CC BY
45
УДК 616.25-003.219-089.168:611.018.2-007.17
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА У ПАЦИЕНТОВ С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
А.М. Суздальцев
ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России
E-mail: [email protected]
SURGICAL APPROACH FOR TREATMENT OF SPONTANEOUS PNEUMATHORAX IN PATIENTS WITH UNDIFFERENTIATED CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA
A.M. Suzdaltzev
Omsk State Medical Academy
Проведено обследование 371 пациента со спонтанным пневмотораксом. У 284 пациентов выявлены признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Предложена новая хирургическая тактика в лечении спонтанного пневмоторакса у пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.
Ключевые слова: спонтанный пневмоторакс, недифференцированная дисплазия соединительной ткани.
The examination of 371 patients with spontaneous pneumothorax was performed. The signs of undifferentiated connective tissue dysplasia were revealed in 284 patients. A new surgical technique in the treatment of spontaneous pneumothorax in patients with undifferentiated connective tissue dysplasia was proposed.
Key words: spontaneous pneumothorax, undifferentiated connective tissue dysplasia.
Введение
Преобладание среди пациентов со спонтанным пневмотораксом лиц трудоспособного возраста, а также трудности в выборе адекватной диагностической и лечебной тактики являются причинами повышенного внимания к этому патологическому состоянию, особенно торакальных хирургов, и предопределяют социальную значимость проблемы.
Спонтанный пневмоторакс (СП) определяется как синдром острой дыхательной недостаточности, возникающий в результате разрыва висцеральной плевры и последующего нарушения дыхательной функции легкого [2]. Заболеваемость спонтанным пневмотораксом составляет 7 на 100 000 мужчин и 1 на 100 000 женщин [3].
Наиболее часто данный синдром встречается в молодом возрасте. Причинами спонтанного пневмоторакса в большинстве случаев является разрыв висцеральной плевры на фоне различных хронических заболеваний дыхательной системы, ранее не диагностированных. К ним относятся: буллезная форма эмфиземы, реже - абсцесс легкого и крайне редко - распадающаяся опухоль легкого.
При возникновении пневмоторакса повышается внут-риплевральное давление, происходит коллабирование легкого, в результате чего нарушается его вентиляция и снижается сердечный выброс за счет уменьшения притока крови в малый круг: Тяжесть состояния больного зависит от вида пневмоторакса и от степени повреждения легкого [1].
Наиболее часто СП встречается у лиц молодого возраста (17-25 лет). В 70% случаев у данной категории больных имеются признаки недифференцированной диспла-
зии соединительной ткани (НДСТ). В отечественной и зарубежной литературе достаточно хорошо раскрыты все вопросы, связанные с хирургическим лечением спонтанного пневмоторакса. Однако в лечении данного заболевания не учитывается присутствие такой важнейшей системной патологии как НДСТ, имеющей широкое распространение в популяции и, безусловно, влияющей на течение и исход любого заболевания.
В настоящее время в литературе практически не представлены данные хирургической тактики лечения спонтанного пневмоторакса у пациентов с фоновой недифференцированной дисплазией соединительной ткани.
Целью настоящего исследования явилось улучшение качества лечения пациентов со спонтанным пневмотораксом на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани путем применения активной и эффективной хирургической тактики.
Материал и методы
Нами проведено наблюдение за пациентами со спонтанным пневмотораксом, находившимися на лечении в торакальном отделении ОГКБ №1 им. А.Н. Кабанова за 2005-2009 гг., у которых имелись фенотипические признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Диагностика дисплазии осуществлялась согласно проекту рекомендаций по наследственным нарушениям соединительной ткани Всероссийского научного общества кардиологов.
Для диагностики СП применялись рентгенологические методы: флюорография, обзорная рентгенография и мультиспиральная компьютерная томография груди.
