Характеристика системы гемостаза у больных гнойно- воспалительными заболеваниями органов брюшной полости Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

2018, том 21, № 2

ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

УДК: 616.381.3-089-053.2\6+616-005.1-08-07

ХАРАКТЕРИСТИКА СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ

ПОЛОСТИ

Притуло Л. Ф.1, Ионичева Е. В.1, Рыбников А. П.1, Мальцев В. Н.2, Котельникова Т. С.1

1Кафедра детской хирургии с курсом урологии, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский

федеральный университет имени В.И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия

2Кафедра детской хирургии, Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького, 83003, пр. Ильича 16,

Донецк

Для корреспонденции: Притуло Леонид Федорович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии с курсом урологии Медицинской академии имени С.И. Георгиевского «КФУ им. В.И. Вернадского», е-mail: kafedradx@ mail.ru

For correspondence: Pritulo Leonid Fedorovich, MD, Head of the department of pediatric surgery with urology course of Medical Academy named afterS. I.Georgievsky of Vernadsky CFU, е-mail: [email protected]

Information about authors:

Pritulo L. F. https: //orcid.org/0000-0002-2037-0581 Ionicheva E. V. https: //orcid.org/0000-0003-2782-2875 Rybnikov A. P. https: //orcid.org/0000-0001-7835-6726 Malcev V. N. https: //orcid.org/0000-0001-7633-9199 Kotelnikova T. S. https: //orcid.org/0000-0003-2764-4378

РЕЗЮМЕ

Исследования показали, что изменения в системе гемостаза у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости приводят к таким наиболее распространенным и грозным осложнениям, как разлитой перитонит и спаечная болезнь. Целью нашего исследования является изучение механизмов изменений в системе гемостаза у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и представление целесообразности коррекции системы гемостаза у данной категории больных. В статье приводятся данные, которые получены при исследовании показателей, характеризующих систему гемостаза у больных с катаральным аппендицитом, флегмонозным аппендицитом и больных с перитонитом. Мы изучали такие показатели гемостаза, как концентрация фибриногена в крови, уровень продуктов деградации фибриногена, «в» активность антитромбина, активность фактора свертывания крови, активаторная активность крови, содержание отдельных факторов гемостаза перитонеального экссудата, полученного при дренаже брюшной полости. В процессе нашего исследования мы отметили, что есть склонность к образованию фибриновых депозитов у больных с фибринозным аппендицитом, что воспрепятствовало развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, а также данные депозиты отчетливо присутствуют у больных с перитонитом. Проанализировав показатели, можно отметить, что у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости наблюдаются признаки гиперкоагуляции. Соответственно, зная основные механизмы изменения гемостаза у данной категории больных, можно скорректировать данные изменения и способствовать профилактике разлитого перитонита. В нашем исследовании используется препарат свежезамороженной плазмы, которая в случае истощения факторов гемостаза, при ее применении в определенные сроки болезни, способствует профилактике разлитого перитонита.

Ключевые слова: система гемостаза; флегмонозный аппендицит; разлитой перитонит.

CHARACTERISTICS OF THE HEMOSTASIS SYSTEM IN PATIENTS WITH PURULENT-INFLAMMATORY DISEASES OF THE ABDOMINAL CAVITY

Pritulo L. F.1, Ionicheva E. V.1, Rybnikov A. P.1, Malcev V. N.2, Kotelnikova T. S.1

Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia 2 Department of Pediatric Surgery, M. Gorky Donetsk National Medical University

SUMMARY

Studies have shown that changes in the hemostatic system in patients with purulent-inflammatory diseases of the abdominal cavity lead to some of the most common and severe complications, such as diffuse peritonitis and adhesive disease. The aim of our study is to investigate the mechanisms of changes in the hemostatic system in patients with purulent-inflammatory diseases of the abdominal cavity and substantiate the expediency of correcting the hemostatic system in these patients. The article presents the data obtained in the study of indicators characterizing the hemostasis system in patients with catarrhal appendicitis, phlegmonous appendicitis, and patients with peritonitis. We have studied the following hemostatic parameters: the concentration of fibrinogen in blood, the level of fibrinogen degradation products, "c" antithrombin activity, the activity of coagulation factor activator, activity of blood, the contents of certain hemostasis factors of peritoneal exudate obtained when draining the abdominal cavity. In the course of our study, we noted that there is a tendency of formation of fibrin deposits in patients with fibrinous appendicitis, which prevented the development of disseminated

