CC BY
19
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-4-Оригинальные статьи
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2020 Челпаченко О.Б.1, Жердев К.В.1, Фисенко А.П.1, Бутенко А.С.1'Яцык С.П.1, Дьяконова ЕЮ.1, Челпаченко О.Е.2
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ БАЛАНСА ТУЛОВИЩА ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА И НЕСТАБИЛЬНОСТИ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ
!ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 119296, г. Москва;
2 Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза ФГБУН «Оренбургский федеральный исследовательский центр Уральского отделения Российской академии наук», 460014, г. Оренбург
Введение. Основной задачей хирургической коррекции деформаций позвоночника и нестабильности тазобедренный: суставов различной этиологии является восстановление баланса туловища.
Цель исследования - анализ и определение значимости рентгено-анатомических параметров позвоночно-тазовыи: взаимоотношений при хирургической коррекции деформаций грудопоясничного отдела позвоночника и нестабильности тазобедренных суставов диспластической и нейрогенной этиологии.
Материал и методы. Проведен рентгенологический анализ параметров фронтального и сагиттального позвоночно-тазо-вого баланса у 220 пациентов с диспластическими и нейрогеннъти деформациями грудного и поясничного отделов позвоночника (n = 98) и нестабильностью тазобедренных суставов (n = 122), способный: к ходьбе, оперированных в нейроортопе-дическом отделении с ортопедией НИИ детской хирургии ФГАУ «НМИЦ Здоровья Детей» Минздрава России. Референсная группа представлена 60 детьми без сколиотической деформации позвоночника со стабильными тазобедренными суставами. Динамика изменения состояния рентгенологических параметров проанализирована, опираясь на данные ортостатических спондилограмм по указанным группам детей, сопоставляя полученные данные с референснъми значениями. Результаты. Выявлены характерные особенности изменения параметров позвоночно-тазовых взаимоотношений у пациентов с нестабильностью тазобедренного сустава и деформациями позвоночника и референсной группы, а также зависимость между различными параметрами баланса туловища до и после оперативного лечения.
Заключение. Планирование хирургической коррекции баланса туловища при деформациях позвоночника должно базироваться на параметрах позвоночно-тазовых взаимоотношений, таких как - PI, SS, PT, отклонение SVA и срединной крестцовой линии, а при нестабильности тазобедренный: суставов - на основе локальных рентгеноангулометрических параметров бедренного и ацетабулярного компонентов нестабильности. Это связано с тем, что чем ниже располагается уровень реконструктивной хирургической манипуляции, тем большее влияние она оказывает на фронтальный и сагиттальный баланс туловища.
Ключевые слова: баланс туловища; сколиоз; нестабильность тазобедренный: суставов.
Для цитирования: Челпаченко О.Б., Жердев К.В., Фисенко А.П., Бутенко А.С., Яцык С.П., Дьяконова Е.Ю., Челпаченко О.Е. Хирургическая коррекция баланса туловища при деформациях позвоночника и нестабильности тазобедренных суставов. Детская хирургия. 2020; 24(4): 256-265. DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-4-256-265
Для корресподенции: Челпаченко Олег Борисович, кандидат мед. наук, врач травматолог-ортопед нейроортопедического отделения с ортопедией, ведущий научный сотрудник лаборатории неврологии и когнитивного здоровья ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» МЗ РФ, 119991, Москва. E-mail:[email protected]
Chelpachenko O.B.1, Zherdev K.V.1, Fisenko A.P.1, Butenko A.S.1, Yatsyk S.P.1, Dyakonova E.Yu.1, Chelpachenko O.E.2
SURGICAL CORRECTION OF TRUNK BALANCE IN SPINAL DEFORMITIES AND IN INSTABILITY OF HIP JOINTS
'National Medical Research Center for Children's Health, Moscow, 119296, Russian Federation; institute of Cellular and Intracellular Symbiosis, Orenburg, 460000, Russian Federation
Introduction. Restoration of trunk balance is the basic task in surgical correction of spinal deformities and in hip joint instability of various etiology.
Purpose. To analyze and to define the relevance of roentgen-anatomical parameters of spine-pelvis relationships for surgical correction of deformities in the thoracolumbar spine and of hip joint instability of dysplastic and neurogenic etiology.
Material and methods. An X-ray analysis ofparameters of the frontal and sagittal spine-pelvis balance was performed in 220 patients with dysplastic and neurogenic deformities of the thoracic and lumbar spine (n = 98) and with instability of hip joints (n = 122) but who were able to walk. They were operated in the neuro-orthopedic department with orthopedics in National Medical Research Center for Children's Health. The reference group included 60 relatively healthy children without any scoliotic deformities of the spine and with stable hip joints. Dynamics of changes in X-ray parameters was analyzed using findings of orthostatic spondylograms from the indicated groups of children. The obtained data were compared with reference values.
Results. The trial performed has revealed typical changes in spine-pelvis relationship parameters in patients with hip joint instability and spine deformities and in the reference group . The researchers also found out relations between various parameters of the trunk balance before and after surgical correction.
Conclusion. While planning a surgical correction of trunk balance in spinal deformities, one should take into account parameters of spine-pelvis relationships, such as PI, SS, PT, SVA deviation and the mid-sacral line; and in case of hip joint instability - local
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-4-256-265
Original article
roentgen-angulometric parameters of the femoral and acetabular components of instability. This is due to the fact that the lower the level of reconstructive .surgical manipulation is located, the greater effect it has at the frontal and .sagittal balance of the trunk. Keywords: trunk balance; scoliosis; instability; hip joint.
