CC BY
51
REFERENCES
1. Bazhenov O.Yu., Shtarko V.I., Valitsky V.P., et al. Characteristics of major hemostatic parameters in patients with bleeding gastroduodenal ulcer // Annaly Khirurgii. - 2008. - №2.
- P.34-37. (in Russian)
2. VlasovA.P., Saraev V.V., Stepanov Yu.P., Rubtsov O.Yu. New technologies for the treatment of complicated duodenal ulcers // Khirurgiya. - 2008. - №8. - P.44-48. (in Russian)
3. Gostischev V.K., EvseevM.A. Gasrtoduodenal bleeding ulcer etiology: a guidance for physicians. - Moscow, 2008. - 380 p. (in Russian)
4. Dutkevich J.G. Algoritm of clinical assessment of the hemostasiogram induces in surgical practice // Vestnik khirurgii
I.I. Grekova. - 2012. - Vol. 171. №4. - P.88-93. (in Russian)
5. Lebedev N.V., Klimov A.E. Treatment for patients with bleeding gastroduodenal ulcers // Khirurgiya. - 2009. - №11. -P.10-13. (in Russian)
6. Maev I.V., Tsukanov V.V., Tretyakova O.V., et al. Therapeutic aspects of treatment of ulcer bleeding // Farmateka. - 2012. - №2.
- P.56-59. (in Russian)
7. Nedashkovsky E.V., Spiridonov S.V., Iwanova V.G.
Intensive therapy for bliiding gastroduodenal ulcer // Obshchaya Reanimatologya. - 2008. - Vol. IV. №4. - P.9-15. (in Russian)
8. Rusakov V.V., Dolgikh V.T., Shikunova L.G. Effect of hypoxen on rat myocardial contractility after severe brain injury // Obshchaya Reanimatologya. - 2007. - Vol. 3. №4. - P.11-14. (in Russian)
9. Sazhin V.P., Kutakova E.S., Klimov D.E., et al. The prevention and treatment of the gastroduodenal ulcer bleedings // Khirurgiya.
- 2011. - №11. - P.20-25. (in Russian)
10. Stupun V.A., Silujanov S.V., Afanasiev V.V., et al. Features of conservative therapy of patients with bleeding ulcers of the stomach and duodenum // Farmateka. - 2011. - №2. - P.58-63. (in Russian)
11. Gralnek I.M., Barkun A.N., Bardou M. Management of acute bleeding from a peptic ulcer // N. Engl. J. Med. - 2008. -Vol. 359. №9. - P.928-937.
12. Sung J.J., Barkun A., Kuipers E.J., et al. Intravenous esomeprazole for prevention of recurrent peptic ulcer bleeding: a randomized trial // Ann. Intern. Med. - 2009. - Vol. 150. №7.
- P.455-464.
Информация об авторах
Долгих Владимир Терентьевич - д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, e-mail: [email protected]; Филатов Виктор Владимирович - аспирант кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, e-mail: [email protected]; Таран Наталья Ивановна -к.м.н., доцент кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии.
Information About the Authors
Dolgikh Vladimir Terentyevich - PhD, MD, Professor, honored scientist of the Russian Federation, head of Department of pathophysiology with course of clinical pathophysiology, e-mail: [email protected]; Filatov Viktor Vladimirivich - post-graduate of Department of pathophysiology with course of clinical pathophysiology, e-mail: [email protected]; Taran Natalija Ivanovna - candidate of medical Sciences, docent of Department of pathophysiology with course of clinical pathophysiology.
