CC BY
58
е
HELLP-СИНДРОМ:
ГЕМОЛИЗ (HEMOLYSIS), ПОВЫШЕНИЕ АКТИВНОСТИ ФЕРМЕНТОВ ПЕЧЕНИ (EL — ЕLЕVATED LIVER ENZYMES), ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ (LP — LОW PLATELET СОUNT) У БЕРЕМЕННЫХ
Маринкин И. О., Соколова Т. М., Киселева Т. В., Кулешов В. M., Макаров К. Ю., Якимова А. В., Хаятова З. Б., Поздняков И. М. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России
HELLP-SYNDROME:
HEMOLYSIS, ELEVATED LIVER ENZYMES ACTIVITY (EL — ELEVATED LIVER ENZYMES), THROMBOCYTOPENIA (LP — LOW PLATELET COUNT) IN PREGNANCY
Marinkin I. O., Sokolova T. M., Kiseleva T. V., Kuleshov V. M., Makarov K. Yu., Yakimova A. V., Khaiatova Z. B., Pozdniakov I. M. Federal State Budget Educational Foundation of the High Education «Novosibirsk State Medical University» of the Health Ministry of Russia
Маринкин Игорь Олегович -д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии, ректор Соколова Татьяна Михайловна -д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии Киселева Татьяна Вячеславовна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии Кулешов Виталий Михайлович — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии Макаров Константин Юрьевич — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии Якимова Анна Валентиновна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии Хаятова Зульфия Базарбековна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии Поздняков Иван Михайлович — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии Marinkin Igor Olegovich — doctor of medicine, prof., head of department of Obstetrics and Gynaecology, rector of University
Sokolova Tatyana Mikhailovna — doctor of medicine, prof. of department of Obstetrics and Gynaecology Kiseleva Tatyana Vyacheslavovna — doctor of medicine, prof. of department of Obstetrics and Gynaecology Kuleshov Vitaly Mikhailovich — doctor of medicine, prof. of department of Obstetrics and Gynaecology Makarov Konstantin Yurievich — doctor of medicine, prof. of department of Obstetrics and Gynaecology Yakimova Anna Valentinovna — doctor of medicine, prof. of department of Obstetrics and Gynaecology Khaiatova Z. B. — doctor of medicine, prof. of department of Obstetrics and Gynaecology Pozdniakov I. M. — doctor of medicine, prof. of department of Obstetrics and Gynaecology
Резюме
В статье представлены данные о распространенности, клинике, методах диагностики, лечения и профилактике HELLP-синдрома, а также о тактике ведения пациенток.
Ключевые слова: HELLP-синдром, диагностика, лечение
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2017; 145 (9): 87-89
Summary
The article presents data concerning the prevalence, clinical manifestations, methods of diagnostics, treatment and prevention of HELLP syndrome, as well as the case management.
Key words: HELLP syndrome, diagnostics, treatment
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2017; 145 (9): 87-89
Соколова
Татьяна Михайловна
Sokolova Tatyana M. [email protected]
экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | выпуск 145 | № 9 2017
лекция | lection
Одним из патологических состояний во время беременности, затрагивающий желудочно-кишечный тракт является HELLP-синдром, который включает следующие проявления: гемолиз (hemolysis), повышение активности ферментов печени (EL - liver enzymes), тромбоцитопения (LP - l^w рlаtelet соиЩ).
Клиническая картина HELLP синдрома вариабельна и включает симптомы как со стороны желудочно-кишечного тракта: боли в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота (86-90 %), тошноту или рвоту (45-84 %), чувствительность при пальпации в правом верхнем квадранте живота (86 %), а так же симптомы со стороны других систем: головную боль (50 %), повышенное диа-столическое артериальное давление выше (67 %), массивную протеинурию (85-96 %), отеки (55-67 %), артериальную гипертензию (80 %) [2].
Классическими признаками заболевания являются желтуха, рвота с кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая печеночная недостаточность, судороги и выраженная кома. Для HELLP - синдрома характерно наличие полиорганных нарушений. В системе гемостаза часто наблюдается тромбоцитопения, а также качественные расстройства функций тромбоцитов. В тяжелых случаях нередко развивается ДВС - синдром.
Основополагающими критериями диагностики HELLP-синдрома служат лабораторные показатели: повышение содержания билирубина, тромбоцитопения, гематурия, протеинурия, анемия [3].
