CC BY
9
19. Leber A. W, Knez A, von Ziegler F, et al. Quantification of obstructive and nonobstructive coronary lesions by 64-slice computed tomography: a comparative study with quantitative coronary angiography and intravascular ultrasound // J. am. col. cardiol. - 2005. - Vol. 46. -P. 147-154.
20. Raff G. L., Gallagher M. J., O'Neill W. W, Goldstein J. A. Diagnostic accuracy of noninvasive coronary angiography using 64-slice spiral computed tomography // J. am. col. cardiol. -2005. - Vol. 46. - P. 552-557.
21. PugLiese F, Mollet N. R., Runza G., et al. Diagnostic accuracy of non-invasive 64-slice CT coronary angiography
in patients with stable angina pectoris // Eur. radiol. - 2006. -Vol. 16. - P. 575-582.
22. Sanz J., Rius T., Kuschnir P., et al. The importance of endsystole for optimal reconstruction protocol of coronary angiography with 16-slice multidetector computed tomography // Invest radiol. - 2005. - Vol. 40. - P. 155-163.
23. Mowatt G., Houston G., Hernandez R. et al. 64-slice computed tomography angiography in the diagnosis and assessment of coronary artery disease: systematic review and meta-analysis // Heart. - 2008. - Vol. 94 (ll). - P. 1386-1393.
Поступила 19.10.2015
H. А. ИВАЧЕВА1, А. С. ИВАЧЕВ1, Н. С. РЯБИН2, С. Е. ГУМЕНЮК3, В. М. БЕНСМАН4
хемилюминесцентный анализ в диагностике гнойно-воспалительных осложнений острого панкреатита
Кафедра хирургии, онкологии и эндоскопии ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России, Россия, 440066, г. Пенза, ул. Стасова, 8а; 2отделение эндоскопии № 2 ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С. В. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края, Россия, 350029, г. Краснодар, ул. 1 Мая, 167; 3кафедра хирургии педиатрического и стоматологического факультетов и 4кафедра общей хирургии ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет», Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4; тел. +79183180356. E-mail: [email protected]
Предложен способ определения резерва реактивности нейтрофилов - разницы спонтанной светосуммы (РСС-тест) и способ диагностики течения панкреонекроза. Обследовано 59 пациентов с острым деструктивным панкреатитом (из них 38 - с гнойно-воспалительными осложнениями). Определение значений РСС-теста более плюс 19,9 условных единиц и менее минус 22,1 условных единиц свидетельствует о развитии гнойно-воспалительных осложнений острого панкреатита с чувствительностью, специфичностью и точностью метода 89,4%, 90,5% и 89,8% соответственно.
Ключевые слова: острый деструктивный панкреатит, хемилюминесценция, гнойно-воспалительные осложнения.
N. A. IVACHEVA1, A. S. IVACHEV', N. S. RYABIN2, S. E. GUMENYUK3, V. M. BENSMAN4
CHEMILUMINESCENT ANALYSIS IN THE DIAGNOSIS OF PYOINFLAMMATORY COMPLICATIONS
OF ACUTE PANCREATITIS
1 Department of surgery, oncology and endoscopy Penza Institute of improvement of doctors,
Russia, 440066, Penza, Stasova str., 8а; 2department endoscopy № 2 research Institute-regional clinical hospital № 1 named after professor S. V. Ochapovskogo of the ministry of health Krasnodarskogo edge, Russia, 350029, Krasnodar, 1 May str., 167; 3department of surgery of pediatric and stomatological faculty and 4department the general surgery of the Kuban state medical university Ministry of health care of Russian Federation, Russia, 350063, Krasnodar, Sedin str., 4; tel. +79183180356. E-mail: [email protected]
The method of definition of neutrophils' reactivity reserve (difference in spontaneous light sum (DSLS-test)) and the method of diagnosing of pancreatonecrosis' clinical course is offered. 59 patients with the acute destructive pancreatitis (38 patients of them with pyoinflammatory complications) have been examined. The determination of the DSLS-test values
19,9 plus more unit and less than minus 22,1 unit evidence of the development of purulent-inflammatory complications of acute pancreatitis with a sensitivity, specificity and accuracy of the method 89,4%, 90,5% u 89,8% respectively.