© ЕЛИСЕЕВ С.М., ГУМЕРОВ Р.Р., ЧИКОТЕЕВ С.П., КОРНИЛОВ Н.Г., МАГОЛИНА О.В., КЛЕЙМЁНОВА Н.С., ЩАПОВ В.В., НОВОЖИЛОВ А.В., ЛАПШИН К.Е., ТИРИКОВА О.В. - 2014 УДК 616-089; 617.5
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ НЕОПЛАСТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА
Сергей Михайлович Елисеев1-3, Руслан Рифович Гумеров1, Сергей Павлович Чикотеев1-2,
Николай Геннадьевич Корнилов3, Оксана Васильевна Маголина3, Надежда Сергеевна Клеймёнова3, Владимир Валерьевич Щапов4, Александр Владимирович Новожилов2-3,
Константин Евгеньевич Лапшин3, Олеся Владимировна Тирикова2 ('Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН, директор - д.м.н., проф., чл.-корр. РАМН Е.Г. Григорьев, отделение ультразвуковой диагностики и миниинвазивной хирургии, зав. -к.м.н. Р.Р. Гумеров; 2Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра госпитальной хирургии с курсом нейрохирургии, зав. - д.м.н., проф., чл.-корр. РАМН Е.Г. Григорьев, кафедра факультетской терапии, зав. - д.м.н., проф. Н.М. Козлова; 3Иркутская областная ордена «Знак Почета» клиническая больница, гл. врач - к.м.н. П.Е. Дудин, отделение портальной гипертензии, зав. -к.м.н. А.В. Новожилов; 4Шелеховская ЦРБ, гл. врач - Т.Л. Турлаков)
Резюме. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 1100 пациентов с механической желтухой за период с 1999 по 2012 гг. В 428 (38,9%) случаях причиной обструкции были злокачественные опухоли различной локализации, в этой группе радикальные операции удалось выполнить 197 (46,0%) пациентам, паллиативные - 231 (54,0%). Миниинвазивные способы билиарного дренирования (БД) применялись в 64 случаях, летальность составила 16,5% (10), осложнения - 20,65% (19). Технический успех антеградного дренирования был выше по сравнению с ретроградным при проксимальном блоке - 96,2% и 43,5% соответственно (p=0,0001), в то время как при дистальном 62,5% и 62,9% - разница не достоверна (p=0,98). По количеству осложнений и летальности транскутанный и эндоскопический способы билиарного дренирования не отличались: при проксимальном блоке p=0,2 и p=0,93 соответственно, при дистальном блоке - p=0,16 и p=0,86. Выбор способа желчеотведения должен быть обоснован не только уровнем блока, но и возможностью радикального лечения: при предполагаемом паллиативном лечении предпочтение должно быть за способами внутреннего дренирования. Обоснована необходимость разработки классификации осложнений билиарного дренирования.
Ключевые слова: механическая желтуха, билиарное дренирование, паллиативное лечение механической желтухи, классификация осложнений билиарного дренирования.
SURGICAL TACTICS AT OBSTRUCTIVE JAUNDICE OF NEOPLASTIC GENESIS
S.M. Yeliseyev1-3, R.R. Gumerov1, S.P. Chikoteyev1-2, N.G. Kornilov3, O.V. Magolina3, N.S. Kleymionova3,
V.V. Shchapov4, A.V. Novozhilov2,3, K.Y. Lapshin3, O.V. Tirikova2 ('Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery SB RAMS; 2Irkutsk State Medical University;
3Irkutsk Regional Clinical Hospital; 4Shelekhov Central Regional Hospital, Russia)
Summary. The retrospective outcomes analysis of 1100 patients with obstructive jaundice was done over the period of 1999-2012. In 428 (38,9%) cases the cause of obstruction were malignant tumours of various localization, in this group of patients radical surgeries were performed in 197 (46,03%) patients, palliative ones - in 231 (53,97%). Miniinvasive methods of biliary drainage were applied in 64 cases, mortality made 16,5% (10 cases), complications - 20,65% (19 cases). Technical success of antegrade drainage was higher in comparison with retrograde one at proximal blockage - 96,2% vs 43,5% correspondingly (p = 0,0001), whereas at distal blockage the difference was unreliable - 62,5% vs 62,9% (p = 0,98). Transcutaneous and endoscopic methods of biliary drainage did not differ by the number of complications and case mortality: at proximal blockage p = 0,2 and p = 0,93, correspondingly, at distal blockage - p = 0,16 and p = 0,86. Choice of the method of bile diversion should be based not only on the level of blockage, but also by possibility of radical treatment: at suggested palliative treatment, one should prefer methods of internal drainage.
Key words: obstructive jaundice, biliary drainage, palliative treatment of obstructive jaundice, classification of complications of biliary drainage.
Проблемы диагностики и лечения синдрома механической желтухи (МЖ) остаются до настоящего времени трудно решаемыми задачами клинической хирургии [17,9-13]. В течение последних десятилетий отмечается увеличение количества болезней, при которых развивается нарушение оттока желчи, что обусловлено истинным ростом заболеваемости на фоне увеличения средней продолжительности жизни.
Современные представления о патогенезе МЖ позволяют утверждать, что проблема не ограничивается нарушением желчеоттока и гипербилирубинемией. Нарушения гомеостаза отличаются многообразием, развиваются каскадно и носят глубокий, порой необратимый характер. Характерна неодновременность выпадения тех или иных функций печени, а также поражения других органов, что затрудняет возможность унификации МЖ по клинико-биохимическим синдромам, возможным осложнениям заболевания и оперативного лечения. Без оказания своевременной помощи пациенты погибают независимо от этиологии билиарного блока, и непосредственной причиной смерти является не основное заболевание, а печеночная и полиорганная недостаточность [3].
