CC BY
12
ОПЫТ МОНОТЕРАПИИ ГЛАУКОМЫ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПРЕПАРАТА ТРАВОПРОСТ (ТРАВАТАН) У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
З.С. Попова, Т.И. Пугаченко, А.В. Клименков
Поликлиника № 1 УД Президента РФ, ООО «Алкон Фармацевтика»
Глаукома занимает 2-е место среди всех причин слепоты в мире. Проблема лечения глаукомы остается актуальной в современной офтальмологии. Наименее изучен траватан, который является синтетическим аналогом простагландина FP2б и снижает ВГД путем увеличения увеосклерального оттока внутриглазной жидкости.
Цель исследования - обобщение первого опыта применения траватана для лечения глаукомы у пациентов пожилого возраста.
Материал и методы исследования: В настоящей работе проведено лечение 20-ти больных в возрасте старше 60 лет с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в различных стадиях с отсутствием компенсации внутриглазного давления (ВГД). Для лечения применяли 0,004% раствор траватана. Препарат не применяли пациентам с артифакией, увеитом.
Траватан закапывали в конъюнктивальный мешок по 1-ой капле 1 раз в сутки вечером. Всем больным до начала лечения, и через 3 месяца наблюдения проводили определение остроты зрения с коррекцией, компьютерную периметрию, суточную тонометрию, электронную тонографию, биомикроскопию переднего отдела глаза, офтальмоскопию. Результаты: При анализе результатов лечения отмечен выраженный терапевтический эффект в течение всего периода наблюдения у 70% больных глаукомой со стабилизацией зрительных функций и снижением ВГД до уровня толерантности.
Применение траватана не сопровождалось офтальмологическими и системными осложнениями, за исключением 2-х больных (10%) с транзиторной гиперемией конъюнктивы и ощущением дискомфорта после закапывания препарата.
Заключение: 1. Монотерапия ПОУГ у пациентов пожилого возраста с применением препарата траватан в течение 3-х месяцев являлась эффективной. 2. Однократное закапывание в сутки траватана поддерживло ВГД в течение 24 часов, что положительно сказывалось на качестве жизни пациентов с глаукомой пожилого возраста.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
ПОЖИЛЫМ БОЛЬНЫМ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ИЗ МИНИДОСТУПА ПРИ ОСТРЫХ ДЕСТРУКТИВНЫХ ХОЛЕЦИСТИТАХ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Г.А. Баранов, А.В. Саликов, Б.В. Харламов
Центральная клиническая больница с поликлиникой УД Президента РФ, Российский государственный медицинский университет, Москва
Острый холецистит - одно из наиболее распространенных заболеваний органов брюшной полости. В последние годы методы его лечения значительно усовершенствовались, что позволило снизить летальность до 2,5%, однако она остается высокой среди больных пожилого и старческого возраста.
Использование видеоэндоскопического оборудования сделало операцию холецистэктомия более щадящей без ущерба ее эффективности. К общим противопоказаниям, ограничивающим возможность выполнения лапароскопических операций, относят выраженную патологию легочно-сердечной системы, большие грыжевые дефекты передней брюшной стенки, кишечные свищи, ранее установленный обширный спаечный процесс брюшной полости. Отрицательные эффекты воздействия напряженного пневмо (СО2, N20) перитонеума установлены в многочисленных исследованиях. Они могут быть минимизированы при давлении в брюшной полости до 5-7 мм рт. ст., но в этих условиях, особенно при неблагоприятных анатомических взаимоотношениях, технически выполнить холецистэктомию крайне затруднительно, а порой и невозможно.
В качестве альтернативного малотравматичного способа холецистэктомии с использованием набора «Мини-Ассистент» оперировано 104 пациента. Показанием к срочной операции были различные формы деструктивного холецистита при отсутствии клинико-инст-рументальных признаков билиарной гипертензии (флегмонозный - 69 (66%), гангренозный - в 27 (26%), с околопузырным абсцессом -в 8 (8%) случаях). Среди боль-ных было 28 мужчин и 76 женщин в возрасте от 56 до 82 лет; ожирение 2-4 степени отмечено у 46 пациентов (44%). Отказ от лапароскопической холецистэктомии у данной категории больных был обусловлен кардио-респираторными нарушениями различной степени выраженности. Перидуральная анестезия использована у 38 пациентов (36,5%). Длительность операции составляла в среднем 65 ± 15 минут. Брюшная полость дренировалась силиконовой трубкой через контрапертуру.
Внутрибрюшных осложнений в послеоперационном периоде, связанных непосредственно с хирургическим вмешательством, не выявлено. Из раневых осложнений отмечено образование воспалительного инфильтрата в зоне операции в 5 случаях (4,8%), который был купирован при консервативном лечении. Летальных исходов не было.
При современных методах дооперационного обследования холецистэктомия из минидоступа может быть операций выбора у больных пожилого и старческого возраста, в т. ч. с использованием перидуральной анестезии и рекомендована к более широкому применению.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ, ИНФОРМАТИВНЫХ ДЛЯ ПРОГНОЗА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДВИГАТЕЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С УТРАТОЙ КОНЕЧНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СОСУДОВ Е.М. Васильченко, Г.К. Золоев
Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов
Основным мероприятием двигательной реабилитации лиц с утратой конечности является протезирование конечности. Вместе с тем, только часть пациентов в дальнейшем пользуются протезом при передвижении.
Цель: определение медико-социальных показателей, информативных в плане прогноза эффективности двигательной реабилитации у пожилых пациентов с постампутационным дефектом (ПАД) нижней конечности вследствие заболеваний сосудов.
Обследовано 42 человека (29 мужчин и 13 женщин) с односторонним ПАД на уровне голени или бедра, у которых было проведено первичное протезирование конечности. Средний возраст больных - 64 ± 9 лет. До проведения мероприятий протезирования проводили обследование больных с использованием ряда опросников и тестов: Профиль влияния болезни, Измеритель функциональной независимости, Индекс Бартела, Индекс мобильности Ривермид, Индекс ходьбы Хаузера, SF-36. Определение эффективности двигательной реабилитации проводили при поступлении пациентов для смены приемной гильзы или путем анкетирования и опроса пациентов на дому (в среднем через 4-6 месяцев после изготовления протеза). Функциональность протезирования (ФП) оценивали по шкале Похи-олайнена. Анализ взаимосвязи между показателями, полученными в ходе тестирования, и функциональностью протезирования проводили методом ранговой корреляции Спирмена с исполь-зованием программного пакета Statistica-6,0.