intravascular coagulation; these deposits are present in patients with peritonitis too. Based on the data analysis, we have established that patients with purulent-inflammatory diseases of the abdominal cavity have signs of hypercoagulability. Hence, knowing the basic mechanisms of hemostasis changes in these patients, it is possible to correct these changes and contribute to the prevention of peritonitis. In our study we used a preparation of fresh-frozen plasma that in case of depletion of the hemostasis factors can be used at certain stages of the disease to promote prevention of peritonitis.

Keywords: hemostasis system; phlegmonous appendicitis; diffuse peritonitis.

Изменения в системе гемостаза у больных гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости обоснованно находится в центре внимания. Причина тому - формирование осложнений: с одной стороны, спаечной болезни, с другой стороны, при условии недостаточности факторов гемостаза, образования защитных фиброзных барьеров - развитие разлитого перитонита [2; 5; 12]. Эндогенная интоксикация оказывает воздействие на все звенья системы гемостаза [2; 6; 7]. В связи с этим проблема целенаправленной коррекции изменения в системе гемостаза продолжает оставаться достаточно актуальной. Острый разлитой перитонит остается основной причиной летальных исходов у больных с интраабдоминальной хирургической патологией, несмотря на совершенствование методик хирургического лечения и интенсивной терапии [1; 2; 5; 6]. Основными причинами смерти являлись интоксикация, острая сердечная недостаточность и синдром полиорганной недостаточности, который является доминирующей причиной неблагоприятных исходов гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости [2; 3; 9; 12]. Основной причиной развития и дальнейшего прогрессирования синдрома полиорганной недостаточности, по современным данным, является диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС). Блокада микроциркуляции, вызванная развитием ДВС-синдрома, приводит к тканевой гипоксии, и как следствие, к дисфункции органов и систем организма. При неправильной коррекции данного состояния дисфункция отдельных органов и систем быстро переходит в синдром полиорганной недостаточности [2; 3; 4; 9; 10; 12]. Выбор наиболее информативных лабораторных показателей, которые в полной мере позволят определить глубину нарушений гемостаза у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и позволяющих выбрать терапевтическую тактику, приобретает особое значение. Таким образом, корректируя состояние процесса коагуляции, можно поддерживать оптимальные показатели реологии крови, что обеспечит тканевую перфузию на адекватном уровне и позволит избежать развития прогресси-рования синдрома полиорганной недостаточности [1; 2; 3; 7; 8; 10; 11].

Цель исследования: изучить механизмы изменений в системе гемостаза у больных гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной

полости и представить научное обоснование целесообразности коррекции системы гемостаза у данной категории больных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Под нашим наблюдением состояли 28 больных катаральным аппендицитом, 45 больных флегмо-нозным аппендицитом, 18 больных перитонитом. Мы изучали концентрацию фибриногена и уровень продуктов деградации фибриногена методом твердофазного иммуноферментного анализа, содержание фибриногена, «В» активность антитромбина, активность фактора свёртывания крови, актива-торную активность крови, содержание отдельных факторов гемостаза перитонеального экссудата, полученного при дренаже брюшной полости.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследований состояния гемостаза представлены в таблице 1 и таблице 2. Как свидетельствуют представленные в таблице 1 данные, у больных катаральным аппендицитом на 2-3 сутки после оперативного вмешательства наблюдается повышение концентрации фибриногена в периферической крови; у больных флегмонозным аппендицитом при поступлении зарегистрировано увеличение концентрации фибриногена, в последующие сроки наблюдения зарегистрирована тенденция к нормализации содержания фибриногена. У больных перитонитом зарегистрирована противоположная тенденция. Так, если при поступлении отмечен существенный рост фибриногена до 8,4±1,1 г/л, то на 2-3 сутки наблюдений отмечено резкое его падение до 1,5±0,52 г/л (р2<0,001), на 5-6 сутки зарегистрировано повышение и данная тенденция сохранялась и на 9-10 сутки наблюдений.