Учитывая высокую послеоперационную летальность и большое количество осложнений хирургических операций на высоте желтухи, на протяжении уже многих десятилетий во всем мире применяется этапное лечение. Временное билиарное дренирование (БД) позволяет прервать цепь развивающихся патологических процессов, и окончательное восстановление билиодиге-стивного пассажа выполняется уже после купирования печеночной недостаточности. Особенно оправдана такая тактика у пациентов со злокачественными новообразованиями (ЗНО), когда миниинвазивные способы БД становятся окончательным вариантом лечения [4,6].
Развитие и внедрение современной медицинской визуализации за последние 20 лет способствовали совершенствованию интервенционных методов. Появилось большое количество публикаций на тему МЖ, ставящих под сомнение использование двухэтапной тактики лечения пациентов с ЗНО, осложненными МЖ [3,8,12]. Накопление большого опыта лечения МЖ должно было привести к выработке единой лечебной тактики. Однако мнения на существующие проблемы зачастую диаметрально противоположны, а приверженцы определенных технологий лишь укрепляют свою нетерпимость к альтернативным методам [3].
Кроме того, низкая резектабельность опухолей панкреатодуоденальной зоны, по некоторым данным не превышающая 20%, ставит особенно остро вопрос выбора оптимального способа паллиативного лечения МЖ. В настоящее время на этот счет нет четко сформулированных показаний.
Задачи исследования: Изучить эффективность и обоснованность лечебной тактики при МЖ неопластического генеза; определить возможности выполнения анте- и ретроградного БД в зависимости от уровня билиарного блока; проанализировать осложнения БД и обосновать целесообразность разработки критериев эффективности БД.
Материалы и методы
За период с 1999 по 2011 г. в отделении портальной гипертензии ИОКБ на лечении находилось 1100 пациентов с синдромом механической желтухи. В структуре заболеваний, приведших к МЖ, доброкачественные процессы и рак составили 672 (61,1%) и 428 (38,9%) случаев соответственно. Дизайн исследования: ретроспективный анализ, критерий включения - факт оперативного лечения МЖ неопластического генеза. Средний возраст составил 60,2 лет, медиана 61 лет (min 19, max 88), квартили (52, 69). Мужчин 232 (54,2%), средний возраст 58 года, медиана 58 (50-67) лет; женщин 196 (45,8%), средний возраст 62,7 лет, медиана 63 (54-74) год.
Распределение по нозологическим формам представлено в таблице 1.
Таблица 1 Структура ЗНО, осложненных МЖ
Нозологическая форма заболевания Всего
n %
Рак печени 8 1,87
Рак ВПЖП 46 10,75
Рак желчного пузыря 4 0,93
Ракхоледоха 43 10,05
Рак БДС 67 15,65
Рак ДПК 3 0,70
Рак головки поджелудочной железы 243 56,78
Рак тела ПЖ 1 0,23
Рак желудка 13 3,04
Всего 428 100
Рак головки поджелудочной железы составил 56,8% случаев, 15,65% - рак БДС, далее по частоте рак холедоха и внепеченочных желчных протоков - 10,05% и 10,75% соответственно, на долю остальных нозологий - 6,8%.
Основным лабораторным критерием МЖ считали повышение уровня общего билирубина выше референтных величин (20,5 ммоль/л), инструментальным
- расширение внепеченочных желчных протоков > 8 мм и внутрипеченочных желчных протоков > 3 мм. Предварительный диагноз основывался на характерных клинических проявлениях и данных методов лучевой диагностики, что впоследствии подтверждалось результатами морфологического исследования.
УЗИ выполняли на ультразвуковом комплексе Aloka PHD 4000 (Япония) в режиме реального времени с использованием конвексного мультичастотного (3,5/7 МГц) датчика. Ультрасонографию выполняли утром натощак, а при экстренных показаниях в любое время суток без подготовки.
МСКТ выполняли на томографе Siemens Sensation 64 (Германия).
ФГДС выполняли видеогастроскопом «Olympus» GIF-150 (Япония). ЭРХПГ выполняли видеодуодено-скопами «Olympus» TJF-150 и TJF-160VR с рабочим каналом 0 4,2 мм. Для ретроградного билиарного стентирования использовали пластиковые стенты «Olympus» или «EndoFlex» 0 10 Fr длиной 5-7 см, при проксимальном блоке - 12 см.
