CC BY
134
K^CVIребёнка
Питания дитячоТ xipyprii, ¡нтенсивноТ терапп i реатмацп у практиц пед1атра /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
УДК 616-007.43:611.957-053.2-089.91 НАКОНЕЧНИЙ А.Й., КУЗИКA.C., НАКОНЕЧНИЙP.A.
Льв/вський нацюнальний медичний унверситет ¡мен/ Данила Галицького
XiPYPriHHA KOPEKUiß ПАХВИННИХ ГРИЖ В ДПЕЙ ¡3 3ACTOCYBAHHßM МЫННВАЗИВНОГО METOÄY PIRS
Резюме. Вступ. Пахвинна грижа (ПГ) — одне is найбшьш поширених захворювань дитячого вку, що вимагаютьхiрургiчноголтування. Основним показаниям до оперативноголжування ПГеризик iiзащем-лення. Серед способiв лапароскотчно1' герторафп особливо перспективним е метод PIRS (percutaneous internal ring suturing). Мета роботи — провести аналiз власного клжчного матерiалу хiрургiчного лтування ПГ у дтей iз використанням методу PIRS.
Матерiали та методи. У до^дження включено 62 дитини з ПГвком вгд 2 мюящв до 7 ротв, яких про-оперували впродовж 2012—2015ротв методом PIRSз ушиванням внутршнього кльця пахвинного каналу. Серед пацiентiв було 48 (77,4 %) хлопчишв i 14 (22,6 %) дiвчат. Правобiчну грижу дiагностовано в 45 (72,6 %) хворих, а лiвобiчну — у 10 (16,1 %). Двобiчну ПГ перед операщею дiагностовано в 7 (11,3 %) дтей. Для оперативних втручань використовували прямий або 30°лапароскоп 5мм. Результати та обговорення. Серед переваглапароскотчнихметодiв, iзокрема способу PIRS, видияють можливкть виявлення незарощення вагтального паростка очеревини з контралатерального боку. Так, у 6 (9,7 %) хворихрозширення внутршнього кльця пахвинного каналу з протилежного боку вiзуалiзовано штраоперацшно. Також перевагами цього методу е використання лише одного оптичного порту дiаме-тром 3—5мм та вiдсутнiсть потреби в накладанш нтракорпоральних швiв. Жоден оперований патент при застосуванн нитки Ethibond* Excel 2—0 не скаржився в тсляоперацшному перiодi на неприемн вгд-чуття в длянц тсляоперацшного вузла, що розмщували тдшшрно в пахвиннш длянщ. У до^дженн рецидив ПГвиявлено в 2 (3,2 %) хлопчишв. Цих пацiентiв повторно також прооперовано з використанням методики PIRS.
Висновки. PIRS — простий та ефективний мiнi-iнваsивний метод хiрургiчноi корекщ ПГ, що дае до-брий косметичний результат. Застосування лапароскотчного методу в л^ванн ПГ у дтей дозволяе ретельно оглянути внутршн кльця пахвинних каналiв i, за потреби, виконати корекцт вади з обох бошв. Використання нитки Ethibond* Excel 2—0 для ушивання внутршнього кльця пахвинного каналу е ефективним та дае оптимальн функцiональнiрезультати. Ризик рецидиву ПГ тсля операщ методом PIRS е порiвнянним зризиком рецидиву тсля операщ класичним методом.
Вступ
Пахвинна грижа (ПГ) — одне i3 найбшьш поширених захворювань дитячого вжу, що вимагають хiрургiчного лжування. Частота пахвинних гриж у дитячш популяцп становить 1—5 %, причому 98 % припадае на кои пахвинш гриж^ приблизно 2 % — на прямi та стегновi гриж^ що зус^чаються спорадично [1, 3]. У недоноше-них новонароджених частота ще! вади зростае до 17 % [11]. У хлопчиюв ПГ дiагностують зна-чно частше, ашж у дiвчаток — у ствввдношенш вщ 8 : 1 до 10 : 1. Кои ПГ часлше зус^чаються
з правого боку — до 70 %. У хлопчиюв це можна пояснити асиметрiею опускання яечок. Двосто-ронню патолопю знаходять майже в 10 % випад-юв [6].
