Хирургическая тактика при обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 617.5 - 089 : 616. 346. 2 - 006

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ

НЕПРОХОДИМОСТИ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА

М.Д. Дибиров, Е.А. Малышев, А.Б. Джаджиев

Московский государственный медико-стоматологический университет

Проанализированы результаты хирургического лечения 535 пациентов с опухолями ободочной кишки, осложненными кишечной непроходимостью. Большинство пациентов — люди пожилого и старческого возраста. У 50 из них интраоперационно измеряли микроциркуляцию в стенке кишки методом лазерной допплеров-ской флоуметрии для определения объема и характера операции. Исследование показало, что с помощью этого метода можно прогнозировать возможный исход операции.

Ключевые слова: обтурационная кишечная непроходимость, рак ободочной кишки, лазерная допплеровская флоуметрия, пожилой возраст

Key words: colon and surgery, mechanical bowel preparation, aged, cancer middle intestine

Заболеваемость раком ободочной кишки с каждым годом постоянно растет и выходит на первое место среди всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Ежегодно в мире регистрируется 600 000 новых случаев заболевания, причем 50% выявленных больных умирает. В США ежегодно заболевает около 138 000 человек, умирает 55 000. Согласно прогнозам, в первые десятилетия наступившего тысячелетия рак данной локализации возникнет у каждого 16, 17-го жителя планеты. В структуре онкологической заболеваемости рак ободочной кишки занимает 2—3-е место в большинстве экономически развитых стран мира [1].

Статистические данные свидетельствуют о том, что в России рак ободочной кишки занимает одну из ведущих позиций. За последние 20 лет он переместился в структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации с 6-го на 3-е место. В России ежегодно раком ободочной кишки заболевает около 42 000 человек. По прогнозам, основанным на темпах прироста

заболеваемости, рак этой локализации в начале XXI в. займет первое место в структуре онкологической заболеваемости в большинстве регионов России.

Данные статистики по заболеваемости раком ободочной кишки в РФ еще более неутешительны, особенно если анализировать состояние диагностики. Несмотря на возросшие возможности ранней диагностики рака ободочной кишки и его осложнений, до настоящего времени остается высоким удельный вес впервые диагностированного рака в запущенной стадии или впервые выявленный рак уже при развившихся осложнениях. У 32% больных в России первично диагностируется заболевание в IV стадии. Более чем у 70% определяются местно-распространенные формы опухоли, более 20% больных признают неоперабельными. В целом радикальное лечение возможно только у 30—40% больных. Для сравнения уровня первичной диагностики: в США у 37% больных рак диагностируется без метастазов, у 38% — с региональными удалимы-

ми метастазами в лимфатические узлы, у 35% — с отдаленными метастазами [3,4].

Установлено, что отдаленные результаты радикальных операций по поводу осложненного рака ободочной кишки значительно хуже после идентичного лечения неосложненных форм заболевания [7]. Эта разница в большей степени обусловлена снижением резектабельности и радикальности при операциях, выполняемых в условиях осложненного течения рака ободочной кишки, по сравнению с аналогичными операциями, выполняемыми в плановом порядке.

Тактические ошибки в использовании современных возможностей хирургического лечения осложнений рака ободочной кишки являются причиной частых послеоперационных осложнений и летальности. Это обстоятельство побуждает порой к необоснованно широкому многоэтапному оперативному лечению, особенно при перифокальном воспалительном процессе.

К осложнениям, довольно часто сопутствующим раку ободочной кишки и оказывающим непосредственное влияние на течение заболевания и прогноз опухолевого процесса, относятся: кишечная непроходимость, перифокальный воспалительный процесс, перфорация опухоли, кишечное кровотечение [2,7].

Частота кишечной непроходимости у больных раком ободочной кишки зависит от многих причин и составляет, по данным литературы, 10—60%. Рак ободочной кишки — наиболее частая причина толстокишечной непроходимости у больных в экономически развитых странах. Около 15—20% пациентов нуждаются в экстренном хирургическом лечении. Стенозирую-щая опухоль обусловливает более высокий риск возможного метастазирования и локальных рецидивов по сравнению с необтурирующей опухолью. Оперативное вмешательство на резко расширенной и неподготовленной кишке у больных из группы высокого риска по сопутствующим заболеваниям обусловливает значительную послеоперационную летальность [6].