Установлено, что 12 человек (29%) из 42 обследованных больных практически не пользовались протезом и передвигались на костылях или кресле-коляске. Была выявлена умеренная корреляционная связь между уровнем ампутации и ФП, г = 0,36 (р = 0,018). Вполне очевидно, что чем выше уровень ампутации, тем труднее больным пользоваться протезом. Вместе с тем, установлена взаимосвязь между ФП и шкалой «психическая автономия и коммуникация» из опросника «Профиль влияний болезни»: г = 0,30 (р = 0,49). Также выявлена умеренная отрицательная связь между «познавательной деятельностью» теста «Измеритель функциональной независимости»: г = -0,34 (р = 0,029). Обращает на себя внимание тот факт, что оба показателя отражают психологическое состояние пациента, его умение решать проблемы и включение в социальные коммуникации. Взаимозависимости между уровнем ампутации и данными показателями выявлено не было (0,42 < р < 0,52). Не установлено статистически значимых связей между ФП и показателями других тестов, использованных в настоящей работе.
Таким образом, информативными в плане прогноза эффективности двигательной реабилитации пациентов с ПАД нижней конечности вследствие заболеваний сосудов являются не только параметры, характеризующие состояние здоровья пациентов, но и психологические особенности личности пациента, степень ориентированности на решение личностных и социальных проблем. Предполагается использование выявленных закономерностей при планировании мероприятий медико-социальной реабилитации данного контингента инвалидов.
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ-АССИСТИРОВАННЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ОБОДОЧНОЙ КИШКЕ ПО ПОВОДУ РАКА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Г.И. Воробьев, С.И. Ачкасов, Э.А. Степанова
Российская медицинская академия последипломного образования, Государственный научный центр колопроктологии, Москва
С развитием лапароскопических технологий изменился подход к хирургическому лечению многих заболеваний, в том числе и в ко-лопроктологии. Все чаще лапароскопические методики применяются у больных старших возрастных групп.
В ГНЦ колопроктологии с 1997 г. проводится проспективное исследование, в которое вошли 55 пациентов пожилого и старческого возраста, перенесшие лапароскопически-ассистированные операции на ободочной кишке по поводу рака. Полностью лапароскопиче-ски-ассистированным методом операция выполнена у 47 (85,5%) пациентов. У 8 (14,5%) больных, произведена конверсия, причиной ее было наличие местно-распространенных опухолей. Возраст больных колебался от 60 до 80 лет и в среднем составил 67,3 ± 5,4 года. По классификации ТЫМ стадии заболевания распределялись от Т1Ы0М0 до ^^МЦ. Осложнения опухолевого процесса развились у 34 (72,3%) больных, из них нарушение кишечной проходимости выявлено - у 23 (48,9%), перифокальное воспаление - у 12 (25,5%), кровотечение - у 7 (14,9%) пациентов. Все больные имели сопутствующие заболевания. ИБС диагностирована у 18 (38,2%), гипертоническая болезнь - 23 (48,9%), ХОБЛ или бронхиальная астма - у 16 (34%), язвенная болезнь желудка и двенадцати перстной кишки - у 13 (27,7%), варикозная болезнь вен нижних конечностей - у 6 (12,8%), сахарный диабет - у 1 (2,1%), ожирение - у 11 (23,4%) человек. При этом, более трех сопутствующих заболеваний было выявлено у 14 (29,8%), более четырех - у 6 (12,8%), более пяти - у 3 (6,3%) больных. 15 (31,9%) пациентов перенесли ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости по поводу других заболеваний. Из них, у 8 (17%) была 1 операция в анамнезе, у 6 (12,8%) - 2 операции, у 1 (2,1%) - 3.
Лапароскопически-ассистированная правосторонняя гемиколэктомия была выполнена у 20 (42,6%) больных, левосторонняя геми-колэктомия у - 12 (25,5%) и резекция сигмовидной кишки у - 15 (31,9%) пациентов. Интраоперационных осложнений не было. Продолжительность оперативных вмешательств, варьировала от 120 до 215 мин. и в среднем составила 179,4 ± 16,7 мин. Уровень кровопоте-ри колебался от 30 до 220 мл и составил в среднем 160 ± 53,9 мл. Послеоперационные осложнения отмечены у 3 (6,3%) пациентов, из них у 1 (2,1%) - гематома послеоперационной раны, у 1 (2,1%) - острый панкреатит, у 1 (2,1%) - ателектаз нижней доли правого легкого. Все осложнения купированы консервативными мероприятиями. Летальных исходов не было. Длительность послеоперационного пребывания в стационаре колебалось от 6 до 16 дней и составила в среднем 9,4 ± 2,6 дня.
Таким образом, выполнение лапароскопически-ассистированных операций на ободочной кишке у больных пожилого и старческого возраста возможно и целесообразно. В проведенном нами исследовании оперативные вмешательства выполнялись на любом участке ободочной кишки у больных, имеющих множественные сопутствующие заболевания, а также у пациентов, ранее перенесших операции на органах брюшной полости. При этом такие операции могут быть выполнены при отсутствии интраоперационных осложнений и летальности, уровне послеоперационных осложнений - 6,3% и послеоперационном койко-дне - 9,4 ± 2,6.
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ЛИЦ СТАРШЕ 60-ТИ ЛЕТ
Д.В. Гомбалевский
Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск
Цель: дать характеристику микробному пейзажу трофических язв нижних конечностей различной этиологии у лиц старше 60-ти лет; определить препараты выбора для антибактериальной терапии у этой категории больных до получения результатов бактериологического исследования.
Материалы и методы. Нами изучены 360 историй болезни пациентов пожилого и старческого возраста, находившихся на стационарном лечении по поводу трофических язв нижних конечностей различной этиологии. При поступлении у всех больных производили забор материала методом мазков с последующей его бактериоскопией и бактериологическим исследованием. Для определения чувствительности микрофлоры использовали метод бумажных дисков.
Результаты. У 151 больного (41,86%) в отделяемом из язвы высеян золотистый стафилококк, наиболее чувствительный к пефлок-сацину, цефалотину, ципрофлоксацину, ванкомицину. Эпидермальный стафилококк выделен у 33 (9,30%) больных; чувствителен к ванкомицину, цефалотину, цефаклору, пефлоксацину. Синегнойная палочка получена в 54 (15,12%) случаях и была устойчива ко всем антибиотикам за исключением полимиксина, пефлоксацина и офлоксоцина. Протей высеян в 21 (5,81%) случае и был устойчив ко всем антибиотикам, за исключением цефтриаксона и пефлоксацина. Кишечная палочка выделена у 4 (1,16%) больных и была чувствительна к пефлоксацину, цефаклору, гентамицину. Другие микроорганизмы (морганелла, серрация, цитробактер и др.) обнаружены у 21 (5,81%) больного и устойчивы ко всем антибиотикам, за исключением ципрофлоксацина и цефтриаксона. Различные ассоциации микроорганизмов выделены у 76 (20,93%) больных. Составляющие их микроорганизмы наиболее чувствительны к цефалотину, цип-рофлоксацину, цефтриаксону, пефлоксацину.