При исследовании в периферической крови фибриногена «В» зарегистрировано его присутствие у больных флегмонозным аппендицитом при поступлении в стационар и у больных перитонитом при поступлении в стационар и на 3-5 сутки лечения; в дальнейшем периоде наблюдений позитивного фибриногена «В» не наблюдали (таблица 1).

При изучении активности антитромбина выявлено его статистически достоверно снижение у больных флегмонозным аппендицитом при поступлении - до 75,2±2,2% (р<0,001), в последующие сроки наблюдений - тенденция к повышению данного параметра. У больных перитонитом до

о

Таблица 1

Динамика изменений концентрации фибриногена, фибриногена «В», активности АТ-И

Группы больных Концентрация фибриногена (г/л) Динамика фибриногена «В» (позитив/ негатив) Динамика активности АТ-111 (%)

До лечения 2-3 сутки наблюдений 5-6 сутки наблюдений 9-10 сутки наблюдений До лечения 2-3 сутки наблюдений 5-6 сутки наблюдений 9-10 сутки наблюдений До лечения 2-3 сутки наблюдений 5-6 сутки наблюдений 9-10 сутки наблюдений

1.Больные катаральным аппендицитом 4,2 ±0,5 5,8±0,6 3,4±0,5 5 9,2 ±2,1 Отр. Отр. Отр. Отр. 96,2±3,5 96,7±3,1 99,2±2,1 19,3+1,2

р, >0,5 <0,05 >0,5 <0,001 <0,5 >0,5 <0,5

<0,05 <0,05 >0,5 >0,5

2. Больные флегмонозным аппендицитом 7,2 ±1,2 6,3±0,6 4,5±0,6 4,2±0,5 Позитив^) Отр. Отр. Отр. 76,2±2,4 88,3±1,9 92,2±1,7 97,1 ±3,5

р, <0,01 <0,01 <0,5 <0,5 <0,01 <0,001 <0,05 <0,5

<0,5 <0,05 <0,05 <0,5 <0,1

3. Больные перитонитом 8,4±1,1 1,5±0,5 3,4±0,5 6,6±0,6 Позитив^) Позитив (+) Отр. Отр. 61,2 ±2,4 44,2±2,3 55,1 ±2,2 86,2±2,4

Р, <0,001 <0,001 <0,5 <0,01 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01

<0,01 <0,01 <0,01

Контроль 3,5 ±0,6 Отрицательно 100,0±2,3

¥

$ ю

13

Л

И

п *

»

и

и «

9 и

О а о

Л

И

п *

»

ю и п н к

Примечание: р - показатель статистической достоверности, высчитанный при сравнении вычисленный при сравнении опытного исследования и контрольного; р2 - показатель, высчитанный при сравнении различных этапов исследований.

лечения зарегистрировано снижение активности АТ-Ш до 61,2 ± 2,3% (р<0,001), однако, на 2-3 сутки от начала лечения зарегистрировано падение активности АТ-111 44,2 ± 2,3%, но в последующем периоде наблюдений отмечалась тенденция к повышению показателей, тем не менее, на 9-10 сутки наблюдений он еще не достиг нормальной величины (таблица 1).

Исследование активности XIII фактора свёртывания крови позволило выявить его существенное повышение у больных перитонитом и у больных флегмонозным аппендицитом до лечения и на 2-3 сутки наблюдений с постепенной тенденцией к нормализации данного показателя (таблица 2). При исследовании активности кровяного активатора плазминогена, до лечения выявлено незначительное, но статистически достоверное, в сравнении с контролем снижение у больных катаральным аппендицитом с прогрессирующем повышением в последующем периоде наблюдений. У больных же флегмонозным аппендицитом и у больных перитонитов, отмечено значительное уменьшение активности кровяного активатора плазминогена соответственно 86,1±2,1% и 54,2±2,3% (р<0,001), на 2-3 сутки наблюдений зарегистрировано еще большее снижение активаторной активности кровяного активатора плазминогена - соответственно до 71,2± 3,1% и 45,2 ±2,4%. В последующие сроки наблюдений установлено прогрессирующее повышение уровня показателя, но, тем не менее, на 9-10 сутки наблюдений он еще не достиг величины нормы (таблица 2).