При локализации опухоли в правом отделе ободочной кишки тактические вопросы решены. Основные сложности возникают при наличии опухоли в левом отделе. До недавнего времени хирургическое лечение толстокишечной непроходимости выполнялось в три этапа: на первом этапе накладывалась разгрузочная колостома, второй этап — удаление опухоли и последний

этап — восстановление непрерывности кишечной трубки. В последние годы наиболее часто оперативное лечение производилось в два этапа — удаление опухоли с формированием проксимальной колостомы, в последующем — ее закрытие. В настоящее время достижения анестезиологии и хирургической техники позволяют произвести оперативное лечение в один этап — удаление опухоли и наложение межкишечного анастомоза. Одно из наиболее важных преимуществ подобной тактики заключается в том, что не выводится колостома, это позволяет избежать разнообразных коло- и параколостомичес-ких осложнений, повторной, иногда не менее технически сложной реконструктивной операции, а также обеспечивает более быструю социальную реабилитацию, в том числе и лиц пожилого возраста [1,8].

Цель настоящего исследования — определить объем и характер операции при обтурационной кишечной непроходимости опухолевого генеза в зависимости от тяжести состояния пациента и состояния микроциркуляции в стенке кишки.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В настоящее исследование вошли 535 пациентов, оперированных с 1997 по 2007 гг. по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза. Возраст большинства — 455 больных находился в диапазоне от 60 до 71 года, женщин 321 (60%), мужчин 214 (40%). Наличие сопутствующих заболеваний отягощает течение основного заболевания, а у людей пожилого и старческого возраста после операции возникают осложнения в виде сердечно-сосудистой, легочной недостаточности.

Согласно нашим исследованиям, у 25% пациентов было по одной сопутствующей патологии, у 40% по два сопутствующих заболевания, у 35% пациентов — три заболевания.

Наиболее частыми были: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, заболевания легких, почек, сахарный диабет.

Лечение в хирургическом отделении начинали с консервативных мероприятий (инфузионная, дезин-токсикационная, спазмолитическая терапия, установка зонда, очистительные клизмы, катетеризация центральной вены и мочевого пузыря для оценки волемических расстройств и при необходимости их адекватная коррекция). После подготовки выполняли рентгеноконтрастное исследование толстой кишки либо колоноскопию. Если проведенное лечение было эффективно (был стул, отходили газы,

исчезали симптомы интоксикации), больного оперировали в срочном или плановом порядке, что удалось у 23% больных. При неэффективности лечения выполняли экстренную операцию — у 77% больных. Преимущественная локализация опухоли наблюдалась в сигмовидной кишке — 269 (50,3%) пациентов, в нисходящем отделе ободочной кишки у 122 (22,9%), у 67 (12,5%) - в поперечной ободочной кишке и у 77 (14,3%) в слепой кишке и в восходящем отделе ободочной кишки.

Основное число больных поступило с опухолью III стадии — 445 (84%) пациентов и IV стадии — 66 (12%); II стадии только 24 (4%) больных. Выполнить радикальный объем операции удалось 320 (59,8%) пациентам: правосторонняя гемиколэкто-мия — 48 (9%) больным; резекция поперечной ободочной кишки с анастомозом — 25 (4,6%); резекция поперечной ободочной кишки с выведением коло-стомы — 35 (6,5%); левосторонняя гемиколэктомия с анастомозом — 30 (5,6%); резекция сигмовидной кишки с анастомозом — 32 (5,9%); резекция сигмовидной кишки типа Микулича — 30 (5,6%); резекция сигмовидной кишки типа Гартмана — 120 (22,4%) больных.

Паллиативные операции были выполнены в 215 (40%) случаях: наложение обходного анастомоза — 65 (12%); паллиативная резекция ободочной кишки — 52 (9,7%) больным; формирование колосто-мы — 98 (18,3%) (табл. 1).

В послеоперационном периоде после радикальной операции умерли 42 (13,1%) пациента, после паллиативной — 65 (30,2%). Летальность была следствием осложнений: 1) гнойно-септические: нагноение раны — 23,3%; параколостомический абсцесс — 15,5%; эвентерация — 2,9%; 2) сердечнососудистые: острая сердечно-сосудистая недостаточность — 14,5%; инфаркт миокарда — 2,2%; тромбоэмболия легочной артерии — 1,4%; 3) бронхоле-гочные: пневмония — 20,5%.

Нами разработана классификация обтурацион-ной кишечной непроходимости, основанная на балльной оценке тяжести состояния по шкале SAPS, мы выделяем: компенсированную (0—4 балла), субкомпенсированную (5—7 баллов), декомпенси-рованную (более 8 баллов).