Key words: acute destructive pancreatitis, chemiluminescence, pyoinflammatory complications.
Введение
В настоящее время острый панкреатит занимает одну из лидирующих позиций среди неотложных заболеваний органов брюшной полости [1, 2, 9]. Около 70% больных - это лица активного, трудоспособного возраста, что придает данной проблеме большую социально-экономическую значимость [3, 8]. На фоне возрастающей заболеваемости острым панкреатитом удельный вес больных с деструктивной формой составляет 20-30% [11]. С развитием панкреонекроза у 4070% больных происходит инфицирование очагов деструкции [4, 13], что является причиной смерти до 85% случаев, а при «фульминантном» течении заболевания - 100% [7, 12]. Именно поздняя диагностика инфекционных осложнений панкрео-некроза определяет высокую летальность данного заболевания.
Важными моментами при выборе тактики ведения больных острым панкреатитом является определения тяжести течения заболевания, вероятности развития деструкции и инфицирования зон некроза уже в первые сутки лечения. Используемые диагностические критерии в настоящее время не всегда способны определить показания к различным методам хирургического лечения. Успех комплексного лечения панкреонекроза достигается своевременным выявлением и коррекцией осложнений консервативными и хирургическими методами.
Актуальной задачей является разработка дополнительных способов диагностики течения острого деструктивного панкреатита, позволяющих в режиме скрининга оценивать эффективность проводимого комплекса лечебных мероприятий и своевременно корригировать его.
Цель исследования - оптимизация лечения больных острым панкреатитом путем совершенствования диагностики с включением новых методов исследования, основанных на хемилюминес-центном анализе цельной крови.
Материалы и методы исследования
В исследование включены 59 пациентов с острым деструктивным панкреатитом (ОДП). У 38 (64,4%) больных развивались гнойно-воспалительные осложнения (ГВО) на 6-32-е сутки от начала заболевания. Летальность составила 52,6% (20 из 38 пациентов). В 15,3% (у 9 из 38 пациентов) случаев инфицированный панкреонекроз диагностирован в первые сутки поступления в стационар. Среди больных ОДП с ГВО мужчин было 31 (81,6%), женщин - 7 (18,4%).
Всем больным проводили общеклинические исследования крови с расчетом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я. Я. Кальф-Ка-лифу [5]. С-реактивный белок (СРБ) определяли иммунотурбидиметрическим методом наборами фирмы «ДИАКОН». Уровень интерлейкина 8 (ИЛ-8) и ИЛ-10 определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа наборами ООО «Цитокин», г. Санкт-Петербург. Исследование проводили в первые 14 суток поступления в стационар и в динамике заболевания.
Гнойные осложнения у больных ОДП диагностировали при помощи клинических, лабораторных, инструментальных (УЗИ и КТ) методов исследования, а также интраоперационно и по результатам патоморфологических исследований.
Нами разработан и предложен способ диагностики течения панкреонекроза на основе хе-милюминесцентного анализа, заключающийся в оценке резерва реактивности нейтрофилов под влиянием эндогенных и экзогенных биологически активных веществ (патент на изобретение № 2463601).
Методика исследования: венозная кровь больного острым панкреатитом (ОП) в объеме 3,0 мл отбирается в пластиковую пробирку с гепарином (из расчета 100 ед/мл). Раствор люминола готовят на диметилсульфоксиде (17,7 мг люминола на 10,0 мл ДМСО). Рабочий раствор люминола готовят из расчета 10,0 мл стерильного физиологического раствора и 0,01 мл люминола, раствор предварительно прогревается в термостате при 37° С. К 2 мл рабочего раствора добавляется 100 мкл гепаринизированной крови (коэффициент разведения гепаринизированной крови - 21). Исследование крови осуществляется сразу после забора. Измерение светосуммы спонтанной хемилюминесценции (ХЛ) проводили на приборе «Хемилюминометр-003» в следующем режиме: время исследования - 10 мин., кювета термоста-тируемая - 37° С. Дальнейшее хранение крови происходило при комнатной температуре (1825° С). По истечении 4 часов кровь перемешивали ресуспензированием, после чего проводили повторное измерение светосуммы спонтанной ХЛ. Расчет разности светосуммы (РСС) проводили как разность измерений через 4 часа и измерения, проведенного сразу после забора крови.
