CC BY
68
Редкие заболевания легких
Характеристика муковисцидоза в разных регионах России
Е.И. Кондратьева, Н.А. Ильенкова, М.М. Хачиян, В.Ю. Брисин, С.А. Красовский, В.В. Чикунов, А.В. Черняк, Д.Э. Лягуша, А.Ю. Воронкова, В.Д. Шерман, Ю.В. Горинова
Муковисцидоз (МВ) - тяжелое наследственное полиорганное заболевание, обусловленное системной дисфункцией экзокринных желез. За последние десятилетия достигнуты успехи в диагностике и лечении этого заболевания. В исследовании проведен сравнительный анализ клинико-генетических, функциональных, микробиологических данных, а также объема медикаментозного лечения у пациентов с МВ, проживающих в разных регионах РФ - в Краснодарском крае, Москве и Московской области, Красноярском крае. По результатам исследования отмечены как сходство, так и различия по ряду показателей, обозначены проблемы и пути их решения в составлении единой программы наблюдения за больными МВ в РФ, а также региональных программ для достижения основной задачи - повышения выживаемости пациентов с МВ.
Ключевые слова: муковисцидоз, регионы РФ, сравнительный анализ, клинико-генетические данные.
Муковисцидоз (МВ) - тяжелое наследственное полиорганное заболевание, обусловленное системной дисфункцией экзокринных желез. За последние десятилетия достигнуты успехи в диагностике и лечении этого заболевания: значительно увеличились не только общее число выявленных больных, но и доля взрослых пациентов, повысилась выживаемость, а также улучшилось качество жизни больных [1].
В конце XX века в России предпринимались попытки создания национального регистра боль-
ных МВ, однако общий регистр с единым форматом представления данных стал выходить только с 2011 г. Созданная база данных является современным инструментом мониторинга и контроля течения заболевания, который позволяет оценить основные демографические, генетические, функциональные, микробиологические и клинические характеристики больных МВ, а также влияние на качество здоровья больных организации помощи и противоэпидемиологиче-ских мероприятий в регионах и сравнить пока-
Елена Ивановна Кондратьева - докт. мед. наук, профессор, рук. научно-клинического отдела муковисцидоза ФГБНУ "Медико-генетический научный центр", зав. отделением муковисцидоза ГБУЗ МО "Московский областной консультативно-диагностический центр для детей".
Наталья Анатольевна Ильенкова - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой детских болезней с курсом ПО ФГБОУ ВО "Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого" МЗ РФ. Магда Мелсиковна Хачиян - врач клинический фармаколог отделения клинической фармакологии ГБУЗ "Детская краевая клиническая больница" МЗ КК, Краснодар.
Виктор Юрьевич Брисин - зав. пульмонологическим отделением ГБУЗ "Детская краевая клиническая больница" МЗ КК, Краснодар.
Станислав Александрович Красовский - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаборатории муковисцидоза ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, ст. науч. сотр. научно-клинического отдела муковисцидоза ФГБНУ "Медико-генетический научный центр", Москва.
Владимир Викторович Чикунов - канд. мед. наук, ассистент кафедры детских болезней с курсом ПО ФГБОУ ВО "Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого" МЗ РФ.
Александр Владимирович Черняк - канд. мед. наук, зав. лабораторией функциональных и ультразвуковых методов исследования ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, Москва.
Дарина Эдуардовна Лягуша - врач-педиатр ГБУЗ "Детская краевая клиническая больница" МЗ КК, Краснодар. Анна Юрьевна Воронкова - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. научно-клинического отдела муковисцидоза ФГБНУ "Медико-генетический научный центр", врач-педиатр отделения муковисцидоза ГБУЗ МО "Московский областной консультативно-диагностический центр для детей".
Виктория Давидовна Шерман - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. научно-клинического отдела муковисцидоза ФГБНУ "Медико-генетический научный центр", врач-педиатр отделения муковисцидоза ГБУЗ МО "Московский областной консультативно-диагностический центр для детей".
Юлия Викторовна Горинова - канд. мед. наук, врач-педиатр отделения муковисцидоза ФГАУ "Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей" МЗ РФ, Москва. Контактная информация: Кондратьева Елена Ивановна, [email protected]
затели в регионах между собой и с показателями западных стран [2, 3].
Целью исследования явилось изучение характеристик МВ в средней полосе страны, в Сибири и южном регионе для научного обоснования и усовершенствования единых подходов к диагностике и лечению больных МВ на территории Российской Федерации.
Материал и методы исследования
Проведен сравнительный анализ данных больных МВ, которые наблюдались в четырех центрах МВ - Краснодарского края, Москвы и Московской области, Красноярского края.
