CC BY
25
ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕДИАТРИИ
© Коллектив авторов, 2016
Е.В. Губина1, А.Р. Шорина2, Д.В. Рыжиков1, А.Л. Семенов1, А.С. Ревкович1, Е.В. Сенченко1
ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ТЯЖЕЛОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
!ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна», МЗ РФ, 2ГБУЗ НСО «ГНОКДЦ», г. Новосибирск, РФ
Статья посвящена проблеме лечения ортопедической патологии у пациентов с наследственными заболеваниями. Среди тяжелой инвалидизирующей патологии рассмотрены ахондропла-зия, спондилоэпифизарная дисплазия, артрогрипоз, фиброзная дисплазия, гипофосфатемия. Нозологии представлены единообразно: русскоязычное название, латинский термин, OMIM, краткое описание клинической картины, сочетанная патология внутренних органов, изменения интеллекта, соотношение полов, частота в популяции, тип наследования, типичная рентгенологическая картина не приводится. Приведены собственные клинические примеры лечения каждой из описанных нозологий. В настоящее время методы хирургической коррекции ортопедической патологии у пациентов с наследственными заболеваниями по-прежнему являются единственно эффективными способами лечения для улучшения качества жизни и облегчения социальной адаптации пациентов. Оперативное лечение желательно проводить в специализированных медицинских центрах, обладающих значительным практическим и организационным опытом (вмешательство, ортезирование, функциональная реабилитация) в лечении данной патологии, что увеличивает эффективность лечения и снижает количество осложнений.
Ключевые слова: наследственные заболевания, тип наследования, ортопедия, ахондроплазия, спондилоэпифизарная дисплазия, артрогрипоз, фиброзная дисплазия, гипофосфатемия, хирургическая реабилитация.
Цит.: Е.В. Губина, А.Р. Шорина, Д.В. Рыжиков, А.Л. Семенов, А.С. Ревкович, Е.В. Сенченко. Хирургическая реабилитация тяжелой ортопедической патологии при наследственных заболеваниях. Педиатрия. 2016; 95 (6): 205-208.
E.V. Gubina1, A.R. Shorina2, D.V. Ryzhikov1, A.L. Semenov1, A.S. Revkovich1, E.V. Senchenko1
SURGICAL REHABILITATION OF SEVERE ORTHOPEDIC PATHOLOGY IN PATIENTS WITH HEREDITARY DISEASES
Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics n.a. Y.L. Tsivyan, 2State Novosibirsk Regional Clinical Diagnostic Center, Novosibirsk, Russia
The article deals with orthopedic pathology treatment in patients with hereditary diseases. Among severe disabling diseases are achondroplasia, spondylo-epiphyseal dysplasia, arthrogryposis, fibrous dysplasia, hypophosphatemia. Nosology presented uniformly: Russian name, Latin term, OMIM, a brief description of the clinical picture, combined pathology of internal organs, changes
Контактная информация:
Губина Елена Владимировна - к.м.н., врач
травматолог-ортопед высшей категории, отделение
детской ортопедии № 2 ФГБУ «ННИИТО
им. Я.Л. Цивьяна» МЗ РФ
Адрес: Россия, 630091, г. Новосибирск,
ул. Фрунзе, 17
Тел.: (383) 363-31-31*1346,
E-mail: [email protected]
Статья поступила 26.05.16,
принята к печати 8.09.16.
Contact Information:
Gubin Elena Vladimirovna - Ph.D., traumatologist orthopedist, doctor of the highest category, Pediatric Orthopedics Department, Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics n.a. Y.L. Tsivyan
Address: Russia, 630091, Novosibirsk,
Frunze str., 17
Теl.: (383) 363-31-31*1346,
E-mail: [email protected]
Received on May 26, 2016,
submitted for publication on Sep. 8, 2016.
205
in intelligence, sex ratio, frequency in population, type of inheritance, a typical X-ray pattern is not provided. Authors present their own clinical examples of each of the described nosology treatment.Currently, methods of surgical correction of orthopedic pathology in patients with hereditary diseases are still the only effective treatment for improving their quality of life and social adaptation. Its better to perform surgical treatment in specialized medical centers with significant practical and organizational experience (intervention, orthotics, functional rehabilitation), which increases treatment effectiveness and reduces number of complications.
Keywords: hereditary diseases, type of inheritance, orthopedics, achondroplasia, spondylo-epiphyseal dysplasia, arthrogryposis, fibrous dysplasia, hypophosphatemia, surgical rehabilitation. Quote: E.V. Gubina, A.R. Shorina, D.V. Ryzhikov, A.L. Semenov, A.S. Revkovich, E.V. Senchenko. Surgical rehabilitation of severe orthopedic pathology in patients with hereditary diseases. Pediatria. 2016; 95 (6): 205-208.
