CC BY
33
отличались высокой чувствительностью к воздействию сверхнизкими температурами. Полученные данные позволяют расширить показания к применению криогенных способов лечения в костной онкологии. Метод дает возможность повысить абластичность проводимых резекций костей, благодаря деструкции визуально не контролируемых патологических микроструктур, а также исключить чрезмерную радикальность операции за счет дополнения криовоздействия к традиционным оперативным вмешательствам.
Литература
1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия.- М.: Ме-дицина,1990.- С.379.
2. Демичев Н. Хирургическое лечение опухолей и опухолеподобных образований костей// Ортоп., травматол.- 1983.-№ 7.
3. Демичев Н.П. // Ультразвук и криогенный метод в оперативной ортопедии: Сб. науч. труд.- Саратов, 1985.- С.3 - 10.
4. Демичев Н.П. // Вестн. хир.- 1994.- №7-12.- С.47-51.
5. Некачалов В.В. Патология костей и суставов.- СПб: СОТИС, 2000.-277с.
6. Зацепин С.Т. Костная патология взрослых: Рук-во для врачей.- М.: Медицина, 2001.- 640 с.
7. Billinghem R.E., Medawar.P.W. // J. Exp. Biol.-1952.-№29.- P.454^68.
8. Dorfman H.D., Czerniak B. Giant-cell lesions. In Dorfman
H.D., Czerniak B. Bone tumors. St. louis: CV Mosby, 1998.- P. 559.
9. Fraser J., Gill W. // Brit. J. Surg.- 1967.- P.770-776.
10. Marcove R.C. // Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Clinical Bulletin.- № 1.- 1971.- Р.7
11. Schajowicz F. et al. Histological Typing of Bone Tumors. Geneva, World Health Organisation, 1974.
12. Schajowicz F. Tumors and tumor like lesions of bone. Pathology, radiology and treatment.- 2nd ed.- Berlin; Heidelberg, 1994.-S. 505-514.
13. Smith A.U. Biological Effects of Freesing and Supper-colling.// Monographs of the Physiological Society.- № 9.- Baltimore, Williams & Wilkins.- Baltimore, 1961.
14. Zacarian S.A. Cryosurgeri of Tumors of the Skin and Oral Cavity. Thomas-Springfield. - 1973. - P.16-37.
УДК 618.19
ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ МЕТАСТАЗАХ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В КОСТИ И В ПЛЕВРУ
Ш.Х. ГАНЦЕВ, С.Л. КОСАРЕВ *
Проведенное исследование позволяет сделать вывод о необходимости использования активной лечебной тактики, в которой обязательным компонентом должны быть химиолучевая терапия в сочетании с бисфосфонатами, что приводит к уменьшению или полному исчезновению болевого синдрома, а также улучшает качество жизни и ее продолжительность.
В исследование включены 132 пациентки с метастазами рака молочной железы в кости. У всех метастазы в кости были подтверждены методами обследования: рентгенологическим - у 112 больных, сцинтиграфическим - у 20 (с локальным болевым синдромом). Рентгенологически метастазы разделялись на: ос-теопластические - 17 (15,2%), остеолитические - 59 (52,7%), смешанные - 36 (32,1%). Чаще поражались губчатые кости (ребра, позвонки, затем следовали плоские кости таза и черепа) и лишь потом кости верхних и нижних конечностей.
Остеопластические метастазы в 82,4% случаев были рентгенологической случайной находкой, проявлялись деформацией кости, и лишь в 23,5% имелся болевой синдром. При остеологических и смешанных метастазах болевой синдром проявился у 80%. По степени выраженности болевого синдрома и реагирования пациенток на анальгетики распределение было следующим: I степень - легкие боли, не требующие приема анальгетиков, - 26 (23,2%); II степень - боли средней интенсивности, требующие приема анальгетиков, - 38 (33,9%).
