CC BY
73Хирургическая амбулаторная помощь у пациентов с гемофилией
Рябова Валентина Михайловна,
к.м.н., доцент кафедры стоматологии ФДПО, ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации E-mail: [email protected]
Лынова Екатерина Николаевна,
студент, ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации E-mail: [email protected]
Дымников Александр Борисович,
к.м.н., доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» E-mail: [email protected]
Литвиненко Анна Андреевна,
ординатор кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» E-mail: [email protected]
Актуальность и цели. В данной статье актуализирована одна из основных проблем хирургической стоматологической помощи пациентам с сопутствующей патологией-гемофилией. Изложена тактика действий врача на амбулаторном хирургическом приеме у пациентов данной группы. Цель: определить тактику и создать рабочий алгоритм действий врача стоматолога при ведении пациентов с гемофилией до и после проведения операции удаления зубов в амбулаторных условиях. Материалы и методы. В исследовании приняли участие 20 пациентов мужского пола в возрасте от 45 до 50 лет. Все пациенты были разделены на 2 основные группы: 1 группа (10 человек) пациенты без соматической патологии (все исследуемые мужского пола); 2 группа (10 человек) - пациенты с гемофилией (10 пациентов мужского пола). На первичном приеме проводили клиническое, инструментальное и рентгенологическое обследование, а также определение индекса гигиены и КПУ. Результаты. Результаты исследования показывают, что у пациентов с гемофилией в структуре стоматологической заболеваемости преобладают деструктивные заболевания тканей пародонта, очаги одонтогенной инфекции, удаленные зубы и пломбы в индексе КПУ, плохой уровень гигиены. Выводы: комплексная предоперационнная диагностика, увеличение дозировки базового препарата в соответствии с видом коагу-лопатии, атравматичный хирургический подход, динамическое наблюдение - позволяют успешно оказывать амбулаторную хирургическую стоматологическую помощь больным с коагу-лопатиями.
Ключевые слова: гемофилия, амбулаторный стоматологический прием, удаление зубов.
Актуальность
Проблемы оказания хирургической стоматологической помощи пациентам с сопутствующей патологией всегда являются актуальными для практикующего клинициста, так как нет универсального алгоритма действий врача хирурга стоматолога при проведении хирургических манипуляций в полости рта [1,6,2].
В последнее десятилетие проблема стала наиболее актуальна в связи с увеличением частоты встречаемости пациентов с гемофилией. Согласно данным клинических рекомендаций 2020 г., распространенность гемофилии по населению в целом оценивается как 1:10.000. Гемофилия А встречается чаще, чем гемофилия В и составляет 80-85% общего числа случаев. Подавляющее большинство больных гемофилией-мужчины. Известны единичные случаи гемофилии у женщин при наследовании гена одновременно от отца (больного гемофилией) и от матери (носителя гена), либо у женщины с мутацией гена на одной хромосоме, когда ген на другой хромосоме неактивен (болезнь Шерешевского-Тернера и др.) [3].
Большинство больных гемофилией до настоящего времени лишены возможности получения своевременной квалифицированной стоматологической лечебно-профилактической помощи, что в значительной мере приводит к высокой распространенности заболеваний зубочелюстной системы [4].
При полном обследовании пациентов с гемофилией достаточно часто обнаруживаются клинические проявлений сопутствующей патологии. В первую очередь больных беспокоят спонтанные массивные кровоизлияния в крупные и мелкие суставы. Рецидивы кровоизлияний в одних и тех же суставах приводят к возникновению постгеморрагического остеоартроза, синовиального гемосиде-роза, эрозивного артрита [9,5], которые характеризуются ограничением движения, резкой болью, отеком и гиперемией кожи над ними.
Слаженная работа врача гематолога и врача хирурга стоматолога, своевременное введение пациентами заместительной терапии концентратами факторов свертывания такими препаратами как Бериате, Адвейт, Октофактор, Им-мунат, Октанат, соблюдение правил санитарно-противоэпидемического режима на стоматологическом приеме значительно, а также следование практическим рекомендациям по оказанию хирургической стоматологической помощи пациентам с гемофилией позволит снизить риск возникновения интраоперационных осложнений, а также ближайшем и отдаленном послеоперационном перио-
сз о
о Л о
о сз о в
дах и позволит принимать таких пациентов в амбулаторных условиях.