Сравнение проводилось по данным Регистра больных муковисцидозом в Российской Федерации 2015 г. [2]. При этом формат регистра соответствовал таковому европейского регистра больных МВ [4]. Пациенты Краснодарского края наблюдались на базе двух стационаров -ГБУЗ "Детская краевая клиническая больница" МЗ КК и ГБУЗ "Научно-исследовательский институт - краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского" МЗ КК, пациенты Москвы и Московской области - в Московском центре муковисцидоза на базе ГБУЗ "Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова" ДЗМ, педиатрического отделения КДЦ ФГБУЗ "Центральная клиническая больница" РАН и ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, пациенты Красноярского края -в Красноярском центре муковисцидоза на базе ФГБНУ "Федеральный исследовательский центр "Красноярский научный центр Сибирского отделения Российской академии наук", КГБУЗ КК "Красноярская межрайонная клиническая больница № 20 им. И.С. Берзона", университетской клиники ФГБОУ ВО "Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого" МЗ РФ.
На 31.12.2015 г. с подтвержденным диагнозом МВ (установленным на основании клинической картины и данных положительной потовой пробы и/или генетического исследования) в Краснодарском крае на диспансерном учете состояло 68 пациентов (34 мужского пола, 34 женского пола), в Москве - 233 пациента (116 мужского пола, 117 женского пола), в Московской области - 131 пациент (60 мужского пола, 71 женского пола), в Красноярском крае - 59 пациентов (32 мужского пола, 27 женского пола). Достоверных различий по полу в сравниваемых группах не было. В исследование включались данные пациентов в возрасте от 0 до 18 лет, результаты наблюдений за пациентами старше 18 лет в анализе не учитывались [3]. Сведения о состоянии
здоровья взрослых пациентов использовали для расчета медианы (Ме) выживаемости.
При анализе анамнестических данных оценивали возраст установления диагноза, хлориды пота при проведении потового теста, микробный пейзаж, нутритивный статус, осложнения течения МВ (МВ-зависимый сахарный диабет, цирроз печени, назальные полипы, кровохарканье и легочные кровотечения, эпизоды пневмоторакса).
Нутритивный статус больных МВ оценивали при помощи индекса массы тела (ИМТ) по Кетле (масса (кг)/рост (м)2) [4]. При оценке нутритив-ного статуса детей использовали систему процен-тилей. За нормальные величины были приняты значения в интервале от 26-го до 75-го проценти-ля. Целевым значением для детей и подростков с МВ являлись показатели, соответствующие нормальным цифрам для здоровых детей того же пола и возраста - 50-й процентиль [5]. Для оценки показателей роста и массы тела детей раннего возраста (до 2 лет) использовали массоростовой индекс (фактическая масса тела/идеальная масса тела по росту и полу х 100%) [6].
Состояние функции легких анализировали по показателям форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1). Исследования проводили в соответствии с критериями ERS/ATS (European Respiratory Society/American Thoracic Society - Европейское респираторное общество/Американское торакальное общество) у детей, способных сделать дыхательный маневр при проведении спирометрии.
Генетические исследования гена CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator -трансмембранный регуляторный белок МВ) проводили путем определения аллельной частоты всех обнаруженных мутаций, идентификации степени "тяжести" генотипа (для "тяжелого" генотипа обязательным было наличие мутации I—III класса, для "мягкого" - хотя бы одной мутации IV-V класса) [7]. Генетическое обследование больных проводилось в сертифицированных лабораториях: в ФГБНУ "Медико-генетический научный центр", КГБУЗ "Красноярский краевой медико-генетический центр", НИИ медицинской генетики ФГБНУ "Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук", Кубанской межрегиональной медико-генетической консультации.
Объем терапии анализировали на основании данных, представленных в Регистре больных муковисцидозом в Российской Федерации 2015 г. [2].
Продолжительность жизни больных МВ оценивали при помощи построения кривой выжи-
Таблица 1. Демогра(
шческие данные больных и распространенность МВ в разных регионах РФ
Регион Население, абс. Общее количество больных МВ (дети и взрослые), абс. Количество взрослых больных МВ Частота, 1/100 тыс. Доля в федеральном округе, % Доля в общем регистре, %
абс. %
Москва 12 330 126 353 120 34,0 2,863 41,0 12,2
Московская область (регистр) 7318647 180 46 25,6 2,459 20,9 6,2
Краснодарский край 5513804 93 24 25,8 1,687 44,1 3,2
Красноярский край 2866490 63 4 6,4 2,198 16,3 2,2
Таблица 2. Динамика численности больных МВ и доли взрослых пациентов (абс.) в разных регионах РФ за период 2011-2015 годов
Регион 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г. 2015 г.