За норму значений РСС принят 1-99% процен-тильный интервал общего диапазона значений контрольной группы здоровых доноров (п=30),
который составил: 1% соответствует минус 0,95 у. е., 99% - плюс 10,37 у. е.
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA 6» с использованием методов непараметрической статистики. Гипотезу о наличии ассоциативных связей подтверждали с использованием двустороннего точного критерия Фишера. Сравнение количественных признаков в независимых группах проводили по методу Манна-Уитни и Вольда-Вольфовица, корреляционный анализ - с использованием критерия Спирмена. Результаты считали достоверными при p<0,05. ROC-анализ с построением ROC-кривой проводили при помощи электронного статистического пакета SPSS 17.0 для Windows. Диагностическую эффективность метода оценивали путем определения чувствительности (Se), специфичности (Sp), точности (Ac), прогностичности положительного (PVP) и отрицательного (PVN) результатов, отношения
Для определения наличия силы связи между развитием ГВО и клинико-лабораторными показателями нами был проведен корреляционный анализ исследуемой группы пациентов с ОДП (табл. 1).
Согласно данным таблицы 1 умеренная корреляционная связь при R более 0,25 и менее 0,5 отмечена с показателями нейтрофилов, ЧДД, пульса, ИЛ-10, спонтанной ХЛ, РСС-теста, при R более 0,5 и менее 0,75 - с СРБ и ИЛ-8. Учитывая, что значения РСС-теста у больных с ГВО были как положительными, так и отрицательными, дополнительно провели корреляционный анализ с данными показателями (табл. 2). При этом верхнюю границу нормы составили плюс 10,37 у. е., а нижнюю - минус 0,95 у. е.
Согласно данным таблицы 2 корреляционная связь между ГВО и различными значениями РСС-теста сопоставима с полученными показателями для СРБ и ИЛ-8. При этом значимость СРБ на
Таблица 1
Результаты корреляционного анализа больных ОДП
Показатели Spearman R p-level
ГНО & лейкоциты 0,142678 0,077529
ГНО & нейтрофилы 0,202452 0,012668
ГНО & лимфоциты -0,089536 0,274263
ГНО & ЛИИ Кальф-Калифа 0,212832 0,012202
ГНО & ЧДД 0,314410 0,000061
ГНО & Ps 0,270479 0,000612
ГНО & спонтанная ХЛ 0,493642 0,000000
ГНО & РСС-тест 0,334918 0,000210
ГНО&СРБ 0,671967 0,000048
ГНО & ИЛ-8 0,612924 0,000071
ГНО & ИЛ-10 0,307867 0,001833
Таблица 2
Результаты корреляционного анализа больных ОДП с различными значениями РСС-теста
Показатели Spearman R p-level
ГНО&РСС-тест (более плюс 10,37 у. е.) 0,735284 0,000000
ГНО&РСС-тест (менее минус 0,95 у. е.) -0,695933 0,000159
правдоподобия для положительного (LRP) и отрицательного (LRN) результатов [6].
результаты исследования и их обсуждение
Согласно классификации Atlanta [14] среди инфицированного панкреонекроза с панкреато-генным абсцессом больных было 12 (31,6%), а с флегмоной забрюшинной клетчатки (паранеф-ральной, парапанкреатической, параколической, брыжейки тонкой кишки) - 26 (68,4%) пациентов.
сегодняшний день достаточно изучена: он является маркером развития гнойно-некротических процессов.
В связи с этим нами принято решение провести анализ наличия ассоциативных связей ГВО и показателей РСС-теста у больных ОДП. Было выявлено наличие статистически значимых ассоциативных связей отрицательных и положительных значений разработанного РСС-теста с использованием точного двустороннего критерия Фишера
(р=0,0005). При развитии гнойно-некротических осложнений у больных ОДП наблюдается как повышение, так и снижение показателей РСС-теста относительно значений в контрольной группе доноров.