Выводы. Наиболее часто, в отделяемом из трофической язвы, высеян золотистый стафилококк (41,86%), различные ассоциации микроорганизмов (20,93%). До получения антибиотикограммы, препаратами выбора при назначении антибактериальной терапии у больных пожилого и старческого возраста с трофическими язвами нижних конечностей, следует считать фторхинолоны, цефалоспори-ны 11-111 поколения. Абсолютно нечувствительна флора к пенициллину, ампициллину, гентамицину, линкомицину.
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МНОГОПРОФИЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ СТАРШЕ 60 ЛЕТ В ПОЛИКЛИНИКЕ Е.Г. Градусов, А.Б. Белоусов, П.В. Савичев, Ф.Ф. Епанчинцев, Ю.В. Жуков, Л.А. Белан, Н.М. Потапова, Л.М. Калькаева
Поликлиника № 4 ФСБ РФ, Москва
Пожилые люди являются идеальными больными, подлежащими оперативному лечению в амбулаторных условиях, так как они меньше испытывают психологический дискомфорт, возвращаясь сразу после операции к своим близким в домашние условия.
Цель исследования: оценить возможности и качество хирургии в дневном стационаре поликлиники для пациентов пожилого и старческого возраста.
Клинические наблюдения и методы: в хирургическом отделении многопрофильной поликлиники с дневным стационаром, опербло-ком с анестезиологической службой, терапевтическим дневным стационаром и стационаром на дому с 1990 по 2005 гг. проведено 8598 операций и манипуляций, 3620 операций - традиционны для стационара. Оперировано 6040 пациентов. Из них 308 пациентов пожилого и старческого возраста (от 60 до 87 лет), которым проведено 483 операции и манипуляции.
Оперативные вмешательства включали общехирургические вмешательства (грыжесечения, вскрытие флегмон, абсцессов, ауто-дермопластику, корригирующие операции при вросшем ногте), проктологические операции и манипуляции (геморроидэктомию, иссечение эпителиальных копчиковых ходов, интрасфинктерных свищей, анальных трещин, вскрытие парапроктитов, склеротерапию геморроидальных узлов), урологические операции (операции при водянке яичка, удаления кист семенного канатика, обрезание крайней плоти), онкологические операции (удаление доброкачественных и злокачественных новообразований мягких тканей), сосудистые операции (операции на венах, флебосклерозирующая терапия), травматологические и ортопедические вмешательства (первичную хирургическую обработку ран, металлоостеосинтез при переломах коротких трубчатых костей, шов сухожилий, коррекцию вальгусной и молоткообразной деформации пальцев стоп, операции при контрактуре Дюпюитрена и болезни Леддерхозе).
Перед операцией больные проходили полное клинико-биохимическое, инструментальное и аппаратное обследование, консультации необходимых специалистов. При выявлении сопутствующих заболеваний проводилась корригирующая терапия в дневном стационаре. После достижения компенсации оперативное лечение осуществлялось под наркозом, нейролептаналгезией и атаралгезией с применением местной и регионарной анестезии. Через 4-6 часов оперированные пациенты доставлялись домой с последующим лечением в стационаре на дому.
Результаты: Во время оперативных вмешательств и анестезиологических пособий осложнений не было. У одного больного 76 лет, оперированного по поводу варикозной болезни, осложненной восходящим тромбофлебитом, зарегистрировано нагноение раны, которое ликвидировано дренированием без назначения антибиотиков. У работающих пожилых пациентов средние сроки нетрудоспособности после операции на 4-6 дней меньше стационарных.
Заключение: Специализированная многопрофильная хирургическая помощь больным пожилого и старческого возраста в поликлинике правомочна и эффективна
МЕХАНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЯКОРНЫХ СВОЙСТВ ВИНТОВ AO/ASIF ДЛЯ ФИКСАЦИИ ПЕРЕЛОМОВ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ВКРУЧИВАНИИ В ОСТЕОПОРОЗНУЮ КОСТЬ
Р.И. Еникеев, Ф.Х. Сунаргулова, И.А. Бакулина, Р.З. Нурлыгаянов
Башкирский государственный медицинский университет, Городской госпиталь ветеранов войн, г. Уфа
Лейтмотивом проведенного исследования явился тот факт, что стабильность проведенного остеосинтеза около- и внутрисуставных переломов при остеопорозе у пожилых пациентов в большей мере зависит от якорных свойств используемых для этой цели устройств. Под «якорными свойствами» мы понимаем сопротивление материала костной ткани под действием радиальной силы приложенной к фиксатору. Особое значение это имеет при оперативном лечении переломов у пожилых лиц, что определяет большую актуальность исследования.
Проведено комплексное биомеханическое сравнительное исследование нормальной и остеопорозной кости с использование оригинальной методики определения жесткости закрепления комплекса «кость-вкрученный винт A0/ASIF» с использованием разрывной машины.
Средние показатели радиальных усилий вырывания винтов спонгиозной и кортикальной нарезкой резьбы из диафиза и метафиза бедренной и большеберцовой костей в норме (в Н).
Из табл. 1 видно, что при остеопорозе якорные свойства или показатели радиальной прочности выше при использовании спонгиоз-ных винтов чем кортикальных как в метафизарной так и диафизарной зонах кости.
Отделы костей Винты
Спонгиозные Кортикальные
Диафиз бедренной кости 3850 4680
Диафиз большеберцовой кости 3190 3900
Метафиз бедренной кости 2340 2100
Метафиз большеберцовой кости 1200 973
Таким образом, при остеосинтезе в условиях остеопороза целесообразно использование спонгиозных винтов как в метафизарной, так и диафизарной зонах костей. Более прочная фиксация остеопорзной кости и высокие «якорные свойства» достигаются при использовании спонгиозных винтов как в метафизарной, так и диафизарной зонах. Модифицированная методика A0/ASIF внедрена в клиническую практику.
РОЛЬ ФИБРОКОЛОНОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ КОЛОРЕКТАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Е.М. Липницкий, А.В. Алекберзаде
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Городская поликлиника № 104, Москва
Цель исследования. Изучение роли скрининговой фиброколоноскопии (СФКС) в выявлении колоректальных опухолей, а также сравнение эффективности ^-исследования и фиброколоноскопии (ФКС) в ранней диагностике опухолей толстой кишки (ТК).