Москва и Московская область*
общее число 403 436 480 505 533
из них взрослых 122 142 157 158 166
Краснодарский край
общее число 72 72 78 79 93
из них взрослых 16 18 19 26 24
Красноярский край
общее число 38 45 46 52 63
из них взрослых 3 4 4 4 4
* В 2011 г. Москва и Московская область были объединены в один регион, в связи с чем за 2012-2015 годы представлены суммарные данные по Московскому региону.
ваемости Каплана-Мейера в обозначенный период наблюдения, которая отражает вероятность доживания больного до определенного возраста. В зависимости от места наблюдения больные были разделены на 4 группы (n = 729): пациенты Москвы (n = 370), Московской области (n = 192), Краснодарского края (n = 99), Красноярского края (n = 68). В качестве интегрального показателя, характеризующего асимметричное распределение продолжительности жизни, использовали Ме. Достоверность различий между группами определяли при помощи логрангового критерия (Mantel-Cox).
Статистическую обработку данных проводили при помощи пакета прикладных программ Statistica. В зависимости от вида распределения мерами центральной тенденции и рассеяния служили среднее значение (М) ± стандартное отклонение (SD) или Ме (интерквартильный размах (interquartile range, IQR)). Статистическую обработку данных проводили с использованием критерия Манна-Уитни. Применяли линейный корреляционный анализ. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.
Результаты и их обсуждение
Количество больных МВ в изучаемых регионах было различным (табл. 1).
Высокую долю взрослых пациентов в Центральном и Южном федеральных округах можно объяснить более чем 25-летним опытом работы специалистов федерального детского центра МВ, созданием первого российского центра для взрослых пациентов, доступностью проведения диагностических мероприятий, появлением современных лекарственных средств в середине 1990-х годов, а также приобретением опыта в европейских центрах, что позволило своевременно внедрить динамическое наблюдение пациентов с этой патологией.
Следует отметить значительное увеличение количества вновь выявленных пациентов во всех изучаемых регионах за период с 2011 по 2015 г.: в Москве и Московской области - на 32,3%, в Краснодарском крае - на 29,2%, в Красноярском крае - на 65,8% (табл. 2).
Средний возраст пациентов в Москве (1-я группа) составил 7,56 ± 4,81 (Ме 6,71 (ВДИ 8,07)) года; в Московской области (2-я группа) -7,16 ± 4,73 (Ме 6,95 (К^И 7,11)) года; в Краснодарском крае (3-я группа) - 6,78 ± 4,22 (Ме 6,75 (^И 7,66)) года; в Красноярском крае (4-я группа) - 5,08 ± 4,05 (Ме 4,07 (К^И 4,38)) года (достоверность различий между группами: р1-2 = 0,451; р1-3 = 0,345; р1-4 = 0,0002; р2-3 = 0,809; р2-4 = = 0,005; р3-4 = 0,0146). По результатам анализа,
Таблица 3. Сравнительный анализ данных генотипирования больных МВ из разных регионов РФ (абс. (%))
Генотип Москва (1-я группа) Московская область (2-я группа) Краснодарский край (3-я группа) Красноярский край (4-я группа)
F508del/F508del* 65 (27,90) 38 (29,01) 26 (38,24) 20(33,90)
F508del/неF508del* 104 (44,64) 55(41,98) 20 (29,41) 29 (49,15)
неF508del/неF508del* 54 (23,18) 22 (16,79) 16 (23,53) 10 (16,95)
"Тяжелый"** 154 (66,09) 74(56,49) 34 (50,00) 62(98,30)
"Мягкий"** 37 (15,88) 14 (10,69) 1(0,80) 1(1,70)
* р1 2 = 0,324; р1 3 = 0,139; р1 4 = 0,265; р2 3 = 0,478; р2 4 = 0,802; р3 4 = 0,663. ** р^ = 0,643; р1_3 = 0,015; р1_4 = 0,010; р^ = 0,043; р,,_4 = 0,033; р3_4 = 0,992.
возраст детей в Красноярском крае был достоверно ниже, чем в Москве, Московской области и Краснодарском крае.