For citation: Chelpachenko O.B., Zherdev K.V., Fisenko A.P., Butenko A.S., Yatsyk S.P., D'yakonova E.Yu., Chelpachenko O.E. Surgical correction of trunk balance in spinal deformities and in instability of hip joints. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2020; 24(4): 256-265. (In Russian). DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-4-256-265
For correspondence: Oleg B. Chelpachenko, MD, Cand. Sc. (med), traumatologist-orthopedist in neuro-orthopedic department with orthopedics and leading researcher in laboratory of neurology and cognitive health in National Medical Research Center for Children's Health. E-mail: [email protected]
Information about the authors:
Chelpachenko O.B., https://orcid.org/0000-0002-0333-3105; Zherdev K.V., https://orcid.org/0000-0003-3698-6011 Fisenko A.P., https://orcid.org/0000-0001-8586-7946; Butenko A.S., https://orcid.org/0000-0002-7542-8218 Yatsyk S.P., https://orcid.org/0000-0001-6966-1040; D'yakonova E.Yu., https://orcid.org/0000-0002-8563-6002 Chelpachenko O.E., https://orcid.org/0000-0002-6719-5805
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received: April 13, 2020 Accepted: July 20, 2020
Введение
Большинство медицинских руководств представляют тазовый отдел туловища и позвоночник как отдельные, самостоятельные анатомические объекты, что ведёт к неправильному тактическому подходу ввиду недооценки решающей и критической роли, которую играет тазовый отдел в формировании баланса туловища [1]. Однако ещё в 1994 г. известный французский ортопед J. Dubousset опубликовал теорию «конуса экономии», которая основана на концепции краниального и тазового позвонков, согласно которой тазовый позвонок (подвздошные кости и крестец, крестцово-подвздошные сочленения) является вставочной костью между туловищем и нижними конечностями [2]. Положение тела в пределах «конуса экономии» соответствует экономичному положению тела, при котором мышцы, удерживающие его ортостатическое положение, работают в малоэнергозатратном режиме [3]. Баланс туловища (равновесное состояние) представляет собой результат сложных многоуровневых взаимодействий систем организма, направленных на поддержание стабильной вертикальной позы в пространстве, которая включает в себя: афферентацию (зрение, проприорецеп-ция), интеграцию (ЦНС, спинной мозг, головной мозг), эффекторы (мышцы - практически все), периферическую нервную систему (скорость проведения импульса). Известно, что сагиттальный и фронтальный баланс туловища тесно связан с качеством жизни пациентов с патологией позвоночника и тазобедренных суставов [4]. Таким образом, исследование деформаций позвоночника у детей и подростков должно основываться на ясном понимании биомеханической концепции позвоночника в соответствии с его трехмерным анализом, включая случаи развития деформации преимущественно во фронтальной или сагиттальной плоскости [5]. Доказано, что деформации позвоночника и патология тазобедренных суставов оказывают непосредственное влияние на параметры баланса туловища во всех трех плоскостях [6, 7]. Известно, что анатомические нарушения в тазобедренном суставе отражаются на параметрах пояснично-тазовых взаимоотношений и позвоночного столба в целом, что приводит к потере поясничного лордоза, дегенерации межпозвонковых дисков, и увеличению нагрузки на дугоотростчатые суставы [8, 9]. Компенсационные механизмы, которые включаются для поддержания вертикального положения тела, подвергают изменениям глобальную форму позвоночника и часто ведут к формированию деформации позвоночника или её прогрессированию [10]. Нарушения
анатомо-рентгенологических взаимоотношений в тазобедренных суставах способствуют формированию компенсаторных реакций со стороны позвоночника, главным образом, в сагиттальной плоскости [11]. В свою очередь, неравенство длины нижних конечностей при патологии тазобедренных суставов приводит к перекосу таза, и, как следствие, формированию компенсаторной фронтальной деформации грудопоясничного или поясничного отдела позвоночника [12].
В мировой литературе уже продолжительное время обсуждается тот факт, что после оперативного лечения пациентов с патологией тазобедренного сустава или деформацией позвоночника при сохранении фронтального и/или сагиттального дисбаланса нарушается формирование спондилодеза, со временем неизбежен риск усталостного перелома или нестабильности металлоимплантов любой прочности [13].
Необходимо отметить, что ранее основное внимание ортопедов при оперативном лечении диспластических деформаций было приковано к анализу фронтального баланса туловища. Однако исследования SRS (Scoliosis Research Society) показали, что наилучшие отдаленные результаты хирургической коррекции диспластических сколиозов и кифосколиозов были обеспечены за счет нормализации сагиттальных позвоночно-тазовых параметров [14]. Оперативное лечение пациентов с нервно-мышечными деформациями позвоночника - наиболее сложная задача из-за трудности прогнозирования изменения рентгеноанато-мических параметров как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях. В 2017 г. появились опубликованные бразильскими авторами данные, свидетельствующие о том, что оперативное лечение пациентов с нервно-мышечными сколиозами на фоне детского церебрального паралича существенно улучшает фронтальный баланс туловища, при этом параметры сагиттального позвоночно-тазового баланса остаются практически неизменными [15].
Анализ литературных источников демонстрирует, что наиболее сложной задачей является прогнозирование изменений параметров баланса туловища после хирургической коррекции нестабильности тазобедренных суставов диспластической и нейрогенной этиологии. Малочисленные данные литературы часто противоречат друг другу и не дают представления практическому врачу-ортопеду о возможных влияниях выполненного оперативного вмешательства на баланс туловища в целом.
Таким образом, обращает на себя внимание превалирующее мнение большинства исследователей о первостепенной важности коррекции баланса туловища над кор-
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-4-256-265 Оригинальные статьи
Рис 1. Основные сагиттальные параметры пояснично-тазового баланса туловища
рекциеи локальной опорно-двигательнои патологии, что указывает на актуальность дальнейших исследований в данном направлении.
Цель работы - анализ и определение значимости рент-гено-анатомических параметров позвоночно-тазовых взаимоотношений при хирургической коррекции деформаций грудопоясничного отдела позвоночника и нестабильности тазобедренных суставов диспластической и нейрогенной этиологии.
Материал и методы
Проведен анализ эффективности оперативного лечения пациентов с деформациями грудопоясничного отдела позвоночника и нестабильностью тазобедренных суставов диспластической и нейрогенной этиологии. Исследование проводилось на базе нейроортопедического отделения с ортопедией НИИ детской хирургии ФГАУ «НМИЦ Здоровья Детей» Минздрава России. В исследуемые группы включено 98 пациентов с деформациями грудного и поясничного отделов позвоночника (1-я исследуемая группа) и 122 пациента с нестабильностью тазобедренных суставов (2-я исследуемая группа), которым выполнена хирургическая коррекция имеющейся опорно-двигательной патологии. В качестве референсной группы отобрано 60 условно здоровых детей, обследованных амбулаторно в консультативно-диагностическом центре ФГАУ «НМИЦ Здоровья Детей» Минздрава России. Средний возраст пациентов составил 12,6 ± 5,63 года. Группы исследования были структурированы следующим образом: 1-я исследуемая группа состояла из 2 подгрупп. В подгруппу А вошли 73 пациента с идиопатическими сколиозами и кифосколиозами. 98 пациентов с нейрогенными деформациями грудного и поясничного отделов позвоночника составили подгруппу В. Критериями включения в 1-ю группу исследования послужили: наличие рентгенологически подтвержденной структуральной деформации грудного и/или поясничного отделов позвоночника III и IV степеней с соответствующим распределением по подгруппам по этиологии, для пациентов с нейрогенными деформациями - возможность самостоятельного передвижения, что соответствует I-III уровням GMFCS (Gross Motor Function Classification System); отсутствие противопоказаний к проведению оперативного лечения со стороны сопутствующей соматической патологии. По уровням двигательного развития пациенты распределились следующим образом: уровень I имел место у 2 больных, II - у 19, III - у 47.
2-я исследуемая группа была представлена двумя подгруппами. В подгруппу С включено 54 пациента с диспластической нестабильностью тазобедренных суставов, из них: 13 пациентов с торсионными подвывихами бедер и 41 пациент с врожденными подвывихами и вывихами бедер), а в подгруппу D вошло 134 пациента с нейрогенной нестабильностью тазобедренных суставов. Критериями включения во 2-ю группу исследования были: наличие рентгенологически подтвержденной нестабильности тазобедренного сустава с дефицитом покрытия головки бедренной кости вертлужной впадиной 20% и более в сравнении с возрастной нормой (подгруппа С), и 50% и более -для пациентов с нейрогенной нестабильностью тазобедренных суставов.