Адреса для листування з авторами: Наконечний Андрш Йосипович E-mail: [email protected]
© Наконечний А.Й., Кузик А.С., Наконечний Р.А., 2016 © «Здоров'я дитини», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
Питания дитячоУ xipyprii, ¡нтенсивноУ терапм i реашмацм у практиц пед1атра /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
Основним показанням до оперативного лжу-вання ПГ е ризик ii защемлення. Суть xiрургiчно-го лiкування косо'1 ПГ полягае у високому лпуван-нi грижового мшка на рiвнi внутрiшнього кшьця пахвинного каналу з метою усунення його комуш-кацп з черевною порожниною [4]. Традицiйнi xi-рурпчш методики е результатом досвiду багатьох поколшь xiрургiв. Проте нестримний розвиток лапароскошчног xiрургii вiдкривае перед xiрурга-ми новi можливостi лiкування. МшНнвазивним втручанням притаманний цiлий ряд очевидних переваг, а саме кращий косметичний результат, легший бшь у ранньому шсляоперацшному перю-дi, коротший реабшггацшний перiод i, що особливо важливо, можливiсть штраоперащйног оцiнки стану контралатерального внутршнього кiльця пахвинного каналу та, за потреби, одномоментно! його корекцп [7].
Серед способiв лапароскошчног гернюра-особливо перспективним е метод PIRS — percutaneous internal ring suturing. Вш включае в себе черезшюрне ушивання внутрiшнього кшьця пахвинного каналу тд вiдеоконтролем через ла-пароскопiчний телескоп, що введений у черевну порожнину в дшянщ пупка [12, 13].
Мета роботи — провести аналiз власного кль нiчного матерiалу xiрургiчного лiкування ПГ у дь тей iз використанням методу PIRS.
Maтepiaли та методи
У дослiдження включено 62 дитини iз ПГ вь ком вщ 2 мiсяцiв до 7 роюв, яких прооперували впродовж 2012—2015 роюв методом PIRS. Серед пацiентiв було 48 (77,4 %) хлопчиюв i 14 (22,6 %) дiвчат. Правобiчну грижу дiагностовано в 45 (72,6 %) хворих, а лiвобiчну — у 10 (16,1 %).
Для оперативних втручань використовували прямий або 30° лапароскоп 5 мм, що вводили через шстальований троакар у дшянщ пупка. У дггей грудного вжу зазвичай при введенш троакара ко-ристувалися вщкритим методом Хассона. Накла-дали пневмоперитонеум — 7—10 мм рт.ст. Проводили огляд внутршшх кшець пахвинних каналiв. Уам пацiентам внутрiшне пахвинне кшьце ушивали з використанням нитки Ethibond* Excel 2—0 iз полiестеру з покриттям iз полiбутилату.
Пд контролем вiдеокамери над проекцiею роз-ширеного внутрiшнього кiльця пахвинного каналу ш'екцшною голкою 18G, через просвгг якох попередньо проводили нитку з петлею вздовж голки, проколювали шюру та м'якi тканини. Далi, постшно манiпулюючи iн'екцiйною голкою з вве-деною в не'1 ниткою, голку проводили екстрапери-тонеально таким чином, щоб вона пройшла одне з пiвкiл внутршнього кiльця пахвинного каналу. Коли кшець голки проникав у черевну порожнину, то через просвгг останньог просували нитку, що утворювала петлю в черевнш порожниш. Голку виймали назовш, а нитку залишали в черевнш порожниш. У просвгт голки вводили шший кiнець
нитки i голкою знову проколювали м'яю тканини так, щоб вона охопила шше пiвколо внутрiшнього кiльця пахвинного каналу. Кшець нитки заводили через просвгг голки в попередньо залишену в черевнш порожниш петлю. Шсля видалення голки за допомогою петлГ евакуювали кiнець нитки назовш. Таким чином, нитка залишалася про-веденою екстраперитонеально навколо внутрш-нього кГльця пахвинного каналу, а обидва ii кш-цГ виводили назовш. Шов зав'язували на шюрГ i закривали внутрГшне кГльце пахвинного каналу. Нитки зрГзали над вузлом, а сам вузол погружали тд шюру. СлГд наголосити, що в хлопчиюв при манГпуляцГях необхГдно звертати увагу на еле-менти сГм'яного канатика. У разГ вГдкритого вну-трГшнього кГльця пахвинного каналу з контрала-терального боку його також закривали наведеним способом. Шсляоперацшну рану в дшянщ пупка зашивали пошарово.