Обращает на себя внимание средний возраст установления диагноза МВ, который в Москве (1-я группа) составил 1,53 ± 2,82 (Ме 0,19 (ВДИ 0,97)) года; в Московской области (2-я группа) - 1,69 ± 3,06 (Ме 0,29 (ВДИ 1,36)) года; в Краснодарском крае - 1,10 ± 2,04 (Ме 0,34 (ВДИ 0,83)) года, в то время как в Красноярском крае (4-я группа) - 0,81 ± 2,12 (Ме 0,18 (К^И 0,23)) года (р1-2 = 0,022; р1-3 = 0,176; р1-4 = 0,062; р2-3 = 0,801; р2-4 = 0,001; р3-4 = 0,016). Таким образом, в Красноярском крае и Москве отмечен достоверно более ранний возраст установления диагноза МВ в сравнении с Московской областью и Краснодарским краем.
Среднее содержание хлоридов пота при проведении потового теста в процессе постановки диагноза в регионах не различалось и составило в Москве 103,44 ± 24,82 ммоль/л, в Московской области - 101,28 ± 6,4 ммоль/л, в Краснодарском крае - 110,59 ± 13,63 ммоль/л, в Красноярском крае - 104,7 ± 24,42 ммоль/л.
В Краснодарском крае генотипирование было проведено у 62 детей (91,2% от общего количества), из них мутация не выявлена у 39 (31,5%). Частота "мягких" мутаций составила 0,8%, "тяжелых" - 67,7% (табл. 3). Количество пациентов с "мягкими" мутациями в регионе значительно ниже, чем в Москве и Московской области, что связано с ограничениями генетической панели (незначительное количество мутаций) для диагностики МВ, которая используется в Краснодарском крае. В то же время в Московской области не идентифицировано 13% мутаций, в Москве - 8% за счет того, что используется панель, включающая 30 мутаций. В Красноярском крае не идентифицировано 22% мутаций по той же причине, что и в Краснодарском крае. Указанные проблемы обусловлены особенностями финансирования в регионах, в том числе тем обстоятельством, что ДНК-диагностика не входит в программу обязательного медицинского страхования.
Количество детей с генотипом F508del/F508del было выше в Краснодарском и Красноярском краях в сравнении с Московским регионом. В Московском регионе преобладали дети с генотипом, где мутация F508del находилась в гетерозиготном состоянии.
При анализе частоты мутаций С¥ТЯ в указанных центрах было отмечено отсутствие достоверных различий между сравниваемыми группами (см. табл. 3). Генотип F508del/F508del встречался в Москве у 27,9% пациентов с МВ, в Московской области - у 29,01%, в Краснодарском крае - у 38,24%, в Красноярском крае - у 33,9%; генотип F508del/неF508del - у 44,64; 41,98; 29,41 и 49,15% больных соответственно; генотип неF508del/неF508del - у 23,18; 16,79; 23,53 и 16,95% больных соответственно. Таким образом, в Краснодарском крае реже встречались генотипы F508del/неF508del.
При сравнении распространенности мутаций в регионах наблюдалось их многообразие в Московском регионе: в Москве - 93 мутации и в Московской области - 41 мутация. Всего у детей Краснодарского края зарегистрировано 7 мутаций, у детей Красноярского края - 11 мутаций. Полученные результаты свидетельствуют о недостаточной генетической диагностике в регионах, где проживает более 100 национальностей и, соответственно, ожидается разнообразие мутаций. Мутация F508del встречалась с одинаковой частотой, на 2-м месте была CFTRdele2,3. Полученные данные продемонстрировали относительно высокую частоту обширной делеции, захватывающей 2-й и 3-й экзоны ("славянская" мутация CFTRdele2,3/21kb), аллельная частота которой у пациентов в Москве составила 8,5%, в Московской области - 8,3%, в Краснодарском крае - 4%, в Красноярском крае - 3,4%. В Краснодарском крае чаще всего встречалась мутация F508del (58,1%), на 2-м месте была мутация CFTRdele2,3 (4,0%), на 3-м - 21841пвЛ (3,2%). Мутации CFTRdele4-11, И117С, 4040delA встречались только у жителей Красноярского края, а мутации 1506Т, 2790-2Л>0, 3601-65^Л,
Таблица 4. Показатели нутритивного статуса у детей в разных регионах РФ (Ме (ЩИ))
Показатель
Москва (1-я группа)
Московская область (2-я группа)
Краснодарский край (3-я группа)
Красноярский край (4-я группа)
Масса тела*, кг
21,8 (16,5)
20,8 (17,2)
18,0 (14,4)
15,0 (9,5)
Рост**, см
120,0 (42,0)
117,0 (45,3)
120,0 (42,0)
100,0 (33,0)
ИМТ***, кг/м2
15,8 (2,5)
15,6 (2,6)
14,8 (2,4)
15,0 (2,6)
Процентиль массы тела*
46,7 (51,5)
38,6(53,5)
28,5(57,0)
32,9 (42,1)
Процентиль роста*
46,5 (58,1)
43,2(53,0)
43,4(77,6)
27,5 (54,9)
Процентиль ИМТ*
37,3 (52,9)
34,9(47,2)
12,7(31,5)
32,0 (54,9)
* ** ***
* ** ***
р. 0,3177; р. = 0,0072; р. = 0,0000; р2 3 = 0,0738; р2
р. 0,3119; р11 = 0,0557; р. = 0,0000; р2 3 = 0,2806; р2
р 0,7094;р = 0,0000; р = 0,0141; рм = 0,0001; р2
Р! 0,0735; р. = 0,0052; р. = 0,0007; р2 3 = 0,1101; р2
р! 0,6470; р11 = 0,8104; р. = 0,0026; р., 3 = 0,9632; р,.