Подгруппа D представлена пациентами со спастической нестабильностью тазобедренных суставов с I по III уровни GMFCS. К критериям исключения были отнесены пациенты, не способные к самостоятельному вертикальному передвижению, вследствие тяжести имеющихся неврологических нарушений (IV и V уровней по GMFCS), ранее перенесенные оперативные вмешательства на грудном и поясничном отделе позвоночника и тазобедренных суставах.
Был произведен анализ рентгеноанатомических параметров баланса туловища по данным цифровых рентгенограмм в положении стоя, выполненных от С7 позвонка до средней трети бедер. Анализ показателей позвоночно-та-зового баланса выполнялся с применением компьютерной программы Surgimap v. 2.3.1.5. В перечень основных рент-гено-анатомических показателей, определенных по боковым ортостатическим рентгенограммам вошли: «тазовый индекс» или pelvic incidence (PI) - угол, образованный линией, проведенной через центр головок бедренных костей к середине замыкательной пластинки Si и перпендикуляром, построенным от замыкательной пластины; «сагиттальный наклон таза» или pelvic tilt (PT) - угол между вертикальной линией, проведенной через центр бикоксо-феморальной линии к середине замыкательной пластинки Si; наклон крестца или sacral slope (SS) - угол наклона верхней замыкательной пластинки первого крестцового позвонка (Si) по отношению к горизонтальной плоскости; «вертикальная сагиттальная ось» или sagittal vertical axis (SVA) - отклонение вертикальной линии отвеса, проведенной из центра C7, от заднего края верхней замыка-тельной пластинки Si (в качестве ключевого показателя сагиттального баланса туловища); величина угла грудного кифоза или thoracic kyphosis (TK) - угол, оцененный по Cobb на уровнях Th4-Th12; величина общего поясничного лордоза или global lumbar lordosis (GLL). Ключевые параметры позвоночно-тазового баланса в сагиттальной плоскости указаны на рис. 1.
С целью оценки состояния ключевых сагиттальных позвоночно-тазовых взаимоотношений, мы оценивали справедливость следующих, известных в литературе равенств: PI = PT + SS; GLL = 1/2PI + 40°; SS = 1/2PI + 15° и GLL = SS + 25°.
Фронтальный баланс (ФБ) туловища анализировали путем индексации показателей, полученных при рентгенометрии ортостатических рентгенограмм в прямой проекции, оценки разобщения линии, опущенной от остистого отростка С7 позвонка и центральной сакральной линии
(вертикальная срединная линия, проведенная через центр S1 позвонка). ФБ считали компенсированным либо при полном совпадении вышеуказанных линий, или при их разобщении, не превышающем ±2 см. Фронтальный наклон таза определяли относительно линии отвеса и оценивали с применением построения касательной линии, проведенной по верхним краям крыльев подвздошных костей (ТН). Наличие и выраженность фронтальной деформации грудного (ФДГОП) и поясничного (ФДПОП) отделов позвоночника оценивали по методу Cobb, согласно общепринятым методикам.
Анализ показателей рентгеноанатомических взаимоотношений в тазобедренном суставе, предложенные В.И. Садофьевой, проводили путём определения шеечно-диа-физарного угла (ШДУ), степени костного покрытия головки бедренной кости (СКП), ацетабулярного индекса (АИ), угла патологической антеторсии (АТ), угла вертикального соответствия (УВС), угла Виберга (УВ), и т.д. Для непосредственной рентгенологической оценки стабильности тазобедренного сустава использовали её же критерии (1986), которые были сформулированы следующим образом:
• угол вертикального соответствия (норма 85-90°);
• степень костного покрытия (норма 0,75-1);
• коэффициент костного покрытия (норма 1-1,1);
• угол горизонтального соответствия (норма не менее 20°).
Отклонение от нормы хотя бы одного из указанных
показателей является основанием для констатации нестабильности сустава.
Учитывая значительное количество сопутствующих соматических заболеваний у детей исследуемых групп, при тесном взаимодействии с педиатрами, неврологами, пульмонологами, кардиологами и другими узкими специалистами, всем пациентам проводили комплексное обследование с учетом современных принципов мульти-дисциплинарного подхода,. Пациентам с ДЦП определяли форму и уровень сформированности «больших» моторных функций с помощью GMFCS (Gross Motor Function Classification System) - описательной системы, учитывающей степень развития моторики и ограничения движений в повседневной жизни.
Хирургическая коррекция нестабильности тазобедренного сустава во 2-й группе пациентов выполнялась с применением общепринятых методов. Коррекция бедренного компонента нестабильности производилась путем межвертельной медиализирующей деротационно-вари-зирующей остеотомии бедренной кости и остеосинтеза Г-образной пластиной с целью центрирования оси шейки бедренной кости на Y-образный хрящ. У пациентов со спастической нестабильностью тазобедренных суставов одномоментно выполняли теномиотомию подвздошно-поясничной мышцы, а также миотомию аддукторов при наличии аддукторного спазма. Тазовый компонент нестабильности корригировали по показаниям путем выполнения остеотомии таза по Salter, Pemberton, двойной или тройной остеотомии таза.
Оперативное лечение пациентов с диспластическими и нейрогенными деформациями проводилось согласно современной концепции коррекции и фиксации деформации позвоночника с применением транспедикулярных и комбинированных дорсальных металлоконструкций. По показаниям выполняли корригирующие вертебротомии c G1 по G6 по Schwab.
Статистическая обработка полученных результатов выполнена с помощью пакета прикладных программ «Statistica 10.0» путем подсчёта показателя распространенности признака, вычисления средних величин (М) и ошибки (m) с определением критерия Стьюдента-Фише-ра, различия считались статистически достоверными при
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-4-256-265
Original article
р < 0,05, при этом обозначение * соответствует критерию достоверности различий показателей (p < 0,05). Степень взаимосвязи между различными рентгенологическими параметрами оценивалась с применением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (г).
Результаты и обсуждение
Анализ результатов оперативного лечения проводили, без учёта использованных методов лечения, что позволило выделить особенности изменения параметров позвоночно-тазового баланса в исследуемых подгруппах пациентов. Результаты анализа рентгенометрических показателей по группам исследования приведены в табл. 1. Полученные величины рентгенологических показателей исследуемых групп и подгрупп пациентов сопоставлены с аналогичными показателями референсной группы.
Изменения динамики вышеуказанных параметров после оперативного лечения указаны в табл. 2.