Продолжительность жизни при прогрессировании метастазов по костям составила 20,5 месяцев, практически не отличаясь
* Костанайский областной онкологический диспансер, Башкирский республиканский онкологический диспансер
от таковой при стабилизации метастатических изменений в результате специального лечения. Еще раз подтверждается положение, что рациональное использование новых лекарственных средств расширяет возможность врача в продлении и улучшении качества жизни даже таких обреченных на страдания больных, как больные с метастазами в кости. Для этого необходимо довести дозу адриабластина до 300 мг. Метастазы в кости являются абсолютным показанием для проведения химиотерапии антра-циклинами независимо от возраста пациентов. Следует признать, что в определенных клинических ситуациях, даже при распространенном злокачественном процессе, должны быть расширены показания к лучевой терапии. Адъювантная терапия не антрацик-линовыми цитостатиками не вызывает перекрестной резистентности к адриабластину и практически не снижает эффективности лечения метастазов в кости.
У 44 больных раком молочной железы были диагностированы метастазы в плевру с выпотом. Диагноз подтвержден рентгенологическим и цитологическим исследованием плевральной жидкости. Ранее проведено радикальное лечение по поводу первичной опухоли 39 пациенткам: у 5 плеврит выявлен одновременно с опухолью молочной железы. Метастазы в плевру были выявлены в срок от 1 до 15 лет после лечения рака молочной железы. В течение 1-го года метастазы обнаружены у 9 (20,5%), что связано с неадекватной изначальной оценкой распространенности процесса. У такого же числа больных появились метастазы на 2-й и 4-й годы после начала лечения. На 3-й год плеврит зарегистрирован у 5 (11,4%), на 5-й - 3 (6,8%) и у 9 (20,5%) больных метастазы выявлены по истечении 5-летнего срока.
Отмечена прямая зависимость свободного длительного периода от состояния репродуктивной функции. У 50% больных с сохранной менструальной функцией плеврит выявлен в первый год наблюдения, а у больных в глубокой менопаузе время выявления плеврита более чем у 50% приходится на второе пятилетие. Только метастазы в плевру диагностированы у 19 больных, а у 25 имелось сочетание с метастазами в другие органы.
Таблица
Эффективность различных комбинаций химиотерапии при метастазах рака молочной железы в плевру (п=44)
Схема полихимиотерапии о , <з ё х ¿5 ° t£ Объективный эффект, %
общий полный частичный без эффекта
CMFV P 13 30,8 15,4 15,4 69,2
CMFV P + Тио + ТЭФ в/п 8 37,5 25,0 25,0 50,0
АС 4 25,0 25,0 75,0
АС + Тио + ТЭФ в/п 5 40,0 20,0 40,0 40,0
Платидиам в/п 14 85,7 57,1 28,6 14,3
Итого 44 52,3 29,5 25,0 45,5
Основное внимание было уделено разработке нового метода внутриплевральной химиотерапии препаратом платидиам.
Методика введения препарата в плевральную полость не отличалась от таковой при использовании других цитостатиков. Под местной анестезией раствором новокаина 0,5% 15-20 мл производилась плевральная пункция в «типичной» точке. Эвакуировалась жидкость и вводился платидиам, разведенный в 50 мл физиологического раствора, в дозе 50 мг/м2. В течении двух часов после введения больной рекомендовали несколько раз менять положение тела. Оценка эффективности лечения проводилась через 4 недели после окончания курса химиотерапии или последнего внутреплеврального введения по разработанной нами следующей градации: полный эффект - отсутствие выпота в плевральной полости на протяжении 60 дней; частичный эффект - осумкование выпота, не требующее эвакуации в течение 60 дней; отсутствие эффекта - продолжение накопления жидкости.
Как видно из табл., эффективность системной химиотерапии невысокая, следовательно, она может быть применена только при небольшом количестве экссудата, не требующем эвакуации.