Результати та обговорення
КласичнГ методи хГрурпчно! корекцГ! ПГ е до-сконало опрацьованими та з роками апробова-ними оперативними методиками Гз зниженим до мГнГмуму ризиком ускладнень. Основою хГрурпч-ного лжування ПГ у дГтей е закриття грижового мшка на рГвнГ внутрГшнього кГльця пахвинного каналу [1, 5]. Незначна кшьюсть вГдкритих оперативних техшк, що використовують для корекцп пахвинних гриж, частково може свщчити про !х високу ефектившсть. Хоча, з Гншого боку, це не говорить про те, що вони не мають сво!х вад та обмежень. Зокрема, ускладнення при хГрурпчно-му лжуванш ПГ класичним методом здебГльшого е результатом: перев'язування грижового мшка на неадекватному рГвш, пошкодження елемен-тГв сГм'яного канатика, помилково! вдентифжа-цГ1 анатомГчних елементГв пахвинного каналу, шфекцп операцшно! рани [8, 10]. Щ можливГ ускладнення тюно пов'язанГ з доступом до грижо-вих ворГт, що розташоваш на рГвнГ внутрГшнього кГльця пахвинного каналу, а також з мобтзащею грижового мшка вГд елементГв канатика. Розвиток лапароскотчно! технГки дав змогу хГрургам реалГзувати це завдання без необхщност розкрит-тя пахвинного каналу, а вщповвдно, усунути пере-лГченГ ускладнення [2, 7].
D. Misra et al. (1995) вперше вказали, що закриття пахвинного каналу на рГвнГ внутрГшнього кГльця з трансперитонеального доступу е достат-шм у лжуванш ПГ у немовлят [14]. Бурхливий розвиток лапароскопГ! призвГв до розвитку чис-ленних мшНнвазивних методик закриття внутрГшнього кГльця пахвинного каналу. ПершГ пращ M.A. El-Gohary (1997) та F. Schier (1998) з лапароскошчно! корекцГ! пахвинних гриж у дГтей стосувалися дГвчаток, що створило перестороги щодо пошкодження елементГв сГм'яного канатика в хлопчиюв [15, 16]. ПодальшГ спостереження та зГбраний досвГд вказали, що таю оперативш втру-
№ 1(69) • 2016
www.mif-ua.com
149
ÏMTaHHfl AèTflHoï xipypriï, ¡ht@hcmbhoï Tepaniï i peaHiMauiï y npaKTèui neAiaTpa /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
чання можна безпечно виконувати i в хлопчиюв, оскшьки завдяки кращiй вiзуалiзацii операщйно'Х д^нки суттево зменшуеться ризик пошкодження елеменпв сiм'яного канатика та органiв черевноХ порожнини [17].
Проте запропонованi методики лапароскотч-них втручань вимагали введення в черевну порож-нину 3 троакарiв дiаметром 3—5 мм — оптичного та 2 робочих пор^в. У 2006 рощ D. Patkowski за-пропонував власну методику лапароскотчно'Х корекцп пахвинних гриж у дiтей. Переваги цього методу — це застосування лише одного оптичного порту дiаметром 3—5 мм та вщсутшсть потреби в накладанш штракорпоральних швiв, що е най-бiльш складним елементом малошвазивно'Х xiрур-гГ1, особливо для початювщв [12, 13].
