CC BY
48
ered to achieve and maintain optimal control of cation-governmental funds, there are difficulties Zabo-Levani. However, in the practice of medi- in achieving control of the disease. cine, despite the availability of effective medi_Поступила: 09.03.2016
Хирургическая коррекция гипертрофических и келоидных рубцов кожи с
использованием новых технологии
Рубцы кожи представляют собой конечный этап заживления глубоких кожных дефектов, вызванных глубоким деструктивным воспалением и проявляющийся заменой собственных тканей кожи на соединитель-ную.Гипертрофические и келоидные рубцы включаются некоторыми авторами в понятие патологических рубцов с избыточным ростом [1]. При этом, гипертрофические рубцы характеризует избыточным ростом, но не выходящим за пределы поврежденных тканей, а келоидные- склонными к росту за пределы повреждённых тканей [2]. Гипертрофические рубцы в отличие от келоидных не обладают выраженным чувством жжения и боли. Эти два разных состояния патологических рубцов можно рассматривать как две стадии одного и того же процесса [3].
На основе гистологических данных доказал, что в отличие от келоидных рубцов при гипертрофических рубцах «грядкообразная сеть» и «кожные сосочки» отсутствуют, поскольку формирование рубца происходит обязательно при дефиците кожи Этот дефицит возмещается за счет ткани рубца, но при этом последний не распространяется по поверхности за пределы первоначального повреждения, в то время как келоид проникает в здоровые ткани [4,5]. Считается, что такие рубцы появляются в результате дисрегене-рации соединительной ткани. В частности, при гипертрофических рубцах происходит гиперплазия, а при келоидных - дисплазия соединительной ткани [6].
Установлено, что в гипертрофических рубцах ненормальная персистенция воспаления в ране является основой формирования патологических рубцов кожи. Фактически во
Н.В.Ахмедова
Научный центр хирургии им. М.А. Топчибашева
всех гипертрофических рубцах обнаружены фокусы воспаления и васкуляризации, а коллаген откладывается вокруг этих очагов в виде спиралей и узлов [7].
Различают 3 формы регенерации: физиологическую, репаративную и патологическую (дисрегенерацию); к последней относятся, в частности, келоидные рубцы. Известно, что формирование рубцов кожи зависит от заживления послеоперационной раны и влияния общих и местных факторов. Хирургическая травма приводит к нарушениям функций иммунной системы, а снижение иммунологической реактивности организма определяет особенности формирования, течения и прогноза оперативного вмешательства [8].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В Научном центре хирургии им.М.А. Топчибашева и клинике Меди-люкс, на стационарном лечении находились 86 больных, возраст больных колебался от 25 до 62 лет, с рубцами кожи, проживающих в высокогорье регионах (Баку, Гянджа, Га-баля) Азербайджана за период с 2011-2016 гг. включительно,где были изложены результаты ретро и проспективного анализа лечения. У 72(83,8%) больного были диагностированы гипертрофические, у 14(16,2 %) человек- келоидные, При изучении анамнеза выявлено, что у 81(94,2%) пациентов с гипертрофическими рубцами, у 2(4,5%) с келоидными рубцами длительность заживления послеожоговых и посттравматических ран составляла до 2-х недель, сопутствующего нагноения раны не отмеча-лось.«Молодые» келоиды представляли собой плотные образования. Клиническая кар-71
тина гипертрофических рубцов у пациентов, проживающих в высокогорных регионах, была схожа с таковой у жителей среднегорья (Баку, Гянджа): образования по типу «плюс ткань», чередование эластических тяжей с зонами атрофии, бледно-розовый цвет «молодых» рубцов и цвет здоровой кожи у «старых» рубцов/ Поверхность их гладкая, блестящая, бледно-цианотичного цвета.
Субъективные ощущения пациентов были представлены редкими стреляющими болями в зоне рубца. «Старые» рубцы характеризо-вались«морщинистой»поверхностью белесоватого оттенка с участками атрофии. Паре-стезий и болей в таких рубцах не отмечалось.
С Целью выявления особенностей клинических проявлений рубцов кожи в исследуемых группах определяли фототипы кожи, проводили электротермометрию, измеряли импеданс кожи в области различных видов рубцов. Определялись иммунологические показатели и состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у пациентов, перенесших различные виды эстетических операций. Определение фототипа кожи проводили соответственно классификации фототипов человеческой кожи по Т.Фицпатрику (1975г.) у 86 пациентов с различными рубцами кожи.