При подключении к системному воздействию внутриплев-рального введения Тио - ТЭФа эффективность химиотерапии повышается. Но наиболее демонстративные результаты по сравнению с другими (р<0,01) получены при внутриплевральном введении платидиама. Объективный эффект зарегистрирован у
85,7% больных, из них полный у 57,1%. Эффективность внутри-плеврального введения препарата не зависела ни от количества, ни от характера экссудата. При его введении в полость плевры, ни в одном случае полного эффекта не было на протяжении оставшейся жизни. К сожалению, нельзя провести параллели между эффективностью лечения плевритов и выживаемостью, так как на продолжительность жизни влияет в первую очередь распространенность неопластического процесса, и смерть наступает от ме-тастазирования в другие органы. Данное положение подтверждает судьба 10 из 19 пациенток, имевших только поражение плевры. В среднем через 4,5 месяца у них выявлены метастазы в другие органы, в том числе у 7 отмечались множественные.
Выживаемость в течение года была максимальной при использовании платидиама: 1 год - 70,0%, 2 года - 14,2%. В заключении необходимо подчеркнуть, что с внедрением в клиническую практику новых активных цитостатиков значительно расширяются возможности оказания действенной помощи тяжелому контингенту больных. Полученные высокие результаты еще раз подтверждают ценность правильного определения места и времени применения нового препарата.
Наиболее важным для этой категории больных является возможность проведения общерезорбтивной полихимиотерапии с внутриплевральным введением платидиама, так как при этом способе токсические реакции его значительно снижаются, что позволяет в запланированной дозе провести курс системной полихимиотерапии. Это является весьма важным для увеличения свободного периода от дальнейшего прогрессирования процесса.
Литература
1. Моисеенко В.Н. и др. Современное лекарственное лечение местнораспространенного и метастатического рака молочной железы.- СПб: Грифон, 1997 -254 с.
2. Лазарев А. и др.// VII Рос. онкол. конгр., 2003.- С. 244.
3. Hattori S. et al. // Gan. To. Kagaku. Ryoho.- 2004.- Vol. 31, №2.- P. 271-274.
4. Rocmer-Becuwe C. et al. // Bull. Cancer.- 2003.- Vol. 90, №12.- P. 1097-1105.
УДК 616.23
ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДОВ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Д. Г. КАЗАНБЕКОВ, К. А. МАСУЕВ, К. М. АЛИЕВА*
Бронхиальная астма (БА) является серьезной глобальной проблемой. Люди всех возрастов во всем мире подвержены этому хроническому заболеванию дыхательных путей, которое может быть тяжелым и подчас даже смертельным. За последние десять лет в мировой медицине произошли существенные изменения, касающиеся в первую очередь внедрения понятия медицины, основанной на доказательствах. Такой подход во многом изменил понимание диагностических и лечебных процессов, которые мы применяем в повседневной практике. БА - одна из нозологий подвергнутых многостороннему анализу, с точки зрения медицины основанной на доказательствах, и является серьезной проблемой не только из-за стоимости лечения, но также из-за потери работоспособности. Кроме того, возникает много социальных и семейных проблем. Благодаря последним научным достижениям наше понимание БА улучшилось и стало возможным ее эффективное лечение. Внедрение международных согласительных документов в последние годы привело к существенным изменениям в тактике оказания помощи больным БА. Ключевое место в лечении БА занимают профилактические препараты, подавляющие воспаление, симптомы заболевания и снижающие риск развития тяжелых осложнений [6-7]. Но поддерживающая терапия, не предупреждает развитие обострений, которые с различной частотой и степенью тяжести возникают у больных БА.
Цель исследования — изучение эффективности методов реабилитации у больных БА на амбулаторном этапе лечения.
* Дагмедакадемия, кафедра внутренних болезней № 2.Республиканский
реабилитационный центр МЗ РД, г.Махачкала Р. Д.
