CC BY
83
УДК 618.17:616-089:614.254
ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕНОПАУЗА И КОМОРБИДНАЯ ПАТОЛОГИЯ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ
Н.В.Изможерова, А.А.Попов, А.Н.Андреев, Т.А.Обоскалова1, А.В.Акимова
ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия, Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга1, Россия
SURGICAL MENOPAUSE AND COMORBID PATHOLOGY IN GENERAL PRACTICE
N.V.Izmozherova, A.A.Popov, A.N.Andreyev, T.A.Oboskalova, A.V.Akimova
Ural State Medical Academy, Department of Public Health of Ekaterinburg, Russia
© Коллектив авторов, 2007 г.
Оценена структура коморбидной патологии у женщин c хирургической менопаузой. Частота артериальной гипертонии составила 67,5%, ИБС — 9,6%, хронической сердечной недостаточности — у 34,1 %, абдоминального ожирения — 48,2%, метаболического синдрома — 26,2%, депрессии — 41,4%, остеопении — 16,9%, ос-теопороза — 18,1%, остеоартроза коленных суставов — 51,4%, желчно-каменной болезни — 20,9%. Комор-бидность в обследованной группе значимо выше, чем в общей популяции.
Ключевые слова: овариэктомия, депрессия, сердечно-сосудистые заболевания, остеоартроз, остеопороз.
Comorbidity in a group of women with hysterectomy, ovariectomy or hysterovariectomy was assessed. Frequency of hypertension was 67.5%, coronary disease: 9.6%, chronic heart failure: 34.1%, abdominal obesity: 48.2%, metabolic syndrome: 26.2%, depression: 41.4 %, knee osteoarthritis: 51.4%, osteopenia: 16.9%, osteoporosis: 18.1%, cholelythiasis: 20.9%. Comorbidity in the study group was significantly higher than in the general population. Keywords: ovariectomy, depression, cardiovascular diseases, knee osteoarthritis, osteoporosis.
Введение. Согласно отчетам учреждений здравоохранения, в Екатеринбурге проводится более 900 операций гистерэктомии и 400 двусторонних овариэктомий в год. Медиана возраста гистерэктомии в Екатеринбурге — 44 года.
Помимо вегетососудистых и психоэмоциональных нарушений, хирургическую менопаузу сопровождает ряд негативных метаболических процессов: артериальная гипертония (АГ), атероген-ная дислипопротеидемия, ожирение, активация коагуляции, а также быстрая потеря минеральной плотности костной ткани и развитие остеопороти-ческих переломов [1—3]. Распространенность описанных осложнений в специализированных центрах превышает 60% [4, 5]. Частота и структура обсуждаемой патологии в общей популяции изучены недостаточно. Врачи общей практики и участковые терапевты мало знакомы с особенностями течения заболеваний внутренних органов у женщин с хирургической менопаузой.
Цель работы — оценка структуры соматической патологии у женщин, перенесших оперативные вмешательства на органах малого таза, следствием которых явилось наступление менопаузы.
Материал и методы. В одномоментное исследование на условиях добровольного информированного согласия включены 249 женщин, перенесших овариэктомию, гистерэктомию или их сочетание. Из них 105 были моложе 50 лет, 144 — в возрасте 50 лет и старше.
Обследование включало осмотр терапевта и гинеколога, измерение артериального давления (АД), массы тела, роста, объема талии (ОТ), расчет индекса массы тела (ИМТ). Остеоартроз диагно-
стировали в соответствии с клиническими и рентгенологическими критериями [6]. Выраженность ограничения функции коленных и тазобедренных суставов оценивали с помощью индекса Лекена [6]. Остеопороз (ОП) диагностировали с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциомет-рии поясничного отдела позвоночника на аппарате «Lunar» согласно рекомендациям ВОЗ [3]. Тяжесть симптомов, ассоциированных с дефицитом эстрогенов, оценивали с помощью модифицированного менопаузального индекса (ММИ) [4].
Диагностику АГ, стабильной стенокардии, хронической сердечной недостаточности (ХСН), оценку содержания общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) проводили согласно «Национальным рекомендациям...» [7-10]. Метаболический синдром диагностировали по критериям ATP III [11]. Депрессию верифицировали на основании критериев Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) [12, 13]. Тяжесть депрессии оценивали по опроснику Бека [14].
Статистическую обработку проводили с помощью пакета программ «Statistica for Windows 5.0» и «Biostat» с использованием критерия Манна — Уитни, данные приведены в виде медианы, 25-го и 75-го процентилей [15]. Значимость различий частот в группах оценивали с помощью критерия %2.