Известно, что PI является постоянным, ключевым параметром позвоночно-тазовых взаимоотношений, который служит ориентиром для ортопедов и нейрохирургов при выполнении спондилодеза, с целью формирования оптимальных значений поясничного лордоза. В нашем исследовании, у пациентов 1-й исследуемой группы (в обеих подгруппах) после выполнения хирургической коррекции деформации позвоночника достоверной динамики по данному параметру выявлено не было. Во 2-й исследуемой группе отмечено снижение данного показателя в подгруппе «С» после проведения оперативного лечения с 48,2 ± 11,8° до 42,6 ±7,3° (в среднем, на 5,6°, в диапазоне от 3 до 12°). У пациентов с нейрогенной нестабильностью тазобедренных суставов (подгруппа D) значение PI снизилось с 50,2 ± 12,3° до 42,2 ± 6,1° (в среднем, на 8°, в диапазоне от 4 до 13°). Разница в динамике данного показателя в подгруппах С и D связана с тем, что пациентам с дис-пластической нестабильностью тазобедренных суставов в 71% случаев выполнялась хирургическая коррекция только бедренного компонента, а в подгруппе D, в подавляющем большинстве случаев (83%), выполняли коррекцию как бедренного, так и тазового компонентов нестабильности, что приводит к более выраженному снижению PI. Дополнительный анализ PI у пациентов с одно- и двусторонней нестабильностью тазобедренных суставов показал вполне ожидаемую разницу: при односторонней нестабильности средние значения его составили 49,6 ± 11,2°, а при двусторонней - 37,8 ± 12,7°. В литературе имеется множество противоречивых сведений о влиянии позвоночно-тазовых параметров на стабильность тазобедренных суставов. В частности, ряд авторов отмечают, что увеличенный тазовый индекс (PI) приводит к коксартрозу в молодом возрасте. Низкие значения PI ассоциируются с проявлениями фемороацетабулярного импинджмент-синдрома и прогрессирующей нестабильностью тазобедренного сустава. Однако систематический и количественный анализ имеющихся литературных данных свидетельствует о неубедительности подобных заключений [16]. Более того, как демонстрируют результаты исследования, именно стабильность тазобедренных суставов определяет PI, после выполнения хирургической стабилизации тазобедренных суставов в подгруппах C и D значения PI уменьшились с 48,2 ± 11,8° и 50,2 ± 12,3° до 42,6 ± 7,3° и 42,2 ± 8,2° соответственно.
В подгруппе А отмечена высокая корреляция PI и SS (г = 0,85; p<0,05) до и после оперативного лечения, в 96% случаев отмечена справедливость равенств PI = PT + SS; GLL = 1/2PI + 40°; SS = 1/2PI + 15° и GLL = SS + 25°. Следовательно, в результате проведенного оперативного лечения, в подавляющем большинстве случаев удалось
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-4-256-265 Оригинальные статьи
Таблица 1
Анализ рентгенологических показателей до оперативного лечения
Параметр Группа
референсная, n — 60 исследуемая 1-я, n — 98 исследуемая 2-я, n — 122
подгруппа A, n — 73 подгруппа B, n — 25 подгруппа С, n — 54 подгруппа D, n — 68
PI, град. 47,8 ± 8,9 47,2 ± 10,2 46,9 ± 12,1 48,2 ± 11,8 50,2 ± 12,3
PT, град. 5,4 ± 7,5 15,5 ± 1,5* Р, C, D 7,3 ± 8,1* р 6,7 ± 6,1* р, A 6,6 ± 3,1* р, A
SS, град. 38,1 ± 7,8 28,8 ± 1,2* Р, C, D 27,2 ± 1,3* р, C, D 48,1 ± 1,4* р, A, B 49,3 ± 1,3* р, A, B
TK, град. 42,1 ± 10,7 25,8 ± 5,9 21,1 ± 11,2 28,3 ± 10,6 32,3 ± 10,6
GLL , град. 39,7 ± 11,9 50,9 ± 11,4* D 28,34 ± 12,8* C, D 52,2 ± 8,2* B 60,2 ± 8,4* Р, A, B
SVA, в см 1,1 ± 1,1 -6,3 ± 1,1* р -9,3 ± 1,3* р -9,8 ± 2,1* Р, A —7,1 ± 1,4* р
ШДУ в град. 124,3 ± 5,8 126,2 ± 6,03 132,2 ± 12,7 147,1 ± 14,7* Р 138,2 ± 7,9* Р
АТ, в град. 26,0 ± 4,1 26,1 ± 3,8 32,4 ± 3,7 36,5 ± 6,4 43,2 ± 8,2* р, A, B
СКП, коэф. 0,97 ± 0,1 0,91 ± 0,3* Р, B, C 0,63 ± 0,04* Р, A, D 0,68 ± 0,04* р, A 0,58 ± 0,17* р, A, C
УВС, в град. 88,3 ± 3,6 89,7 ± 3,6 82,6 ± 6,1 74,5 ± 5,7* р, A 76,1 ± 8,3* Р, A
АИ, в град. 13,3 ± 3,1 12,9 ± 2,8 15,7 ± 3,3 20,8 ± 6,6 19,1 ± 5,1
УВ, в град. 26,1 ± 2,1 26,1 ± 2,1 22,1 ± 3,9 15,6 ± 4,2* р, A 16,3 ± 4,3* р, A
ТН, в град. 2,3 ± 1,1 11,3 ± 4,7* р 15,2 ± 6,7* р 17,1 ± 3,4* р 18,1 ± 11,2* р
ФДГОП, в град. 4,1 ± 2,6 82,1 ± 18,5* р 94,3 ± 23,16* р 8,7 ± 3,7* A, B 12,7 ± 5,3* р, A, B
ФДПОП, в град. 2,0 ± 0,1 49,1 ± 14,6* р 54,2 ± 17,1* р 16,7 ± 6,2* Р, A, B 19,4 ± 7,2* р, A, B
ФБ, в см 0,8 ± 0,4 3,5 ± 1,2* р 3,7 ± 1,5* р 3,6 ± 1,2* р 3,8 ± 1,3* р
Примечание. Здесь и в табл. 2: р - референсная группа - здоровые дети без сколиотической деформации позвоночника со стабильными тазобедренными суставами; исследуемая группа 1 - дети со сколиотическими деформациями позвоночника: подгруппа А - диспластические сколиозы (А); подгруппа В - нейрогенные сколиозы (в); исследуемая группа 2 - дети с нестабильностью тазобедренного сустава: подгруппа С - диспластические сколиозы (С); подгруппа D - нейрогенные сколиозы (в). * - критерий достоверности различий прир < 0,05;
Таблица 2
Сравнительный анализ рентгенологических показателей после оперативного лечения
Параметр Группа
референсная, n — 60 исследуемая 1-я, n — 98 исследуемая 2-я, n — 122
подгруппа A, n — 73 подгруппа B, n — 25 подгруппа С, n — 54 подгруппа D, n — 68
PI, град. 47,8 ± 8,9 47,2 ± 6,8 46,9 ± 5,9 42,6 ± 7,3 42,2 ± 6,1
PT, град. 5,4 ± 7,5 8,6 ± 3,2 8,4 ± 2,4 6,3 ± 1,4 6,1 ± 1,1
SS, град. 38,1 ± 7,8 38,6 ± 6,7 38,45 ± 4,5 36,3 ± 3,9 36,1 ± 2,8
TK, град. 42,1 ± 10,7 41,2 ± 3,2* C 40,9 ± 4,5* C 32,5 ± 1,7* A, B, D 46,2 ± 1,4* C
GLL , град. 39,7 ± 11,9 56,2 ± 3,1* р 55,9 ± 4,2* р 48,9 ± 7,4 51,2 ± 9,2