Серед переваг лапароскотчних методiв слiд видiлити i можливiсть виявлення незарощення ва-гшального паростка очеревини з контралатераль-ного боку. Зокрема, у наших пащенпв двобiчну ПГ перед операцiею дiагностовано в 7 (11,3 %) дь тей. Додатково ще в 6 (9,7 %) пащенпв вiзуалiзо-вано штраоперащйно розширення внутрiшнього кiльця пахвинного каналу з протилежного боку. Ще одшею суттевою перевагою лапароскопп е по-вне виключення ризику проведення помилкового втручання на бощ, що не уражений патолопчним процесом.
Жоден наш пащент не скаржився в тсля-операцiйному перiодi на неприемнi вщчуття в дь лянцi пiсляоперацiйного вузла, що розмщений пiдшкiрно в пахвиннш дiлянцi, на вiдмiну вiд окремих пащенлв, яким корекцiя вади до 2012 року проводилася ниткою Prolene. Це можна по-яснити тим, що нитка Ethibond* Excel не мае так званоХ «пам'ятЬ, тобто вона е менш жорсткою, ii краХ не е загостреними та з легюстю занурюються в шдшюрну клiтковину.
До основного недолiку лапароскощчних втру-чань, на якому акцентують увагу ix противники, е бшьший ризик рецидивiв ПГ порiвняно з класич-ними методиками. Вважаеться, що частота реци-дивiв пiсля виконання класичних xiрургiчниx втру-чань становить 1,8—3 % [1, 5, 10]. Частота рецидивiв шсля лапароскощчно'Х корекцп ПГ може сягати, за даними рiзниx авторiв, 3,8—5 % [2, 9, 17]. У нашому дослщженш рецидив виявлено в 2 (3,2 %) хлопчи-юв. Однак цих пащенпв повторно також прооперо-вано з використанням методики PIRS.
Висновки
1. Метод PIRS — простий та ефективний мшь iнвазивний метод xiрургiчноi корекцп ПГ, що дае добрий косметичний результат.
2. Застосування лапароскотчного методу в лжуванш ПГ у дiтей дозволяе ретельно оглянути внутршш кiльця пахвинних каналiв i за потреби виконати корекщю вади з обох боюв.
3. Використання нитки Ethibond* Excel 2—0 для ушивання внутршнього кшьця пахвинного кана-
лу е ефективним та дае оптимальш функцiональнi результати.
4. Ризик рецидиву ПГ шсля операцп методом PIRS е порiвнянним з ризиком рецидиву тсля операцп класичним методом.
Список л1тератури
1. Сравнительный анализ открытых паховых грыжесечений и лапароскопических герниопластик в хирургии детского возраста / А.Ф. Дронов, С.Г. Врублевский, Н.А. Аль-Машат и др. // Детская хирургия. — 2011. — № 5. — С. 19-21.
2. Игнатьев Р.О. и др. Экстраперитонеальная лигатурная герниорафия при паховых грыжах у детей / Игнатьев Р.О., Богданов С.Е., Ознобишин В.Н. и др. // Детская хирургия. —
2011. — № 1. — С. 34-36.
3. Czernik J. Przepuklina pachwinowa i pepkowa / Chirurgia dziecieca. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. — Warszawa, 2005. — P. 649-662.
4. Rafiei M.H., Jazini A. Is the ligation of hernial sac necessary in herniotomy for children? A randomized controlled trial of evaluating surgical complications and duration / M.H. Rafiei, A. Jazini //Advanced Biomedical Research. — 2015. — 4. — 97. — DOI: 10.4103/2277-9175.156665. eCollection, 2015.
5. Alzahem A. Laparoscopic versus open inguinal herniotomy in infants and children: a meta-analysis//Pediatr. Surg. Int. — 2011. — Vol. 27. — P. 605-612.
6. Age-related probability of contralateral processus vaginalis patency in children with unilateral hernia / N.J. Hall, W. Choi, A. Pierro et al. // Pediatr. Surg. Int. — 2012. — Vol. 28. — P. 1085-1088.