Определяли абсолютное и относительное содержание лимфоцитов в периферической крови, СО3 (Т-лимфоциты), С02о (В-лимфоциты), субпопуляции Т-лимфоцитов (СВ4-Т-хелперы, С08-Т-супрессоры), сывороточных иммуноглобулинов А, М, О, Е, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), фагоцитарную активность нейтро-фильных лейкоцитов периферической крови и фагоцитарное число.
Количественное содержание СБ3, СБ4, СОз и С0ю-лимфоцитов определялось методом иммунофлуоресценции «Статус» с использованием набора моноклональных и по-ликлональных антител.
Количественное содержание общих иммуноглобулинов А, М, О и Е в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом, циркулирующие иммунные комплексы- методом преципитации полиэтиленгли-коля по Ю.А. Гриневичу и А.И. Алферову
(1981), фагоцитарное число (ФЧ) и фагоцитарная активность лейкоцитов (ФАЛ) - по
H.A. Park (1972). О состоянии ПОЛ судили по содержанию продукта его распада- малонового диальдегида (МДА). Содержание малонового диальдегида в сыворотке крови определяли по методу Стальной И.Д. (1975). Принцип метода заключается в том, что при высокой температуре в кислой среде МДА реагирует с 2 тиабарбитуровой кислотой образуя окрашенный триметиновый комплекс, с максимумом поглощения при 532 нм. Малярный коэффициент этого комплекса: Е =
I,56х105 см"1 м"1. Активность суперокси-дисмутазы (СОД) определяли по ингибиро-ванию скорости восстановления тетразолия-нитросинего (HCT) в неэнзиматической системе феназинметасульфата (ФМС) и НАДН при длине волны 540. Активность выражали в условных единицах. С целью косвенной оценки уровня обменных процессов, васку-ляризации рубцов кожи, а также с целью изучения и влияния шовного материала на формирование патологических рубцов кожи у 86 пациентов определяли электротермометрию кожи. В силу того, что температура тканей организма зависит от целого ряда факторов (температуры, влажности, потоотделения, нейровегетативных реакций и т.д.), относительные значения температуры кожи в зоне рубцов сравнивали с температурой контрольных, симметричных участков. Использовали портативный температурный сенсор для прецизионных измерений фирмы «Philips», с диапазоном измерений от 0°С до 80°С и точностью 0,01°С. Измерения осуществляли при установлении накожных точечных термодатчиков на коже в области рубцов кожи и на соседних здоровых участках кожи. Перед началом исследования больные проходили период адаптации к условиям окружающей среды (температура воздуха в помещении составляла 20-22°С). Время измерения в одной точке было равно 1 минуте. При анализе термометрических показателей оценивали не абсолютные величины, а соотношение температур в области рубца и соседних неповрежденных участков, где она составляет от 34,6 на коже головы и верхнего плечевого пояса до 32, 5 на ди-стальных отделах конечностей.
Таким образом, высчитывается градиент температуры- разница между показателями электротермометрии в области рубца и в области соседней здоровой кожи. Снижение температуры кожи более чем на 0,5°С считается отклонением от нормы. Больным с рубцами кожи термометрию проводили однократно в день поступления. При изучении влияния шовного материала на формирование послеоперационного рубца исследование термометрии производилось с 1 -го по 12 день после операции.
С целью оценки состояния рубцов кожи и изучения влияния шовного материала на формирование патологических рубцов кожи у 42 пациентов определяли омическое сопротивление кожи-импеданс. Данный метод основан на измерении омического сопротивления кожи. В основе любых импедансомет-рических измерений лежит различие электропроводности: у биологических жидкостей электропроводность в 5-10 раз выше, чем у плотных тканей. Следовательно, электропроводность здоровой кожи заметно отличается от рубцовой ткани. Измерение электрического сопротивления рубцовой ткани по сравнению со здоровой кожей является важным показателем обменных процессов. Метод очень прост и доступен. Измерение кожного сопротивления проводили цифровым универсальным измерительным прибором (ЦУИП). Измеряли электросопротивление рубцовой ткани и здоровой кожи вокруг рубца.
Таким образом, высчитывается градиент импеданса- разница между показателями электропроводности в области рубца и в области соседней здоровой кожи. Повышение электрического сопротивления кожи более чем на 1,0 Мом считается отклонением от нормы. Больным с рубцами кожи импедан-сометрию проводили однократно- в день поступления. При изучении влияния шовного материала на формирование послеоперационного рубца исследование импеданса производилось с 1 -го по 12 день после операции.