SVA, в см 1,1 ± 1,1 0,9 ± 0,5* B -0,85 ± 0,7* Р, A, C, D 0,9 ± 0,3* B 0,7 ± 0,1* B
ШДУ в град. 124,3 ± 5,8 126,2 ± 4,1 132,2 ± 1,9 124,2 ± 2,1 125,1 ± 6,04
АТ, в град. 26,0 ± 4,1 26,1 ± 2,2 32,4 ± 3,1 24,6 ± 1,8 25,34 ± 5,43
СКП, коэф. 0,97 ± 0,1 0,9 ± 0,1 0,67 ± 0,2* р 0,97 ± 0,3 0,92 ± 0,08
УВС, в град. 88,3 ± 3,6 89,7 ± 1,2* B 82,6 ± 1,4* р, A, C, D 87,3 ± 2,09* B 87,01 ± 2,16* B
АИ, в град. 13,3 ± 3,1 12,9 ± 2,01* B 15,7 ± 1,2* A 13,1 ± 1,3 13,12 ± 3,71
УВ, в град. 26,1 ± 2,1 26,1 ± 1,8 22,1 ± 1,1* Р 22,3 ± 1,09* Р 25,35 ± 5,19
ТН, в град. 2,3 ± 1,1 2,1 ± 0,75* B 5,9 ± 1,0* Р, A 2,4 ± 3,1 5,1 ± 2,1* р, A
ФДГОП, в град. 4,1 ± 2,6 26,2 ± 5,8* Р, C, D 30,7 ± 16,2* Р, C 6,9 ± 3,6* B 10,6 ± 6,7* A
ФДПОП, в град. 2,0 ± 0,1 16,4 ± 3,2* р, B,C 26,2 ± 12,6* р, A 8,5 ± 4,2* р, A, B 9,4 ± 4,8* р
ФБ, в см 0,8 ± 0,4 1,2 ± 0,09* B 2,2 ± 0,3* р, A 0,9 ± 0,35 1,3 ± 0,1
сформировать физиологический или близкий к физиологическому сагиттальный профиль позвоночника. У пациентов подгруппы В корреляция между PI и SS была ниже, чем у пациентов подгруппы А (г = 0,78; p < 0,05), причиной тому является несовершенство нервно-мышечного аппарата на почве имеющейся неврологической патологии. После выполнения хирургической коррекции нейро-генной деформации позвоночника отмечено соответствие всех вышеперечисленных равенств. Это подтверждает эффективность восстановления параметров сагиттального баланса туловища после выполнения оперативного лечения пациентов с деформациями позвоночника.
После оперативного лечения, в подгруппе пациентов с диспластической нестабильностью тазобедренных суставов отмечен рост взаимосвязи между данными параметрами (г = 0,66; p < 0,05). До оперативного лечения PI и SS слабо коррелировали между собой (г = 0,41; p > 0,05). В подгруппе D до оперативного лечения отмечалась слабая недостоверная корреляция между PI и SS (г = 0,37; p > 0,05), после выполнения хирургической стабилизации тазобедренного сустава взаимосвязь увеличилась до (г = 0,58; p < 0,05). При этом у пациентов второй группы PT незначительно снизился (p > 0,05), а SS достоверно уменьшился в среднем на 11,4 ± 2,31°. В ортостатическом положении тела позвоночник и таз находятся в состоянии баланса относительно бедра таким образом, чтобы ось гравитации проходила через головки бедренных костей. Указанные на рис. 2 параметры у здорового человека находятся в определенной математической зависимости, которая выражается следующими основными формулами: PI = PT + SS; GLL = 1/2PI + 40°; SS = 1/2PI + 15° и GLL = SS + 25° [17]. У пациентов 2-й группы исследования до оперативного лечения представленные равенства не имели соответствия, кроме GLL = SS + 25° в подгруппе С. После оперативного лечения у пациентов подгруппы С отмечено восстановление справедливости указанных равенств в 98% случаев, а у пациентов подгруппы D после хирургической коррекции справедливость указанных равенств была отмечена в 63% случаев. Это свидетельствует о достоверном улучшении состояния сагиттального по-звоночно-тазового баланса у пациентов 2-й исследуемой группы.
У пациентов подгруппы А 1-й исследуемой группы исходная величина грудного кифоза (ТК) составила 25,8 ± 5,9°, а поясничного лордоза (GLL) - 50,9 ± 11,4°, это связано с тем, что более 65% пациентов с диспластиче-скими сколиозами имели лордосколиоз. После хирургической коррекции эти показатели достоверно отличались от исходного уровня: 41,2 ± 3,2° и 56,2 ± 3,1° соответственно (p < 0,05). Такая динамика показателей свидетельствует о том, что в подавляющем большинстве случаев сформирован физиологический или близкий к физиологическому сагиттальный профиль позвоночника. Клинический пример хирургической коррекции грубой врожденной кифо-тической деформации грудопоясничного перехода продемонстрирован на рис. 2.
Описание клинического наблюдения. Пациентка М., 17 лет, госпитализирована в отделение с диагнозом: врожденный правосторонний грудопоясничный кифосколиоз IV степени, IIIC-тип по Winter. Задне-боковые клиновидные комплектные Th12-L1 полупозвонки со стенозом позвоночного канала. Врожденный порок развития ЦНС. Гидроцефалия, состояние после вентрикулоперитонео-стомии справа от 02.07.2019, с жалобами на деформацию позвоночника (косметический дефект), боли в грудопояс-ничном отделе позвоночника до 8 баллов по ВАШ, слабость в нижних конечностях, нарушение походки, снижение толерантности к ходьбе. В ортопедическом статусе
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-4-256-265
Original article
отмечены: грубая кифосколиотическая деформация грудопоясничного отдела позвоночника, клиника миелопатии (с уровня конуса спинного мозга до 4 баллов) без нарушения функции тазовых органов, нарушение походки, дисбаланс надплечий, перекос таза, трофические нарушения кожных покровов в проекции вершины деформации. По данным лучевых методов исследования отмечается грубая кифосколиотическая деформация грудопоясничного перехода до 122°, с правосторонним сколиотическим компонентом 47° по Cobb. После предоперационного планирования с применением программы Surgimap v. 2.3.1.5 выполнено оперативное лечение - двухуровневая вертебрэктомия VCR (Vertebral Column Resection), дорсальная 4 стержневая коррекция и металлофиксация, задний спондилодез.
По данным рентгенографии, отмечается отчетливая положительная динамика в виде коррекции деформации (коррекция кифотического компонента составила от 120 до 1°, коррекция сколиотического компонента -от 47 до 12° по Cobb) и восстановления баланса туловища.