Таблица 1 Результаты
Структура фенотипов НДСТ у пациентов со спонтанным пневмотораксом
Фенотипы НДСТ Основная группа ( п=195) Группа сравнения (п=89)
абс. % абс. %
Пролапс митрального клапана 10 5,1 5 5,6
Марфаноидная внешность 15 7,7 4 4,5
Марфаноподобный фенотип 149 76,4 72 80,9
Элерсоподобный фенотип 14 7,2 4 4,5
Синдром гипермобильности суставов 5 2,6 3 3,4
Синдромы со смешанным фенотипом 1 0,5 0 0
Неклассифицируемый фенотип 1 0,5 1 1,1
В исследовании принимал участие 371 пациент со спонтанным пневмотораксом, мужчин - 249 (86,8%), женщин - 122 (13,2%). Средний возраст мужчин составил 33,2 лет, женщин - 32,9, общий - 33,0.
Синдром НДСТ выявлен у 284 (76,5%) пациентов. Из них мы выделили две группы. Пациенты, которым проводилась видеоторакоскопия с плевродезом при первом эпизоде спонтанного пневмоторакса, составили основную группу (п=195). Пациенты, которым проводилось только дренирование плевральной полости с последующей выпиской из стационара после расправления легкого и удаления плеврального дренажа - группа сравнения (п=89). Кроме того, нами сформирована группа контроля - пациенты со спонтанным пневмотораксом, у которых не было признаков НДСТ.
В исследуемых группах основной и сравнения распределение пациентов по фенотипам НДСТ представлено в таблице 1.
Из таблицы видно, что по фенотипам НДСТ группы были сопоставимы.
Время от начала заболевания до госпитализации составляло от 1 до 78 ч.
Хирургическое лечение пациентов с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса в группе сравнения складывалось из следующих последовательных мероприятий (рис. 1): дренирование плевральной полости, при отсутствии бронхоплевральной фистулы и расправленном легком на 4-е сут удаляли дренаж с последующим рентгенологическим контролем. В случае если легкое было не расправлено и функционировала бронхоплевральная фистула, с целью устранения фистулы, выполняли видеоторакоскопию.
При анализе истории болезней пациентов с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани, которым выполнялось только дренирование плевральной полости, нами выявлено, что в 75% случаев пневмоторакс рецидивировал в первый год после выписки из стационара, что заставляло пациентов повторно обращаться за медицинской помощью. В группе контроля, у наших пациентов без НДСТ, рецидив пневмоторакса случился в 27% случаев.
Учитывая опыт предыдущих лет в лечении спонтанного пневмоторакса у пациентов с НДСТ, очевидно, что нет смысла дожидаться второго эпизода, необходимо уже в первое обращение больных с данной патологией пытаться добиться стойкого плевродеза с использованием торакоскопической техники. Химический плевродез не оправдал себя из-за многочисленных осложнений в виде пневмонитов, возникающих в позднем послеоперационном периоде, и рецидивов пневмоторакса.
Париетальная плеврэктомия, по мнению большинства специалистов, занимающихся проблемой спонтанного пневмоторакса, является методикой выбора. Однако тактические вопросы ее применения являются дискутабель-ными. Нами принята следующая тактика лечения пациентов с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса на фоне НДСТ (рис. 2).
В приемном отделении пациенту выполнялось дренирование плевральной полости на стороне поражения, контрольная обзорная рентгенография грудной клетки. При расправленных легких проводился ряд специальных дополнительных исследований:
- мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ);
- спирография;
- фибробронхоскопия с цитологическим исследовани-
Рис. 1. Хирургическое лечение первого эпизода спонтанного пневмоторакса в группе сравнения
Рис. 2. Хирургическое лечение первого эпизода спонтанного пневмоторакса в основной группе
ем промывных вод.
Проведенные в ближайшие 2-3-е сут обследования позволяют оценить состояние как заинтересованного, так и контралатерального легких, функцию внешнего дыхания и исключить туберкулезную природу поражения. Далее, независимо от наличия или отсутствия сброса воздуха по плевральному дренажу, выполняется видеотора-коскопическое вмешательство. В качестве метода анестезии мы предпочитаем комбинированный наркоз с раздельной искусственной вентиляцией легких. На первом этапе вмешательства выполняем тщательный осмотр эндогемиторакса. При наличии патологических образований в легком (буллы, кисты) выполняется их прошивание, электрокоагуляция или резекция пораженного участка легкого. Затем проводим субтотальную плеврэкто-мию, гемостаз и дренирование плевральной полости двумя силиконовыми дренажами с последующей активной аспирацией отрицательным давлением 0,2 атм.