В структуре детской инвалидности и ограничений жизнедеятельности поражения опорно-двигательного аппарата (ОДА) занимают значительное место [1]. Дифференциальный диагноз позволяет вычленить из огромной группы болезней, сопровождающихся скелетными аномалиями, ряд состояний, обусловленных генетическими и врожденными факторами. Основные клинические расстройства ОДА полиморфны: нарушения роста, деформации отдельных частей скелета, нарушения функций [2]. Особенностью наследственной патологии ОДА являются, во-первых, огромное разнообразие нозологических форм (более 200), при которых встречаются те или иные скелетные аномалии; во-вторых, относительно невысокая частота в популяции многих из них; в-третьих, фенотипическое сходство значительной части генетически детерминированных состояний между собой и с приобретенными формами, и наконец, как правило, наряду с патологией ОДА имеется сочетанная патология других органов [3]. Поэтому к лечению таких состояний надо подходить индивидуально, учитывая весь симптомокомплекс, имеющийся у пациента.
По характеру доминирующего признака среди наследственных заболеваний с патологией ОДА условно можно выделить несколько групп [4]:
1) заболевания, сопровождающиеся патологией роста (ахондроплазия, диастрофическая дисплазия, несовершенный остеогенез, синдром Книста, синдром Марфана и др.);
2) заболевания, сопровождающиеся деформацией позвоночника (спондилоэпифизар-ная дисплазия, синдром Шпренгеля, синдром Клиппеля-Фейля, синдром Швартца и др.);
3) рахитоподобные заболевания (фосфат-диабет и др.);
4) заболевания, сопровождающиеся патологией конечностей (болезнь Блаунта, метафизар-ная дисплазия, синдром Поланда, полидактилия, синдактилия, синдром Холта-Орама и др.);
5) заболевания, сопровождающиеся патологией суставов (артрогрипоз, синдром Билса, синдром Элерса-Данлоса и др.).
Консультация клинического генетика в ортопедической практике показана пациентам с отягощенным семейным анамнезом (имеется наследственная патология у сибсов или других
родственников); отягощенным акушерским анамнезом матери (выкидыши, замершие беременности, мертворожденные дети); специфическим фенотипом (например, марфаноподоб-ный); с множественными пороками развития одной системы (например, ОДА: артрогрипоз - контрактуры суставов конечностей); сочетанием пороков развития разных систем; а также в случаях, когда заболевание не укладывается в «условный стандарт» клинической картины. Цели оперативного лечения пациентов данной группы - это устранение функционального дефицита или его значительное уменьшение; восстановление трудоспособности или ее повышение; улучшение качества жизни; социальная адаптация; устранение косметического дефекта и психологической дизадаптации.
Ниже мы приводим собственный опыт в лечении тяжелой инвалидизирующей патологии ОДА у пациентов с наследственной патологией. Для удобства все примеры будут приведены в одном стиле: русскоязычное название, латинский термин, ОМ1М (номер в международном каталоге наследственных болезней [5]), краткое описание клинической картины, сочетан-ная патология внутренних органов, изменения интеллекта, соотношение полов, частота в популяции, тип наследования. Собственно клинический материал будет описан следующим образом: пол пациента (М - мальчик, Д - девочка), возраст пациента на момент начала оперативного лечения, диагноз, количество этапов оперативного лечения и их краткое перечисление. Учитывая рамки статьи, мы сочли возможным не останавливаться на описании типичной рентгенологической картины.
Проведенное исследование одобрено этическим комитетом ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» МЗ РФ. В каждой истории болезни имеется заполненное «информированное согласие пациента на медицинское вмешательство», учитывая, что возраст участвовавших в данном исследовании пациентов, был не менее 15 лет, документы заполнялись законным представителем ребенка. Во всех случаях дополнительно письменно законные представители информировались о клиническом профиле ЛПУ, проводимой в нем научно-исследователь-
206
ской работе, и ни в одном из случаев не было получено отказа на право анонимного использования результатов обследований, лечения и материалов, полученных в ходе оперативного вмешательства для научного анализа и публикаций.
Ахондроплазия (Achondroplasia), ОМ1М 100800. Диспропорциональная карликовость за счет укорочения конечностей. Также: макроцефалия с выступающими лобными буграми, запавшее переносье, прогнатизм, акромикрия, брахи/изодактилия, расположение пальцев в виде «трезубца», поясничный гиперлордоз, сги-бательные контрактуры локтевых суставов [6, 7]. Характерная рентгенологическая картина [8]. Поражение внутренних органов не характерно. Интеллект сохранен. М1:Ж1. В популяции 1:100 000. Аутосомно-доминантное наследование, в 80% случаев обусловлено новыми мутациями. Ген картирован на хромосоме 4р16.3, является членом семьи рецепторов факторов роста фибробластов - FGFR3 - fibroblast growth factor receptor 3.