Цель
Определить тактику и создать рабочий алгоритм действий врача стоматолога при ведении пациентов с гемофилией до и после проведения операции удаления зубов в амбулаторных условиях.
Материалы и методы
Исследования проводились на базе кафедры стоматологии ФДПО ФГБОУ ВО «Приволжского исследовательского медицинского университета» МЗ РФ и кафедре челюстно-лицевой и хирургической стоматологии РУДН.
В исследовании приняли участие 20 пациентов мужского пола в возрасте от 45 до 50 лет. Все пациенты были разделены на 2 основные группы:
1 группа (10 человек) пациенты без соматической патологии (все исследуемые мужского пола);
2 группа (10 человек) - пациенты с гемофилией (10 пациентов мужского пола).
На первичном приеме проводили клиническое, инструментальное и рентгенологическое обследование, а также определение индекса гигиены и КПУ. Для определения стоматологического статуса пациента использовались клинические индексы: ИГР-У, КПУ, индекс кровоточивости, КПИ. Осмотр полости рта включал оценку уровня гигиены и пародонтологический статус у пациентов обеих групп. Для оценки гигиенического состояния полости рта мы использовали индекс по Грину-Вермиллиону. Для исследования состояния десен мы использовали индекс кровоточивости Muhlemann-Cowell. С использованием пуговча-того зонда проводили зондирование десневой борозды с щечной и язычной (небной) сторон зубов 1.6, 2.1, 2.4, 3.6, 4.1, 4.4. Так же рассчитывали индекс КПИ (комплексный пародонтальный индекс) использовался для определения состояние паро-донта зубов и нуждаемости в лечении. Исследование проводилось путем определения подвижности зубов в мезио-дистальном, вестибуло-оральном, вертикальном направлениях. Также степень поражения пародонта определялась по ОПТГ.
Назначали лабораторные исследования крови (общий анализ крови, ВИЧ, гепатит В, С, сифилис).
Всем пациентам, которым требовалась хирургическая санация полости рта получали консультацию гематолога. В заключении гематолога обязательно должен быть указан вид гемофилии, название препарата базовой антикоагуляционной терапии и её дозировка.
Далее составляли план хирургической сана-в ции. В случае неудовлетворительного уровня ги-е!, гиены проводили обучение уходу за полостью рта. ^ Повторную оценку гигиены проводили на 3-е сутки ~ после хирургического стоматологического вмеша-== тельства.
Особенности методики удаления зубов
У всех пациентов с гемофилией в обязательном порядке проводилась предоперационная подготовка - непосредственно перед стоматологическим приемом в виде однократного введения 4-х кратной дозы базового препарата.
Во время каждого хирургического вмешательства мы удаляли одновременно не более 2х зубов, так как при удалении большего числа повышается риск развития альвеолита, происходит замедленное заживление лунки зуба. Удаление зуба проводили под местным обезболиванием с соблюдением принципов минимальной травмы лунки зуба и десны. Неподвижные зубы и корни распиливали с использованием фрезы Линдемана с водяным охлаждением (стерильный физиологический раствор), проводили минимально-достаточную сепарацию круговой связки зуба, фрагменты корней удаляли тонкими элеваторами и периотома-ми. Подвижные зубы удаляли щипцами. После удаления гемостаз лунки осуществляли путём тугой тампонады гемостатической губкой. Вспомогательными дополнительными препаратами для остановки кровотечения на стоматологическом хирургическом приеме использовались антифи-бринолитики: эпсилон-аминокапроновая кислота или транексамовая кислота, которые предотвращают лизис тромбов. Для профилактики осложнений в виде позднего кровотечения из лунки проводили ушивание лунки с помощью рассасывающейся мононити Ультрасорб.
Результаты исследования
При сборе анамнеза у больных с гемофилией мы выяснили, что большинство из них избегают посещения врача-стоматолога из-за страха развития длительных обширных кровотечений после хирургических манипуляций. Врачи-стоматологи стараются избегать амбулаторного приема в связи с высоким риском развития осложнений после стоматологических вмешательств. Все пациенты с гемофилией имели в анамнезе переливания плазмы крови, которое раньше (более 20 лет назад) использовалось как метод лечения. В связи с этим у 90% пациентов был выявлен гепатит С. У пациентов 1 группы в одном случае по данным анализов был впервые выявлен гепатит С.
