизией брюшной полости происходило прогрессирование выраженной гидропи-ческой (вплоть до баллонной) и зернистой дистрофии печени и почек. Наблюдались и расстройства кровообращения в органах в виде гиперемии вен. Развивались лейкоцитарные стазы и «краевое стояние» лейкоцитов с
начальными проявлениями лейкодиапедеза (в капсуле почки, паранефральной клетчатке и жировой ткани около надпочечника).
Через двое суток в печени появились мелкоочаговые некрозы, в почках - фокальные некрозы клеток, а в коре надпочечника - отложения липофусцина. В паранефрии, капсуле почки и жировой ткани надпочечника значительно нарастала инфильтрация лейкоцитами с развитием в указанных местах острого воспаления.
Через трое суток присоединялось проникновение лейкоцитарного инфильтрата со стороны фиброзной капсулы почки на корковый слой, развитие интерстици-ального острого нефрита по ходу лоханок и чашечек и увеличение площади очагов некроза в печени.
Майоров М.М.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ КАЛЬКУЛЕЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ
*
I
» • •
>
»
Vl f
>
■»• » v.*'
4
sV
т Fl И'*.
r«,
* лг- Г «I
• «Л • •
■» •
- • »
ФГ * Sin ®
pSf. < ■
f ' • f". 3 7 t ■ *
t •
V
A
_ *
< Б
Б
' / f
Рис. 4. Состояние печени, почек через трое суток после лапаротомии с ревизией брюшной полости. А - гидропическая дистрофия с признаками баллонной дистрофии (показана стрелкой); некроз паренхимы печени (показан стрелкой). Б - диффузная инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами капсулы и коркового слоя почки; гидропическая дистрофия с кариолизисом клеток эпителия извитых канальцев (показано стрелкой). х200, окраска - гематоксилином и эозином
В биохимическом анализе крови у животных на первые сутки после выполнения лапаротомии отмечалось повышение уровня адреналина (на 34,0%, р<0,05), 11-оксикортикостероида (на 50,6%, р<0,05), гистамина (на 33,0%, р<0,05). Умеренное повышение - адреналинового (на 22,0%) и надпочечникового (на 20,0%) коэффициентов, снижение уровня дофамина (на 17%). Содержание норадреналина и серотонина при этом не изменялось.
При сочетании лапаротомии с ревизией брюшной полости на первые сутки отмечалось более значительное повышение уровня адреналина (на 47,0%, р<0,05) и ги-стамина (на 51,0%, р<0,05), чем в 1 группе, в сочетании с нарастанием норадреналина (на 29,0%), серотонина (на 24,5%), 11-оксикортикостероида (на 49,4%). Уровень дофамина снижался (на 17,0%), надпочечниковый коэффициент не изменялся.
На вторые сутки после лапаротомии в динамике уровень адреналина, норадреналина и серотонина не изменялся в сравнении с первыми сутками. Содержание дофамина, 11-оксикортикостероида и надпочечниковый коэффициент начинают снижаться. Гистамин и адреналиновый коэффициент умеренно нарастали.
При сочетании лапаротомии с ревизией брюшной полости на вторые сутки резко нарастал уровень адреналина (на 70,0%, р<0,05) и гистамина (на 79,0%, р<0,05). Количество серотонина, дофамина и адреналиновый коэффициент умеренно нарастали по сравнению с первыми сутками. Уровень 11-оксикортикостероида резко падал (на 37,0%), вследствие чего значительно уменьшался надпочечниковый коэффициент.
На третьи сутки после лапаротомии отмечалась нормализация уровня всех исследуемых биохимических параметров.
При сочетании лапаротомии с ревизией брюшной полости продолжался рост уровня гистамина (на 123,0%, р<0,05) и дофамина (на 47,0%). У остальных показателей появлялась тенденция к снижению значений, но оставались повышенными по сравнению к контрольной группе.
Таким образом, принимая во внимание данные эксперимента, одним из механизмов хирургической агрессии при механической желтухе в значительной степени является повышение активности симпато-адреналовой системы и концентрации в плазме крови биологически активных веществ. Эти моменты, по-видимому, причаст-ны к появлению дистрофических и некробиотических изменений в печени, почках и надпочечниках.
Данные эксперимента свидетельствуют о целесообразности разрешения механической желтухи малоин-вазивными методами. При восстановлении оттока желчи после папиллосфинктеротомии, более предпочтительным является холецистэктомия из минидоступа, или лапароскопическая холецистэктомия.
Литература
1. Алиев М.А. Лапароскопическая холецистэктомия при калькулезном холецистите у больных с сопутствующими заболеваниями / Алиев М.А. [и др.] // Эндоскопическая хирургия. 1999. № 1. С. 39-41.
2. Алтыев Б.К. Комплексное лечение гнойного холангита у больных неопухолевой обструкции внепеченочных желчных протоков. / Б.К. Алтыев [и др.] // Анн. хирургич. гепатологии. 2003. Т. 3, № 3. - 30 с.
3. Балалыкин А.С. ЭРПХГ, ЭПТ и чреспапиллярные операции успехи и проблемы: сборник тезисов 3-го Московского межд.ународного конгресса по эндоскопической хирургии. / А.С. Балалыкин // М., 2005. - С. 22-24.
4. Гальперин Э.И. Руководство по хирургии желчных путей. / Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев - М.: Видар-М. - 2006. - 221 с.
5. Дадвани С.А. Желчнокаменная болезнь. / С.А. Дадвани, П.С. Ветшев, А.М. Шулутко - М., 2000.
6. Дадвани С.А. Желчнокаменная болезнь. / С.А. Дадвани, П.С. Ветшев, А.М. Шулутко - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2009; 178 с.
Майоров М.М.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ КАЛЬКУЛЕЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ
7. Данович А.Э. Роль ЭРПХГ в диагностическом алгоритме заболеваний пан-креатобилиарной системы / А.Э. Данович, Г.П. Рычагов, П.М. Назаренко // Анн. хирургич. гепатологии. - 2004. - Т. 3, № 3. - С. 55-56.
8. Дунаевская С.С. Взгляд на проблему лечения больных механической желтухой неопухолевого генеза / С.С. Дунаевская, Ю.С. Винник, Е.В. Дябкин //Сибирский медицинский журнал (г. Томск)., 2008, № 4 С. 35-39.
9. Заруцкая Н.В. Хирургическое лечение больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой. / Н.В. Заруцкая, В.В. Бедин, В.И. Подо-лужный // Сибирский медицинский журнал (г. Томск). - 2007; 22 (2): 11-14.
10. Мачулин Е.Г. Механическая желтуха неопухолевого генеза. / Е.Г. Мачулин - Минск. - 2000; 160 с.
11. Меньшиков В.В. Методы клинической биохимии гормонов и медиаторов./ В.В. Меньшиков - М.: Москва, 1974. - 233 с.
12. Осинская В.О. Исследование обмена адреналина и норадреналина в тканях животного организма / В.О. Осинская. // Биохимия. - 1977. - № 3. - С. 537-539.
13. Сотниченко Б.А. Факторы операционного риска у больных холедохолитиазом пожилого и старческого возраста / Б.А. Сотниченко [и др]. // Анналы хирургической гепатологии. 2002. Т. 7, № 2. С. 64-69.
Контактная информация
Майоров М.М.
Тел.: +7 (980) 660-14-53
e-mail: [email protected]