Анализ тесноты взаимосвязи данных параметров показал среднюю корреляцию (r = 0,46; p < 0,05) между ТК и GLL. Анализ динамики показателей ТК и GLL у пациентов подгруппы В показал их увеличение с 21,1 ± 11,2° и 28,34 ± 12,8° до 40,9 ± 4,5° и 55,9 ± 4,2° соответственно. У пациентов с нейрогенными деформациями грудного и поясничного отделов позвоночника это способствует повышению эффективности механизмов компенсации, которые у данной категории больных развиты в меньшей степени в сравнении с подгруппой А из-за неврологических нарушений. Этот факт подтверждают многочисленные литературные данные, свидетельствующие о повышении двигательной активности и толерантности к ходьбе у подобных пациентов.
Оценка величины угла физиологических изгибов грудного и поясничного отдела позвоночника у пациентов 2-й группы исследования демонстрирует достоверное уменьшение величины поясничного лордоза. У пациентов подгруппы С отмечено достоверное уменьшение GLL с 52,2 ± 8,2° до 48,9 ± 7,4° (p < 0,05). Величина TK при этом имела статистически незначимую тенденцию к увеличению с 28,3 ± 10,6° до 32,5 ± 1,7° (p > 0,01). Такая динамика изменения ТК, на наш взгляд, свидетельствует о неоднородности пациентов данной подгруппы, в которую вошли пациенты как с торсионными подвывихами, так и с врожденными вывихами бедра, причем как односторонние, так и двусторонние. Подобная картина динамики представленных показателей отмечалась у пациентов с нейрогенной нестабильностью тазобедренных суставов. После выполнения хирургической коррекции нестабильности тазобедренных суставов, в отличие от пациентов подгрупп A, B и C, между ТК и GLL выявлена слабая недостоверная теснота взаимосвязи (r = 0,29; p > 0,01).
Анализ динамики SVA после выполнения оперативного лечения имеющейся ортопедической патологии продемонстрировал приближение этого показателя к рефе-ренсным значениям в сравнении с исходной величиной в обеих группах исследования. Несмотря на то, что данный показатель и является динамическим, однако он позволяет судить о восстановлении общего сагиттального баланса в качестве маркёра положительного результата выполненного оперативного лечения.
Далее проведен анализ основных локальных рентгено-ангулометрических показателей, отражающих стабильность тазобедренных суставов. В 1-й группе исследования, достоверной динамики ШДУ АТ, СКП, УВС, АИ, УВ выявлено не было. Отмечена тенденция к приближению СКП, УВС, и УВ к референсным значениям (p > 0,01). Во 2-й исследуемой группе, как следует из табл. 2, в результате
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-4-256-265 Оригинальная статья
Рис. 2. Пациентка, 17 лет, с врождённой кифосколиотической деформацией. Предоперационное планирование коррекции баланса туловища с помощью компьютерной программы Surgimap v. 2.3.1.5. Результат лечения путем выполнения остеотомии G6 по Schwab: а - данные миелографии с КТ (отмечается компрессия дурального мешка на вершине деформации с передне-задним размером до 2,5 мм); б - рентгенограммы в прямой проекции с симуляцией остеотомии в режиме компьютерного моделирования; в - рентгенограммы в боковой проекции и внешний вид сбоку до и после оперативного лечения с симуляцией остеотомии в режиме компьютерного моделирования; г- внешний вид пациентки до и после оперативного вмешательства.
оперативного лечения отмечено соответствие ШДУ АТ, СКП, УВС, АИ и УВ референсным значениям.
Наклон таза (ТН) в результате оперативного лечения приведен в соответствие с референсными значениями в подгруппах пациентов с диспластическими деформациями позвоночника и диспластической нестабильностью тазобедренных суставов. В подгруппе В отмечена достоверная положительная динамика данного показателя -уменьшение с 15,2 ± 6,7° до 5,9 ± 1,0°, ближе к референс-ным значениям. Остаточный средний тазовый наклон во фронтальной плоскости является следствием наличия сочетания нервно-мышечной деформации позвоночника с нейрогенной нестабильностью тазобедренного сустава, не нуждавшейся в хирургической коррекции, а также остаточной фронтальной деформацией позвоночника. Тазовый наклон тесно коррелировал с величиной ФБ (г = 0,95; р < 0,05).
Из данных, приведенных в табл. 1 и 2 следует, что в подгруппе А отмечена достоверная коррекция фронтальной деформации грудного и поясничного отделов позвоночника. Угол деформации грудной дуги во фронтальной плоскости достоверно уменьшился с
82.1 ± 18,5° до 26,2 ± 5,8° (р < 0,05), что составило 55,9° или 68,09%. Угол поясничной дуги после оперативного лечения уменьшился с 49,1 ± 14,6° до 16,4 ± 3,2°, таким образом, коррекция поясничной дуги составила 32,7° или 66,6%. При оценке корреляции между величиной грудной и поясничной дуг искривления обнаружена достоверная тесная взаимосвязь (г = 0,92; р < 0,05). У пациентов в подгруппе В коррекция угла грудной кривизны средняя составила 63,6° или 67,44% (с 94,3 ± 23,16° до 30,7 ± 16,2°). Угол деформации поясничного отдела позвоночника до оперативного лечения составил 54,2 ± 17,1°, после хирургической коррекции -
26.2 ± 12,6°, то есть средняя коррекция поясничной дуги составила 28° или 51,66%. Среди пациентов подгруппы В корреляция между величиной грудной и поясничной дуг деформации так же выявлена достоверная взаимосвязь (г = 0,74; р < 0,05), однако она значительно меньше, чем у пациентов в подгруппе А. В подгруппе С (у пациентов с диспластической нестабильностью тазобедренных суставов) величина грудной дуги скоригирована с 8,7 ± 3,7° до 6,9 ± 3,6° (в среднем, на 1,8° или 20,69%), а поясничной дуги - с 16,7 ± 6,2° до 8,5 ± 4,2°, что составило 8,2° или 50,9%. Корреляция между величиной угла грудной и поясничной деформации составила - г = 0,84; р < 0,05. В подгруппе D (с нейрогенной нестабильностью тазобедренных суставов) коррекция грудной дуги составила только 2,1° или 16,5% (с 12,7 ± 5,3° до 10,6 ± 6,7°), а поясничной дуги - 10° или 51,55% (с 19,4 ± 7,2° до 9,4 ± 4,8°). В этой подгруппе пациентов выявлена слабая теснота взаимосвязи между величиной углов грудной и поясничной дуг (г = 0,39; р < 0,05). Изменения тесноты взаимосвязи между величинами дуг сколиотической деформации по подгруппам пациентов очередной раз доказывает, что образование противоду-ги искривления носит компенсаторный характер и направлено на сохранение баланса туловища в условиях деформации позвоночника. Причем теснота взаимосвязи этих параметров изменяется в зависимости от этиологии деформации. Самая низкая корреляция между величинами сколиотических дуг выявлена у пациентов с нейрогенной нестабильностью тазобедренных суставов. После хирургической коррекции нейрогенной нестабильности тазобедренного сустава в большинстве случаев мы отмечали значимую коррекцию поясничной сколиотической дуги, а величина грудной дуги изменялась незначительно или оставалась неизменной.