При сравнении жалоб пациентов 1 и 2 групп было выявлено, что пациенты с гемофилией (группа 2) предъявляют их больше, по сравнению с соматически здоровыми пациентами первой группы (табл. 1).
Визуальный осмотр пациентов второй группы имел ряд особенностей: сухостью, бледностью кожных покровов, заеды в углах рта, а также небольшой желтушностью кожных покровов, что свидетельствует у пациентов второй группы наличие соматической патологии в виде гепатита. При визуальном осмотре пациентов первой группы (здоровых пациентов) не выявлено патологических симптомов.
Таблица 1. Частота жалоб в группах исследования
Окончание
Жалобы пациентов Группа 1 Группа 2
Заеды в углах рта 1 7
Кровоточивость десен 5 8
Ксеростомия 2 6
Неприятный запах 4 8
Подвижность зубов 2 8
Средний показатель индекса гигиены по Грину-Вермиллиону в первой группе равен 2,7, что указывает на удовлетворительный уровень гигиены, во второй группе 1,4 (плохой уровень гигиены) (рис. 1).
Индекс гигиены по Green-Vermillion
группа 2 ■ группа 1 0 12 3
Рис. 1. Гигиеническое состояние ротовой полости по индексу Green-Vermillion
Интенсивность кариозного процесса у пациентов обеих групп также отличалась (рис. 2).
22,5 17,8
■ 9,7
Sri f V:2,4
25 20 15 10 5 0
КПУ(з) КПУ
■ группа 2 ■ группа 1
Рис. 2. Индексное оценивание интенсивности кариеса у пациентов
При подведении итогов мы определили, что у пациентов второй группы наблюдается увеличение индекса КПУ во всех показателях, но в большем числе в показателях «Удаленный» и «Пломба».
Индекс КПИ у всех пациентов с гемофилией варьировал в области значений от 3,4 до 4,6 баллов, что указывает на наличие средней и тяжелой степеней поражения пародонта.
Индекс кровоточивости Muhlemann-Cowell свидетельствовал о наличии кровоточивости у всех пациентов с гемофилией, возникающей сразу или в пределах 30 секунд после зондирования (табл. 2).
Таблица 2. Результаты индекса кровоточивости
Показатели Группа 1 Группа 2
Кровоточивость отсутствует 5 0
Кровоточивость появляется не раньше, чем через 30 сек 3 1
Кровоточивость появляется при зондировании в пределах 30 сек 2 4
Показатели Группа 1 Группа 2
Кровоточивость появляется сразу после зондирования 0 5
Все пациенты 2-й группы имели гемофилию А, это наследственная геморрагическая коагуло-патия, обусловленная генетически детерминированным дефицитом фактора VIII свертывания крови. Перед удалением зуба им вводили препарат Октанат 500*4.
В ходе послеоперационного осмотра лунок удаленных зубов через 4,7,14,20 дней было выяснено, что скорость заживления лунки зуба у пациентов с гемофилией значительно ниже. А, именно, у здорового пациента на 4 день начинает образовываться грануляционная ткань, у пациентов с гемофилией - на 6-7 день. На 14-18 день у здоровых пациентов завершается эпите-лизация лунки зуба, у пациентов с гемофилией -на 20-23 день.
На рисунках 3-6 представлена ортопантомо-грамма пациента 2-й группы до лечения, вид лунки сразу после удаления и через 20 дней после удаления зубов.
Рис. 3. Ортопантомограмма. Диагноз: К04.5. Хронический апикальный периодонтит зубов 1.6,1.7,1. ,2.6,2.7,3,6,3,7,4.5,4.7
сз о
о Л о
о
сз
о в
Рис. 4. Разрушенные зубы 4.5, 4.7, вид в полости рта
Рис. 5. Лунки удалённых зубов 4.5, 4.7, непосредственно после экстракции зубов. Сгустки прикрыты повязками Альвостаз
Рис. 6. Вид в полости рта через 14 дней
Обсуждения
Несмотря на высокую степень оказания квалифицированной стоматологической помощи пациентам в современном мире, пациенты с гемофилией остаются зачастую без лечения. Это связано с тем, что пациенты испытывают страх перед стоматологическим вмешательством, а также потому что врачи-стоматологи стараются избегать амбулаторного приема в связи с высоким риском развития осложнений после стоматологических вмешательств у данной группы пациентов. В связи с этим пациенты с гемофилией не получают своевременной стоматологической помощи, что приводит к про-грессированию имеющихся заболеваний полости рта и развитию осложнений.