р. -2 0,6938; р. -3 = 0,0000; р. -4 = 0,3233; р2 3 = 0,0001; р2
= 0,0410; р3 = 0,0601; р,
= 0,1442. = 0,9693.
Примечание. Индекс массы тела рассчитывали для детей старше 2 лет, процентиль массы тела - для детей до 10 лет.
Таблица 5. Сравнительный анализ показателей функции внешнего дыхания у детей изучаемых регионов РФ (в % от должных (М ± SD))
Показатель Москва (1-я группа; n = 83) Московская область (2-я группа; n = 47) Краснодарский край (3-я группа) Красноярский край (4-я группа; n = 17)
ОФВ.* 77,92 ± 20,75 79,34 ± 18,53 79,72 ± 16,88 (n = 25) 97,71 ± 38,52
ФЖЕЛ** 88,57 ± 17,90 89,25 ± 15,06 79,27 ± 13,26 (n = 18) 108,47 ± 39,30
* р. 2 = 0,806; р. 3 = 0,833; р. ** р1-2 = 0,778; р1-3 = 0,026; рь Примечание. Здесь и в табл. 6 4 = 0,029; р2 3 = 0,995; р2 4 = 0,057; р3 4 = 0,153. 4 = 0,017; р2-3 = 0,009; р2-4 = 0,035; р3-4 = 0,020. 7: р - по критерию Манна-Уитни.
406-1G>A, CFTRdele1-11, P205S, S549N, W496X, Y84X - только у жителей Московской области, что, вероятно, связано с национальными особенностями жителей разных регионов России и миграцией населения.
При анализе данных генотипирования было выявлено, что у больных МВ в Москве и Московской области наиболее часто встречались "мягкие" мутации (15,90 и 10,79% соответственно), которые определяют сохранную функцию поджелудочной железы у больных МВ, а в Краснодарском и Красноярском краях - с частотой 0,8 и 1,7% соответственно (р = 0,010).
По результатам оценки нутритивного статуса детей с МВ, в Краснодарском и Красноярском краях эти показатели были достоверно более низкими, чем в Москве и Московской области (табл. 4).
При оценке микробиологического профиля респираторного тракта были выявлены некоторые различия между группами. Так, у пациентов Москвы и Московской области достоверно чаще встречалась хроническая колонизация Staphylococcus aureus: в Москве - 75,11% случаев, в Московской области - 72,52%, в Краснодарском крае - 33,83%, в Красноярском крае -44,07% (р1-2 = 0,4890; р1-3 = 0,0000; р1-4 = 0,0000; р2-3 = 0,0000; р2-4 = 0,0000; р3-4 = 0,4062); хронический высев Pseudomonas aeruginosa имел
место в Москве в 16,74% случаев, в Московской области - в 15,27%, в Краснодарском крае - в 38,24%, в Красноярском крае - в 16,85% (р12 = = 0,689; р1-3 = 0,004; р1-4 = 0,906; р2-3 = 0,004; р2 4 = 0,691; р3 4 = 0,0282); частота высева Stenotrophomonas maltophilia не имела достоверных различий в сравниваемых регионах (в Москве - 3%, в Московской области - 3,05%, в Краснодарском крае - 2,94%, в Красноярском крае -6,78% (р1-2 = 0,997; р1-3 = 0,998; р1-4 = 0,220; р2-3 = 0,9851; р2-4 = 0,280; р3-4 = 0,719)), так же как и частота высева Burkholderia cepacia (1,72; 1,53; 4,41 и 0% соответственно (р12 = 0,8434; р1_3 = 0,7611; р._4 = 0,2856; р2_3 = 0,7517; р24 = 0,3117; р3 4 = 0,6597)) и метициллинрези-стентного Staphylococcus aureus (3,43; 1,53; 0 и 0% соответственно (р12 = 0,1538; р1-3 = 1,0000; р1-4 = 1,0000; р2-3 = 1,0000; р2-4 = 1,0000; р3-4 = = 1,0000)).