Основная группа пациентов состояла из 50 человек, им производили интраоперационное измерение показателей микроциркуляции в стенке кишки со стороны серозного слоя с помощью аппарата ЛАКК-02 производства НПП «Лазма», Москва. Данный лазерный анализатор кровотока разрешен Минздравом РФ для применения в практическом здравоохранении (Протокол № 1 от 13.01.1993г. Комиссии по клинико-диагностическим приборам).

У этой группы больных учитывали и тяжесть состояния по шкале SAPS.

Для всех больных были выбраны стандартные места измерения. Тонкая кишка — в 40 см от связки Трейца; ободочная кишка выше и ниже места обтурации; в проксимальном и дистальном конце резецированной кишки, а также в области сформированного анастомоза.

Особенностью лазерной допплеровской флоумет-рии является высокая чувствительность к внешним и внутренним факторам воздействия на регионарный кровоток. Методика требует создания стабильных условий для исследования и педантичности ее выполнения.

Таблица 1

Характер радикальных и паллиативных операций

Локализация опухоли

Вид операции

Число больных

%

11 2

5 0,9

65 12

81 14,9

20 3,7

20 3,7

52 9,7

62 11,6

114 21,3

215 40

48 9

48 9

25 4,6

35 6,5

60 11,2

30 5,6

32 5,9

120 22,4

30 5,6

212 39,6

320 60

Правый отдел ободочной кишки

Колостомия Илеостомия

Илеотрансверсоанастомоз

Итого

Поперечная ободочная кишка

Колостомия

Итого

Левый отдел ободочной кишки

Паллиативная резекция Колостомия

Итого

Всего

Правый отдел ободочной кишки

Правосторонняя гемико-лэктомия

Итого

Поперечная ободочная кишка

Резекция поперечной ободочной кишки с первичным анастомозом Резекция поперечной ободочной кишки с выведением колостомы

Левый отдел ободочной кишки

Левосторонняя гемикол-эктомия с первичным анастомозом Резекция сигмовидной кишки с первичным анастомозом

Операция типа Гартмана Операция типа Микулича

Итого

Всего

Исследования проводили интраоперационно при одинаковой температуре помещения 21—22°. Время исследования на каждого больного в среднем составляло около 10 мин, запись каждой исследуемой точки 2 мин.

Анализ ЛДФ-грамм состоял из этапа вычисления статистических характеристик величины перфузии и этапа амплитудно-частотного анализа ритмов кровотока. Эти этапы производились автоматически с помощью программного обеспечения ЬБР-"т. В ходе исследований регистрируемая величина перфузии, или показатель микроциркуляции, имеет переменный и случайный характер. Поэтому для расчета применяли математический аппарат анализа случайных процессов. На этом этапе определяются статистические средние значения:

М — среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции;

а (сигма) — среднее квадратическое отклонение амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения;

Ку — коэффициент вариации = а/М х 100%. Показатель микроциркуляции (ПМ), определяемый с помощью аппарата ЛАКК-02, характеризу-

Таблица 2 Средние статистические показатели микроциркуляции у пациентов контрольной группы (п = 40)

ет поток эритроцитов в единицу времени в объеме ткани, зондируемом излучением анализатора, поэтому параметр M означает средний поток в интервале времени регистрации. Параметр а или СКО (среднее квадратическое отклонение) характеризует временную изменчивость микроциркуляции или потока эритроцитов, известной в микрососудистой семантике как флакс (flux). Величина а существенна для оценки состояния микроциркуляции и сохранности механизмов ее регуляции. Чем выше а, тем лучше функционируют механизмы модуляции тканевого кровотока: миогенный, нейрогенный, дыхательный, изменения давления. Соотношение между изменчивостью перфузии (флаксом) и средней перфузией характеризуется коэффициентом вариации Kv. Для здоровых людей чем выше коэффициент вариации, тем лучше выражена вазомоторная активность микрососудов. Расчетные параметры M, СКО и Kv дают общую оценку состояния микроциркуляции крови.

Для сравнительного анализа с показателями микроциркуляции у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью мы провели дополнительно исследование тканевой перфузии у пациентов контрольной группы. Контрольная группа состояла из 40 человек, у которых острой кишечной непроходимости не было. Лапаротомия была выполнена у них по поводу других заболеваний органов брюшной полости (язвенная болезнь желудка, послеоперационная вентральная грыжа, хронический калькулезный холецистит и др.) (табл. 2).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

По данным лазерной допплеровской флоу-метрии, в нормальных условиях уровень тканевой перфузии у пациентов без обтурационной кишечной непроходимости для тонкой кишки составил 33—40 отн. ед. пф., для толстой — 22—26 отн. ед. пф. Такое различие показателей капиллярной перфузии, вероятнее всего, связано с разным уровнем их удельного кровенаполнения.