Таким образом, значения РСС-теста отражают вовлечение в воспалительный процесс поджелудочной железы микробных агентов, т. е. позволяют дифференцировать асептический панкрео-некроз от инфицированного.
С целью определения порогового значения РСС-теста, при котором диагностическая эффективность предлагаемого метода в верификации ГВО у больных панкреонекрозом будет наиболее достоверной, был проведен ROC-анализ данных РСС-теста у больных ОП с построением RoC-кривой. В работе определяли пороговое значение РСС-теста, выше которого наблюдали значения, характерные для больных с наличием гнойно-некротических осложнений. Следует отметить, что показатели РСС-теста у пациентов с ОП были как с положительными, так и с отрицательными значениями. В результате был проведен ROC-анализ с построением ROC-кривой для положительных (рис. 1) значений разработанного метода.
ROC Curve
ROC Curve
1.0
DJO .3
1 - Specificty
Рис. 1. ROC-кривая больных острым панкреатитом с положительными значениями РСС-теста
Площадь под кривой составила 0,931 (95% ДИ: 0,875-0,987), что статистически значимо отличается от 0,5 (р=) и рассматривается как показатель наивысшей информативности диагностического метода [6]. Если исходить из максимальной чувствительности и специфичности теста (max (Sensi-tivity+Specificity)=1,792), то пороговым значением РСС-теста следует признать плюс 19,9 у. е. При этом чувствительность теста составила 81%, специфичность - 98,2%.
>
Щ
ф О)
о.о
0.0 .5 .5 Л 1.0
1 - Specificty
Рис. 2. ROC-кривая больных ОП с отрицательными значениями РСС-теста
С целью определения порогового значения РСС-теста с отрицательными значениями, при котором диагностическая эффективность предлагаемого метода в верификации ГВО у больных панкреонекрозом будет наиболее достоверной, также проводили ROC-анализ с построением ROC-кри-вой. Все отрицательные показатели РСС-теста взяты по модулю. Результаты анализа представлены на рисунке 2.
Площадь под ROC-кривой составила 0,724 (95% ДИ: 0,492-0,956), что статистически значимо отличается от 0,5 (р=) и рассматривается как показатель приемлемой информативности диагностического метода [6].
Если исходить из максимальной чувствительности и специфичности теста (max (Sensitivity+ Specificity)=1,609), то пороговым значением РСС-теста следует признать минус 22,05 у. е. (далее минус 22,1 у. е.). При этом чувствительность теста составила 70%, специфичность - 90,9%.
Результаты сравнительного анализа соответствия выявленных пороговых значений РСС-теста ГВО у больных ОДП интраоперационным данным и патолого-анатомическим исследованиям составили: истинно положительные - 34 случая, истинно отрицательные - 19, ложноположительные -2 и ложноотрицательные - 4.
В 89,5% случаев (у 34 из 38 пациентов) показатели РСС-теста (по результатам ROC-анализа -более плюс 19,9 у. е. и менее минус 22,1 у. е.) совпадали с развитием ГВО у больных панкрео-некрозом. В 10,5% (n=4) случаев данные осложнения не соответствовали полученным значениям, т. е. отсутствовала или была слабо выражена реакция нейтрофилов на развитие ГВО. Нами выявлены сывороточные факторы, ингибирующие
активность фагоцитов: у двух пациентов это была выраженная азотемия (уровень креатинина составил 367,7 и 326,4 ммоль/л, а мочевины - 28,5 и 31,4 ммоль/л соответственно), у двух других -высокие значения ИЛ-10 в сыворотке крови (438,3 и 345,7 пг/мл). У 2 из 59 (3,4%) пациентов с ОДП и у 3 из 54 (5,6%) больных с отечным панкреатитом получены ложноположительные результаты РСС-теста.
На основании полученных данных диагностическая эффективность РСС-теста с учетом разработанных пороговых значений для диагностики ГВО у больных ОДП составила: Se метода -89,4%; Sp - 90,5%; Ac - 89,8%; PVP - 94,4%; PVN - 82,6%; LRP - 9,4; LRN - 0,12. Это свидетельствует о достаточной информативности теста.
