CC BY
32
ни /С. В. Лохвицкий, С. А. Афендулов, Б. Ф. Тома-шевский //Хирургия. - 1982. - №1. - С. 74 - 77. 4. Урман М. Г. Хирургическая тактика при травме печени и развившихся внутрибрюшных осложне-
ниях /М. Г. Урман, А. В. Субботин //Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. - 2009. - №3. - С. 72 - 75.
Поступила 26.07.10
O. M. Madykenov, V. S. Dzhamaleddinov
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CLOSED COMBINED LIVER DAMAGE
According to the authors opinion, the volume of surgery at liver trauma should be strictly differentiated according to the organ damage and is primarily aimed at ensuring hemostasis with minimal risk to the life of the victim.
6. M. MagiKeHOB, B. C. flwaMa^eflflMHOB
EAYblPflblK WAEblK K*PAMflAC 3AKblMflAnyblHblK flMArHOCTMKACbl MEH EMflE^YI
ABTop^apflbiK niKipiHme, 6aybip wapaKa™ Ke3iHge onepaTUBTiK apa^acy Ke^eMi opraHHbK 3aKHMfla^ywHa KaTaK TYpge Aм$$epeнцмa^Abl 6o^yb «aHe eK aye^i 3apgan werywiHiK eMipiHe 6apbmma a3 KaTepMeH reMOcra3flbi KaMTaMacb3 eTyre 6aFbTTa^yb KepeK.
Г. Ф. Филиппенко
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
ПРИ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ
Карагандинский государственный медицинский университет
К торакоабдоминальным ранениям (ТАР) относятся повреждения, при которых нарушается целостность диафрагмы, и вскрываются две полости - плевральная и брюшная. Диагностика ТАР довольно трудна, частота диагностических ошибок за последнее время не имеет заметной тенденции к снижению и составляет 30 - 70% [3].
Анализ наблюдений показывает, что правильный диагноз ТАР врачами скорой помощи поставлен в 8%, в стационаре на основании клинических данных (включая ревизию раны) - в 70%, а в 22% случаев ранение диафрагмы было распознано только во время операции.
Основные причины постоянства высокого процента диагностических ошибок обусловлены тяжелым состоянием раненых, многообразием клинических симптомов, поражением различных органов и расположением раневого отверстия. Типичными для ТАР расположениями ран на грудной стенке являются зоны от 7-8 межребе-рья и ниже, хотя в единичных случаях раны могут на груди находиться высоко в 4 и даже в 3 межреберьях [4].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находились 42 больных с ТАР в возрасте от 18 до 52 лет. Мужчин было 36 (86%), женщин - 6 (12%).
Левосторонняя локализация диагностирована у 30 (71%) больных, правосторонняя - у 12 (29%), причем в 80% случаев рана находилась в 7-8 межреберьях как слева, так и справа, в 14% -в 5-6 межреберьях и только в 6% случаях рана локализовалась на животе. В 75% случаев ранения были колото-резаные, в 22,7% - колотые, в 1 случае ранение было огнестрельное (дробовое.)
Давность ТАР составила до 1 ч - у 30 (71%) пациентов, до 3 ч - у 10 (23,3%), свыше 3 ч - у 2 (5,7%).
На основании клинической симптоматики 42 пострадавших, лечившихся в клинике с 2001 по 2010 гг., были разделены на группы (табл. 1).
В I группе (20 больных) преобладали
Таблица 1.
Распределение по клиническим группам лиц с торакоабдоминальными ранениями
Число пострадавших с повреждением
Группа груди
левосторонние правосторонние Всего
I 14 6 20
II 11 5 16
III 5 1 6
Всего 30 12 42
симптомы повреждений органов грудной клетки: боли в груди, одышка, кашель, кровохарканье, подкожная эмфизема, гемо- и пневмоторакс.
Во II группу вошли 16 больных, у которых превалировали симптомы внутрибрюшной катастрофы: боли в животе, болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина - Блюмберга, притупление в отлогих местах живота, укорочение печеночной тупости и другие признаки перитонита (диспепсические явления, тахикардия, раздражение брюшины, выявленное при пальцевом исследовании через прямую кишку).
В III группе (6 больных) регистрировались симптомы повреждения как органов груди, так и живота. Хотя такое разделение ТАР в известной степени условно, оно помогает предопределить выбор операционного доступа.
Хирургический доступ следует выбирать дифференцированно в зависимости от локализации раны, клинической картины, рентгенологических данных. Лапаротомия обязательна при про-
никающем ранении брюшной полости, сопровождающемся перитонитом или кровотечением. То-ракотомия показана при продолжающемся кровотечении в плевральную полость, большом гемотораксе, напряженном пневмотораксе, подозрении на ранение сердца, крупных сосудов, трахеи, бронхов, пищевода.