Система гемостаза, наряду с функцией поддержания реологических свойств крови и тканевой жидкости, является и филогенетически древнейшей системой неспецифической резистентности призванной механически посредством фибрино-вых барьеров отграничивать очаги бактериального (гнойного) воспаления от макроорганизма, тем самым препятствуя генерализации бактериального процесса [1, 3, 5, 11].

Вместе с этим, фибриновые наслоения в брюшной полости являются и основой спаечной болезни. Задача состоит в том, чтобы соблюсти некую золотую середину в плане объема образования фибриновых депозитов и, с другой стороны, воспрепятствовать развитию диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови, элементы которого начинают просматриваться у больных флегмонозным аппендицитом (позитивный фибриноген «В») отчётливо присутствуют у больных перитонитом (гипофибриногенемия, позитивный фибриноген «В»).

Несомненно, что в случае обнаружения в периферическом кровотоке признаков диссемини-рованного внутрисосудистого свёртывания крови, показана терапия препаратом свежезамороженная

плазма, которая в случае истощения факторов гемостаза буде способствовать профилактике разлитого перитонита [8,11].

ВЫВОДЫ

1. У больных гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости наблюдаются признаки гиперкоагуляции, снижении активности противосвёртывающей и фибринолитической системы.

2. У больных с перитонитом в первые 2-3 суток адекватного лечения перитонита в периферической крови наблюдается признаки диссемини-рованного внутрисосудистого свёртывания крови, которые необходимо нивелировать с помощью препарата свежезамороженной плазмы, которая одномоментно будет предупреждать развитие разлитого перитонита.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors have no conflict of interests to declare.

ЛИТЕРАТУРА

1. А.А Савченко, А.Г. Борисов, Д.Э. Здизитовец-кий, И.В. Кудрявцев. Состояние клеточного и гуморального иммунитета в зависимости от исхода распространенного гнойного перитонита. Инфекция и иммунитет. 2015;5(1):63-70. doi: 10.15789/22207619-2015-1-63-70

2. О. И. Светлицкая, Г. В. Илюкевич, Е. Г. Ога-нова. Состояние системы гемостаза у больных с острым распространенным перитонитом. Новости хирургии. 2008;16(1):34-43.URI : http://elib.vsmu.by/ handle/123/12742 ISSN:1993-7512

3. Алексеев Д. В. Значение анализа показателей системы гемостаза с целью прогнозирования синдрома полиорганной недостаточности у больных с перитонитом. Бюллетень сибирской медицины. 2011;10(1):76-81. URI: https://cyberleninka. ru/article/n/znachenie-analiza-pokazateley-sistemy-gemostaza-s-tselyu-prognozirovaniya-sindroma-poliorgannoy-nedostatochnosti-u-bolnyh-s

4. Трусова Ю.С., Шаповалов К. Г. Состояние микроциркуляции у больных с перитонитом на фоне артериальной гипертензии. Сиб. мед. журн. (Иркутск). 2011;104(5):27-30. URL: https://cyberleninka. ru/article/n/sostoyanie-mikrotsirkulyatsii-u-bolnyh-s-peritonitom-na-fone-arterialnoy-gipertenzii

5. Манасова З.Ш., Цадкин Е.А., Рагимов Р.М.Острый перитонит и факторы неспецифической резистентности при введении озонированного перфторана. Электронный научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в XXI веке». 2010;12(1):48-50. URL: https://cyberleninka.ru/ article/n/ostryy-peritonit-i-faktory-nespetsificheskoy-rezistentnosti-pri-vvedenii-ozonirovannogo-perftorana.