По данным сравнительного анализа показателей функции внешнего дыхания у детей было выявлено, что эти показатели были выше у больных МВ Красноярского края (табл. 5). У детей Краснодарского края ФЖЕЛ была достоверно ниже, чем у детей других регионов. На эти показатели, возможно, оказало влияние количество пациентов, которым была проведена спирография, в регионах. В Московском регионе их было значительно больше. Превалирование
Таблица 6. Сравнительный анализ частоты электролитных расстройств в изучаемых регионах РФ
Регион Частота электролитных расстройств*, %
Москва (1-я группа) 3,00
Московская область (2-я группа) 32,29
Краснодарский край (3-я группа) -
Красноярский край (4-я группа) 10,17
* р1 2 = 0,694; р1 3 = 0,697; р1 4 = 0,022; р2 3 = 0,785; р2 4 = 0,023; р3-4 = М27-
Pseudomonas aeruginosa в Краснодарском крае, вероятно, повлияло на функциональные показатели детей.
При сравнительном анализе частоты осложнений (сахарный диабет, пневмоторакс, цирроз печени, электролитные расстройства, остеопороз) у больных МВ в зависимости от региона наблюдения не было выявлено достоверных различий. Полипозный пансинусит у детей Краснодарского края не был зарегистрирован в отличие от больных из Москвы (21,46% случа-
ев), Московской области (17,56%) и Красноярского края (11,86%), что может быть связано с недостаточной настороженностью врачей и ги-подиагностикой полипов носа и пазух, а также с особенностями климатических условий проживания.
В 2015 г. не было отмечено случаев электролитных расстройств (синдром псевдо-Барттера) среди пациентов Краснодарского края в отличие от сравниваемых регионов (табл. 6). Указанные осложнения чаще встречаются в жаркое время года и в странах с жарким климатом. Отсутствие этих осложнений свидетельствует об их гипо-диагностике.
При анализе терапии МВ по данным регистра 2015 г. выявлены следующие особенности (табл. 7): количество пациентов, получающих гипертонический раствор натрия хлорида в ингаляциях, в Краснодарском крае было самым низким (13,24%) среди изучаемых регионов, также обращает на себя внимание более частое назначение антибактериальных препаратов с
Препараты
Москва (1-я группа)
Московская область (2-я группа)
Краснодарский край (3-я группа)
Красноярский край (4-я группа)
Гипертонический раствор натрия хлорида*
67,38
72,52
13,24
83,05
Антибиотики
ингаляционные* внутривенные**' пероральные4*
34,33 18,03 69,53
40,46 16,03 73,28
60,29 77,94 51,47
33,90 42,37 84,75
Бронхолитики5
45,92
54,96
85,29
83,05
Глюкокортикостероиды
ингаляционные6
системные7
8,58 1,29
4,58 0,76
29,41 5,88
3,40 15,25
Дорназа альфа8*
91,85
94,66
100,00
96,60
Азитромицин в субингибирующей дозе9*
12,87
5,34
38,24
38,98
Урсодезоксихолевая кислота*
93,13
92,37
95,59
89,83
Панкреатические ферменты*
81,11
85,50
95,59
100,00
Жирорастворимые витамины*
91,42
94,66
91,18
94,91
Кинезитерапия4
80,26
78,63
92,65
100,00
Кислородотерапия5
0,76
,47
* р1 = 0,450; р = 0,000; р1 = 0,213; р3-4 = 0,000.
** р1 = 0,322; р11 -3 = 0,000; р11 = 0,063; р2-3 = 0,727; р2-3 = 0,000; р2-4 = 0,012; р2-4 = 0,311 р^ = 0,004.
*** р = 0,588; р11 -3 = 0,000; р11 = 0,000.
4* р, = 0,689; р11 -3 = 0,018; р11 = 0,000; р2-3 = 0,076; р2-3 = 0,000; р2-4 = 0,016; р2-4 = 0,000; р3-4 = 0,159; р33--44 = 0,003.
5* р11 = 0,148; р11 -3 = 0,000; р11 = 0,000; р2-3 = 0,000; р2-4 = 0,643.
6* р11 = 0,140; р11 -3 = 0,008; р11 = 0,152; р2-3 = 0,000; р3-4 = 0,680; р33--44 = 0,009.
'* Р, = 0,633; р11 -3 = 0,562; р11 = 0,000; р2-3 = 0,003; р2-4 = 0,549; р2-4 = 0,377.
8* р11 = 0,667; р11 -3 = 0,691; р11 = 0,933; р2-3 = 0,786; р2-4 = 0,000; р3-4 = 0,691; р3-4 = 0,743.