Проводилась дифференцированная терапия рубцов кожи с учетом вида рубца, его давности, площади поражения, возраста пациента, а также с учетом иммунных показателей и состояния ПОЛ и АОС. При каждой
разновидности рубца проводилось поэтапное лечение,
При лечении гипертрофических и келоидных рубцов применялись следующие методы терапии: 1.Использование лазерного луча аппаратом "Fraction Co2- lazer" мощностью на выходе 12вт- применялась на первом этапе терапии у 20 больных с «молодыми» келоидами (давностью до 5 лет) площадью до 50 кв.см. с различными лазерными наконечниками для рубцов соответствующей площади.
Лазерное облучение и иссечение аппаратом "Fraction Co2- lazer" мощностью на выходе 12вт- была проведена 8 больному со «старыми» келоидными рубцами давностью существования больше 5 лет. Сочетание применения лазерных технологий дает положительные результаты, при правильном ведении образовавшихся раневых поверхностей после воздействия.Ткань рубца облучали лазерными лучами при плотности излучения от 0,1 до 0,2 Вт/см2 с последующей немедленной лазерным иссечением рубца. Способ комбинированного лечения рубцов, заключающийся в хирургическом лазерном иссечении рубца с сохранением краев рубцовой ткани, которые одновременно замораживаются жидким азотом. Суть предложенного способа состоит в том, что частичное сохранение узкого края келоидного рубца предотвращает травмирование здоровой кожи, а замораживание сохраненного края келоида жидким азотом приводит к некрозу рубцовой ткани, что в комплексе предотвращает развитие рецидивов келоидного рубца. Хирургическое лазерное иссечение келоида с введением Дипроспан в сохраненные участки рубца применялось у 13 больных в возрасте старше 18 лет с неудовлетворительным результатом послекриодеструкции. Способ комбинированного лечения келоидных рубцов, заключающийся в хирургическом лазерном иссечении келоидного рубца с сохранением краев рубцовой ткани, в которые одновременно производится введение Дипро-спан из расчета 40мг. на 5кв. см (но не более 80мг на весь рубец).
Суть предложенного способа состоит в том, что частичное сохранение узкого края рубца предотвращает травмирование здоро-
вой кожи, а введение триамцинолона ацетата приводит к уменьшению синтеза коллагена, глюкозаминогликанов, медиаторов воспаления и пролиферации фибробластов в процессе заживления раны, что предотвращает развитие рецидивов рубца. С целью ухода за раной, образующейся после ТСА пилинга, рекомендовалось применение раствора и Xeragel seria №AZ031RSK0579 20.04/2015 Ксерагеля. США После полного отшелушивания образовавшейся после пилинга плотной корочки (2-3 недели) процедура повторялась 3-х кратно с интервалом 1 месяц. Лечение болевого синдрома при рубцах проводилось 3 пациентам с высокой степенью боли. Применялся препарат Ксерагель, представляющий собой структурный аналог Га-ма-аминомасляной кислоты, который усиливая синтез ГАМК снижает количество глу-тамата и модулирует активность болевых рецепторов. Включение данного препарата в комплексное лечение больных с рубцами с сопутствующим выраженным болевым синдромом основано на его высокой терапевтической эффективности при различных формах невропатических болей. Предполагается, что анальгетический эффект Габапентина развивается вследствие подавления активности кальциевых каналов, в результате чего происходят торможение входа ионов кальция в нейроны и снижение возбудимости мембран. При этом активность натриевых каналов и способность нервных структур, не вовлеченных в процесс патологического гипервозбуждения, к генерации и проведению импульса практически не страдают. С этим связана хорошая переносимость препарата. Препарат назначали по 300 мг 3 раза в день. Продолжительность терапии составляла 14 дней. Результаты лечения оценивались на 1-й (визит 1), 7-й (визит 2) и 14- й (визит 3).
Таким образом. Проведение иммуномоду-лирующей терапии перед проведением хирургической коррекции патологических рубцов кожи улучшает результаты лечения в 81,3 % случаев. Комбинированные методы лечения гипертрофических и келоидных рубцов, включающие хирургическое лазерное иссечение сохраненных краев келоида или введением в них Дипроспан , являются
более эффективными , чем традиционные методы терапии.
Келоидные и гипертрофические рубцы кожи у лиц, проживающих в долинных районах, встречаются в 6 раз чаще, чем у жителей высокогорья, что связано с изменениями иммунных показателей и активацией процессов свободнорадикального окисления.
В условиях долинных регионов выявлено формирование наиболее выраженных кело-идных и гипертрофических рубцов кожи, клинические проявления которых в 2,3 и 1,9 раз соответственно тяжелее, чем у пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами жителей среднегорья и высокогорья.