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-4-256-265
Original article
Полученные результаты позволяют констатировать, что при деформации позвоночника происходит нарушение фронтального баланса туловища, которое компенсируется за счет формирования компенсаторной противо-дуги. Данные литературы также свидетельствуют о том, что при выраженных деформациях позвоночника и недостаточности компенсаторного противоискривления может сформироваться дополнительное противоискрив-ление [18].
Таким образом, проведенные исследования показали, что врожденные и приобретенные деформации позвоночника, а также нестабильность тазобедренного сустава могут приводить к значительным нарушениям фронтального и сагиттального баланса туловища, доказана высокая эффективность его восстановления путём хирургической коррекции имеющейся ортопедической патологии. В практике ортопедов-вертебрологов, занимающихся оперативным лечением патологии позвоночника, на сегодняшний день рентгеноангулометрическая оценка фронтального и сагиттального баланса туловища является уже рутинной составляющей предоперационного планирования [19]. Причем восстановление сагиттальных параметров позвоночно-тазового баланса является ключом к успешному формированию сагиттального профиля позвоночника, который, согласно данным литературы, является определяющим фактором получения благоприятного исхода, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.
Оперирующие вертебрологи учитывают сагиттальные и фронтальные позвоночно-тазовые параметры с целью выбора адекватного объема и метода хирургической коррекции имеющейся деформации позвоночника чтобы восстановить баланс туловища путем максимально возможной коррекции фронтальной деформации и формирования физиологического сагиттального профиля позвоночника посредством создания адекватной величины поясничного лордоза, и ключевым ориентиром служит тазовый индекс (PI). Тазовый индекс удобен благодаря своему постоянству вне зависимости от положения тела, ограниченной изменчивости в течении жизни человека и сохранения его величины после выполнения реконструктивных вмешательств на позвоночнике. Многочисленные литературные данные свидетельствуют о том, что именно такой подход к планированию оперативных вмешательств на позвоночнике позволяет существенно и долгосрочно повысить качество жизни пациентов. Ортопедам, занимающимся хирургией тазобедренных суставов, следует помнить, что у пациентов с нестабильностью тазобедренного сустава увеличивается риск сагиттального дисбаланса. В свою очередь, сагиттальный дисбаланс -всегда прогрессирующее состояние, которое с течением времени, при истощении компенсаторных механизмов, приводит к значительным двигательным нарушениям, напрямую коррелирующим с качеством жизни пациентов [20]. Принципиально важно уделять большее внимание рентгено-ангулометрическим параметрам сагиттальных позвоночно-тазовых взаимоотношений, так как после реконструктивных вмешательств по поводу нестабильности тазобедренных суставов PI подвергается достоверным значимым (p < 0,05) изменениям, что свидетельствует о более глобальном влиянии этих оперативных вмешательств на параметры фронтального и сагиттального баланса туловища, оказывая существенное влияние на качество жизни пациентов. Именно поэтому, при наличии конкурирующей патологии тазобедренного сустава и позвоночника, требующих ортопедо-хирургической коррекции, первостепенным является коррекция патологии на уровне тазобедренных суставов.
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-4-256-265 Оригинальная статья
Заключение
Полученные результаты исследования призывают обратить более пристальное внимание практикующих врачей на фронтальные и сагиттальные параметры баланса туловища в целом, целесообразность и необходимость использования данных показателей в качестве маркеров, определяющих объём и виды оперативного вмешательства у пациентов со сколиотическими деформациями позвоночника. Этот подход позволит оптимизировать тактику лечения данной категории пациентов и повысить эффективность хирургической коррекции дисбаланса туловища, обусловленного деформациями грудного и поясничного отделов позвоночника различной этиологии.
Обоснована первоочередность оперативного лечения нестабильности тазобедренного сустава в виду более значимых изменений баланса туловища при наличии сочетан-ной патологии позвоночника и тазобедренных суставов. Это связано с тем, что реконструктивные вмешательства на тазобедренных суставах приводят к изменению тазового индекса (Р1), который является величиной постоянной и не изменяется при вмешательствах на позвоночнике, однако он подвергается значительным изменениям после реконструктивных вмешательств на тазовом сегменте. Регресс патологического гиперлордоза после стабилизирующих вмешательств на тазобедренном суставе является следствием уменьшения тазового индекса (Р1).
Таким образом, планирование хирургической коррекции баланса туловища при деформациях позвоночника должно базироваться на параметрах позвоночно-тазовых взаимоотношений, таких как: Р1, SS, РТ, отклонение SVA и срединной крестцовой линии, а при нестабильности тазобедренных суставов - на основе локальных рентгеноангу-лометрических параметров бедренного и ацетабулярного компонентов нестабильности. Это связано с тем, что чем ниже располагается уровень реконструктивной хирургической манипуляции, тем большее влияние она оказывает на фронтальный и сагиттальный баланс туловища.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. интересов.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования - Челпаченко О.Б., Жердев К.В., Фисенко А.П., Яцык С.П.; сбор и обработка материала - Челпаченко О.Б.; статистическая обработка - Челпаченко О.Б., Челпаченко О.Е.; написание текста - Челпаченко О.Б., Челпаченко О.Е.; редактирование - Жердев К.В., Фисенко А.П., Челпаченко О.Е., Яцык С.П.; утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность - все авторы.
ЛИТЕРАТУРА
(пп. 1, 3-7, 9, 10, 13-16 см. в References)
2. Дюбуссе Ж. Биомеханические и клинические аспекты переднего доступа при хирургическом лечении кифозов и кифосколиозов у детей и подростков. Хирургия позвоночника. 2010; (1): 018-0281.
8. Бортулёв П.И., Виссарионов С.В., Басков В.Е., Овечкина А.В., Барсуков Д.Б., Поздникин И.Ю. Клинико-рентгенологические показатели позвоночно-тазовых соотношений у детей с диспластическим подвывихом бедра. Травматология и ортопедия России. 2018; 24(3): 74-82. DOI: 10.21823/2311-2905-2018-24-3-74-82
11. Аверкиев В.А., Кудяшев А.Л., Артюх В.А., Надулич К.А., Терем-шонок А.В., Нагорный Е.Б. Особенности сагиттальных позвоноч-но-тазовых взаимоотношений у пациентов с коксовертебральным синдромом. Хирургия позвоночника. 2012; (4): 49-54.
12. Батршин И.Т., Садовая Т.Н. Разновысокость нижних конечностей с перекосом таза и фронтальная деформация позвоночника. Хирургия позвоночника. 2007; (3): 39-44.
17. Шнайдер Л.С., Павлов В.В., Крутько А.В., Базлов В.А., Мамулад-зе Т.З., Пелеганчук А.В. Изменения позвоночно-тазового баланса
после эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с врожденным вывихом бедра. Хирургия позвоночника, 2018; 15 (4): 80-6.