Результаты. Наиболее распространенными оперативными вмешательствами в обследованной группе оказались гистерэктомия и двухсторонняя овариэктомия, они выполнены у 50% обследованных (рис.). Надвлагалищную ампутацию матки с сохранением яичников перенесли 47
О р и г и ы а дь ы ы е научим® исследования
Односторонняя овариэкгомия; 12; 5%
Двухсторонняя овариэкгомия; 21; 8%
Гистерэктомия и двухсторонняя овариэкгомия; 124; 50%
Надвлагалищная
ампутация матки; 47; 19%
Гистерэктомия и односторонняя овариэкгомия; 45; 18%
Рисунок. Структура оперативных вмешательств в обследованной группе.
женщин (19%). В 45 случаях проведена экстирпация матки и односторонняя овариэктомия. У 12 женщин (5%) приливы и расстройства менструального цикла с быстрым (в течение 2-4 месяцев) наступлением менопаузы наблюдались после односторонней овариэктомии с сохранением матки.
Участницы исследования имели достаточно тяжелые проявления постовариэктомического син-
67 (26,2%) имели метаболический синдром. Клинические проявления депрессии выявлены у 103 (41,4%) женщин с хирургической менопаузой.
Остеоартроз коленных суставов диагностирован более чем в 50% случаев. Остеопения выявлена в 16,9%, а остеопороз — в 18,1%. Две трети обследованных страдали билиарной дисфункцией, а у 20,9% выявлена желчнокаменная болезнь [16].
Уровень общего холестерина был умеренно повышен за счет ЛПНП. Концентрация мочевой кислоты достигала 290,0 (235-346) мкмоль/л. Ги-перурикемия выявлена у 48 женщин. Отмечена тенденция к снижению уровня сывороточного железа 11,25 (9,31-14,40) мкмоль/л. Анемия диагностирована у 28 человек.
Анализ частоты важнейших заболеваний внутренних органов и депрессии проведен в двух возрастных группах. Распространенность ИБС, сердечно-сосудистых катастроф, хронической сердечной недостаточности и остеопороза была выше в группе старше 50 лет (табл.). Лабораторные параметры в возрастных группах не различались.
Таблица
Частота соматических заболеваний и депрессии у женщин с хирургической менопаузой
(медианы, 25-й и 75-й процентили)
Заболевание Вся группа п=249 До 50 лет п=105 После 50 лет п=144 ЗС2 Р
Артериальная гипертензия 168 (67,5%) 65 (61,9%) 103 (71,5%) 2,142 0,143
ИБС 24 (9,6%) 5 (4,8%) 19 (13,2%) 4,037 0,045
Хроническая сердечная 85 (34,1%) 27 (25,7%) 58 (40,3%) 5,099 0,024
недостаточность
Абдоминальное ожирение 120 (48,2%) 48 (45,7%) 72 (50,0%) 0,292 0,589
Расстройства углеводного 10 (4,0%) 0 10 (6,9%) — —
обмена
Метаболический синдром 67 (26,9%) 27 (25,7%) 40 (27,8%) 0,047 0,828
Инфаркт миокарда 3 (1,2%) 0 3 (2,1%) — —
Нарушения мозгового 8 (3,2%) 2 (1,9%) 6 (4,2%) — —
кровообращения
Депрессия 103 (41,4%) 44 (41,9%) 59 (41,0) 0,000 0,986
Гипотиреоз 35 (14,1%) 18(17,1%) 17 (11,8%) 1,024 0,312
Остеоартроз 128 (51,4%) 51 (48,6%) 77 (53,5%) 0,404 0,525
Остеопения 42 (16,9%) 20 (19,0%) 22 (15,3%) 0,020 0,887
Остеопороз 45 (18,1%) 12 (11,4%) 33 (22,9%) 4,664 0,031
Хронический холецистит 169 (67,9%) 69 (65,7%) 100 (69,4%) 0,235 0,628
Желчнокаменная болезнь 52 (20,9%) 17 (16,2%) 35 (24,3%) 1,954 0,162
Холецистэктомия 21 (8,4%) 7 (6,7%) 14 (9,7%) 0,392 0,531
Язвенная болезнь 35 (14,1%) 19(18,1%) 16(11,1%) 1,908 0,167
дрома: медиана ММИ составила 31,0 (23,5-39,0) балл. Для большинства женщин было характерно отсроченное возникновение приливов. Медиана возраста операции составила 46 лет, возраст появления приливов — 48 лет.