Ключевым звеном патогенеза HELLP-синдро-ма считается повреждение эндотелия и развитие микроангиопатии. Характерными особенностями HELLP-синдрома являются коагуляция с отложением фибрина в просвете сосудов, чрезмерная активация тромбоцитов, проявляющаяся в их ускоренном потреблении и развитии тромбоци-топении [1]. Не исключается роль синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) в патогенезе преэклампсии [4]. Возможно, в основе HELLP-синдрома лежат чрезмерная прогрессирующая активация процессов воспаления, эн-дотелиальной дисфункции, иммуносупрессия (депрессия T-лимфоцитов и B-лимфоцитов), аутоиммунная агрессия (антитромбоцитарные, ан-тиэндотелиальные АТ), уменьшение отношения простациклин/тромбоксан (снижение продукции простациклинстимулирующего фактора), изменения в системе гемостаза (тромбоз сосудов печени), АФС, генетические дефекты ферментов печени, приводящие к развитию полиорганной недостаточности и мультиорганной дисфункции [8].
Выделяют следующие факторы риска развития HELLP-синдрома: возраст беременной старше 25 лет, повторнородящие, многоплодная беременность, наличие соматической патологии. Клинические проявления возникают в 31 % случаев до родов; в послеродовом периоде - в 69 % случаев [5]. При тяжелом течении преэклампсии HELLP-синдром диагностируют в 4-12 % случаев. HELLP-синдром диагностируется с 33 по 36 недель беременности. В 30 % случаев HELLP- синдром развивается через 24-48 часов после родов [5,18].
Признаки ЫБЬЬР-синдрома могут быть и при других патологических состояниях помимо преэклампсии [18]. Необходима дифференциальная диагностика данного состояния с такими заболеваниями со стороны ЖКТ как вирусные гепатиты, острый жировой гепатоз беременных, механическая желтуха, а так же с патологией других систем органов, протекающих с гемолизом эритроцитов, повышением активности печеночных ферментов в крови и тромбоцитопенией (системная красная волчанка, тромбоцитопеническая пурпура, гемолитический уремический синдром, инфекционный мононуклеоз) [6].
Возможны осложнения ЫБЬЬР-синдрома со стороны разных систем органов: диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) и маточное кровотечение, отслойка плаценты, острая пече-ночно-почечная недостаточность, отек легких, плевральный выпот (экссудативный плеврит), респираторный дистресс-синдром, субкапсулярная гематома печени с ее разрывом и внутрибрюшным кровотечением, отслойка сетчатки, кровоизлияние в мозг. Со стороны плода наблюдается задержка внутриутробного развития и внутриутробная смерть, у новорожденных часто развивается кровоточивость и мозговые кровоизлияния [15].
Интенсивная терапия ЫБЬЬР-синдрома включает инфузионную терапию в объеме 20-30 мл / кг массы тела: сбалансированные растворы кристаллоидов (Стерофундин), свежезамороженную плазму - до 20 мл/кг массы, инфузии альбумина. При тромбоцитах менее 50 х 10*9/л используется тром-боконцентрат не менее двух доз [7]. При диурезе менее 30 мл/ч проводится форсированный диурез. Диурез стимулируется с дуретиками. Глюкокор-тикоиды - бетаметазон, дексаметазон используется в дозировках до 32-64 мг/сутки. При выборе антибактериальной терапия делается акцент на цефалоспорины VI поколения [6]. В случае развития анурии применяют сокращение объема ин-фузионной терапии до 600 мл / сутки, проведение плазмафереза, гемодиафильтрации, гемодиализа.
При ЫБЬЬР-синдроме показано экстренное ро-доразрешение путем кесарева сечения на фоне коррекции метаболических нарушений, заместительной и гепатопротекторной терапии и проведения профилактики осложнений [11,18]. Профилактикой интра- и послеоперационной кровопотери является перевязка восходящих ветвей маточных артерий, применение антифибринолитиков. Контроль уровня гликемии имеет опасность развития тяжелой гипогликемии [9]. При операвтином родоразрешении следует применять перидуральную или спинномозговую анестезию, нельзя забывать о высоком риске экстрадуральных и субдуральных кровотечений при тромбоцитопении [18,20]. При родоразрешении особое внимание обращают на состояние детей [20]. Установлено, что у новорожденных в 36 % случаев возникает тромбоцитопения, что приводит к развитию у них кровоизлияний и поражений нервной системы [12]. В состоянии асфиксии рождаются 5,6 % детей, а у большинства новорожденных диагностируют респираторный дистресс-синдром [19]. В 39 % случаев отмечают синдром задержки развития плода, в 21 % случаев - лейкопению, в 33 %
hellp-синдром | hellp-syndrome
случаев - нейтропению, в 12,5 % случаев - внутричерепные кровоизлияния, в 6,2 % случаев - некроз кишечника [16].
Таким образом, HELLP-синдром проявляется симптомами со стороны разных систем органов, включая органы ЖКТ и печень, а также преимущественным поражением системы крови. Во время заболевания высока вероятность летального исхода, а также внутриутробных патологий плода [10]. Круг дифференциальной диагностики включает большой спектр разной патологии. При постановке диагноза HELLP- требуется активная тактика, включающая при сохраненном диурезе проведение массивной инфузионной терапии, стимуляции диуреза, несмотря на ухудшение течения преэклампсии [13,14,18]. При развитии массивного внутрисосуди-стого гемолиза показано оперативное родоразре-шение в условиях глубокого наркоза и проведение продленной искусственной вентиляции легких
Литература
1. Martins I, Conceifao M.G, Gomes P.P, Clode N. Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelets Syndrome Superimposed on Hemolytic Uremic Syndrome. Rev Bras Ginecol Obstet. 2017; 39(4):195-198.