При необходимости вскрытия грудной и брюшной полостей операцию целесообразно начинать с торакотомии, так как кровотечение из крупных сосудов в плевральную полость обычно более интенсивное и не имеет тенденции к самопроизвольной остановке. 30 (71%) пострадавшим при поступлении произведено рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости. При этом обнаружены пневмо- и гемоторакс (26), свободный газ в брюшной полости (4), ограничение подвижности купола диафрагмы (10). 12 (29%) пострадавших сразу были направлены в операционную без предварительного рентгенологического обследования. Выбор доступа осуществлялся после хирургической обработки раны с тщательной ревизией на всем протяжении.
При всех 12 правосторонних ТАР была
Таблица 2.
Оперативные доступы при ТАР
выполнена торакотомия, при которой выявлены ранение легкого (12), печени (8). При этом диафрагма рассекалась, и операция велась по типу тораколапаротомии. При правосторонних ранениях из такого доступа поддается осмотру вся выпуклая поверхность печени. Ни у одного из оперированных не возникло необходимости в дополнительной лапаротомии. У 1 пациента справа выполнена тораколапаротомия при ранении труднодоступного участка печени.
Лапаротомия выполнена 20 пациентам с левосторонней локализацией, причем у 2 - с последующей торакотомией. При этом выявлены повреждения легкого (2), печени (6), селезенки (10), желудка (2), поперечно-ободочной кишки (4), тонкой кишки (4), сальника (8). Двум больным выполнена торакоскопия, при которой диагностировано ранение легкого и диафрагмы, 4 больным - лапароскопия с конверсией в лапаро-томию.
Торакотомия и лапаротомия выполнена 5 пациентам с левосторонней локализацией, при которой выявлены ранение легкого (5), печени
(2), желудка (1), толстой кишки (2). Во всех случаях рана диафрагмы расширялась для ревизии. Ушивание дефекта диафрагмы осуществляли двухрядным швом. Лапаротомии предшествовало дренирование плевральной полости, если имелся даже малый гемопневмоторакс.
Ретроспективно анализируя материал, считаем, что из 7 пострадавших, которым в процессе оперативного вмешательства осуществлена одновременно торако- и лапаротомия, у 2 можно было избежать торакотомии, а у 1 - лапаротомии. Послеоперационные осложнения развились у 10 (23%) пострадавших. Летальность составила 9,5%.
Для профилактики гнойных послеоперационных осложнений применяли интраопераци-онное введение антибиотиков, ультрафиолетовое и гелий-неоновое лазерное облучение крови.
ВЫВОДЫ
1. При ТАР, если позволяет состояние больного, необходимо провести R-логическое обследование грудной и брюшной полостей.
2. Выбор доступа зависит от преобладания симптоматики, свидетельствующей о травме в грудной или брюшной полости, при левосторонней локализации повреждения нужно выполнить дренирование плевральной полости, затем - ла-паротомию, при правосторонней локализации нужно начинать с торакотомии в 6-7 межреберь-ях.
3. При сомнениях в диагнозе показана хирургическая обработка раны с тщательной ревизией на всем протяжении.
4. При устойчивой гемодинамике показана торакоскопия или лапароскопия в зависимости от преобладающей симптоматики.
5. Для профилактики послеоперационных осложнений целесообразно использовать интрао-перационное введение антибиотиков, в послеоперационный период - ультрафиолетовое и гелий-неоновое лазерное облучения крови.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гуляев А. Е. Антибиотикопрофилактика и антибиотики в клинике /А. Е. Гуляев, С. В. Лохвицкий. - Караганда, 2000. - С. 127.
2. Ержанов О. Н. Гнойные осложнения при травме груди /О. Н. Ержанов, Г. Ф. Филиппенко //Тез. докл. I конгр. хирургов Казахстана. - Алматы, 1997. - С. 122 - 123.
3. Колос А. И. Актуальные вопросы торакальной хирургии учебно-методическое пособие /А. И. Колос, Т. Б. Ракишев, А. К. Танабаев. - Алматы, 2006. - С 146.
4. Ракишев Г. Б. Торакоабдоминальные ранения /Г. Б. Ракишев, А. И. Колос //Очерки клинической медицины. Астана, 2000. - С. 39 - 42.
5. Яблонский П. К. Видеоторакоскопия в современной торакальной клинике /П. К. Яблонский, В. Г. Пищик //Вестн. хирургии. - 2003. - №1. - С. 110 - 114.