Основными стоматологическими диагнозами у пациентов с гемофилией были: К04.5. Хронический апикальный периодонтит и К05.3. Хрониче-е ский генерализованный пародонтит по классифи-Е кации МКБ-10. При этом нами выявлено, что па-^ циентам с гемофилией в 100% процентах случаев ° показано проведение санации полости рта врача-2 стоматолога хирурга и терапевта.
По нашим данным, у всех пациентов с гемофилией плохой индекс гигиены, что говорит о наличии большого количества налета на зубах, что в свою очередь, является местным фактором развития воспалительных заболеваний пародонта. Так, например, пародонтит является факторов риска развития кровоточивости. Поэтому до выполнения хирургических манипуляций каждому пациенту исследуемой группы пациентов с гемофилией была проведена профессиональная гигиена полости рта, контролируемая гигиена полости рта.
Каждого пациента следует обучать методике чистки зубов, проводить индивидуальный подбор средств и предметов гигиены полости рта. Наиболее востребованной хирургической операцией у пациентов с гемофилией была операция удаление зуба. Все пациенты с гемофилией нуждаются в санации полости и динамическом наблюдении раз в 3 месяца.
Перед каждым стоматологическим хирургическим вмешательством каждый пациент обязан пройти консультацию врача гематолога и предоперационную подготовку.
Соблюдая санитарно-эпидемиологический режим, правила асептики и антисептики, алгоритмы выполнения хирургических операций, правила предоперационной подготовки, правила обезболивания нам удалось провести стоматологические вмешательства без развития каких-либо осложнений. Поэтому после удаления пациентам исследуемой группы с гемофилией антибиотикотерапия не проводилась. Тем не менее, у пациентов с гемофилией достаточно высок риск развития поздних инфекционных и послеоперационных осложнений. В связи с этим операции удаления зубов необходимо проводить с минимальными интервалами в две недели.
Стоматологическая диспансеризация и реабилитация больных гемофилией позволяют выявить стоматологические заболевания на ранней стадии, служат предпосылкой к успешным ближайшим и отдаленным результатам лечения, предупреждают развитие постпроцедурных осложнений и инфекционно-воспалительных процессов в полости рта [8].
Вывод
Комплексная предоперационная диагностика, четырёхкратное увеличение дозировки базового препарата в соответствии с видом коагулопатии, атравматичный хирургический подход, динамическое наблюдение - позволяют успешно оказывать амбулаторную хирургическую стоматологическую помощь больным с врождёнными коагулопатиями.
Литература
1. Дымников А.Б. Оказание хирургической стоматологической помощи больным, получающим комплексное и комбинированное лечение по поводу эпителиальных злокачественных
новообразований органов полости рта: автореферат дис. ... кандидата медицинских наук: 14.00.21, 14.00.14 / Дымников Александр Борисович; [Место защиты: Моск. гос. мед.-стома-толог. ун-т]. - Москва, 2007. - 24 с.: ил. РГБ ОД, 9 07-3/1552
2. Заславская Наталья Александровна. Оптимизация профилактики и лечения бисфосфонат-ных остеонекрозов челюстей у больных со злокачественными новообразованиями:диссертация ... кандидата медицинских наук: 14.01.14 / Заславская Наталья Александровна;[Место защиты: Московский государственный медико-стоматологический университет]. - Москва, 2014. - 166 с.
3. Зозуля Н.И., Кумскова М.А., Полянская Т.Ю., Свирин П.В., Жарков П.А. Клинические рекомендации «Гемофилия».-2020; с. 7
4. Колесников С.А. Особенности поражения и лечения зубочелюстной системы у больных гемофилией: дисс.к.м.н. Барнаул.2009-3.
5. Литвяков А.М. Внутренние болезни. Учебное пособие по диагностике, лечению внутренних болезней и контрольные тесты. 2004-719 с.
6. Макарова Е.В. Хирургическое стоматологическое лечение пациентов с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза с помощью эрбиевого лазера: диссертация ... кандидата медицинских наук: 14.01.14 / Макарова Елена Владимировна; [Место защиты: ГОУ-ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»]. - Москва, 2013. - 104 с.: ил.