9* р11 = 0,019; р11 -3 = 0,000; р11 = 0,000; р2-3 = 0,000; р2-4 = 0,854.
* р, = 0,204; р11 -3 = 0,781; р11 = 0,005; р2-3 = 0,591; р2-4 = 0,000; р3-4 = 0,162; р3-4 = 0,328.
** р. = 0,426; р11 -3 = 0,066; р11 = 0,179; р2-4 = 0,006; р3-4 = 0,998.
*** р1 = 0,405; р11 -3 = 0,805; р11 = 0,001; р2-3 = 0,730; р22--33 = 0,674; р2-4 = 0,332; р3-4 = 0,927.
4* р. = 0,398; р11 -3 = 0,128; р11 = 0,071; рм = 0,000; р3-4 = 0,772.
5* р11 -2 = 0,189;р -3 -3 = 0,990; р11 -4 = 0,001; р2-3 = 0,000; р22--33 = 0,929; р22--44 = 0,006; р33--44 = 0,415.
Таблица 7. Сравнительный анализ объема получаемой терапии (в %)
внутривенным способом введения пациентам Краснодарского края (77,94%). Аналогичная ситуация наблюдалась в отношении приема азитромицина. Назначение бронхолитиков достоверно чаще зафиксировано среди жителей Красноярского и Краснодарского краев. Кроме того, дети в Краснодарском крае чаще получали ингаляционные глюкокортикостероиды по сравнению с детьми из других регионов. Системные глюкокортикостероиды детям Краснодарского края назначались чаще, чем пациентам Москвы и Московской области, но реже, чем в Красноярском крае, со статистически значимой разницей.
У детей Краснодарского и Красноярского краев панкреатические ферменты использовались в 95,59 и 100,0% случаев соответственно, что требует уточнения степени панкреатической недостаточности и носительства "мягких" мутаций.
Обсуждение полученных результатов
На наш взгляд, выявленные различия в доле взрослых в изучаемых регионах связаны с разным уровнем возможностей диагностики и объемом получаемой терапии на разных этапах наблюдения за больными МВ. Доступность генетического обследования и возможности трех-этапной диагностики определили разнообразие мутаций гена CFTR в Московском регионе, где ФГБНУ "Медико-генетический научный центр" уже много лет проводит генетическую диагностику при МВ, а в последние годы осуществляет это бесплатно. Кроме того, в Московском регионе более 25 лет существует система амбулаторного наблюдения больных с четко организованной профилактикой перекрестного инфицирования, подобная европейской, осуществлением динамического контроля за микрофлорой дыхательного тракта и ранним проведением ингаляционной антибактериальной терапии, что определило низкую частоту встречаемости хронической синегнойной инфекции в Московском регионе, меньшую частоту назначения внутривенной, глюкокортикостероидной терапии и увеличение доли взрослых больных [8-11].
Полученные результаты согласуются с международным опытом. Описаны прогностические факторы при МВ [6]. При этом ведущую роль играют ранняя диагностика и возможность наблюдения больных в специализированных центрах, где имеется подготовленная мультидисци-плинарная команда, проводится политика профилактики перекрестной инфекции, ведутся регистры, используются стандарты терапии, четко определены показания к госпитализации и кратность наблюдения [5, 6, 10]. Всё это способствует замедлению снижения показателей функции
легких и поддержанию нормальных показателей нутритивного статуса, обеспечивает психологическую поддержку семей, повышение комплаен-са пациентов [11].
Таким образом, по результатам сравнительного анализа клинико-генетических, функциональных, микробиологических данных, а также объема медикаментозного лечения у пациентов с МВ, проживающих на территории средней полосы Европейской части России, юге страны, Сибири, были отмечены как сходство, так и различия по ряду показателей, обозначены проблемы и пути их решения в составлении единой программы наблюдения за больными МВ в РФ, а также региональных программ для достижения основной задачи - повышения выживаемости пациентов.
Список литературы
1. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю. Муковисцидоз. М.: Мед-практика-М; 2014. 672 с.
2. Кондратьева Е.И., Красовский С.А., Воронкова А.Ю., Амелина Е.Л., Черняк А.В., Каширская Н.Ю. Регистр больных муковисцидозом в Российской Федерации. 2015 год. M.: Медпрактика-М; 2016. 72 с.
3. Красовский С.А., Амелина Е.Л., Черняк А.В., Каширская Н.Ю., Никонова В.С., Воронкова А.Ю., Кондратьева Е.И., Самойленко В.А., Шерман В.Д., Капранов Н.И., Усачева М.В., Науменко Ж.К., Горинова Ю.В., Чуча-лин А.Г. Роль регистра московского региона в ведении больных муковисцидозом. Пульмонология 2013;2:27-32.