Материал и методы. Проводили анализ СФКС, выполненной 216 больным в возрасте 60-85 лет. 127 больных с подозрением на различные заболевания ТК были направлены на ФКС после предварительной ирригоскопии с ирригографией.
Результаты. СФКС позволила нам выявить асимптомные опухоли ТК у 26 (12,0%) обследованных: полипы обнаружены у 24 и ворсинчатая опухоль - у 2 больных. Им произведена эндоскопическая полипэктомия с патогистологическим исследованием, при котором у 23 больных выявленные полипы оказались аденоматозными, а у 1-го - аденокарциномой.
127 больным с колопроктологическими жалобами проведена ФКС после предварительной ирригоскопии. При этом 67 больным поставлен диагноз хронического колита, 22 - дивертикулярной болезни, у 7 больных выявлены полип(ы), у 31 - рак ТК. При проведении ФКС из 89 больных с неопухолевыми заболеваниями, выявленными при ирригоскопии, у 13 - обнаружены полип(ы) и у 3 - рак; из 7 больных с полипом, выявленным при ирригоскопии, у 2-х он не был обнаружен (у одного больного оказалось 3 полипа вместе одного, выявленного при ирригоскопии); из 31 больного раком ТК, диагностированным при ирригоскопии, его не было найдено у 16 больных.
В целом, при ирригоскопии и ФКС полипы были обнаружены у 7 и 18 больных (р = 0,035), а рак - у 31 и 19 больных (р = 0,083) соответственно. Таким образом, диагностические ошибки, допущенные при ^-исследовании, заключались как в гипо-, так и гипердиагностике. Последняя статистически значимо часто отмечалась в отношении рака.
Заключение. Скрининговая фиброколоноскопия - эффективный способ, позволяющий выявить колоректальные опухоли, по крайней мере, у 12,0% обследованных лиц с асимптомным течением болезни. При отсутствии противопоказаний скрининговая фиброколоноскопия должна применяться в качестве первичного метода исследования толстой кишки. Ирригоскопию следует применять при невозможности выполнения тотальной скрининговой фиброколоноскопии или при наличии противопоказаний к ней.
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕЦИДИВА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ПЕПТИЧЕСКИХ ЯЗВ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Е.М. Липницкий, А.В. Алекберзаде, А.Н. Герасимов, Е.А. Мизгина
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Цель исследования. Выявление факторов риска рецидива кровотечения у больных пожилого и старческого возраста с состоявшимся кровотечением из пептических язв.
Материал и методы. У 167 больных с кровотечением из пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки изучены факторы риска рецидива кровотечения. Возраст больных колебался от 60 до 93 лет. Из них мужчин было - 121, женщин - 46. Активное кровотечение при поступлении имело место у 19 больных, состоявшееся - у 118, язва без признаков кровотечения - у 30 больных.
Провели ретроспективный анализ 28 клинических, эндоскопических и лабораторных показателей.
Результаты. Анализ выявил, что следующие показатели статистически значимо коррелируют с возникновением рецидива кровотечения: наличие 3 и более сопутствующих заболевания (p < 0,05), рвота алой кровью или «кофейной гущей» (p < 0,05), шок при поступлении (p < 0,05), Hb ниже 90 г/л (p < 0,05), активность кровотечения (Forrest IIa, IIb; p < 0,01), диаметр желудочной язвы более 2 см (p < 0,01) и дуоденальной - более 1,2 см (p < 0,01), локализации язвы на малой кривизне желудка (p < 0,01) и задней стенке двенадцатиперстной кишки (p < 0,01).
Заключение. Существенными факторами риска рецидива кровотечения из пептических язв у больных пожилого и старческого возраста могут считаться количество сопутствующих заболеваний, характер рвоты, тяжесть состояния при поступлении, уровень Hb, активность кровотечения по Forrest, эндоскопическая характеристика кровоточащей язвы.
При наличии 3 и более сопутствующих заболеваний, рвоты алой кровью или «кофейной гущей», шока (максимальное артериальное давление ниже 90 mm Hg) при поступлении, при уровне Hb ниже 90 г/л, язве, прикрытой тромбом (Forrest IIa), или некровоточащем видимом сосуде в дне язвы (Forrest IIb), диаметре желудочной язвы более 2 см и дуоденальной - более 1 см, локализации язвы на малой кривизне желудка и задней стенке двенадцатиперстной кишки вероятность рецидива кровотечения составляет 82,7%.
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ
П.Н. Олейников, Г.С. Михайлянц, Х.А. Абдувосидов, В.К. Шишло, А.В. Тутельян
Российская медицинская академия последипломного образования, Городская клиническая больница № 60, Москва
Лица пожилого и старческого возраста составляют значительную часть больных ЖКБ и различными формами калькулезного холецистита. Число больных оперированных по поводу этого заболевания в возрасте 60 лет и старше 60-70%. Отбор больных для проведения планового оперативного вмешательства, у данной категории больных, представляет трудную задачу для хирурга. Обусловлено это наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, которые нередко являются противопоказанием к проведению хирургического лечения.
Мы проанализировали результаты обследования и лечения 521 больного с ЖКБ и различными формами калькулезного холецистита, находившегося в ГКБ № 60 г. Москвы за период с января 2000 г. по декабрь 2005 г. Мы выделили две группы больных: 1-я группа -пациенты, находившиеся в клинике с 2000 г. по 2003 г., 314 больных (ретроспективная группа) и 2-я группа - 207 больных, находившихся в клинике с 2004 по 2005 г. (проспективная группа). Из общего количества больных женщин было 457 (87,7%), мужчин 64 (12,3%). Пациенты пожилого и старческого возраста составили более 76,2% (397 пациентов). Нами выработан определенный алгоритм обследования пациентов с учетом характера основного и сопутствующих заболеваний. По нашим данным у 70% больных выявлены различного рода сопутствующие заболевания, причем у 19% больных выявлено одно заболевание, у 25% - два, у 24% больных - три и более. Наиболее часто выявлялась ишемическая болезнь сердца - у 37% обследованных пациентов, ожирение - у 35%, гипертоническая болезнь - у 34%, церебро-васкулярная болезнь - у 24%, хронический бронхит и бронхиальная астма - 19%, варикозная болезнь - 17%, сахарный диабет - 11% и др.