Клинический пример: Д., 4 года. Ахондроплазия, укорочение конечностей. Этапы лечения: диагональное удлинение обоих бедер и обеих голеней в аппаратах Г.А. Илизарова. Суммарно удлинение нижних конечностей составило 12 см (рис. 1).
Спондилоэпифизарная дисплазия (Spondyloepiphyseal dysplasia), врожденная форма ОМ1М 183900, поздняя форма - ОМ1М 313400. Гетерогенная группа системных костных заболеваний с преимущественным поражением тел позвонков [9] и эпифизов трубчатых костей с формированием диспропорционально низкого роста за счет укорочения туловища, деформации грудной клетки и развитием дегенеративных изменений в суставах. Характерная рентгенологическая картина [8]. Интеллект сохранен. М1:Ж1. В популяции врожденная форма 1:100 000, поздняя форма 1:200 000. Врожденная форма - аутосомно-доминантное наследование (нарушения в гене коллагена второго типа COL2A1), поздняя форма - Х-сцепленное рецессивное (мутации в гене SEDL) [5].
Клинический пример: М., 10 лет. Спондилоэпифизарная дисплазия, врожденная форма. Килевидная деформация грудной клетки. Вальгусная деформация коленных суставов тяжелой степени. Передне-медиальная нестабильность обоих коленных суставов, подвывих правой голени, вывих правого надколенника. Варо-аддукционная деформация стоп. Этапы лечения: корригирующие остеотомии обоих бедер и костей обеих голеней, фиксация аппаратами внешней фиксации, устранение нестабильности коленных суставов и вывиха надколенника (рис. 2).
Артрогрипоз (Arthrogryposis), ОМ1М 108110. Контрактуры двух и более крупных суставов несмежных областей верхних и нижних конечностей, преимущественно симметричные и непрогрессирующие в течение жизни, возможны деформации позвоночника [6]. Поражение мышц и спинного мозга - характерна мышечная гипотония или атония. Поражение вну-
Рис. 1. Результат лечения пациента с ахондроплазией: а -
первично: низкорослость; б - этап диагонального удлинения нижних конечностей в аппаратах внешней фиксации; в, г - внешний вид после суммарного удлинения нижних конечностей (два диагональных этапа позволили удлинить конечности на 12 см) и функциональный результат через 2,5 года после начала лечения.
Рис. 2. Результат лечения пациента со спондилоэпифи-зарной дисплазией: a, б - внешний вид при первичном обращении: грубая деформация нижних конечностей; в - этап хирургического лечения с применением аппаратов внешней фиксации; г - результат через 3 года после операции.
тренних органов не характерно. Интеллект в подавляющем большинстве сохранен. М1:Ж1. В популяции 1-3:10 000. Гетерогенная группа по типу наследования. Мутации в гене тропонина (TNNI2, TNN3 и др.) [10]. Заболевание считается спорадическим, хотя существует несколько форм с аутосомно-доминантным типом наследования. Кроме того, он входит в состав других синдромов.
Клинический пример: М., 10 лет. Артрогрипоз. Ригидная флексионная контрактура коленных суставов. Эквиновароаддукционная деформация стоп тяжелой степени. Ригидная флексионно-пронационная контрактура обоих кистевых суставов и пальцев кисти. Этапы лечения: устранение контрактур коленных суставов, костно-пластическая реконструкция обеих стоп, корригирующая остеотомия костей запястья в сочетании с сухожильно-мышечной пластикой (рис. 3).
Фиброзная дисплазия (синдром Мак-Кьюна-Олбрайта), OMIM 174810. Искривление и деформация костей. При сочетании полиос-сальной формы с преждевременным половым созреванием и пигментными пятнами на коже в виде «кофейных» диагностируется синдром Мак-Кьюна-Олбрайта. Характерная рентгенологическая картина. Поражение внутренних органов не характерно. Интеллект сохранен. М2:Ж1. В популяции неизвестно. Аутосомно-доми-нантное наследование. Дефект гена GNAS, картирован на 20q13.3, регулирует активацию аде-нилатциклазы.
Клинический пример: М., 13 лет. Фиброзная ос-теодисплазия полиоссальная форма, варусная деформация вертельной области правой бедренной кости. Этапы лечения: аллокостная пластика, интрамедул-лярный металоостеосинтез (рис. 4).
Гипофосфатемия — фосфат-диабет (Hypo-
207
Рис. 3. Результат лечения пациента с артрогрипозом:
а - деформация стоп до операции; б - деформация кистей до операции; в - этап хирургического лечения с применением аппаратов внешней фиксации; г - результат после этапа реконструкции нижних конечностей.