Для оценки функциональной активности ней-трофилов in vivo у больных ОДП с различными
влиянием эндогенных субстанций, включая воздействие микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности и распада.
В связи с различной функциональной активностью нейтрофилов (основных клеток в борьбе с пиогенной инфекцией) нами были проанализированы частота и характер гнойных осложнений у больных ОДП с положительными и отрицательными значениями РСС-теста, соответственно более плюс 19,9 у. е. и менее минус 22,1 у. е. (табл. 3).
Согласно данным таблицы 3 прогрессиро-вание гнойно-некротического процесса забрю-шинной клетчатки наблюдалось на 29,8% чаще у больных ОДП с ГВО при значениях РСС-тес-та более 19,9 у. е. (р=0,009), а развитие абдоминального сепсиса - чаще на 43,1% , чем у больных с показателями РСС-теста менее минус 22,1 у. е. (р=0,0009). При этом формирова-
Таблица 3
Частота и характер гнойных осложнений у больных ОДП при различных значениях РСС-теста
Характер ГНО РСС > 19,9 у. е. (n=18) РСС < -22,1 у. е. (n=16)
Число больных Частота(%) Число больных Частота (%)
Прогрессирование флегмоны забрюшинной клетчатки 11* 61,1 5 31,3
Панкреатогенный абсцесс 3* 16,7 9 56,3
Абдоминальный сепсис 10* 55,6 2 12,5
Перфорация желудка и/или ДПК 4* 22,2 0 0
Внутрибольничная пневмония 4* 22,2 2 12,5
Примечание: * - достоверность различий по критерию Вальда-Вольфовица р<0,01.
значениями РСС-теста был проведен сравнительный анализ. Обнаружено, что показатели спонтанной ХЛ статистически значимо были выше в группе больных со значениями РСС-теста менее минус 22,1 у. е. (р=0,000086), что свидетельствовало о гиперактивации клеток микробными антигенами in vivo, высокой функциональной активности нейтрофилов и отсутствии резерва их активации при экспозиции крови in vitro. В работе А. В. Симоновой и соавт. [10] при исследовании торможения миграции лейкоцитов у больных фурункулезом выявлены аналогичные закономерности. У 18 (52,9%) из 34 больных с ГВО наблюдали повышенные значения РСС-теста, при этом показатели спонтанной ХЛ были достоверно ниже в сравнении с вышеописанной группой пациентов. Это свидетельствовало, с одной стороны, о более низкой функциональной активности нейтрофилов in vivo, с другой - о снижении стабильности клеточных мембран, об альтерации клеток под
ние панкреатогенного абсцесса наблюдалось в 3 раза чаще у пациентов с ГНО при значениях РСС-теста минус 22,1 у. е. (р=0,0009). Летальность у больных ОДП с ГВО при значениях РСС-теста более 19,9 у. е. составила 66,7% (умерло 12 из 18 пациентов), что на 33,4% больше (р=0,0009), чем в группе больных с показателями РСС-теста менее минус 22,1 у. е. (умерло 6 из 18 больных).
Таким образом, определены пороговые значения РСС-теста для диагностики гнойно-некротических осложнений у больных панкре-онекрозом. Диагностическая эффективность способа составила: чувствительность - 89,4%; специфичность - 90,5%; точность - 89,8%; PVP -94,4%; PVN - 82,6%; LR+ =9,4; LR- =0,12. При этом у больных с инфицированным панкрео-некрозом при значениях РСС-теста более плюс 19,9 у. е. наблюдается более тяжелое течение заболевания, чем у пациентов с показателями РСС-теста менее минус 22,1 у. е.
ЛИТЕРАТУРА
1. БражниковаН. А., ЦхайВ. Ф, МерзликинН. В.,ЛызкоИ. А., Толкаева М. В. Описторхозный панкреатит // Ан. хир. гепат. -2012. - Т. 17. № 2. - С. 72-79.
2. Власов А. П., Саксин А. А., Анаскин С. Г. Патогенетические основы предупреждения негативных влияний операционной травмы при остром панкреатите // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2013. - Т. VI. № 2. -С. 161-167.