С целью билиарной декомпрессии выполняли следующие виды операций: холецистостомия из минидосту-
па - 154, антеградное чрескожное - 34 и ретроградное эндоскопическое дренирование - 58.
Антеградное билиарное дренирование выполняли под контролем УЗС и ЭОП (С-дуга, ЗАО «НИПК «Электрон» (Россия) пластиковыми дренажами типа «pigtail» 0 7-10 Fr с последующей контрольной холан-гиоскопией и УЗС брюшной полости.
С целью окончательного восстановления билиоди-гестивного пассажа выполняли следующие виды операций: паллиативные - гепатикоеюностомия - 36, наружное дренирование желчных протоков - 25, операция Лонгмайера - 1, папиллэктомия - 8, ПДР - 177, резекция внепеченочных желчных протоков с гепатикоеюносто-мией - 5, резекция печени - 7, реканализация опухоли желчных протоков - 30, холецистоэнтеростомия - 86.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета программ Statistica 10.0 (StatSoft inc., США). Статистическая значимость различий при анализе качественных признаков оценивали по критерию согласия (х2) с учётом поправки Йейтса. При малых выборках, когда np и n(1-p) меньше 5 для одной из выборок (где n - объём выборки, p - выборочная доля) применяли одно- и двусторонние варианты точного критерия Фишера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез р<0,05.
Результаты и обсуждение
Всего выполнено 640 хирургических вмешательств у 428 пациентов. Однократно оперированы 234 пациента, дважды - 179, трижды - 13 и по одному пациенту подвергались различным вмешательствам 4 и 5 раз.
Соотношение радикальных и паллиативных операций представлено в таблице 2.
Преобладание радикальных операций над паллиативными было при поражении печени (62,5%), БДС (77,61%) и холедоха (62,79%). При других локализа-
циях опухоли преобладали паллиативные операции. Радикальное лечение оказалось возможным лишь у 46,03% пациентов.
Вынуждены признать, что при выборе способа устранения МЖ нами не учитывались критерии резек-табельности и только 96 (22,4%) пациентам в последующем оказалось возможным проведение радикальной операции (табл. 3). Паллиативное лечение выполнено в 231 (54,0%) случае, что составило более 2/3 всех пациентов, потребовавших БД, среди них только у 137 (59,3%) выбранный способ декомпрессии оказался окончательным вариантом лечения, а 94 (40,7%) в дальнейшем были подвергнуты повторным хирургическим вмешательствам. Из них 13 пациентов перенесли 3 операции, и по одному - подвергались вмешательствам 4 и 5 раз.
Холецистостомия длительное время оставалась операцией выбора при МЖ в силу экономических предпосылок, данный вид БД преобладал - 146 (58,9%) (табл.
4). Широкодоступное дренирование применялось при отсутствии других технических возможностей.
Для оценки эффективность интервенционных методов БД (табл. 5), использовали понятия «технический успех» и «терапевтический успех» [8,10,11].
Мы предположили, что технический успех анте- и ретроградных методов желчной декомпрессии должен зависеть от уровня блока, последний считали по отношению к впадению пузырного протока проксимальным или дистальным. В соответствии с этим все пациенты были разделены на соответствующие 2 группы (табл.
5).
Полученные результаты доказывают, что при проксимальном блоке технический успех антеградного дренирования выше ретроградного - 96,2% и 43,5% соответственно (p=0,0001), в то время, как при дистальном -62,5% и 62,9% разница не значима (p=0,98).
По количеству осложнений и летальности транскутанный и эндоскопический способы декомпрессии не отличались: при проксимальном блоке осложнения составили 34,6% и 13,0% (p=0,16), летальность
- 11,5% и 17,4% (p=0,86); при дистальном блоке осложнения составили соответственно 37,5% и 11,4% (p=0,2), летальность 0% и 8,6% (p=0,93).
В этой работе все осложнения БД мы учитывали независимо от причины возникновения и прошедшего времени. После миниинвазивного БД было получено 19 (20,65%) осложнений: дислокация дренажа
- 6, кровотечение - 3, желчеистечение - 2, острый панкреатит - 2, печеночная недостаточность -3, холангит - 2, пневмония - 1.