С опухолями правого отдела ободочной кишки (слепой, восходящей, печеночного угла) оперированы 17 (34%) пациентов основной группы. Для них характерно наиболее благоприятное течение опухолевого процесса. Основная масса больных оперированы в срочном или плановом порядке после предварительного дообследования и коррекции сопутствующих заболеваний. Правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверсоанастомозом выполнена 14 пациентам. У 3 больных в связи с осложненным

Исследуемая область

Показатели

Контрольная группа

М (пф. ед.) 33,9 ± 1,2

Тонкая кишка в 40 см а (пф. еД.) 4,24 ± 0,3

от связки Трейца Kv (%) 12,5 ± 1,0

ИЭМ 0,9 ± 0,05

Слепая кишка и восходящий отдел ободочной кишки

М (пф. ед.) а (пф. ед.) Kv (%) ИЭМ

28,3 ± 1,5 4,7 ± 0,8 16,9 ± 2,1 0,893 ± 0,04

Поперечная ободочная кишка

М (пф. ед.) а (пф. ед.) Kv (%) ИЭМ

22.5 ± 1,3 2,62 ± 0,4

11.6 ± 1,7 0,82 ± 0,03

Нисходящий отдел ободочной кишки

М (пф. ед.) а (пф. ед.) Kv (%) ИЭМ

25,7 ± 1,6 3,98 ± 0,4 15,5 ± 1,8 0,874 ± 0,07

Сигмовидная кишка

М (пф. ед.) а (пф. ед.) Kv (%) ИЭМ

21,4 1,88 8,8 0,536

1,2 0,7 1,5 0,08

Таблица 3

Пациенты основной группы с левосторонней локализацией опухоли

течением опухолевого процесса, наличием отдаленных метастазов, нестабильной гемодинамикой, неподдающейся коррекции (декомпенсиро-ванная кишечная непроходимость, по шкале SAPS свыше 8 баллов) были выполнены паллиативные операции — наложение обходного илео-трансверсоанастомоза, илеостомия. У пациентов в области сформированного анастомоза уровень тканевой перфузии составил 24,2 ± 0,01, что в сравнении с контрольной группой в толстой кишке 22—26 пф. ед. является удовлетворительным. Все 14 пациентов этой группы были оперированы в срочном или плановом порядке после предварительной коррекции сопутствующих заболеваний. Послеоперационный период протекал относительно гладко, несостоятельности швов линии анастомоза не наблюдалось. Операцией выбора, бесспорно, при локализации опухоли в правом отделе ободочной кишки и компенсированном состоянии больного следует считать правостороннюю гемиколэктомию с формированием илеотрансверсоанастомоза.

С опухолями левого отдела ободочной кишки вызвавшими кишечную непроходимость, оперировано 33 (66%) пациента основной группы. Радикальные операции выполнены 31 больному, 2 больным в связи с тяжестью состояния и запущенностью опухолевого процесса — паллиативные операции. Левосторонняя гемиколэкто-мия с первичным анастомозом выполнена 12 пациентам (1 группа); левосторонняя гемиколэк-томия типа Гартмана 19 (2 группа). Обе группы сопоставимы по возрасту, полу, длительности заболевания и нахождения в стационаре до операции (табл. 3).

Больные наблюдались в течение 30 дней после операции. Всем больным интраоперационно определяли микроциркуляцию до и после декомпрессии (табл. 4).

После коррекции водно-электролитного баланса и сопутствующих заболеваний больные оперированы в срочном и экстренном порядке. Во время операции проводили профилактику инфекционных осложнений (цефалоспорины III поколения, метронидазол) и тромбоэмболи-ческих осложнений (низкомолекулярные гепа-рины).

На некоторых аспектах операции остановимся подробнее — операцию производили через срединную лапаротомию, что обеспечивает наиболее оптимальные условия для нее. Далее проводили назоэнтеральную интубацию с удалением кишечного содержимого, причем зонд проводится и в ободочную кишку до опухоли для интраоперационного кишечного лаважа. После этого проводили тщательную ревизию органов брюшной полости. Всем больным выполняли левостороннюю гемиколэктомию, так как этот объем оперативного вмешательства обуславливает максимальный радикализм вмешательства — удаляются регионарные лимфатические узлы бассейна нижней брыжеечной артерии и вены и первичная опухоль (при гистологическом исследовании распространенность опухоли Т3—Т4, что значительно увеличивает риск лимфогенно-го метастазирования). Межкишечный анастомоз формируется непрерывным двухрядным швом, затем трансанально за анастомоз проводим газоотводную трубку.