7. Lukong C.S. Surgical techniques of laparoscopic inguinal hernia repair in childhood: a critical appraisal// J. Surg. Tech. Case. —
2012. — Vol. 4. — P. 1-5.
8. A comparative study examining open inguinal herniotomy with or without hernioscopy to laparoscopic inguinal hernia repair in a pe-diatric population / A. Niyogi, A.S. Tahim, W.J. Sherwood et al. // Pediatr. Surg. Int. — 2010. — Vol. 26. — P. 387-392.
9. Laparoscopic herniotomy in children: prospective assessment of tertiary center experience in a developing country / S.M. Shehata, A.A. El Attar, M.A. Attia [et al.] // Hernia. — 2013. — Vol. 17. — P. 229-234.
10. Laparoscopic vs open herniorrhaphy in the management of pediatric inguinal hernia: a systemic review and meta-analysis / C. Yang, H. Zhang, J. Pu [et al.]// Pediatr. Surg. Int. — 2011. — Vol. 46. — P. 1824-1834.
11. Laparoscopic inguinal herniorhaphy in babies weighing 5 kg or less / S. Turial, J. Enders, K. Krause et al. // Surg. Endosc. — 2011. — Vol. 25. — P. 72-78.
12. Percutaneous internal ring suturing: a simple minimally invasive technique for inguinal hernia repair in children / D. Patkowski, J. Czernik, R. Chrzan et al. // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Techn. — 2006 — Vol. 16(5). — P. 513-517.
13. Wolak P.K., Patkowski D. Laparoscopic inguinal hernia repair in children using the percutaneous internal ring suturing technique — own experience / P.K. Wolak, D. Patkowski // Wideochir. Inne Techn. Maloinwazyjne. — 2014. — Vol. 9. — P. 53-58.
14. Transperitoneal closure of the internal ring in incarcerated infantile inguinal hernias / D. Misra, G. Hewitt, S.R. Potts et al. // J. Pediatr. Surg. — 1995. — Vol. 30(1). — P. 95-96.
15. El-Gohary M.A. Laparoscopic ligation of inguinal hernia in girls // Ped. Endosurg. Innov. Techn. — 1997. — Vol. 1. — P. 185188.
16. Schier F. Laparoscopic herniorrhaphy in girls // J. Pediatr. Surg. — 1998. — Vol. 33. — P. 1495-1497.
17. Montupet P., Esposito C, Roblot-Maigret B. Laparoscopic treatment of congenital inguinal hernia in children // J. Pediatr. Surg. — 1999. — Vol. 34. — P. 420-423.
Отримано 17.01.16 ■
Питания дитячоУ xipyprii, ¡нтенсивно'1 терапм i реашмацм у практиц пед1атра /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
Наконечный А.И., КузыкA.C., Наконечный P.A. Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого
XИPYPГИЧECKAЯ КОРРЕКЦИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ Y ДЕТЕЙ
C ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИНИ-ИНВАЗИВНОГО МЕТОДА PIRS
Резюме. Введение. Паховая грыжа (ПГ) — одно из самых распространенных заболеваний детского возраста, которые требуют хирургического лечения. Основным показанием к оперативному лечению ПГ является риск ее ущемления. Среди способов лапароскопической герни-орафии особенно перспективным является метод PIRS (percutaneous internal ring suturing). Цель работы — провести анализ собственного клинического материала хирургического лечения ПГ у детей с использованием метода PIRS.
Материалы и методы исследования. В исследование включено 62 ребенка с ПГ в возрасте от 2 месяцев до 7 лет, которых прооперировали в течение 2012—2015 годов методом PIRS с ушиванием внутреннего кольца пахового канала. Среди пациентов было 48 (77,4 %) мальчиков и 14 (22,6 %) девочек. Правостороннюю грыжу диагностировали у 45 (72,6 %) больных, а левостороннюю — у 10 (16,1 %). Двусторонняя ПГ перед операцией диагностирована у 7 (11,3 %) детей. Для оперативных вмешательств использовали прямой или 30° лапароскоп 5 мм.