Радикальное хирургическое лечение
Таблица 3 было возможно лишь у 46,03% из всех пациентов, имеющих ЗНО гепатопанкреа-тодуоденальной зоны, осложненных МЖ, При этом, преобладание радикальных операций над паллиативными было только при следующих локализациях опухоли: печень - 62,5%, БДС - 77,61%, холедох -62,79%. Эти данные согласуются с результатами подобных исследований. Так, при опухолях поджелудочной железы, доля которых составила 56,78% (243 случая), резектабельность была 42,4%. При аналогичной локализации A.G. Speer и соавт. [13] и M.A. Khalifa [9] сообщают о возможности панкреатодуоденальной резекции в 26,3-75,2%. Столь значительные различия, по нашему мнению, являются следствием, во-первых, несовершенства существующих методов дооперационной диагностики, а во-вторых, недостаточно точных критериев оценки резектабельности. Радикальные операции выполнялись
Кратность оперативных вмешательств
Нозологическая форма заболевания Всего Радикально Паллиативно
1 этап 2 этапа 1 операция 2 и более
Рак печени 8 1,87% 5 (62,5%) 0 2 (25,0%) 1 (12,5%)
Рак ВПЖП 46 10,75% 4 (8,7%) 3 (6,5%) 22 (47,8%) 17 (37,0%)
Рак желчного пузыря 4 0,93% 0 0 1 (25,0%) 3 (75,0%)
Рак холедоха 43 10,05% 13 (30,2%) 14 (32,6%) 9 (20,9%) 7 (16,3%)
Рак БДС 67 15,65% 31 (46,3%) 21 (31,3%) 11 (16,4%) 4 (6,0%)
Рак ДПК 3 0,7% 1 (33,3%) 0 2 (66,7%) 0
Рак головки поджелудочной железы % 8 46 CN LT) 45 (18,5%) 58 (23,9%) 83 (34,1%) 57 (23,5%)
Рак тела ПЖ 1 0,23% 0 0 0 1 (100,0%)
Рак желудка 13 3,04% 2 (15,4%) 0 7 (53,8%) 4 (30,8%)
Всего % 80 20 41 101 (23,6%) 96 (22,4%) 137 (32,0%) 94 (22,0%)
Таблица 2
Соотношение радикальных и паллиативных операций
Нозологическая форма заболевания Всего Радикальные Паллиативные
n % n %
Рак печени 8 5 62,5 3 37,5
Рак ВПЖП 46 7 15,22 39 84,78
Рак желчного пузыря 4 0 0 4 100
Рак холедоха 43 27 62,79 16 37,21
Рак БДС 67 52 77,61 15 22,39
Рак ДПК 3 1 33,33 2 66,67
Рак головки поджелудочной железы 243 103 42,39 140 57,61
Рак тела ПЖ 1 0 0 1 100
Рак желудка 13 2 15,38 11 84,62
Всего 428 197 46,03 231 53,97
Таблица 4
Способы устранения билиарной гипертензии как первого этапа лечения
Нозологическая форма заболевания Широко- доступное дренирование Холецисто- стомия Миниинвазивноедренирование всего
антеградное ретроградное
Рак печени 1 (33,3%) 0 1 33,3%) 1 33,3%) 3
Рак ВПЖП 14 (35%) 2 5% 8 (20%) 16 (40%) 40
Рак холедоха 5 (21,7%) 13 (43,5%) 1 (4,4%) 7 (30,4%) 23
Рак БДС 4 (14,3%) 18 (64,3%) 1 (3,6%) 5 17,8% 28
Рак ДПК 1 (50,0%) 0 0 1 (50,0%) 2
Рак головки поджелудочной железы 11 (7,6%) 114 (79,2%) 5 (3,5%) 14 (9,7%) 144
Рак желудка 2 (28,6%) 2 (28,6%) 2 (28,6%) 1 (14,2%) 7
Рак тела поджелудочной железы 0 0 0 1 (100,0%) 1
Рак желчного пузыря 1 (33,3%) 0 0 2 (66,7%) 3
Всего 38 (11,3%) 146 (58,9%) 17 (6,9%) 47 (18,9%) 248 100,0%
нами в один и два этапа. Распределение было примерно равным - 101 и 96 случаев (51,3% и 48,7%), что возможно указывает на отсутствие дифференцированного подхода к определению этапности. Однако, отношение к проблеме выбора лечебной тактики противоречивое, так, В.П. Харченко [7] сообщает о двухэтапной тактике у всех пациентов с МЖ неопластического генеза, считая БД необходимым компонентом лечения, в то время, как исследование N.A. Van Der Gaag [8], напротив доказывает нецелесообразность рутинного использования предоперационной желчной декомпрессии.