3. Иванов Ю. В., Панченков Д. Н., Алехнович А. В., Чугу-нов В. С. Эволюция хирургического лечения больных панкре-онекрозом // Хирург. - 2014. - № 2. - С. 76-87.
4. Калиев А. А. Пути оптимизации комплексного лечения инфицированного панкреонекроза // Анналы хирургической гепатологии. - 2013. - Т. 18. № 7. - С. 86-90.
5. Кальф-Калиф Я. Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении // Врачебное дело. -1941. - № 1. - С. 31-35.
6. Королюк И. П. Медицинская информатика: Учебник. 2-е изд., перераб. и доп. - Самара: ООО «Офорт», ГБОУ ВПО «СамГМУ», 2012. — 244 с.
7. Кузнецов Н. А., Родоман Г. В., Шалаева Т. И., Наливайс-кий А. А. Пути улучшения результатов лечения больных панк-реонекрозом // Хирургия. - 2008. - № 5. - С. 40-45.
8. Никольский В. И., Юткина Е. Г., Янгуразова Е. В., Розен В. В. Панкреатит: Монография. - Пенза: изд-во ПГУ, 2011. - 296 с.
9. Савельев В. С., Кириенко А. И. Клиническая хирургия: Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 196 с.
10. Симонова А. В., Латышева Т. В., Чирвон Е. А. и др. Оценка специфического клеточного иммунитета с помощью современной модификации реакции торможения миграции лейкоцитов // Иммунология. - 2006. - № 5. - С. 304-307.
11. Скутова В. А., Касумьян С. А., Абросимов С. Ю, Чайковский Ю. Я. Диагностическая тактика при остром деструктивном панкреатите // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2013. - Т. VI. № 1. - С. 74-79.
12. Султаналиев Т. А., Джумабеков А. Т., Артыкбаев А. Ж. Результаты лечения острого деструктивного панкреатита // Вестник хирургии Казахстана. - 2012. - № 1. - С. 64.
13. Уртаев Б. М., Гришина О. В., Алиев Г. Н. и др. Выбор метода антибиотикопрофилактики при асептических формах деструктивного панкреатита // Хирург. - 2013. - № 2. - С. 67-76.
14. Bradley III E. L. A clinically based classification system for acute pancreatitis: summary of the international symposium on acute pancreatitis, Atlanta 1992 // Arch. surg. -. 1993. - V. 128. - P. 586-590.
Поступила 20.09.2015
Д. Ю. ИОНОВ1, м. м. ФЕДОРОВА2, Г. В. СУКОЯН3,
п. а. галенко-ярошевский1, н. в. гонгадзе3
эффективность влияния различных кардиотонических средств на выраженность эндотоксемии при сердечной недостаточности, сопряженной с синдромом системного воспалительного ответа в эксперименте
Кафедра фармакологии Кубанского государственного медицинского университета, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4; тел. 8 (861) 262-34-99. E-mail: [email protected]; 2кафедра клинической лабораторной диагностики Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России, Россия, 125101, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, 5, больница им. С. П. Боткина, корпус 17;
тел. 8 (495) 945-82-22. E-mail: [email protected]; 3Международный научно-исследовательский центр разработки и внедрения новых биомедицинских технологий, Грузия, 0137, г. Тбилиси, ул. Каирская, 19; тел. +995 (32) 270-26-51. E-mail: [email protected]
На модели синдрома системного воспалительного ответа и тяжелой сердечной недостаточности, обусловленной токсико-аллергическим миокардитом 10-дневной продолжительности, у кроликов проведено исследование влияния 5-дневного (начиная с 5-го дня после разрешающей инъекции стафилококкового токсина) введения различных кардиотонических средств на выраженность явлений эндотоксемии. Показано, что сдвиги в цитокиновом профиле миокарда опережают изменения, наблюдаемые в периферической крови. По выраженности положительного воздействия на эндотоксемию изученные кардиотонические средства с противовоспалительным действием располагаются следующим образом: Аденоцин® > амринон > дигоксин > левосимендан. Под влиянием Аденоцина® и в меньшей степени дигоксина в отличие от амринона и левосимендана происходит снижение экспрессии ядерного транскрипционного фактора каппа и межклеточной молекулы адгезии 1 типа.