2. Erkurt M. A., Berber I., Berktas H. B. et al. A life-saving therapy in Class I HELLP syndrome: Therapeutic plasma exchange. Transfus Apheresis Sci. 2015; 52 (02) 194-198
3. Карпенко Т. В., Смирнова Т. Л. Акушерство, гинекология и репродукция. Москва: СИМК; 2014. c.47
4. Тромбогеморрагические осложнения в акушер-ско-гинекологической практике: Руководство для врачей / под ред. А.Д. Макацария. М. 2011; 1056с.
5. Habli M., Eftekhari N., Wiebracht E. et al. Long-term maternal and subsequent pregnancy outcomes 5 years after hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP) syndrome. Am.J. Obstet. Gynecol. 2009; 201(4): 385.e1-5
6. Sibai B. M. Imitators of severe pre-eclampsia. Semin Perinatol. 2009; 33 (03) 196-205
7. Fang C. J., Richards A., Liszewski M. K., Kavanagh D., Atkinson J. P. Advances in understanding of pathogenesis of aHUS and HELLP. Br J Haematol. 2008; 143 (03) 336-348
8. Чиграй В. В., Калинкин А. В., Пальчик Т. С., Жел-тышев А. Б. и др. Случай тяжелой преэклампсии с HELLP-синдромом. Здравоохр. Дал. Востока. 2011; 3 (13): 52-54.
9. Thuong D. Le Thi, Tieulie N., Costedoat N. et al. The HELLP-syndrome in the antiphospholipid syndrome: retrospective study of 16 cases in 15 women. Ann Rheum Dis. 2005; 64: 273-278.
10. Tsirigotis P., Mantzios G., Pappa V. et al. Antiphospholipid syndrome: a predisposing factor for early onset HELLP syndrome. Rheumatol Int. 2007; 28: 171-174.
в послеоперационном периоде до ликвидации гемолиза и стабилизации водно-электролитного баланса и неврологического статуса [17].
Акушерская тактика должна включать в себя:
1. Скрининг наличия данной патологии (с учетом факторов риска) у беременных, в сроках 25-26 и 33-36 недель в женской консультации и акушерском стационаре; госпитализацию в отделение патологии беременности роддома при обнаружении клинико-лабораторных признаков и последующим динамическим наблюдением с мониторингом клинических и биохимических анализов.
2. Профилактику плацентарной недостаточности, преждевременных родов, гипоксии плода.
3. Досрочное родоразрешение при тяжелой степени HELLP-синдрома в случае отсутствия положительной динамики от проводимой терапии по решению консилиума врачей.
11. Кахрамова В. А., Торчинов А. М., Кузнецов В. П. Мор-фофункциональное состояние печни при гестозе. Акуш. и гин. 2007; 1: 3-5.
12. American College of Obstetricans and Gynecologists; Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricans and Gynecologists Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2013; 122(05): 1122-1131
13. Igarashi T., Ito S., Sako M. et al. Study group for establishing guidelines for the diagnosis and therapy of hemolytic uremic syndrome. Guidelines for the management and investigation of hemolytic uremic syndrome. Clin Exp Nephrol/ 2014; 18(04):525-557
14. Stella C. L., Dacus J., Guzman E. et al. The diagnostic dilemma of thrombotic thrombocytopenic purpura/ hemolytic uremic syndrome in the obstetric triage and emergency department: lessons from 4 tertiary hospitals. Am J Obstet Gynecol. 2009;200(04):381.e1-381.e6
15. Eser B, Guven M, Unal A, et al. The role of plasma exchange in HELLP syndrome: Clim Appl Thromb Hemost. 2005;11(02):211-217
16. Borovach J. A., Bozic J. Ticinovic Kurir T., Zaja N., Kolic K., Hrboka V. Multidisciplinary Approach to Comlicated Pregnancy. South Med J. 2017; 110(3):154-160
17. Ghimire S. Eclampsia: Feto-Maternal Outcomes in A Tertiary Care Centre in Eastern Nepal. JNMA J Nepal Med Assoc. 2016; 54(201):24-28
18. ElFarra J., Bean C., Martin J. N. Jr. Management of Hypertensive Crisis for the Obstetrican/Gynecologist. Obstet Gynecol Clin North Am. 2016; 43 (4):623-637
19. Zuccolotto E. B., Pagnussatt Neto E., Nogueira G. C., Noc-iti J. R. Anesthesia in pregnant women with HELLP syndrome: case report. Braz J Anesthesiol. 2016; 66(6):657-660