Результаты исследования и их обсуждение. Среди преимуществ лапароскопических методов, и в частности способа PIRS, выделяют возможность выявления неза-ращения вагинального отростка брюшины с контралате-ральной стороны. Так, у 6 (9,7 %) больных расширение внутреннего кольца пахового канала с противоположной стороны визуализировали интраоперационно. Также преимуществами этого метода являются использование только одного оптического порта диаметром 3—5 мм и отсутствие необходимости в наложении интракорпоральных швов. Ни один из оперированных пациентов при применении нити Ethibond* Excel 2—0 не жаловался в послеоперационном периоде на неприятные ощущения в области послеоперационного узла, который размещали подкожно в паховой области. В исследовании рецидив ПГ выявлен у 2 (3,2 %) мальчиков. Этих пациентов повторно также прооперировали с использованием методики PIRS.
Выводы. Метод PIRS — это простой и эффективный ми-ни-инвазивный метод хирургической коррекции ПГ, который дает хороший косметический результат. Применение лапароскопического метода в лечении ПГ у детей позволяет тщательно осмотреть внутренние кольца паховых каналов и, при необходимости, выполнить коррекцию порока с обеих сторон. Использование нити Ethibond* Excel 2—0 для ушивания внутреннего кольца пахового канала является эффективным и дает оптимальные функциональные результаты. Риск рецидива ПГ после операции методом PIRS является сравнимым с риском рецидива после операции классическим методом.
NakonechnyiA.Y., KuzykA.S., NakonechnyiR.A. Lviv National Medical University named after Danylo Halytskyi, Lviv, Ukraine
SURGICAL CORRECTION OF INGUINAL HERNIAS
IN CHILDREN USING MINIMALLY INVASIVE PIRS METHOD
Summary. Introduction. Inguinal hernia (IH) — one of the most common childhood diseases that requires surgical treatment. The main indication for surgical treatment of IH is a risk of its strangulation. Among the methods of laparoscopic herniorrhaphy, PIRS (percutaneous internal ring suturing) is especially promising one. Objective of the study — to analyze our own clinical material of surgical treatment for IH in children using PIRS.
Materials and methods. The study included 62 children with IH aged 2 months to 7 years, who were operated in 2012—2015 using PIRS method with suturing the internal inguinal ring. Among patients, there were 48 (77.4 %) boys and 14 (22.6 %) girls. Right-sided hernia was diagnosed in 45 (72.6 %) patients, and left-sided one — in 10 (16.1 %). Bilateral IH before surgery was diagnosed in 7 (11.3 %) children. For surgical interventions, we have used straight or 30° 5-mm laparoscope.
Results and discussion. Among the advantages of laparoscopic techniques, and particularly PIRS method, there is the ability to detect failure of closure of the processus vaginalis with contralateral side. Thus, in 6 (9.7 %) patients, the expansion of the internal inguinal ring on the opposite side was visualized intraoperatively. Also, the advantage of this method is using a single optical port with the diameter of 3—5 mm and no need for laying on intracorporeal suturing. None of operated patients, when applying thread Ethibond* Excel 2—0, complained about postoperative discomfort in the area of postoperative node, which was placed subcutaneously in the inguinal area. In the study, IH recurrence was detected in 2 (3.2 %) boys. These patients also underwent reintervention using the PIRS technique.
Conclusions. PIRS — a simple and efficient minimally invasive method for surgical correction of IH, which has a good cosmetic result. The application of laparoscopic method in the treatment of IH in children allows us to carefully examine the internal inguinal rings and, if necessary, to correct defects on both sides. The use of thread Ethibond* Excel 2—0 for suturing the inner ring of the inguinal canal is effective and provides optimal functional results. The risk of IH recurrence after surgery by PIRS method is a comparative in terms of risk of relapse after classical method surgery.
№ 1 (69) • 2016
www.mif-ua.com
151