У 22% больных сопутствующие заболевания привели к выраженным нарушениям функций органов и систем, и проявились признаками сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночной или почечной недостаточности. Наличие сопутствующих заболеваний и функциональных расстройств резко повышает факторы операционно-анестезиологического риска, что естетственно влияет на течение самого оперативного пособия и на течение послеоперационного периода. Мы использовали классификацию МНОАР (1988 г.), имеющую 5 степеней операционно-анестезиологического риска. 1-ю степень риска имели 138 больных, 2-ю степень 154 больных, 3-ю степень 122 больных, 4-ю степень 69 больных, 5-ю степень 38 больных. В проспективной группе, больным, находящимся в фазе субкомпенсации при наличии функциональных расстройств, проводили предоперационную корригирующую терапию совместно с соответствующими специалистами или после перевода пациента в специализированное отделение многопрофильного стационара. В зависимости от характера сопутствующего заболевания и степени функциональных расстройств, проводили соответствующую корригирующую терапию. В послеоперационном периоде также проводили комплексную терапию (регионарную антибиотикотерапию, иммунокоррекцию, коррекцию функции органов сердечно-сосудистой и легочной системы, устранение метаболических нарушений, восстановление функции ЖКТ и др.)
После проведенных мероприятий удалось повысить оперативную активность при плановом хирургическом лечении больных пожилого и старческого возраста до 89,5%, за счет снижения степени операционно-анестезиологического риска. Ранее показатель оперативной активности составлял 67%. Благодаря разработанной нами схеме лечения и подготовки больных к операции, а также методам ведения пациентов в послеоперационном периоде удалось существенно улучшить результаты хирургического лечения. Осложнения при хирургическом лечении больных ЖКБ и хроническим калькулезным холециститом снизились на 15%, койко-день сократился на 20%.
КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕССКОЙ СТОПЫ
П.Н. Олейников, Г.С. Михайлянц, О.Н. Баранов, А.В. Скрипин, И.С. Круглова, Н.В. Аберясев, П.В. Зеленцов
Российская медицинская академия последипломного образования, Городская клиническая больница № 60, Москва
Среди трофических расстройств нижних конечностей - язвы различной локализации у больных синдромом диабетической стопы наиболее часто развиваются как следствие прогрессирующей полинейропатии и ишемии. Возникновение такого рода поражений, большинство авторов относят к разряду нейротрофических. В этой связи уместно вспомнить слова J. Agris и M. Spira (1979), которые весьма образно характеризуя нейротрофическую язву отмечают, что «...нет такой вещи как поверхностная язва. Видимая кожная язва это только верхушка айсберга, 70% дефекта находятся ниже уровня кожи в виде пирамиды с верхушкой на коже и основанием на кости».
Следует подчеркнуть, что попытки консервативного лечения хронических нейротрофических язв стопы более чем в 70% наблюдений не приносят ожидаемого результата. Вместе с тем, до сего времени актуальными остаются слова великого русского хирурга
С.П. Федорова, касающиеся трудности устранения именно такого рода язв: «Мы совершенно не уверены в результате своих операций и эмпирически делаем одну за другой в расчете на то, что если не поможет одна, то поможет вторая и третья».
Стопа как опорный орган несет значительную механическую нагрузку, в связи с чем устранение дефектов мягких тканей, особенно на подошвенной поверхности стопы, представляет весьма трудную задачу. Современные возможности пластической хирургии позволяют восстановить кожный покров стопы. Однако отдаленные результаты лечения часто бывают неудовлетворительными - язва рецидивирует нередко уже в течение ближайших нескольких месяцев после операции.
Под нашим наблюдением находилось 317 больных сахарным диабетом у которых в той или иной степени выявлены различные признаки трофических расстройств нижних конечностей на фоне синдрома диабетической стопы. У 104 (32,8%) из 317 пациентов, страдавших различными формами сахарного диабета (у 22 (21,1%) из 104 больных диагностирован I тип, у 82 (78,9%) пациентов - II тип сахарного диабета), выявлены язвенные поражения голени и стопы. Мужчин было 41 (39,4%) женщин - 59 (56,7%).
По формам СДС распределение больных было следующим: Нейропатически - инфицированная форма поражения отмечена у 51 (49,0%) больного. Ишемически-гангренозная - у 32 (30,8%) пациентов. Смешанная форма у 21 (20,2%) человека.
Наиболее частой локализацией язв являлись опорная и задняя поверхность пятки у 47 (45,2%) человек, зона проекции 1 и 5 плюсневых костей у 41 (39,4%) пациента, реже область лодыжек - у 16 (15,4%) больных. Размер язв варьировал от 0,5 до 4 см.
В диагностике сахарного диабета и патологических изменений нижних конечности, помимо клинических данных, нами использован диагностический алгоритм, предусматривающий проведение рентгенографии стоп, термометрии нижних конечностей, определения ЛПИ и инструментальных исследований - УЗДГ артерий магистральных артерий нижних конечностей, лазерной флоурометрии стоп.
Принимая во внимание, известные трудности в лечении такого рода поражений стопы мы использовали комплекс мероприятий, включающий на первом этапе консервативные методы. Эти меры наряду с коррекцией гипергликемии предусматривали традиционную медикаментозную терапию: противовоспалительные, гемореологические средства, ангиопротекторы, витамины, иммуностимуляторы и др. в том числе актовегин и гинкор-форте. Местно использовали препараты с учетом стадии раневого процесса.
В 1-й фазе - антисептики и мази на водорастворимой основе для очищения ран и устранения явлений воспаления. Во 2-й фазе -средства стимулирующие развитие грануляций и заживление раны. Применение только консерватиных мероприятий позволило добиться эффекта у 54 (51,9%) из 104 больных. У 44 пацентов удалось достичь полного закрытия язвенного дефекта на стопе (32 человека) или голени (у 12 пациентов), а у 10 человек размеры язвенного дефекта сократились более чем в 1,5-2 раза.
У 50 (48,1%) больных эффекта от проведеных консервативных мероприятий добиться не удалось. В связи с этим 38 пациентов из 50 оперированы с использованием различных методик. У 12 больных имелись противопоказания к проведению хирургического лечения по поводу хронической язвы в виде выраженных изменений кровотока с наличием явлений хронической артериальной недостаточности III, а у 3 из них наличие признаков критической ишемии на почве облитерирующего атеросклероза аретрий и многоуровневой окллю-зии магистральных сосудов нижней конечности. В дальнейшем этим 3 больным произведена ампутация пораженной конечности на уровне средней трети бедра.
В клинике произведены различные операции, направленные на устранение язвенных дефектов нижней конечностей: иссечение язвы, резекция головки плюсневой кости, пластика местными тканями (11 пациентов), резекция плюсне-фалангового сустава с иссечением язвы и пластикой местными тканями при перфорации язвы в полость сустава (17 больных), свободная аутодермопластика небольшими кожными трансплантатами толщиной до 0,6 мм взятыми с передней поверхности бедра больного (8 пациентов), иссечение язвы, резекция головки плюсневых костей пластика кожно-подкожно-апоневротическим лосутом (2 больных).