Рис. 4. Результат лечения пациента с полиоссальной формой фиброзной диаплазии. Первично деформация бедра представлена по типу «пастушей палки»: а - внешний вид пациента; б - рентгенологическая картина области патологии; в - рентгенологическая картина этапа хирургического лечения: одномоментно выполнены корригирующая остеотомия и пластика дефекта.
Рис. 5. Результат лечения пациента с фосфат-диабетом:
а - вид спереди; б - вид сзади (первично: деформация нижних конечностей выглядит по типу «порыв ветра»); в - рентгенограмма одного из этапов оперативного лечения; г - результат лечения через 5 лет после операции.
рИо8рИа1еш1а), ОМ1М 307800. Характерны «саблевидная» деформация нижних конечностей, сколиоз, рахитические браслетки, отставание роста, долихоцефалия, «утиная» походка. Характерная клинико-биохимическая и рентгенологическая картина [4]. Поражение внутренних органов нехарактерно. Интеллект сохранен.
М1:Ж1. В популяции 1:100 000. Наследование доминантное Х-сцепленное. Мутация в гене PHEX, регулирующем синтез фосфатного транспортного белка в эпителии проксимальных канальцев почек. Ген картирован на Хр22.2-р22.1 [11].
Клинический пример: Д., 16 лет: Фосфат-диабет. Genu varum справа, genu valgum слева. Этапы лечения: корригирующие остеотомии обоих бедер, костей обеих голеней (рис. 5).
Для пациентов с наследственной патологией для достижения наилучшего результата лечение не заканчивается на операционном столе, а требует комплексной индивидуальной постхирургической реабилитации, включающей: медикаментозную реабилитацию, технические средства реабилитации (ортезы, ортопедическая обувь, вертикализаторы от простых ходунков до системы «Locomat»), обучение в специализированных учреждениях, санаторно-курортная реабилитация.
Заключение
Методы хирургической коррекции у данной группы пациентов, по-прежнему, являются единственно эффективными способами лечения патологии ОДА для улучшения качества жизни и облегчения социальной адаптации пациентов. Наследственно детерминированные диспласти-ческие поражения ОДА у детей, нередко требующие этапного и травматичного оперативного лечения, желательно проводить в специализированных медицинских центрах, обладающих значительным практическим и организационным опытом (вмешательство, ортезирование, функциональная реабилитация) в лечении данной патологии, что увеличивает эффективность лечения и снижает количество осложнений. Генная терапия наследственных заболеваний с поражением ОДА в будущем должна стать наиболее действенным методом терапии, но в настоящее время она еще не вышла за рамки клинических экспериментов и крайне дорога.
Авторы подтвердили отсутствие финансовой поддержки проведенного исследования сторонними организациями, о которых необходимо сообщить. Все пациенты оперировались в рамках программы оказания ВВМП в счет квот регионов РФ.
Литература
1. McKusick VA. On-line Manual for Mendelian Inheritance in Man (MIM) Baltimore: The Johns Hopkins University Press. (OMIM- Адрес в интернете: http://www.ncbi.nlm.gov/omim/).
2. Новиков П.В. Наследственная патология в структуре болезней детского возраста и организация медико-генетической помощи детям в Российской Федерации. Медицинская генетика. 2008; 12: 3-7.
3. Levine BS, Kleeman CR, Felsenfeld AJ. The journey from vitamin D-resistant rickets to the regulation of renal phosphate transport. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2009; 4 (11): 1866-1877.
4. Барашнев Ю.И. Эмбриофетопатии. Диагностика и профилактика аномалий центральной нервной системы и скелета. М.: Триада-Х, 2010: 480.
5. Волков М.В., Меерсон Е.М., Нечволодова О.Л. и др. Наследственные системные заболевания скелета. М.: Медицина, 1982: 320.
6. Барашнев Ю.И., Бахарев В А, Новиков П.В. Диагностика и лечение врожденных и наследственных заболеваний у детей. М.: Триада-Х, 2004: 91-148.
7. Волков М.В. Болезни костей у детей. М.: Медицина, 1974:247-348.
8. Unger S. A genetic approach to the diagnosis of skeletal dysplasia. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2002: 32-38.
9. Козлова С.И, Демикова, Н.С. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. М.: Т-во научных изданий КМК, 2007: 448.
10. Джонс К. Наследственные синдромы по Дэвиду Смиту. Атлас-справочник: Пер. с англ. М.: Практика, 2011: 998.
11. Kimber E, Tajsharghi H, Kroksmark AK, et al. A mutation in the fast skeletal muscle troponin I gene causes myopathy and distal arthrogryposis. J. Neurology. 2006; 67 (4): 597-601.
9ПЯ