4. Sinaasappel M, Stern M, Littlewood J, Wolfe S, Steinkamp G, Heijerman HG, Robberecht E, Döring G. Nutrition in patients with cystic fibrosis: a European Consensus. Journal of Cystic Fibrosis 2002 Jun;1(2):51-75.
5. Smyth AR, Bell SC, Bojcin S, Bryon M, Duff A, Flume P, Kashirskaya N, Munck A, Ratjen F, Schwarzenberg SJ, Ser-met-Gaudelus I, Southern KW, Taccetti G, Ullrich G, Wolfe S; European Cystic Fibrosis Society. European Cystic Fibrosis Society standards of care: best practice guidelines. Journal of Cystic Fibrosis 2014 May;13(Suppl 1):S23-42.
6. Conway S, Balfour-Lynn IM, De Rijcke K, Drevinek P, Fower-aker J, Havermans T, Heijerman H, Lannefors L, Lindblad A, Macek M, Madge S, Moran M, Morrison L, Morton A, Noord-hoek J, Sands D, Vertommen A, Peckham D. European Cystic Fibrosis Society standards of care: framework for the cystic fibrosis centre. Journal of Cystic Fibrosis 2014;13(Suppl 1):S3-22.
7. Петрова Н.В., Кондратьева Е.И., Красовский С.А., Поляков А.В., Иващенко Т.Э., Павлов А.Е., Зинченко Р.А., Гинтер Е.К., Куцев С.И., Одинокова О.Н., Назаренко Л.П., Капранов Н.И., Шерман В.Д., Амелина Е.Л., Ашерова И.К., Гембицкая Т.Е., Ильенкова Н.А., Каримова И.П., Мерзло-ва Н.Б., Намазова-Баранова Л.С., Неретина А.Ф., Никоно-ва В.С., Орлов А.В., Протасова Т.А., Семыкин С.Ю., Серги-енко Д.Ф., Симонова О.И., Шабалова Л.А., Каширская Н.Ю. Проект национального консенсуса "Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия". Раздел "Генетика муковисцидоза. Молекулярно-генетическая диагностика при муковисцидозе". Медицинская генетика 2016;15(11):29-45.
8. Ильенкова Н.А., Чикунов В.В. Опыт многолетнего наблюдения за больными муковисцидозом в Красноярском крае. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2014;93(4):156-9.
9. Российское общество медицинских генетиков, Российское респираторное общество, Союз педиатров России, Общероссийская общественная организация "Всероссийская ассоциация для больных муковисцидозом". Национальный консенсус. Муковисцидоз: определение, диагностические
критерии, терапия. Кондратьева Е.И., Каширская Н.Ю., Капранов Н.И., координаторы. М.; 2016. 107 с. 10. Lebecque P. The prognosis of cystic fibrosis - a clinician's perspective. In: Cystic fibrosis - renewed hopes through research. Sriramulu D, editor. Rijeka (Croatia): InTechOpen; 2012.
11. Cohen-Cymberknoh M, Shoseyov D, Kerem E. Managing cystic fibrosis: strategies that increase life expectancy and improve quality of life. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2011 Jun;183(11):1463-71.
Cystic Fibrosis in Different Regions of Russia
E.I. Kondratieva, N.A. Ilienkova, M.M. Khachiyan, V.Yu. Brisin, S.A. Krasovsky, V.V. Chikunov, A.V. Chernyak, D.E. Lyagusha, A.Yu. Voronkova, V.D. Sherman, and Yu.V. Gorinova
Cystic fibrosis (CF) is a severe hereditary disease caused by systemic dysfunction of exocrine glands. Over the past decades progress has been achieved in diagnosis and treatment of the disease. The study analyzed clinical, genetic, functional, microbiological data, as well as the amount of drug treatment in patients with CF living in different regions of the Russian Federation: Krasnodar Territory, Moscow and Moscow Region, Krasnoyarsk Territory. The study showed both similarities and differences in a number of indicators. The problems can be solved by drawing up a unified program for monitoring patients with CF in the Russian Federation, as well as regional programs to achieve the main aim such as increase in survival of patients with CF.
Key words: cystic fibrosis, regions of the Russian Federation, comparative analysis, clinical and genetic data.
НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ
Продолжается подписка на научно-практический журнал
"НЕРВНЫЫЕ БОЛЕЗНИ"
Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 840 руб., на один номер - 420 руб.
Подписной индекс 81610.
"V
г
Ч
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Редакционную подписку на любой журнал издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51