Нагноение раны отмечено у 8 (21%) больных. У 36 оперированных пациентов удалось устранить язвенный дефект. У 2 (5,2%) из пациентов, перенесших аутодермопластику сохранились язвы небольших размеров (до 1,0 см диаметром), что потребовало дополни-телнього консервативного лечения в стационаре.
Таким образом, особенностью хирургии при осложнениях диабета является необходимость выполнения операции не только на мягких тканях, но и на костных тканях конечности с целью предупреждения распространения гнойного процесса на голень. При планировании оперативного пособия следует учитывать ряд факторов. Во-первых - особенности анатомии и функции тканей, образующих поврежденную зону с точки зрения возможности сохранения контура стопы и ее дальнейшей полноценной функции. Во вторых - возможность сохранения иннервации лоскута избранного для пластики, учитывая вероятность выполнения восстановительной операции.
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ПРОГНОЗ ПЕРИОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ СТОПЫ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА С.А. Оруджева, И.А. Коряков, Л.П. Сашурина, А.Б. Земляной
Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, Москва
Цель: разработать способ выявления низких резервов сердечно-сосудистой системы у пожилых больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы, позволяющий выбирать наиболее безопасный метод анестезии. Методы исследования. Функциональное состояние вегетативной нервной (ВНС) системы у 76 больных с хирургической инфекцией стопы на фоне сахарного диабета 2 типа тяжелого течения исследовали методом компьютерного анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) и с помощью редуцированной ортопробы, оценивая степень вегетативного обеспечения деятельности. Возраст больных был от 60 до 86 лет, старше 70 лет - 40 человек (53%), мужчин - 41, женщин - 35. Объективный статус по классификации ASA в 40,5% соответствовал III классу, в 42,3% - IV, в 17,14% - V классу. Все пациенты страдали ИБС, гипертонической болезнью.
Проводили анализ 5 мин. записи ЭКГ с определением временных и частотных показателей ВРС, стресс-индекса. Редуцированная ортопроба заключалась в смене положения тела из горизонтального в положение «сидя, свесив ноги вниз». Определяется АД и ЧСС сразу после смены положения тела, через 1 мин., через 2 мин., через 5 мин. Степень вегетативного обеспечения деятельности (нормальная, недостаточная или избыточная степень вегетативного обеспечения) определяли по критериям, принятым для активной ор-топробы.
Результаты. Сопоставление функционального состояния ВНС у пожилых больных с синдромом диабетической стопы и сердечно-сосудистых осложнений во время анестезии позволил установить, что сочетание крайних значений стресс-индекса в покое (ниже 80 н. е. или свыше 900 н. е.) и недостаточного вегетативного обеспечения ортопробы сопровожалось наибольшей частотой гемодина-мических осложнений во время общей анестезии по сравнению с регионарной анестезией (p = 0,0002).
Заключение. Определение функционального состояния ВНС до операции является способом выявления больных с низкими резервами сердечно-сосудистой системы и основой для объективного выбора безопасного метода анестезии.
СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ И МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВЕНОЗНЫХ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА А.В. Покровский, Е.Г. Градусов
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
По нашему мнению применение стационарозамещающих минимально инвазивных технологий позволяет больных старше 60 лет с венозными трофическими язвами нижних конечностей и эффективно лечить амбулаторно!
Цель исследования: изучение роли и результатов применения минимально инвазивных и стационарозамещающих хирургических технологий в лечении больных с трофическими язвами в поликлинике.
Клинические наблюдения и методы: за 10 лет авторами проведено амбулаторное лечение 84 пациентов в возрасте от 60 до 89 лет
2
с трофическими язвами нижних конечностей венозного генеза с давностью заболевания от 1 до 15 лет, площадью язвы от 4 до 300 см .
У 72 больных язвы были обусловлены варикозной болезнью, у 12 посттромботической болезнью. Диагностика включала осмотр, клинико-биохимическое исследование, ультразвуковое дуплексное сканирование, при необходимости, пункционную ретроградную рентгеноконтрастную и радионуклидную флебографию. Все больные носили компрессионный трикотаж, получали медикаментозную терапию. У 60 (83,3%) пациентов с варикозной болезнью С6 выявлена сафено-феморальная, стволовая, притоковая и перфо-рантная несостоятельность. Им проведена кроссэктомия с последующей пункционной компрессионной терапией ствола и притоков большой подкожной вены или короткий стриппинг ствола до зоны трофических расстройств, эхосклеротерапия несостоятельных перфорантных вен. После заживления язвы интраоперационная стволовая склерооблитерация большой подкожной вены на голени, при необходимости операция Кокетта. У 12 (16,7%) больных с рецидивами и продолженным течением варикозной болезни диагностирована сафено-поплитеальная, стволовая, притоковая и перфорантная несостоятельность. Этим пациентам выполнена кроссэктомия с ретроградной интраоперационной склерооблитерацией ствола малой подкожной вены или вен, паратибиальная фасциотомия.
Результаты: ни одному из оперированных амбулаторно больных не потребовалась госпитализация в стационар. Сроки заживления язв от 14 до 36 дней. У одной пациентки с обширной циркулярной язвой голени лечение оказалось неэффективным.
Выводы: применение стационарозамещающих и минимально инвазивных хирургических технологий у больных с венозными трофическими нарушениями нижних конечностей старше 60 лет эффективно и безопасно
ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С.И. Севостьянов, Л.Ф. Подмаренкова, В.А. Назаров, М.В. Панина
Государственный научный центр колопроктологии, Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Актуальность темы. Изменение демографической ситуации в мире в сторону увеличения количества пожилых людей и неуклонный рост заболеваемости колоректальным раком ведет к росту числа больных колоректальным раком старше 60 лет. Лечение пожилых пациентов становится одним из важнейших направлений современной медицины, в частности колопроктологии. Особенностью пожилых больных является наличие у каждого несколько сопутствующих заболеваний. Среди сопутствующих заболеваний первое место по частоте занимают заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта. У 2/3 пациентов с диагностированным раком прямой кишки, опухоль локализуется в средне - и верхнеампулярном отделах и им может быть выполнено оперативное вмешательство в объеме передней резекции прямой кишки
Материалы и методы. В 2003-2005 гг. в ГНЦК передняя резекция прямой кишки выполнена 325 пациентам, у которых диагностированы опухоли средне- и верхнеампулярного отделов. Больные были разделены на две группы: в основную группу вошли пациенты старше 60 лет (170 больных, 52,3%), контрольную группу составили 155 больных среднего возраста (47,7%). В наших наблюдениях среди больных во всех возрастных группах превалировали женщины (54,7% и 57,4% соответственно). Во всех группах преобладали больные с распространенностью опухоли Т3-Т4. (в основной группе 55,3% и 35,3% соответственно; в контрольной группе 53,5% и 40% соответственно).