Поступила 07.12.10
Число больных
Доступ с ТАР
левосто- правосто-
ронние ронние
Торакотомия 4 11
Лапаротомия 18 -
Торакотомия и лапаротомия 5 -
Лапаротомия и торакотомия 2 -
Тораколапаротомия 1 1
Всего 30 12
Медицина и экология, 2011, 1
93
G. F. Filippenko
SURGICAL TACTICS IN THORACOABDOMINAL INJURY
Author of the article concludes that, when doubts about the diagnosis shown debridement with its thorough revision throughout. At stable hemodynamics it was shown thoracoscopy or laparoscopy, depending on the predominant symptoms. For the prevention of postoperative complications is advisable to use intraoperative antibiotics, the postoperative use of ultraviolet and helium-neon laser irradiation of blood.
Г. Ф. Филиппенко
ТОРАКОАБДОМИНАЛДЫ ЖАРАЦАТТАР КЕЗ1НДЕГ1 ХИРУРГИЯЛЬЩ ТАКТИКА
Макала авторы диагнозра ^д^тенген жардайда жараныч ен бойын мукият тексерумен хирургиялык ечдеу жасау дурыс болады деген корытынды жасаран. Туракты гемодинамика жардайында торакоскопия немесе лапароскопия колданран очтайлы, оныч кайсысын тачдау басым симптоматикара байланысты. Операциядан кейшп аскынуларды профилактикалау Yшiн антибиотиктердi интраоперациялык енгiзудi колданран дурыс болады, ал операциядан кейшп кезечде канды ультракYлгiн жэне гелий-неонды лазерлiк колдану жен болады.
А. С. Шевченко
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММИРОВАННЫХ РЕЛАПАРОТОМИЙ
КГКП «Центральная больница г. Темиртау»
Большое значение в комплексном лечении гнойного перитонита придается адекватной санации и дренированию брюшной полости [5, 9]. Опыт показывает, что даже интенсивное промывание с применением бактерицидных средств и массивное дренирование брюшной полости во время первой операции не всегда приводят к желаемому результату [1, 2, 8]. Поэтому при наличии фибринозно-гнойного перитонита, формирующихся абсцессах брюшной полости, анаэробной инфекции применяют программированные релапаротомии (ПРЛ), что приводит к снижению частоты послеоперационных осложнений и летальности [3, 6, 7].
Одной из проблем хирургии брюшной полости являются повторные операции. Их можно разделить на программированные и экстренные. Необходимость проведения программированных операций зависит от найденных во время предыдущей операции тех или иных запущенных патологических изменений. ПРЛ направлены на профилактику и коррекцию различных послеоперационных осложнений, улучшение результатов лечения и проводятся в определенные сроки. Это запланированные, штатные мероприятия, которые направлены на проведение оптимального хирургического лечения [1, 3, 5, 6, 7, 9, 10].
Цель работы - изучение результатов лечения больных с разлитым гнойно-фибринозным перитонитом в КГКП «Центральная больница г. Темиртау» с применением ПРЛ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен анализ лечения больных с разлитым гнойно-фибринозным перитонитом. Выявлен определенный мониторинг лечения, определена тактика оперативного лечения - ликвидация патологического процесса брюшной полости и коррекция функций организма.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В 2000 - 2009 гг. в КГКП «Центральная больница г. Темиртау» 8 976 больным проведены операции на брюшной полости, у 432 (4,8%) возникла необходимость в проведении релапарото-мии. ПРЛ осуществлена у 137 больных, что составило 1,5% всех операций на брюшной полости или всех релапаротомий. В динамике по годам отмечается увеличение количества больных, которым проводились ПРЛ (табл. 1)
При проведении операций на брюшной полости показания для ПРЛ при определенной патологии появлялись с различной частотой (табл. 2).
Показания к ПРЛ поставлены во время первой операции (первичная ПРЛ) у 102 больных (умерли 8), а при проведении релапаратомии в связи с осложненным послеоперационным течением (вторичная ПРЛ) - у 35 больных (умерло 16). Разграничение сделано, потому что летальность при первичной ПРЛ оказалась в 5 раз меньше. Кроме того, причина первичной ПРЛ - запущенные формы перитонита, вторичной -осложненный послеоперационный период и ошибки при проведении первой операции. Причины вторичной (после проведения релапарото-мии) ПРЛ: несостоятельнось ушивания и анастомозов (19), некроз кишки (4), недостаточность санации брюшной полости (6), недостаточный гемостаз (3), прогрессирование перитонита (3). Последную причину дефференцировать крайне
Таблица 1.
Динамика количества больных, которым проводились ПРЛ по годам
Год 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Количество больных 4 7 8 9 7 14 16 23 23 26