Материалы и методы. Для решения поставленных в работе задач, проведено исследование 110 больных БА, обратившихся в Республиканский Реабилитационный Центр МЗ РД. г. Махачкала. Диагноз атопическая БА был установлен у 24 больных, инфекционно-зависимая БА у 49 и смешанная форма БА у 37 больных. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от метода реабилитации. Каждая группа включала в себя две подгруппы (основная - 40 и «плацебо» - 15 больных). Средний возраст обследованных больных составлял 43,2+4,1 лет. Реабилитацию больных во всех группах проводили на фоне базисной терапии. Все больные получали беклометазон в средней дозе 500 мкг. и сальбутамол в дозе 300-400 мкг. в сутки. Поскольку ставилась задача изучения эффективности методов реабилитации больных БА, были сформированы группы, равноценные по длительности, тяжести заболевания, возрасту и полу. 1-я группа больных получала небулайзерную аэрозолетерапию с беродуалом в дозе 1,0-1,5 мл и лазолваном в дозе 2,0-3,0 мл и «плацебо» ингаляции с применением 0,9% физиологического раствора; 2-й группе больных проводили иглорефлексотерапию (ИРТ) и «плацебо» ИРТ с произвольным выбором точек. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) вели на аппарате «Спиро-Тест -РС» до и после курса реабилитации и в динамике через 3, 6, 12 месяцев. Ежедневно у всех изучали пиковую скорость выдоха (ПСВ). Результаты обработаны методом медико-биологической статистики с вычислением средней арифметической величины (С), стандартного отклонения (СО) и стандартного отклонения средних (СОС). Достоверность изменений показателей после реабилитации в сравнении с данными до лечения анализировали с помощью парного и непарного критериев Стьюдента.
Таблица 1
Динамика показателей ФВД больных БА после небулазерной терапии (1-я группа)
Показатель Небулайзерная терапи (40 больных) «плацебо» ингаляции 0,9% физ. раствором (15 больных)
До лечения После леч. До лечения После леч.
ЖЕЛ (л) ОФВ-1 (л) МОС-25 (л/с) М0С-50 (л/с) МОС-75 (л/с) 1,82 + 0,14 1,89 + 0,21 2,99 + 0,17 2,26 + 0,18 1,25 + 0,29 2,54 + 0,12** 2,47 + 0,17** 3,52 + 0,22** 3,05 + 0,14** 1,84 + 0,19** 2,26 + 0,23 1,62 + 0,34 2,38 + 0,27 1,65 + 0,31 0,67 + 0,24 2,31 + 0,32* 1,73 + 0,21* 2,34 + 0,28* 1,78 + 0,19* 0,74 + 0,22*
*р > 0,05 **р < 0,05
Результаты. В первой группе больных, получавших небу-лайзерную терапию в начале лечения, суточные колебания ПСВ составляли 220+72 (32,7%), что указывало на явное обострение заболевания. На фоне небулайзерной терапии начиная с 3-го дня суточные колебания ПСВ снижались, а к 5-му дню ежедневные значения ПСВ возросли до 420+30 и суточный разброс значений составлял не более 7,1%. В группе «плацебо» колебания ПСВ составляли 242+65 (26,8%) на всем протяжении лечения. Следует отметить, что для больных прошедших полный курс (4 раза в год) реабилитации методом небулайзерной терапии было характерно качественное изменение клинической картины заболевания, значительное сокращение объема медикаментозной терапии и статистически достоверное улучшение всех показателей ФВД. В этой группе в течение наблюдения не отмечалось обострений заболевания. (табл. 1) Статистически достоверное улучшение показателей ФВД наблюдается только у лиц 1-й группы, пролеченных методом небулайзерной терапии; в группе «плацебо» отмечена слабоположительная, статистически не достоверная динамика.
На фоне лечения во 2-й группе прошедших реабилитацию методом ИРТ около 37,9% пациентов отмечали улучшение общего самочувствия, уменьшение ощущения одышки, некоторое снижение потребности в бронхолитиках. Однако при анализе суточных показателей значений ПСВ и показателей ФВД статистически значимой достоверной динамики не было. Суточные колебания ПСВ во 2-й группе составляли 25,4% и более. Как видно из данных табл. 2, показатели ФВД во 2-й группе не отличаются от «плацебо». Наилучшие результаты ИРТ были у лиц с ведущим нервно-психическим механизмом развития БА. У этой категории больных эффективность метода обусловлена психологическим воздействием акупунктуры. У части пациентов наблюдался «феномен 3-го дня»: краткое ухудшение самочувствия после 3-го сеанса с последующим улучшением состояния.