Частота заболеваний сердечно-сосудистой системы в обследованной группе была достаточно высокой: АГ выявлена у 168 человек (67,5%), ИБС — у 24 (9,6%), ХСН — у 85 (34,1%). Инфаркт миокарда перенесли 3 человека (1,2%), острое нарушение мозгового кровообращения — 8 (3,2%). Абдоминальным ожирением страдали 120 (48,2%) человек,
Обсуждение. Операции на органах малого таза, следствием которых является резкое одномоментное снижение содержания эстрогенов, часто проводят у женщин моложе возраста естественного наступления менопаузы [1]. Впоследствии развиваются постовариэктомический синдром и патология сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата [1, 4, 5]. Распространенность АГ в обследованной группе значительно выше чем в популяции и у неоперированных женщин данного возраста [7]. Распространенность ИБС, остеопороза, хронической сердечной недос-
таточности и сердечно-сосудистых катастроф возрастает после 50 лет, тогда как встречаемость АГ, характер нарушений липидного обмена остаются однотипными в обеих группах.
Высокая частота заболеваний желудочно-кишечного тракта требует дополнительного изучения [17]. Остеоартроз и остеопороз рассматриваются сегодня как независимые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и снижают качество жизни [3, 6].
Распространенность депрессии в обследованной группе выше, чем в популяции [13]. Развившиеся после хирургического вмешательства реактивные психические реакции могут влиять на течение соматических заболеваний [2, 13]. Полиморбидность определяет необходимость сотрудничества специалистов различного профиля под общим контролем семейного врача. Наряду с заместительной гормональной терапией, эффективность которой доказана у женщин с хирургической менопаузой [17], необходимо проведение гипотензивной и гиполипиде-мической терапии, применение антидепрессантов, антирезорбтивных средств [1, 3, 5-7, 9, 13, 16, 18].
Таким образом, для полноценной реабилитации женщин с хирургической менопаузой необходимо выявлять коморбидную патологию и оценивать их психоэмоциональный статус. В реализации программы реабилитации ключевую роль должен играть семейный врач.
Выводы
1. У женщин с хирургической менопаузой выявлена высокая частота важнейших соматических заболеваний и депрессии.
2. Распространенность артериальной гипер-тензии и характер нарушений липидного обмена не зависели от возраста женщин.
3. После 50 лет наблюдалось увеличение частоты сердечно-сосудистых катастроф, ИБС, хронической сердечной недостаточности и ос-теопороза.
4. Проведение реабилитационных мероприятий под контролем семейного врача позволит избежать полипрагмазии и нерационального использования ресурсов здравоохранения.
Литература
1. Здоровье женщин и менопауза / Пер. с англ.— М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.— 528.
2. Каменецкая Г.Я., Юренева С.В. Особенности депрессивных нарушений у женщин с хирургической менопаузой // Климактерий.— 2003.— № 2.— С. 4-7.
3. Руководство по остеопорозу / Под ред. Л.И. Беневоленской.— М.: Бином. Лаборатория знаний, 2003.— 524.
4. Вихляева Е.М. Климактерический синдром. В кн.: Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. Е.М. Вихляевой.— М.: Медицинское информационное агентство, 1997.— С. 603-650.
5. Руководство по климактерию /под ред. В.П.Сметник и В.И.Кулакова.— М.: Медицинское информационное агентство, 2001.— 685 с.
6. Цветкова Е.С. Остеоартроз // Ревматические болезни. Руководство для врачей / Под ред. В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука.— М.: Медицина, 1997.— С. 385-396.
7. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр), разработаны Комитетом экспертов ВНОК. Кардиоваскулярная терапия и профилактика.— 2004 (приложение).— 20 с.
8. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН // Сердечная недостаточность.— 2003.— Т. 4.— № 6.— С. 276-297.
9. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации.— М., 2004.— 36 с.
10. Frederickson D, Levy R, Lees R. Fat transport in lipoprotein — an integrated approach to mechanisms and disorders // N Engl J Med.— 1967.— Vol.267.— P. 148-156.
11. Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) / / JAMA.— 2001.— Vol. 285.— № 19.— P. 2486-2497.
12. МКБ-10 Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. ВОЗ / Пер. с англ. gод ред. Ю.Л.Нуллера, С.Ю.Циркина.— СПб.: АДИС, 1994.
13. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике.— М.: Берег, 2000.— 160 с.
14. Beck A.T., Beamesderfer A. Assessment of depression: the depression inventory // Mod. Probl. Pharmacopsychiatry.— 1974.— № 7.— 151-169.
15 Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA.— М.: МедиаСфера, 2002.— 312 с.
16. Петухов В.А. Желчнокаменная болезнь и синдром нарушенного пищеварения.— М.: ВЕДИ, 2003.— 128 с.
17. Практические рекомендации по применению заместительной гормональной терапии у женщин в пери- и постменопаузе // Климактерий.— 2004.— № 4.— С. 3-14.
18. Peters H.W., Westendorp C.D., Hak A.E., et al. Menopausal status and risk factors for cardiovascular disease // J Intern Med.— 1999.— Vol. 246.— 521-528.
Адрес для контакта: электронная почта [email protected]
Статья принята к печати: 30.10.06 г.