7. Макарова Е.В., Тарасенко С.В., Меликян А.Л., Пономаренко А.В. Применение эрбиевого лазера при стоматологическом хирургическом лечении пациентов с нарушениями тромбоци-тарного гемостаза. Стоматология 2017.-N 2.-С.29-32.
8. Халявина И. Н., Гилева О.С., Пленкина Ю.А., Хохрин Д.В. Общие положения оказания стоматологической помощи больным гемофилией. Стоматология. 2012;91(2):9-11.
SURGICAL OUTPATIENT CARE IN PATIENTS WITH
HEMOPHILIA
Ryabova V.M., Lynova E.N., Dymnikov A.B., Litvinenko A.A.
Volga Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; The Peoples' Friendship University of Russia
Relevance and purpose. In this article is actualized one of the main
problems of surgical dental care for patients with concomitant pa-
thology, hemophilia. The tactics of a doctor's actions at an outpatient surgical appointment in patients of this group are described in this article. Purpose: to determine the tactics and create a working algorithm for the actions of a dentist in the management of patients with hemophilia before and after the operation of tooth extraction on an outpatient basis. Materials and methods. The research was attended by 20 male patients aged from 45 to 50 years. All patients were divided into 2 main groups: 1 group (10 people) patients without somatic pathology (all studied male); 2 Group (10 people) - Patients with hemophilia (10 male patients). At the initial admission, clinical, instrumental and X-ray examinations were performed, as well as the determination of the hygiene index and KPU. Clinical indices were used to determine the patient's dental status: Games, KPU, the bleeding index, KPI.
Results. The results of the study show that patients with hemophilia in the structure of dental morbidity predominate destructive diseases of periodontal tissues, lesions of odontogenic infection, remote teeth and seals in the CPU index, poor level of hygiene. Conclusions: Comprehensive preoperative diagnostics, an increase the dosage of the base medicine in according to the type of coagulop-athy, atraumatic surgical approach, dynamic observation - allow to successfully provide outpatient surgical dental care to patients with coagulopathy.
Keywords: hemophilia, outpatient dental appointment, tooth extraction.
References
1. Dymnikov A.B. Rendering surgical dental care to patients receiving complex and combined treatment for epithelial malignant neoplasms of the oral cavity: abstract of the dissertation of the Candidate of Medical Sciences: 14.00.21, 14.00.14 / Dymnikov Alexander Borisovich; [Place of protection: Moscow State Medical Dentist. un-t]. - Moscow, 2007. - 24 p.: ill. RGB OD, 9 07-3/1552
2. Zaslavskaya Natalia Alexandrovna. Optimization of prevention and treatment of bisphosphonate osteonecrosis of the jaw in patients with malignant neoplasms: dissertation ... candidate of Medical Sciences: 14.01.14 / Natalia Zaslavskaya;[Place of protection: Moscow State Medical and Dental University]. - Moscow, 2014. - 166 p.
3. Zozulya N. I., Kumskova M.A., Polyanskaya T. Yu., Svirin P.V., Zharkov P.A. Clinical recommendations "Hemophilia".-2020; p. 7
4. Kolesnikov S.A. Features of the defeat and treatment of the dentoalveolar system in patients with hemophilia: dis. PhD Barnaul. 2009-3.
5. Litvyakov A.M. Internal diseases. Textbook on the diagnosis, treatment of internal diseases and control tests. 2004-719 p.
6. Makarova E.V. Surgical dental treatment of patients with disorders of the platelet link of hemostasis using an erbium laser: dissertation ... candidate of Medical Sciences: 14.01.14 / Makarova Elena Vladimirovna; [Place of defense: Moscow State Medical and Dental University]. - Moscow, 2013. - 104 p.: ill.
7. Makarova E. V., Tarasenko S.V., Melikyan A.L., Ponomaren-ko A.V. The use of erbium laser in dental surgical treatment of patients with disorders of platelet hemostasis. Dentistry 2017. -N 2. - p.29-32.
8. Khalyavina I. N., Gileva O.S., Plenkina Yu. A., Khokhrin D.V. General provisions of providing dental care to patients with hemophilia. Dentistry. 2012;91(2):9-11.
C3
о
о Л о
о сз о в