Таблица 2

Динамика изменений факторов гемостаза периферической крови у обследованных больных

Группы больных Активность XIII фактора свёртывания крови (г/л) Динамика концентрации пр деградации фибриногена одуктов мг/мл) Динамика активности активатора плазминогена (%)

До лечения 2-3 сутки наблюдений 5-6 сутки наблюдений 9-10 сутки наблюдений До лечения 2-3 сутки наблюдений 5-6 сутки наблюдений 9-10 сутки наблюдений До лечения 2-3 сутки наблюдений 5-6 сутки наблюдений 9-10 сутки наблюдений

1.Больные катаральным аппендицитом 118,3±3,1 105,8+2,1 101,2+1,7 0,158± 0,014 0,256± 0,018 0,141 ± 0,013 90,1 ±2,3 92,3±3,1 98,2±2,1

Р, <0,05 >0,5 >0,5 <0,05 <0,01 <0,1 <0,01 <0,01 >0,5

Р2 <0,1 >0,5 >0,5 <0,05

2. Больные флегмонозным аппендицитом 132,1 ±2,4 174,4±2,2 111,2 ±2,3 103,6+1,7 0,258± 0,019 0,354± 0,019 0,226± 0,018 0,181 ± 0,019 86,1 ±2,1 71,2+3,1 88,1 ±2,3 70,1 ±1,1

Р, <0,001 <0,001 <0,05 >0,5 <0,001 <0,001 <0,01 <0,01 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01

<0,01 <0,01 <0,05 <0,01 <0,01 <0,1 <0,01 <0,01 <0,5

3. Больные перитонитом 154,1 ±2,2 181,2±3,4 141,1 ±2,1 121,7+3,1 0,341 ± 0,019 0,536± 0,021 0,317± 0,016 0,191 ± 0,018 54,2±2,3 45,2 ±2,4 60,2±2,3 72,3±2,4

р, <0,001 <0,001 <0,001 <0,01 <0,001 <0,0001 <0,001 <0,01 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

<0,001 <0,01 <0,05 <0,01 <0,05 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01

Контроль 100,1 ±2,4 0,132±0,013 100,0+1,7

Примечание: р - показатель статистической достоверности, вычисленный при сравнении опытного исследования и контрольного; р2 - показатель, высчитанный при сравнении различных этапов исследований.

6. Муравьев С.Ю., Федосеев А.В., Бударев В.Н., Амаханов А.К., Аллниази А.Е. Изменения в системе гемостаза у больных с острой хирургической патологией. Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2014;(4):124-128. URL: https://cyberleninka.ru/ article/n/izmeneniya-v-sisteme-gemostaza-u-bolnyh-s-ostroy-hirurgicheskoy-p atologiey

7. Марченко В.И., Бондырева Г.В., Корякина Л.Б., Садах В.В. Система гемостаза при лечении больных перитонитом с применением имозима-3bi.//Acta Biomedica Scientifica. 2006; 5:132-134. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sistema-gemostaza-pri-lechenii-bolnyh-peritonitom-s-primeneniem-imozimazy

8. Старосек В. Н. и др. Иммунотерапия распространенного перитонита как профилактика абдоминального сепсиса //Шпитальна хiрургiя. Журнал iменi ЛЯ Ковальчука. 2013;(2):109-110. URI http:// repository.tdmu.edu.ua/handle/1/6101

9. Савченко А.А., Здзитовецкий Д. Э., Борисов А.Г., Лузан Н. А. Особенности состояния клеточного и гуморального иммунитета у больных с распространенным гнойным перитонитом. Acta Biomedica Scientifica. 2012;(3-2):59-163. URL: https:// cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-sostoyaniya-kletochnogo-i-gumoralnogo-immuniteta-u-bolnyh-s-rasprostranennym-gnoynym-peritonitom

10.Момот А.П. Патология гемостаза.Принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики. СПб.:ФормаТ; 2006..

11. Ю. М. Гаин. Оценка основных причин летальных исходов у больных с абдоминальным сепсисом, обусловленным острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Стратегия развития экстренной мед.помощи: сборник. Минск; 2003:199-200

12. А.Н. Косинец. Причины летальных исходов при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Теоретические и практические аспекты медицины: сборник научных трудов. Витебск; 1998:89-92.

REFERENCES

1. Savchenko A.A., Borisov A.G., Zdzitoveckij D.E., Kudryavtsev I.V. The cellular and homoral immunity stste depending on the outcome of a widespread purulent peritonitis/ Russian Journal of Infection and Immunity. 2015;5(1):63-70. (In Russ.) D0I:10.15789/2220-7619-2015-1-63-70

2. O.I. Svetlitskaya, G. V. Ilyukevich, E. G. 0ganova . State of the hemostatic system for patients with sharp widespread peritonitis. Novosti khirurgii. 2008;16(1):34-43. (In Russ.) URI : http://elib.vsmu.by/ handle/123/12742 ISSN:1993-7512.

