CC BY
57
дили на 7 - 14 сутки желчеотведения, у больных с печеночной недостаточностью тяжелой степени тяжести на 15-21 сутки желчеотведения. Критериями выполнения хирургического этапа служили: снижения билирубинемии ниже 100 мкмоль/л, снижение тяжести ПН до легкой степени или купирование ее симптомов, срок желчеотведения не менее 7 суток.
Включение в терапию ПН при МЖ кислород-несущих препаратов в сочетании с предврите-льными малоинвазивными методами декомпрессии желчной системы способствуют быстрому купированию симптомов ПН, снижению летальности в 2,7 раза, что дает возможность расширить показания и объем радикальных оперативных вмешательств и уменьшить количество послеоперационных осложнений.
Выводы
1. У больных с механической желтухой с целью профилактики и лечения печеночной недостаточности целесообразно в предоперационном периоде проводить декомпрессию билиар-ной системы и парентеральное введение кисло-роднесущих препаратов (Перфторана и ОИР
2. Применение озонированного изотонического раствора натрия хлорида и перфторана в комплексной терапии печеночной недостаточности у больных с механической желтухой проявляется выраженным протекторным и энергосберегающим действием, и способствует восстановлению основных биохимических и цитохимических показателей в более ранние сроки.
Литература
1. Борисова М.А., Овчаренко Н.И., Спахов A.C. Новые су-правитальные способы цитохимического определения лактатдегидрогеназы и сукцинатдегидрогеназы в клетках крови//Лабораторное дело.-1975-№12-С.723-725.
2. Вишневский B.A., Кубышкин В.А, Чжао A.B., Икрамов Р.З. Операции на печени. // Руководство для хирургов. М. Миклош, 2003 - 155 с.
3. Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев О.Д. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой. - Тула, 2000 -312 с.
4. Кузнецова И.Н. Влияние эмульсий перфторуглеродов на макро- и микрокинетику доставки газов кровью// Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в военной медицине.Тез. докл.Под ред. Г.А.Софронова.СПб,1999.-с.45-47.
5. Мамчич B.I., Папамарчук B.I., Тарахонич O.I. та ¡н. Роль малоЫвазивних метод1в в лкуванш хворих з мехаыч-ною жовтяницею та печЫковою недостатностю. // Xipy-рпя УкраУни. - 2005 №1(13). - С. 123 - 125.
6. Мачулин Е.Г. Механическая желтуха неопухолевого ге-неза. - Минск: Харвест, 2000. - 158 с.
натрия хлорида).
Реферат
РОЛЬ МАЛОИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ДЕКОМПЕРЕССИИ ЖЕЛЧНОЙ СИСТЕМЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПРИ ХОЛЕСТАЗЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ СтаросекВ.М., Хилько С.С., Влахов O.K.
Колючов1 слова: мехашчна жовтяниця, печЫкова недостатнють, декомпреая, перфторан, озонований розчин.
Стаття присвячена проблем! ефективносл метод1в профтактики i лкування печшковоТ недостатносл при мехашчнш жовтя-ницг Особливий акцент робиться на роль енергозалежних процеав i тканинного дефщиту кисню в розвитку i прогресуванш пе-ч1нковоТ недостатносл i можливосл медикаментозноТ корекцп цих порушень. Автор дотримусться концепцп доцтьносл включения в комплексну терапш печЫково!' недостатносл мехаычного генезу препаралв з фунщсю перенесения кисню, полтшую-чих функц1ю еритроцилв i доставку кисню в тканны в поеднанш мапоЫвазивною декомпреасю жовчовивщних шлях1в.
УДК 616.37-001+616-06:617-089
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ТРАВМЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Старосек В.Н., Гринческу А.Е., Гройзик К.Л.
Кафедра хирургических болезней ФПО КГМУ им. С.И. Георгиевского, г. Симферополь
Проведен анализ результатов лечения 78 больных с травматическими повреждениями поджелудочной железы. Изучены особенности и структура открытой и закрытой травм органов брюшной полости с повреждением поджелудочной железы. Рассмотрены возможности современных методов диагностики. Предложена хирургическая тактика при изолированных и сочетан-ных ранениях полых органов и поджелудочной железы. Определены объем и последовательность хирургических вмешательств при ранениях поджелудочной железы в зависимости от локализации, характера повреждений и времени, прошедшего с момента травмы. Применение выработанной лечебно-диагностической тактики позволило снизить частоту гнойно-септических осложнений и летальность.
Ключевые слова: травма поджелудочной железы, открытые и закрытые ранения поджелудочной железы, хирургическое лечение, осложнения
Проблема хирургического лечения травмы поджелудочной железы еще далека от своего разрешения. Частота повреждения железы увеличивается в связи со значительным ростом числа пострадавших с множественной и сочетан-ной травмой (дорожно-транспортные происшес-
твия, техногенные катастрофы, катотравмы и т.д.).