Таблица 5
Эффективность выполнения и неблагоприятные результаты БД в зависимости от уровня блока и способа дренирования
Уровень блока Антеградное Ретроградное Р
Дистальный 8 35
Технический успех 7 (62,5%) 22 (62,9%) 0,98
Осложнения 3 (37,5%) 4 (11,4%) 0,2
летальность 0 3(8,6%) 0,93
Проксимальный 26 23
Технический успех 25 (96,2%) 11 (43,5%) 0,0001
осложнения 9 (34,6%) 3 (13,0%) 0,16
летальность 3 (11,5%) 4 (17,4%) 0,86
Стремление максимально короткие сроки облегчить состояние пациента с МЖ способствовало тому, что при выборе способа БД не учитывалась возможность в дальнейшем радикального лечения. В 94 (40,7%) клинических наблюдениях паллиативного лечения приходилось выполнять по 2 и более операции, направленных только на билиарную декомпрессию. Ясно, что у этих пациентов было возможно избежать повторных хирургических вмешательств, если бы к моменту вмешательства был установлен факт нерезектабельности опухоли. Данное обстоятельство диктует необходимость разработки лечебно-диагностического алгоритма, предусматривающего сокращение кратности интервенций.
При оценке результатов миниинвазивного БД в литературе отсутствует единый подход к интерпретации как понятия осложнения, так и их количества. Воедино смешиваются: проблемы, напрямую связанные с характеристиками дренажных конструкций, осложнения самой МЖ, хирургической манипуляции, а также сопутствующих заболеваний послуживших непосредственной причиной смерти (инфаркт миокарда, инсульт и др.). Лишь в единичных исследованиях имеются попытки разграничить их, в частности, Э.Г. Абдуллаев [1] рассматривает осложнения, как «связанные» и «не связанные с характером вмешательства». Мы также пола-
гаем, что сравнение эффективности различных способов БД с использованием существующего подхода не вполне корректно. Причину такого «заблуждения» мы видим в отсутствии общепринятой системы оценки осложнений ми-ниинвазивных способов БД, о чем мы уже ранее указывали в своем аналитическом обзоре [3], об этом же сообщает и А.В. Кукушкин [5]. По нашему мнению, такая классификация должна отражать причинноследственную связь между возникновением осложнения и непосредственно интервенцией, видом дренажной конструкции, декомпенсацией функции печени и других органов и систем организма на фоне МЖ, а также декомпенсацией функций других органов и систем на фоне прогрессирования сопутствующих заболеваний.
Результаты нашего исследования подтверждают данные Э.Г. Абдуллаева (1377 пациентов) [1] о том, что по количеству осложнений и летальности эндоскопические и чрескожные способы БД сопоставимы: р=0,2 и р=0,93 соответственно, при дистальном блоке - р=0,16 и р=0,86.
Так же, как и В.П. Харченко [7], мы считаем, что выбор способа миниинвазивного дренирования желчных протоков необходимо определять в зависимости от уровня блока. По нашим данным наиболее часто при МЖ на фоне ЗНО обструкция возникает в дистальных отделах (82,5%). Технический успех антеградного дренирования был выше по сравнению с ретроградным при проксимальном блоке - 96,2% и 43,5% соответственно (р=0,0001), в то время как при дистальном - 62,5% и 62,9% различия статистически не значимы (р=0,98).
Таким образом, при МЖ неопластического генеза радикальные операции были выполнены в 46% случаев; большой процент паллиативных операций свидетельствует о том, что отсутствуют точные дооперационные критерии резектабельности опухолей билиопанкреато-дуоденальной зоны. Выбор способа миниинвазивного дренирования желчных протоков необходимо определять в зависимости от уровня блока, - так, при проксимальном уровне блока целесообразнее выполнять антеградное (чрескожное чреспеченочное) дренирование внутрипеченочных желчных протоков, при дистальном же блоке достоверной разницы в результатах различных способов дренирования нет. В клинических наблюдениях с паллиативным вариантом лечения у 94 (40,7%) пациентов приходилось выполнять 2 и более операции, направленные только на билиарную декомпрессию. Дальнейшие исследования требуют разработать дооперационные критерии, позволяющие выставить показания к хирургическому лечению в 1 этап, выполняя адекватную паллиативную операцию сразу, что позволит сократить количество операций. Исходя из представленных данных, становится очевидно, что у этих пациентов было возможно избежать повторных хирургических вмешательств, если бы к моменту первичной билиарной декомпрессии был установлен факт невозможности радикального лечения. Целесообразно разработать классификацию осложнений и систему оценки эффективности миниинвазивных способов билиарного дренирования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдуллаев Э.Г., Гусев А.В., Боровков И.Н. и др. Сравнительный анализ безопасности анте- и ретроградных рентгеноэндоскопических вмешательств при механической желтухе // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - №4. - С.14-17.