Всего оперировано нами данной методикой 102 (52,3%) пациента, средний возраст 32,1 г.
Интраоперационных осложнений не было. Осложнения после операции в раннем послеоперационном периоде были следующими: внутриплевральное кровотечение у 18 (17,6%) пациентов, свернувшийся гемоторакс у 4 (3,9%), ателектаз у 2 (1,9%), бронхит у 9 (8,8%).
Надо отметить то, что наблюдающиеся при классической торакотомии осложнения со стороны послеоперационной раны (серомы, гематомы, нагноения) практически отсутствуют при торакоскопических методах оперативного пособия, что связано с малой операционной травмой и минимальным количеством шовного материала в ране. В основном преобладали геморрагические осложнения.
Умер один пациент от массивного диффузного внут-риплеврального кровотечения, связанного с развившимся синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Летальность составила 0,9%.
Нами не отмечены какие-либо осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы.
В позднем послеоперационном периоде наблюдали следующие осложнения: пневмония у 4 (3,9%) пациентов, рецидив пневмоторакса у 2 (1,9%), пневмоторакс контралатерального легкого - 5 (4,9%), торакоалгия - 3 (1,9%).
Мы провели анализ осложнений в подгруппах пациентов с различными фенотипами НДСТ (табл. 2).
Были выявлены следующие особенности:
- у пациентов с элерсоподобным фенотипом наблюдаются в основном геморрагические осложнения;
- у пациентов с марфаноподобным фенотипом осложнения воспалительного характера;
- у пациентов с другими фенотипами количество осложнений незначительно, характер их разнороден.
Выводы
1. У пациентов со спонтанным пневмотораксом необходимо выявлять основные фенотипы недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
2. Первый эпизод спонтанного пневмоторакса у пациентов с НДСТ является прямым показанием к активной хирургической тактике.
3. Видеоторакоскопия с плеврэктомией является эффективным методом лечения спонтанного пневмоторакса у пациентов с НДСТ.
4. Есть предположение, что фенотипы НДСТ предопределяют развитие тех или иных осложнений в послеоперационном периоде у пациентов со спонтанным пневмотораксом, что требует дальнейшего изучения.
5. Необходимо четко разработать показания к оперативному пособию, методу и объему плевродеза при спонтанном пневмотораксе у пациентов с НДСТ, что в дальнейшем может предотвратить послеоперационные осложнения.
Таблица 2
Распределение пациентов (п) с осложнениями в зависимости от фенотипа НДСТ в основной группе
Фенотипы НДСТ Внутриплев- ральное кровотечение Свернувшийся гемоторакс Ателектаз Бронхит Пневмония Рецидив пневмо- торакса Пневмо- торакс контралате- рального легкого Торако- алгия
Пролапс митрального клапана 1 - - - - - - 1
Марфаноидная внешность 1 - - 3 1 1 1 -
Марфаноподобный фенотип 2 1 1 4 3 1 2 1
Элерсоподобный фенотип 9 3 1 1
Синдром гипермобильности суставов 1 1 1
Синдромы со смешанным фенотипом 1
Неклассифицируемый фенотип 1
Литература
1. Мотус И.Я., Неретин А. Видеоторакоскопия в хирургии спонтанного пневмоторакса // Эндоскопическая хирургия. -2006. - № 4. - С. 44.
2. Пахомов Г.Л., Исламбеков Э.С., Исмаилов Д.А. Тактика лече-
ния неспецифического спонтанного пневмоторакса : методические рекомендации. - Ташкент, 2004. - 13 с.
3. Порханов В.А., Мова В.С. Торакоскопия в лечении буллезной эмфиземы легких, осложненной пневмотораксом // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1996. - № 5. -С. 47-52.
Поступила 13-04-2011