В клинике хирургических болезней ФПО за последние 15 лет на стационарном лечении находились 78 больных с различными повреждениями поджелудочной железы, что составило
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
4,7% от общего числа пострадавших с закрытой и открытой абдоминальной травмой.
Из 78 больных пациентов мужского пола было 59, женщин - 19. Возраст пострадавших составил от 16 до 64 лет.
Отмечается явное преобладание повреждений поджелудочной железы при закрытой травме - 60 больных (76,9%) над открытыми - 18 больных (23,1%). Сочетанные повреждения поджелудочной железы встретились у 55 пациентов (70,5%), а изолированные у 23 (29,5%).
Факт повреждения главного панкреатического протока является одним из основополагающих моментов в выборе метода оперативного лечения и дальнейшего прогноза. Чаще всего он повреждается при изолированных или множественных колото-резанных ранениях. Следует также учитывать специфику анатомической локализации поджелудочной железы. Особенность ее топографо-анатомического расположения приводит к тому, что большинство ранений носит, как правило, сочетанный характер. Вместе с поджелудочной железой чаще всего повреждаются печень (32%), селезенка (27%), желудок (20%), почки (20%), тонкая кишка (16%), крупные артерии и вены (15%). При изучении локализации повреждения нами отмечено, что в 45% случаев наблюдается повреждение тела поджелудочной железы, на область хвоста приходится 30%, на зону головки - 25% всех травм.
В отличие от открытых повреждений, при тупой травме нередко возникают сложные диагностические проблемы, особенно когда пациенты не помнят или умышленно скрывают обстоятельства получения травмы.
Клиника травматических повреждений поджелудочной железы весьма вариабельна, не имеет специфических патогномонических симптомов и признаков. У большинства больных, особенно в ранний срок, на первый план выступают признаки шока, значительной кровопотери, перитонита, чаще всего обусловленных наличием сочетанных повреждений как органов брюшной полости, так и повреждением других жизненно важных органов. Но нередко у пациентов в течение довольно длительного периода отсутствует сильная боль в животе, а состояние остается относительно удовлетворительным. Например, у оперированных больных симптом Ще-ткина-Блюмберга определялся всего у 19,71% пострадавших. При этом, при изолированных травмах поджелудочной железы частота встречаемости этого симптома составила 2,92%. В то же время, признаки шока или острой кровопотери встретились в 37,96% случаев.
Каких-либо данных, характерных для разрыва железы, у больных в этом периоде с помощью лабораторных, эндоскопических, ультразвуковых и рентгенологических методов выя-
вить не удается. Эти методики дают только косвенную информацию о состоянии органа, которое чаще всего бывает расценено как "изменения воспалительной этиологии". Поэтому при малейшем подозрении на неблагополучие в брюшной полости отдаем предпочтение инструментальной диагностике (лапароскопия).
При операционной диагностике повреждений поджелудочной железы для выявления характера и объема повреждения необходимым условием является тщательная ревизия органов брюшной полости. Всегда следует проводить тщательный осмотр поджелудочной железы через малый сальник, через широкий доступ в же-лудочно-ободочной связке. Необходим также осмотр корня брыжейки поперечно-ободочной кишки. Соблюдение этих условий позволяет решить вопрос о хирургической тактике, учитывая время, прошедшее с момента травмы.
Из 60 больных с закрытой травмой поджелудочной железы сочетанные повреждения наблюдались у 41 больных, а изолированные у 19 больных. Больных с ушибами поджелудочной железы в обеих группах было 24 человека. Наши клинические наблюдения показывают, что при ушибах поджелудочной железы, в сроки до 12 часов операцией выбора является оментопа-нкреопексия и наружное дренирование желчных путей (чаще всего холецистостомия) - 8 больных. Гисто-морфологическими исследованиями в эксперименте и клинике было доказано, что во временных рамках более 12 часов с момента нанесения травмы в ткани поджелудочной железы уже превалируют изменения деструктивного характера. При этом распространенность этого процесса не ограничивается зоной прямого повреждения, а вовлекаются практически все отделы органа с парапанкреатической клетчаткой [4]. Поэтому, если с момента травмы прошло более 12 часов и течение ее осложнилось посттравматическим панкреатитом, то считаем целесообразным к этим вмешательствам добавить и выполнение абдоминизации поджелудочной железы с дренированием сальниковой сумки. Таких операций было произведено 16.
При неполных разрывах и размозжении участка поджелудочной железы в сроки до 12 часов при целостности панкреатического протока возникает необходимость в удалении участка железы, подвергшегося травматическому воздействию, отступя 3 см от границы повреждения. Это связано с тем, что в этой зоне в дальнейшем развиваются необратимые некротические изменения (зона вторичного некроза). Операция завершается оментопанкреопексией, дренированием сальниковой сумки и желчных путей (холецистостомия). В случаях, когда после травмы железы прошло более 12 часов целесообразно ограничиться удалением некротических тканей
железы и клетчатки, оментопанкреопексией, аб-доминизацией поджелудочной железы и дренированием сальниковой сумки и желчных путей, так как у этих больных развивается травматический панкреонекроз и вмешательства на железе сводятся до минимума.