3. Alekseev D.V. Value of analysis of indexes of the with the hemostatic system purpose of prognostication

of syndrome of multiple organ failure for patients with peritonitis. Byulleten' sibirskoi meditsiny. 2011;10(1):76-81. (In Russ) URI: https://cyberleninka. ru/article/n/znachenie-analiza-pokazateley-sistemy-gemostaza-s-tselyu-prognozirovaniya-sindroma-poliorgannoy-nedostatochnosti-u-bolnyh-s

4. Trusova Y.S., Shapovalov K. G. Condition of microcirculation at patients with peritonitis against the background of arterial hypertension. Sibirskii meditsinskii zhurnal (Irkutsk). 2011;104(5):27-30. (In Russ) URL: https://cyberleninka.ru/article/n/ sostoyanie-mikrotsirkulyatsii-u-bolnyh-s-peritonitom-na-fone-arterialnoy-gipertenzii

5. Manasova Z.Sh., Tsadkin E.A., and Ragimov R.M.. Sharp peritonitis and factors of nonspecific resistance at introduction of the ozonized perftoran. Elektronnyi nauchno-obrazovatel'nyi vestnik «Zdorov'e i obrazovanie v XXI veke». 2010;12(1):48-50. (In Russ) URL:https://cyberleninka.ru/article/n/ostryy-peritonit-i-faktory-nespetsificheskoy-rezistentnosti-pri-vvedenii-ozonirovannogo-perftorana

6. Murav'ev S.Yu., Fedoseev A.V., Budarev V.N., Amakhanov A.K., Allniazi A.E. Changes in the system of a hemostasis at patients with sharp surgical pathology. Ros. med.-biol. vestn. im. akad. I.P. Pavlova. 2014;(4):124-128. (In Russ) URL: https://cyberleninka. ru/article/n/izmeneniya-v-sisteme-gemostaza-u-bolnyh-s-ostroy-hirurgicheskoy-patologiey

7. Marchenko V.I., Bondyreva G.V., Koryakina L.B., and Sadakh V. V The system of a hemostasis at treatment of patients with peritonitis with application of an imozimaza. Acta Biomedica Scientifica. 2006;(5):132-134. (In Russ) URL: https://cyberleninka.ru/article/n/ sistema-gemostaza-pri-lechenii-bolnyh-peritonitom-s-primeneniem-imozimazy

8. Starosek V.N. i dr. Immunotherapy of widespread peritonitis as prevention of abdominal sepsis // Shpital'na khirurgiya. Zhurnal imeni LYa Koval'chuka.. 2013;(2):109-110. (In Russ) URI http://repository. tdmu.edu.ua/handle/1/6101

9. Savchenko A.A., Zdzitovetskii D. E., Borisov A.G., and Luzan N. A. Features of a condition of cellular and humoral immunity at patients with widespread purulent peritonitis. Acta Biomedica Scientifica. 2012;(3-2):59-163. (In Russ) URL: https:// cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-sostoyaniya-kletochnogo-i-gumoralnogo-immuniteta-u-bolnyh-s-rasprostranennym-gnoynym-peritonitom

10. Momot A.P. Hemostasis pathology. Principles and algorithms of clinical laboratory diagnostics. SPb.:FormaT; 2006. (In Russ)

11. Yu.M. Gain. Assessment of the main reasons for lethal outcomes at patients with the abdominal sepsis caused by sharp surgical diseases of abdominal organs //Strategiya razvitiya ekstrennoi med.pomoshchi: sbornik. Minsk; 2003:199-200 (In Russ)

2018 toM 21 № 2 TABPMHECKMM MEflMK0-BM0n0rMHECKMM BECTHMK

12. A.N. Kosinets. The reasons of lethal outcomes Teoreticheskie i prakticheskie aspekty meditsiny: sbornik at sharp surgical diseases of abdominal organs. nauchnykh trudov. Vitebsk; 1998:89-92. (In Russ)