2. Гумеров Р.Р., Елисеев С.М., Седова Е.Ю. Миниинвазивные технологии в лечении механической желтухи // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2008. -№4. - С.108-109.
3. Елисеев С.М., Корнилов Н.Г., Чикотеев С.П., Гумеров Р.Р. Обоснование хирургической тактики при механической желтухе (аналитический обзор литературы) // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2010. -№ 5 (75). - С.233-239.
4. Корнилов Н.Г., Чикотеев С.П., Прокопьев М.В. и др. Синдром механической желтухи: лечебно-диагностическая стратегия. - Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМаПо, 2012. - 68 с.
5. Кукушкин А.В., Давыдов М.И., Долгушин Б.И. и др. Осложнения чрескожных чреспеченочных рентгеноэндоби-лиарных вмешательств у больных с механической желтухой опухолевой этиологии // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - 2004. - Т. 15. №1-2. - С.108-114.
6. Тюрюмина Е.Э., Шантуров В.А., Чижова Е.А. и др. Методические аспекты выполнения минимально инвазивных хирургических вмешательств под контролем ультрасо-нографии // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). -2009. - №6. - С.28-31.
7. Харченко В.П., Солодкий В.А., Чхиквадзе В.Д. и др.
Диагностика, комбинированное, комплексное и лучевое лечение рака головки поджелудочной железы // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи. - 2012. - № 4 (12). - С.13.
8. Gaag N.A., Rauws E.A., van Eij ck C.H., Bruno M.J. Preoperative biliary drainage for cancer of the head of the pancreas // New England Journal of Medicine. - 2010. - Vol. 362. №2. - P.129-137.
9. Khalifa M.A. Intraoperative assessment of the Whipple resection specimen // J. Clin. Pathol. - 2007. - Vol. 60. №9. -P975-980.
10. Kloek J.J., van der Gaag N.A., Aziz Y., et al. Endoscopic and percutaneous preoperative biliary drainage in patients with suspected hilar cholangiocarcinoma // J Gastrointest Surg. - 2010.
- Vol. 14. - P119-125.
11. Paik W.H., Park Y.S., Hwang J.H., et al. Palliative treatment with self-expandable metallic stents in patients with advanced type III or IV hilar cholangiocarcinoma: a percutaneous versus endoscopic approach // Gastrointest Endosc. - 2009. - Vol. 69.
- P55-62.
12. Sewnath M.E., Karsten T.M., Prins M.H., et al. A meta-analysis on the efficacy of preoperative biliary drainage for tumors causing obstructive jaundice // Ann Surg. - 2002. - Vol. 236. - P.17-27.
13. Speer A.G., Thursfield V.J., Torn-Broers Y., Jefford M. Pancreatic cancer: surgical management and outcomes after 6 years of follow-up // Med. J. - 2012. - Vol. 196. №8. - P511-515.
REFERENCES
1. AbdullayevE.G., GusevA.V.,BorovkovI.N., etal. Comparative analysis of safety of antegrade and retrograde roentgenendoscopic interventions for obstructive jaundice // Endoscopicheskaya hirurgia. - 2009. - №4. - P. 14-17. (in Russian)
2. Gumerov R.R., Yeliseyev S.M., Sedova E.Yu. Miniinvasive technologies in treatment of obstructive jaundice // Bulleten Vostochno-Sibirskogo Nauchnogo Tsentra SO RAMN. - 2008.
- №4. - P108-109. (in Russian)
3. Yeliseyev S.M., Kornilov N.G., Chikoteyev S.P., Gumerov R.R. Grounding surgical tactics at obstructive jaundice (analytical literature review) // Bulleten Vostochno-Sibirskogo Nauchnogo Tsentra SO RAMN. - 2010. - №5 (75). - P233-239. (in Russian)
4. Kornilov N.G., Chikoteyev S.P., Prokopyev M.V., et al. Obstructive jaundice syndrome: diagnostic and treatment strategy. - Irkutsk: RIO GBOU DPO IGMAPO, 2012. - 68 p. (in Russian)
5. Kukushkin A.V., Davidov M.I., Dolgushin B.I., et al. Complications of transcutaneous transhepatic roentgen-endobiliary interventions in patients with obstructive jaundice of tumorous aetiology // Vestnik RONC im. N.N. Blochina RAMN. - 2004. - Vol. 15. №1-2. - P108-114. (in Russian)
6. Turyumina E.E., Shanturov V.A., Chizhova E.A., et al. Methodical aspects of miniinvasive surgical interventions with ultrasonographic control // Sibirskij medicinkij zurnal (Irkutsk). - 2009. - №6. - P28-31. (in Russian)
7. Kharchenko V.P., Solodkiy V.A., Chkhikvadze
V.D., et al. Diagnostics, combined, complex and radial treatment of pancreas head cancer // Vestnik Rossiyskogo Nauchnogo Centra Rentgenologii Federalnogo Agentstva po visocotehnologichnoy medicinskoy pomoshchi. - 2012. - №4 (12). - P13. (in Russian)
8. Gaag N.A., Rauws E.A., van Eij ck C.H., Bruno M.J. Preoperative biliary drainage for cancer of the head of the pancreas // New England Journal of Medicine. - 2010. - Vol. 362. №2. - P129-137.