При полных поперечных разрывах поджелудочной железы (9 больных) произведена корпо-ро-каудальная резекция поджелудочной железы вместе с селезенкой. Эта операция показана также в случаях размозжения тела или хвоста поджелудочной железы. Если с момента травмы прошло менее 12 часов возможно применение органо-сохраняющих операций: панкреатоеюно-стомии и холецистопанкреатостомии, что дает лучшие результаты при сохранении целостности селезеночных сосудов. Таких операций было произведено 5.
При огнестрельных ранениях поджелудочной железы необходимо, вне зависимости от сроков травмы, производить удаление не менее 3 см ткани железы, прилегающей к зоне повреждения. Эти операции завершаются дренированием желчных путей и сальниковой сумки. Было прооперировано 3 больных.
Ножевые ранения наблюдались у 15 больных, они чаще носят сочетанный характер (11 пациентов), нежели при изолированных. В 9 случаях производилось ушивание ран железы с последующей оментопанкреопексией и дренированием сальниковой сумки. В 6 случаях была произведена дистальная (левосторонняя) резекция поджелудочной железы, в связи с тем, что были повреждены селезеночные сосуды.
Воздействие агрессивного отделяемого из поврежденной железы приводит в послеоперационном периоде к высокому удельному весу инфекционных осложнений и летальности.
Среди осложнений, которые наблюдались у 56 из 78 больных основную часть составили во-
и панкреонекроз - 29 больных) и гнойно-воспалительные процессы (перитонит - 10 больных, поддиафрагмальные абсцессы - 5, оме-нтобурсит - 4). Частота и тяжесть панкреатита напрямую связаны с тяжестью травмы железы.
Летальность при травматических повреждениях поджелудочной железы в наших наблюдениях составила 23% (умерло 18 больных). Причиной летальных исходов явились: шок - 5 пострадавших, внутрибрюшное кровотечение - 2 больных (в этих случаях имелись множественные сочетанные повреждения органов живота, груди, скелетная, черепно-мозговая травмы). Из других осложнений, повлекших летальный исход были перитонит - 5 больных, панкреонекроз - 2 больных, панкреатические свищи - 2 пациентов, пневмония - 1 больной, ТЭЛА - 1 больной.
Таким образом, ведение пациентов с травмами поджелудочной железы должно руководствоваться принципами активной диагностической и лечебной хирургической тактики с учетом индивидуальных подходов к выбору оперативного вмешательства в зависимости от степени повреждения ткани железы, целостности главного панкреатического протока, селезеночных сосудов, сочетанного повреждения других органов, времени, прошедшего с момента травмы.
Литература
1. Боженков Ю.Г., Шалин С.А. Профилактика панкреатита при повреждениях поджелудочной железы.\\ Хирургия.
- 2003. - № 2. - с.49-52.
2. Войновский Е.А., Абакумов М.М., Васильев А.Ю., Вой-новский А.Е. Лечебно-диагностическая тактика при огнестрельных ранениях поджелудочной железы.\\ Хирургия. - 2004. - № 1. - с.11-14.
3. Сакпаков B.C. Диагностика и классификация повреждений поджелудочной железы.\\ Хирургия. - 2004. - № 3. - с.10-12.
4. Стиценко И.В. Хирургическое лечение травм поджелудочной железы.\\ Дис. на соис. учен. звания к-та мед. наук. - Симферополь. - 1986. - 160 с.
5. Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы .\\ «Медицина». - Москва. - 1982.
- 244 с.
спалительные (посттравматический панкреатит
Реферат
Х1РУРГ1ЧНА ТАКТИКА ПРИ TPABMI П1ДШЛУНК0В01 ЗАЛОЗИ СтаросекВ.М., ГрЫческу O.E., ГройзкК.Л.
Ключов1 слова: травма пщшлунковоТ запози, вщкрит1 i закрит1 поранення пщшлунковоТ запози, xipypri4He лкування, ускладнення
Проведений анал1з результате лкування 78 хворих з травматичними пошкодженнями пщшлунковоТ залози. Вивчеы особ-ливосл i структура вщкритоТ i закритоТ травм оргаыв черевноТ порожнини з пошкодженням пщшлунковоТ залози. Розглянуп мо-жливосл сучасних метод1в д1агностики. Запропонована xipypri4Ha тактика при ¡зольованих i сочетанных пораненнях порожние -тих opraHiB i пщшлунковоТ залози. Визначений об'ем i послщовнють xipypri4Hnx втручань при пораненнях пщшлунковоТ залози запежно вщ локал1зацп, характеру пошкоджень i часу, що пройшов з моменту травми. Застосування виробленоТ лкувально-д1агностичноТ тактики дозволило понизити частоту гшйно-септичних уекпаднень i летальнють.