Коррекция сопутствующих заболеваний и лечение осложнений основного заболевания проведена 2/3 пациентов всех возрастных групп на догоспитальном этапе. Однако у 60% пациентов старческого возраста потребовалось проведение дополнительного лечения непосредственно перед операцией в стационаре.
Проведено проспективное исследование функционального состояния запирательного аппарата и прямой кишки у 89 больных раком средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки: основная группа - 45 пациентов старше 60 лет (средний возраст 68,4 ± 0,7 лет), контрольная группа - 44 пациента моложе 60 лет (средний возраст 52,8 ± 0,4 года). Для изучения функционального состояния запирательного аппарата использовали сфинктерометрию. При изучении висцеральной чувствительности определялись показатели порога чувствительности, позыва и максимально переносимого объема. Дефекография применялась для оценки порога чувствительности, времени эвакуации контрастного вещества и остаточного объема контрастного вещества в послеоперационном периоде. Для оценки влияния возрастных изменений на капиллярный кровоток в слизистой прямой кишки применяли метод ЛДФ. Основными величинами метода являются ПМ, ст, Ку, ИЭМ.
Результаты и обсуждение. После предоперационной подготовки всем 325 больным была выполнена передняя резекция прямой кишки. Больным старческого и пожилого возраста комбинированные, расширенные и сочетанные оперативные вмешательства выполнялись с такой же частотой, что и пациентам среднего возраста (39 (22,9%) и 43 (27,7%)). Всем пациентам сформирован колоректаль-ный анастомоз циркулярным сшивающим аппаратом. Формирование превентвных илео- и трансверзостом выполнялись с одинаковой частотой в обеих группах больных: (46 (27%) и 41 (26,5%) соответственно.
Послеоперационные осложнения отмечены у 45 (13,8%) больных из 325. Неосложненное течение послеоперационного периода наблюдалось у 149 (87,6%) пациентов пожилого и старческого возраста и у 129 (83,2%) пациентов среднего возраста. Несостоятельность сигморектального анастомоза в группе пациентов пожилого и старческого возраста отмечена у 6 (3,4%) больных и у 8 (5,2%) больных моложе 60 лет, что потребовало хирургического вмешательства у 2 (1,2%) пациентов старше 60 лет и 2 (1,4%) пациентов среднего возраста. В остальных случаях в данное осложнение было ликвидировано консервативным лечением. Обострение и декомпенсация сопутствующих заболеваний у больных проявлялись с одинаковой частотой во всех возрастных группах.
Тромбоэмболия легочной артерии была диагностирована у 2-х больных (1 (0,6%) основной и 1 (0,6%) контрольной группы). В первом случае данное осложнение привело к смерти пациентки 79 лет. Летальность в этой группе составила 0,6%. Во втором случае тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии у пациентки 57 лет была ликвидирована в результате консервативного лечения. Летальности в этой группе не зарегистрировано.
Осложнения основного заболевания (НКП, ПВП, анемия) после соответствующей коррекции не оказывает существенного влияния на частоту развития несостоятельности анастомоза. При сравнении основных величин микроциркуляции со слизистой оболочки прямой кишки у пациентов пожилого возраста отмечается увеличение всех параметров по сравнению с пациентами контрольной группы, что может быть обусловлено высокой скоростью эритроцитов, или выраженными явления застоя крови в венулярном русле. У пациентов во всех группах с развившейся несостоятельностью анастомоза выявлено снижение скорости кровотока и повышение процентного соотношения (Ку,%). У пациентов, послеоперационный период которых протекал без особенностей, таких изменений не отмечено. Субкомпенсированная форма функциональной недостаточности перед операцией (снижение, как тонуса, так и максимального усилия анального жома) наблюдается у всех пациентов пожилого и старческого возраста.
Процесс восстановления функции анального жома после операции у пациентов пожилого и старческого возраста более замедлен, чем в контрольной группе и через год показатели не достигают исходных цифр.
Причинами снижения показателей висцеральной чувствительности после операции является уменьшение резервуарной функции культи прямой кишки и снижением эластичности в области сигмо-ректального анастомоза. Остаточный объем в подавляющем большинстве наблюдений не превышал 10%, что рассматривается как нормальный показатель.
Заключение: Проведенное нами исследование показало, что осложнения основного заболевания (НКП, ПВП, анемия) после их коррекции не оказывали влияния на частоту несостоятельности сигморектального анастомоза. Несмотря на большое число сопутствующих заболеваний, характер и объем оперативного вмешательства у лиц старше 60 лет не отличается от такового у более молодых больных, а частота послеоперационных осложнений у людей старше 60 лет даже ниже, чем у более молодых (12,3% и 16,8% соответственно).
В результате изучения микроциркуляции в слизистой оболочке стенки прямой кишки у пожилых пациентов выявлено повышение основных параметров по сравнению с больными контрольной группы как до, так и после операции. Снижение скорости кровотока в слизистой оболочке стенки прямой кишки может служить прогностическим признаком несостоятельности анастомоза.
ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ И АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Ф.Х. Сунаргулова, И.А. Бакулина, С.А. Фрид, С.С. Максютова, Э.Р. Шугаев, К.В. Гайсин, Р.И. Еникеев, Ф.И. Фаррахова, Е.А. Никитина, Л.Н. Хусаинова, А.Э. Нигматуллина, Г.Я. Камалтдинова
Городской госпиталь ветеранов войн, Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа
Целью работы явилось: выбор оптимальной предоперационной подготовки и анестезиологического пособия у пожилых пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). В 2005 году по поводу травм прооперировано 60 пациентов с ХСН. Средний возраст больных - 77,4 ± 8,2 лет. Из них ХСН 1ст. - 15%, ХСН 11а - 65%, ХСН II6 - 15%, ХСН III - 5%. АД сред. до операции -142 ± 12,4/89,6 ± 7,3 мм рт. ст., ЧСС сред - 92,6 ± 7,2 уд. в мин. Средняя фракция выброса - 39,8 ± 9,3%. Все пациенты в предоперационном периоде получали сердечные гликозиды (СГ) per os и парэнтерально, иАПФ - эналаприл - средн. суточная доза 9,43 ± мг/сут., антиагреганты (АГА) 125 мг/сут., мочегонные - гипотиазид 15,4 ± 0,4 мг/сут., верошпирон 8,7 ± 0,4 мг/сут. или лазикс 40 мг парэнтерально и 40 мг/сут. per os при СД II типа, b-блокаторы в средн. сут. дозе 13,1 ± 0,6 мг/сут. Коррегировали электролитный обмен. Средний уровень калия перед операцией - 5,1 ± 0,2 ммоль/л. В день операции диуретики, АГА и СГ не незначались. 50 больных прооперировано под общей анестезией. Премедикацию проводили нейролептиками с диазепамом. На протяжении вмешательства мониторировали показатели гемодинамики, пульсоксиметрии. При наркозе применялось сочетание нейролептаналгезии с диазепамом, либо морфина с кетамином. Проводилась ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха 5 см водн. ст. По данным интегральной реографии тела, средний ударный индекс (УИ) составил во время индукции 27,9 ± 2,3мл/м2. Во время кетаминового наркоза УИ был равен 29,6 ± 2,2 мл/м2. СИсредн. в индукцию - 2,1 ± 0,9л/мин^м2, во время наркоза 2,3 ± л/мин^м2. Для оценки МОС использовали коэффициент резерва (КР). Во время индукции КРсредн. был равен 67,3 ± 4,3%, при наркозе 69,2 ± 1,5%. Экстубация проводилась при стабилизации сердечной деятельности. В отделении реанимации осуществлялся дальнейший мониторинг гемодинамических параметров, проводилась терапия ХСН как до операции. 10 пациентам с ХСН и травмами нижних конечностей была выполнена поясничная паравертеб-ральная блокада бупивокаином 50-75 мг с лидокаином 40-80 мг. Премедикация осуществлялась реланиумом 10 мг (накануне и утром), димедролом 10 мг per os (утром), за 30 мин. до операции - промедолом 20 мг внутримышечно. Интраоперационная седация достигалась в/венным введением 0,5% реланиума. Показатели гемодинамики и оксигенации при интраоперационном мониториро-вании «Siemens SC 6002» не отличались от исходных, следовательно, угнетения функции дыхания и кровообращения не происходило. Таким образом, ранняя кардиотропная терапия, начатая в предоперационном периоде, адекватно подобранное анестезиологическое пособие, интраоперационный мониторинг, обеспечивают стабильное состояние и более легкое выхаживание пожилых больных с ХСН.
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
А.П. Трухан, С.А. Жидков
Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск
Цель: Определить различия в этиологии перитонита и выраженности воспалительных изменений в брюшной полости у больных разных возрастных групп.
Материалы и методы: Было проанализировано лечение 491 пациента с распространенным перитонитом различной этиологии. В возрасте до 60 лет было 318 больных (64,8%), в возрасте 60 лет и старше - 173 больных (35,2%). В выборку не вошли больные с ме-зотромбозом и панкреонекрозом в связи с наличием особых подходов к лечению данных заболеваний. Степень тяжести перитонита по шкале APACHE II, объем операций и лечение в обеих возрастных группах были сопоставимы.
Результаты: Установлено, что у больных моложе 60 лет основной причиной перитонита были прободная язва желудка и 12-ти пер-стной кишки (52,0%), а также аппендицит (14,1%). В свою очередь у лиц старше 60 лет основной причиной перитонита наряду с прободной язвой желудка и 12-ти перстной кишки (30,0%) были различные осложнения рака ободочной кишки (22,5%). Также было установлено, что среди больных моложе 60 лет чаще встречался серозно-фибринозный перитонит (41,2%), а у лиц старше 60 лет преобладал фибринозно-гнойный перитонит (43,3%). При этом каловый перитонит встречался в 6,1 раза чаше, чем у молодых пациентов. Общая летальность составила - 17,1%, у больных моложе 60 лет - 8,8%, у больных старше 60 лет - 32,4%.
Выводы: У больных пожилого и старческого возраста различные осложнения рака ободочной кишки становятся одной из главных причин перитонита с летальностью более 30%. При этом, в подавляющем большинстве случаев воспаление носит фибринозно-гной-ный или каловый характер.
ЛАТЕКСНОЕ ЛИГИРОВАНИЕ ВНУТРЕННИХ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ, КАК МЕТОД ВЫБОРА ГЕМОСТАЗА ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ
Е.В. Федотова
Северный медицинский центр им. Н.А. Семашко, г. Архангельск
О распространенности геморроя можно судить по цифрам: из 1000 взрослых геморроем страдают 118-120 человек, а удельный вес в структуре колопроктологических заболеваний составляет от 34% до 41% (Г.И. Воробьев). По нашим данным, 20% от всех пролеченных в хирургическом отделении больных с геморроем составляют пациенты пожилого и старческого возраста. Средний возраст составляет 70,7 ± 2,9 лет (p = 0,000000). Соотношение полов одинаковое - 50% мужчин и 50% женщин. Комбинированная форма заболевания у пациентов (наружный и внутренний геморрой) диагностирована в 90% случаев (18 больных из 20), (p = 0,01), у 10% больных только внутренний геморрой (p = 0,01). Все больные имели сопутствующую патологию, в 100% случаев выявлена сердечно-сосудистая недостаточность различной степени (p = 0,00000), у 25% пролеченных пожилых больных дыхательная недостаточность различной степени (p = 0,00000). У лиц пожилого и старческого возраста выявлена 3-4 степень заболевания (p = 0,00000). Поводом для госпитализации у 80% больных послужило кровотечение из геморроидальных узлов, 30% тромбоз, в 15% случаев ущемление. Наличие сопутствующей патологии не всегда дает возможность радикального оперативного лечения, поэтому 60% больных пролечено консервативно - рецидив кровотечения возник у 25% пациентов, оперировано 45% пациентов. Послеоперационная летальность составила 1,6%. Учитывая возраст больных, риск операции и вместе с тем необходимость тщательного гемостаза нами был применен метод лигирования кровоточащих внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами при 3-4 степени хронического комбинированного геморроя. Общеизвестными и доказанными преимуществами метода являются: малоинвазивность метода, отсутствие опасности таких послеоперационных осложнений, как стриктура анального канала, недостаточность анального сфинктера, выполнение вмешательства без применения проводниковой или общей анестезии, что естественно снижает риск послеоперационных осложнений, что особенно важно у пожилых пациентов с выраженной сопутствующей патологией. Кровотечение остановлено, пациенты выписаны на 2-е сутки после лигирования, без рецидивов кровотечения. В течение последующих 2 лет с рецидивами кровотечения не поступали.