Из табл. 4 видно, что после интраоперационного кишечного лаважа уровень микроциркуляции улучшился и практически сравнялся с нор-

Таблица 4

Интраоперационные показатели микроциркуляции до и после декомпрессии

Показатель Нормальные показатели (контрольная группа в сигмовидной кишке п = 40) До декомпрессии n = 12 После декомпрессии n = 12

М 21,4 ± 1,2 19,78 ± 1,5 20,65 ± 0,45 СКО 1,88 ± 0,7 1,15 ± 0,8 1,76 ± 0,3 Kv, % 8,8 ± 1,5 10,37 ± 3,2 12,69 ± 2,2 ИЭМ 0,536 ± 0,08 0,70 ± 0,5 1,35 ± 0,8

Параметры Левосторонняя гемиколэкто-мия с первичным анастомозом n = 12 Левосторонняя гемико-лэктомия типа Гартмана n = 19

Средний возраст 61 ± 5 62 ± 5

Мужчины/женщины 1 : 3,9 1 : 3,5

Длительность заболе- 26 ± 6 25 ± 6

вания, часы

Пребывание в больни- 12 ± 4 12 ± 4

це до операции, часы

мальными показателями. Эти данные позволяют говорить о том, что нарушение кровоснабжения в стенке ободочной кишки при кишечной непроходимости обратимо, и после декомпрессии адекватный уровень кровотока восстанавливается достаточно быстро, что позволяет заканчивать операцию наложением первичного анастомоза, в том числе у лиц пожилого возраста при компенсированной кишечной непроходимости.

Послеоперационные осложнения — в основной группе: нагноение послеоперационной раны — 2; несостоятельность линии швов анастомоза — 1; в контрольной группе — 3 (1 — срединная рана, 2 — параколостомические абсцессы). Средний послеоперационный койко-день — 12 ± 2 в основной и 15 ± 2 в контрольной группе. В исследуемых группах летального исхода не было.

Пациент с несостоятельностью линии швов первичного анастомоза был взят на операцию с явлениями субкомпенсированной кишечной непроходимости (по шкале SAPS 5 баллов), уровень микроциркуляции в области сформированного анастомоза M — 18,5 пф. ед., что значительно ниже среднестатистического показателя микроциркуляции у пациентов контрольной группы — 22—26 пф. ед., возможно, эти обстоятельства и послужили причиной исхода операции.

ВЫВОДЫ

1. Интраоперационная декомпрессия ободочной кишки по данным лазерной допплеровской флоуметрии обеспечивает восстановление регионарного кровотока в кишечной стенке.

2. При компенсированной кишечной непроходимости (по шкале SAPS 0—4 балла), адекватной декомпрессии и восстановлении регионарного кровотока возможно наложение первичного межкишечного анастомоза после левосторонней гемиколэктомии.

3. При субкомпенсированной кишечной непроходимости (по шкале SAPS 5—7 баллов) с локализацией опухоли в левом отделе ободочной кишки операцией выбора является левосторонняя гемиколэктомия типа Гартмана.

4. Декомпенсированная кишечная непроходимость (по шкале SAPS более 8 баллов) является показанием для паллиативной операции.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аксель Е.М., Давыдов М.И., Ушакова Т.И. Современная онкология. 2001; 4: 141-145.

2. Брискин Б.С., Смаков Г.М., Бородин А.С. Хирургия 1999; 5: 37-40.

3. Васютков В.Я., Блохин В.Н. Клиническая медицина 1990; 11: 71-73.

4. Воробьев Г.И. Хирургия толстой кишки. В кн.: «50 лекций по хирургии» под редакцией В.С. Савельева, с. 183. М.: Медиа Медика 2003. 408 с.

5. Platell C., Hall J. What is the role of mechanical bowel preparat patients undergoing colon rectal surgery? Dis colon rectum. 1998; 41: 875-883.

6. Schein M., Assalia A., Edlar S., Wittman D. Is mechanical bowel preparation necessary befor primary colonic anastomosis? An experimental study. Dis colon rectum. 1995; 38: 749-754.

7. Irving A.D., Scrimgeour D. Mechanical bowel preparation for colonic resection and anastomosis. Brit. J Surg. 1987; 74: 580-581.

8. Zmora O., Mahajna A., Bar-Zakai B. et al. Colon and rectal surgery without mechanical bowel preparation. Ann Surg. 2003; 237: 363-367.

Поступила 04.03.2008

Журнал «Клиническая геронтология» включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук

(редакция апрель 2008 года)