18. Батршин, И. Т.. Топографическая характеристика латеральных дуг искривления при деформациях позвоночника. Гений ортопедии. 2011; (4): 63-7.
19. Бортулёв П.И., Виссарионов С.В., Басков В.Е., Барсуков Д.Б., Позд-никин И.Ю., Познович М.С. Влияние тройной остеотомии таза на позвоночно-тазовые соотношения у детей с диспластическим подвывихом бедра. Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2019; 7 (2): 5-16. DOI: 10.17816/ PTORS725-16
20. Попов И.В., Захарин В.Р., Шаров В.А., Кузьминова А.Д. Анализ сагиттального баланса у пациентов травматолого-ортопедического профиля. Смоленский медицинский альманах. 2018; (2): 75-8.
REFERENCES
1. Diebo B.G., Lafage V., Schwab F. Pelvic Incidence: The Great Biomechanical Effort. Spine. 2016; (41): 21-2. DOI: 10.1097/ BRS.0000000000001430
2. Dyubusse ZH. Biomechanical and clinical aspects of anterior approach for surgical treatment of children. Hirurgiya pozvonochnika. 2010; (1): 018-0281.(In Russian)
3. Diebo B.G., Challier V., Shah N.V., Kim D., Murray D.P., Kelly J.J., Lafage R., Paulino C.B., Passias P.G., Schwab F.J., Lafage V. The Du-bousset Functional Test is a Novel Assessment of Physical Function and Balance. Clin OrthopRelatRes. 2019; 477(10): 2307-15. DOI: 10.1097/ CORR.0000000000000820
4. Okamoto, M., Jabour, F., Sakai, K. et al. Sagittal balance measures are more reproducible when measured in 3D vs in 2D using full-body EOS® images. European Radiology.2018; 28(11): 4570-7. DOI: 10.1007/ s00330-018-5485-0
5. Pumberger M., Schmidt H., Putzier M. Spinal Deformity Surgery: A Critical Review of Alignment and Balance. Asian Spine J. 2018; 12(4): 775-83. DOI: 10.31616/asj.2018.12.4.775. Epub 2018 Jul 27.
6. Yamato Y., Sato Y., Togawa D., Hasegawa T., Yoshida G., Yasuda T., Banno T., Arima H., Oe S., Mihara Y., Ushirozako H., Yamada T., Matsuyama Y. Differences in the geometrical spinal shape in the sagittal plane according to age and magnitude of pelvic incidence in healthy elderly individuals. J Orthop Sci. 2019; pii: S0949-2658(19)30207-6. DOI: 10.1016/j.jos.2019.07.005
7. Okuzu Y., Goto K., Okutani Y., Kuroda Y., Kawai T., Matsuda Sh. Hip-Spine Syndrome: Acetabular Anteversion Angle Is Associated with Anterior Pelvic Tilt and Lumbar Hyperlordosis in Patients with Acetabu-lar Dysplasia. A Retrospective Study. . JB JS Open Access. 2019; 4(1): e0025. DOI: 10.2106/JBJS.OA.18.00025
8. Bortulyov P.I., Vissarionov S.V., Baskov V.E., Ovechkina A.V., Barsu-kov D.B., Pozdnikin I.YU. Clinical and radiological indicators of spinal-pelvic ratios in children with dysplastic hip subluxation. Travmatologiya i ortopediya Rossii. 2018; 24 (3): 74-82. (in Russian)
9. Roussouly P., Pinheiro-Franco J.L. Biomechanical analysis of the spino-pelvic organization and adaptation in pathology. Eur Spine J. 2011; 20 Suppl 5: 609-18. DOI: 10.1007/s00586-011-1928-x
10. Bassani T., Galbusera F., Luca A., Lovi A., Gallazzi E ., Brayda-Bruno M.Physiological variations in the sagittal spine alignment in an asymptomatic elderly population. Spine J. 2019; (1): 1529-9430(19)30898-8. DOI: 10.1016/j.spinee.2019.07.016
11. Averkiev V.A., Kudiashev A.L., Artiukh V.A., Nadulich K.A., Terem-shonok A.V., Nagornyi E.B. Features of sagittal hip-sine relationships in patients with coxofemoral syndrome. Khirurgiya pozvonochnika. 2012; (4): 49-54. (in Russian)
12. Batrshin I.T., Sadovaia T.N. Misalignment of the lower extremities with pelvic misalignment and frontal spinal deformity. Khirurgiya pozvonoch-nika. 2007; (3): 39-44. (in Russian)
13. Tournemine S., Angelliaume A., Simon A.L., Ilharreborde B. Are postoperative standing radiographs relevant before hospital discharge in adolescent idiopathic scoliosis? Eur Spine J. 2019; 28(6): 1363-70. DOI: 10.1007/s00586-019-05971-w.
14. Noshchenko A., Hoffecker L., Cain C.M.J., Patel V.V, Burger E.L. Spi-nopelvic Parameters in Asymptomatic Subjects Without Spine Disease and Deformity: A Systematic Review With Meta-Analysis. Clin Spine Surg. 2017; 30(9): 392-403. DOI: 10.1097/BSD.0000000000000533
15. Borges P. A., Zelada F.G.B., Dos Santos Barros T.F., Letaif O.B., da Rocha I.D., Marcon R.M., Cristante A.F., Barros-Filho T.E.P. A Comparative Study of Sagittal Balance in Patients with Neuromuscular Scoliosis. Clinics (SaoPaulo). 2017; 72(8) :481-4. DOI: 10.6061/clinics/2017(08)05
16. Saltychev M., Pernaa K., Seppanen M., Makela K., Laimi K. Pelvic incidence and hip disorders: A systematic review and quantitative analysis. J. Acta Orthopaedica. 2018; 89(1): 66-70. DOI: 10.1080/17453674.201.1377017
17. Shnaider L.S., Pavlov V.V., Krutko A.V., Bazlov V.A., Mamuladze T. Z., Peleganchuk A.V. Changes of the spine and pelvic balance after a hip replacement in patients with congenital dislocation of the hip. Khirurgiya pozvonochnika. 2018; 15 (4): 80-6. (in Russian)
18. Batrshin I.T. Topographic characteristics of lateral curvature arcs in spinal deformities. Geniy ortopedii. 2011; (4): 63-7. (in Russian)
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-4-256-265
Original article
19. Bortulev P.I., Vissarionov S.V., Baskov V.E., Barsukov D.B., Pozd-nikin I.Iu., Poznovich M.S. Influence of triple pelvic osteotomy on the vertebral-pelvic relations in children with hip dysplastic subluxation.. Ortopediya, travmatologiya i vosstanovitelnaya khirurgiya detskogo vozrasta. 2019; 7(2): 5-16. DOI: 10.17816/PTORS725-16. (in Russian)
20. Popov I.V., Zakharin V.R., Sharov V.A., Kuzminova A.D. Analysis of sagittal balance in patients with traumatological and orthopedic profile.
Smolenskiy meditsinskiy almanakh. 2018; (2): 75-8. (in Russian)
Поступила 13 апреля 2020 Принята 20июля 2020