Гипертрофические и келоидные рубцы кожи в 59,7 % случаев формируются у лиц с IV и V фототипом кожи, проживающих в долинных регионах, в то время как в условиях средне- и высокогорья они формируются у лиц с II и III фототипом (37,8 % случаев). ЛИТЕРАТУРА
1. Белоусов А.Е. Рубцы как глобальная проблема пластической хирургии //Анналы пластической, эстетической и реконструктивной хирургии, 2004, №4, с.41-42
2. Островский Н.В., Белянина И.Б. Некоторые пути преодоления проблемных ситуаций в хирургии ожогов и их последствий // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 2006, №4, с. 120-121
3. Алексеев A.A., Бобровников А.Э., Попов C.B. Современные технологии хирургического лечения пострадавших от ожогов // Современные вопросы лечения термических поражений и их последстви: тез. докл. науч-но-практ.конф.врачей. Донецк, 2005, с.114-116.
4. Лебедев Ю.Г., Кадиров K.M., Смирнов A.A. Коррекция рубцовых деформаций лица //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 2004, №4, с. 100-101
5. Ахмеров P.P., Махмутова А.Ф., Бойко А.Е. Использование богатой тромбоцитами плазмы при лечении атрофических изменений кожи // Анналы пласт, реконстр и эсте-тит. Хирургии, 2006, №4, с. 4647
6. Артыков К.П., Ходжамурадов Г.М., Одинаев М.Ф. Хирургия послеоперационных рубцов / Современная медицина и качество
жизни пациента: Тез. докл. 54-й годичной конференции ТГМУ, 2006, с.22-23
7. Степанкин С.Н. Некоторые способы профилактики и лечения гипертрофированных и келоидных рубцов // Анналы пласт., реконс. и эстет. хирургии, 2002, № 4, с.109-110
8. Нестеров A.C. Система перекисного окисления липидов эритроцитов при хронических дерматозах //Российский журнал кожных и венерических болезней, 2007, №3, с.37-39
9. Панова О.С., Колмакова Е.Ф., Гуроч-кина Л.П. Современные способы коррекции возрастных дефектов кожи с применением средств с направленным пролонгированным действием //Русский медицинский журнал, 2009, №17, с. 1074-1076
10. Прогнозирование избыточного рубце-образования в хирургии // Хирургия, 2007, № 2, с. 42-43
SUMMARY
Surgical correction of hypertrophic and ke-loid scarring using new technologies N.V.Ahmedova
Surgery Scientific Center im.M.A. Topchi-bashev
The Scientific Center of Surgery im.M.A. Topchibashev and Medilyuks clinic, inpatient treatment were 86 patients, age of the patients ranged from 25 to 62 years, with the scars of the skin, living in the highlands regions (Baku, Ganja, Gabala) of Azerbaijan for the period 2011-2016. including The-significantly, where the results were presented retro and prospective analysis of the treatment. Hyper trophic skin and keloid scars formed 59.7% of patients with IV and V-type photo skin residing in lowland regions, while in a medium-and you are formed sokogorya patients with II and III phototype (37.8% of cases).
_Поступила: 25.04.2016
Воспалительные заболевания придатков матки: современное представление о механизме развития
Н.М. Камилова, У.Г. Алиева, С.Д. Кулиева, В.А. Гусейнова
Азербайджанский медицинский университет, кафедра акушерства и гинекологии I, г.Баку
Воспалительные заболевания придатков матки ВЗПМ занимают не только лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости, но и являются наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщин, создавая тем самым медицинские, социальные и экономические проблемы во всем мире. Во всех странах мира в последние годы отмечено повышение на 13-30% частоты воспалительных заболеваний органов малого таза в общей популяции женщин репродуктивного возраста, составляя 60-65 % гинекологических заболеваний по данным обращаемости в женские консультации и 30 % среди больных, направленных на лечение в стационар. В последние годы отмечен рост числа воспалительных заболеваний половых органов, особенно в группах женщин в возрасте 20-24 лет (в 1,4 раза) и 25-29 лет (в 1,8 раза) [1,2].
Характерной особенностью воспалительных заболеваний придатков матки в современных условиях является субклиническое, латентное течение, большая частота первично-хронических форм заболевания, редко встречающийся мономикробный характер возбудителей и, соответственно, большая частота смешанных полимикробных процессов (микст-инфекций), развивающихся на фоне дисбиотических состояний, характеризующихся выделением микроорганизмов с высокими персистентными свойствами [3,4].
В литературе имеются убедительные доказательства того, что в настоящее время общемедицинской тенденцией является ослабление защитных сил организма. Это связано с рядом причин, в частности, с авитаминозами, недостаточным питанием, неблагоприятной экологической обстановкой, стрессовыми ситуациями, фармакологическим бумом с бесконтрольным применением