9. Khalifa M.A. Intraoperative assessment of the Whipple resection specimen // J. Clin. Pathol. - 2007. - Vol. 60. №9. -P975-980.
10. Kloek J.J., van der Gaag N.A., Aziz Y., et al. Endoscopic and percutaneous preoperative biliary drainage in patients with suspected hilar cholangiocarcinoma // J Gastrointest Surg. - 2010.
- Vol. 14. - P119-125.
11. Paik W.H., Park Y.S., Hwang J.H., et al. Palliative treatment with self-expandable metallic stents in patients with advanced type III or IV hilar cholangiocarcinoma: a percutaneous versus endoscopic approach // Gastrointest Endosc. - 2009. - Vol. 69.
- P55-62.
12. Sewnath M.E., Karsten T.M., Prins M.H., et al. A meta-analysis on the efficacy of preoperative biliary drainage for tumors causing obstructive jaundice // Ann Surg. - 2002. - Vol. 236. - P.17-27.
13. Speer A.G., Thursfield V.J., Torn-Broers Y., Jefford M. Pancreatic cancer: surgical management and outcomes after 6 years of follow-up // Med. J. - 2012. - Vol. 196. №8. - P511-515.
Информация об авторах:
Елисеев Сергей Михайлович - врач-хирург, 664079 Иркутск, м/р Юбилейный, 100; Гумеров Руслан Рифович - к.м.н., заведующий отделением, 664003, г. Иркутск, ул. Борцов Революции, 1; тел. (3952) 469566, e-mail: [email protected]; Чикотеев Сергей Павлович - ведущий научный сотрудник, д.м.н., профессор; Корнилов Николай Геннадьевич - министр здравоохранения Иркутской области, д.м.н., профессор; Маголина Оксана Васильевна - врач-анестезиолог-реаниматолог; Клеймёнова Надежда Сергеевна - врач-анестезиолог-реаниматолог; Щапов Владимир Валерьевич - врач-хирург, заведующий хирургическим отделением; Новожилов Александр Владимирович - заведующий отделением;
Лапшин Константин Евгеньевич - врач-эндоскопист; Тирикова Олеся Владимировна - врач-терапевт, ассистент кафедры.
Information About the Authors
Yeliseyev Sergey Mikhailovich - surgeon of the Department of Portal Hypertension of Irkutsk Regional Clinical Hospital, Yubileyniy, 100, Irkutsk, 664079; Gumerov Ruslan Rifovich - MD, PhD, the head of the Department of Ultrasound Diagnostics and Miniinvasive Surgery, Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery SB RAMS, Bortsov Revolutsii Str., 1 Irkutsk, 664003; tel.: (3952) 46-95-66; e-mail: [email protected]; Chikoteyev Sergey Pavlovich - leading researcher fellow, M.D., professor; Kornilov Nikolay Gennadyievich - Minister of Health of Irkutsk Region, M.D., professor; Magolina Oksana Vasilyevna - anaesthetist-resuscitator, Irkutsk Regional Clinical Hospital; Kleymionova Nadezhda Sergeyevna - anaesthetist-resuscitator, Irkutsk Regional Clinical Hospital; Shchapov Vladimir Valerievich - surgeon, the head of Surgical Department of Central Regional Hospital, Shelekhov; Novozhilov Alexander Vladimirovich - the head of the Department of Portal Hypertension of Irkutsk Regional Clinical Hospital; Lapshin Konstantin Yevgenievich - endoscopist of the Department of Endoscopic Surgery, Irkutsk Regional Clinical Hospital; Tirikova Olesia Vladimirovna - physician, assistant lecturer of the Department of Faculty Therapy of Irkutsk State Medical University
