CC BY
142
© Е. Е. Вишневская, Е. В. мозговая, Н.Н. Петрова
ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта», Санкт-Петербургский государственный университет
ХАРАКТЕРИСТИКА лИЧНОСТНО-
психологических особенностей и психического состояния беременных с ранним токсикозом
УДК: 618.3-008.6:616.89
■ Представлены результаты исследования психики беременных
с ранним токсикозом в сравнении со здоровыми беременными. Обнаружена связь между развитием тошноты и рвоты при беременности с наличием неразрешенного внутриличностного конфликта, неблагоприятных типов психологического компонента гестационной доминанты ПКГД и незрелых механизмов психологической защиты. Обсуждается вклад психических характеристик в развитие данной акушерской патологии.
■ Ключевые слова: ранний токсикоз; тошнота; рвота; психика беременной; гестационная доминанта; тревожность.
Введение
Существует немало теорий патогенеза раннего токсикоза и способов терапии данной патологии, однако проблема сохраняет свою актуальность в силу распространенности, значительного ухудшения качества жизни, зачастую снижения или потери трудоспособности пациенток.
Данная патология встречается у 50-90 % беременных, частота тяжелых форм составляет от 0,1 до 1,8 %.
В 2013 году был проведен кохрановский обзор мероприятий, направленных на анализ эффективности методов по устранению тошноты и рвоты беременных. Было выявлено ограниченное число исследований таких фармакологических методов, как антиэметики и витамины группы В, а также методов немедикаментозного воздействия, например, иглоукалывания и массажа, диетических рекомендаций. Практически отсутствуют данные о психологических, социальных и экономических аспектах этой проблемы для беременной [11]. Необходимость в госпитализации возникает в 14-19 % случаев раннего токсикоза [2, 4, 5, 12].
Высказано мнение, что определенную роль в возникновении токсикозов и гестозов, играют психологические факторы [3, 8], в частности повышение уровня тревоги [1, 9, 10].
Целью исследования явилось изучение психосоматических аспектов раннего токсикоза.
материалы и методы исследования
Было обследовано 69 беременных с ранним токсикозом (РТ), из них 47 — с РТ легкой степени (РТл) и 22 — с РТ средней и тяжелой степени (РТст). Контрольную группу составили 30 здоровых беременных (возраст 27,7 ± 0,9 лет) на сроке от 6 до 14 недель.
В исследовании использован междисциплинарный подход. Изучался анамнез беременной (акушерско-гинекологический и психиатрический), особенности течения настоящей беременности. Психическое состояние женщин оценивалось клиническим и психометрическим методами. Использовались Госпитальная шкала тревоги и депрессии, Торонтская алекситимическая шкала, опросник Плутчика-Келлермана «Индекс жизненного стиля», характерологический опросник Леонгарда, опросник определения психопа-тизации и невротизации, шкала личностной и ситуативной тревожности Спилбергера [7]. Определение типа психологического компонента гестационной доминанты (ПКГД) осуществлялось с использованием клинико-психологического метода И. В. Добрякова «Тест отношений беременной», который предполагает выделение пяти типов: оптимальный, гипогестогнозический, эйфорический, тревожный и депрессивный. Обработка результатов проводилась с помощью па-
Таблица 1
Характеристика психических расстройств у пациенток с ранним токсикозом
Диагноз по МКБ-10 Число беременных
Беременные с РТ, п=69 Здоровые беременные, п=30
F32 Депрессивный эпизод 5 (7,2 %) 1 (3,3%)
F40 Фобические тревожные расстройства 6 (8,7 %) 0
F43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации ^43.20, F43.22, F43.23) 6 (8,7 %) 0
F48.0 Неврастения 9 (13,0 %) 0
F45.3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы 9 (13,0 %) 0
кета программ Statistica 6.0, взаимосвязь между качественными признаками оценивалась при помощи критерия Хи-квадрат.
Результаты исследования и их обсуждение
Средний срок установления факта беременно -сти в основной группе обследованных составил 6,4 ± 0,2 недели, средний срок начала явлений токсикоза — 7,4 ± 0,2 недели, средний срок беременности при исследовании — 9,3 ± 0,4 недели. Таким образом, первые проявления РТ начинались в среднем спустя 1 неделю после установки беременности.
При оценке социального статуса выявлено, что среди беременных с РТ 67 (97 %) женщин работают и только 2 женщины (2,9 %) находятся в отпуске по уходу за ребенком. В группе здоровых беременных работающих на момент обследования женщин было меньше (18 случаев — 60 %), 11 (36,7 %) женщин являлись домохозяйками и 1 (3,3 %) находилась в декретном отпуске. Это свидетельствует о более активной социальной роли беременных женщин с РТ.
При оценке антропометрических показателей достоверных различий индекса массы тела (ИМТ) в подгруппах сравнения выявлено не было (РТл — 19,5 ± 0,2 и РТст — 19,3 ± 0,3). Однако ИМТ здоровых беременных (21,7 ± 0,5) был достоверно выше, чем у беременных с РТ (р < 0,0001). Кроме того, у пациенток с РТ заметно чаще встречался дефицит массы тела (ИМТ < 18,5) по сравнению со здоровыми беременными (21,7 и 13,3 % соответственно р < 0,05). В структуре гинекологической патологии нарушение менструального цикла в анамнезе достоверно чаще встречалось у беременных с РТ по сравнению со здоровыми (р < 0,05), что совпадало с частотой дефицита веса. Обращает на себя внимание, что все беременные с РТ в детском возрасте подвергались насильственному (длительные уговоры и шантаж при приеме пищи) кормлению со стороны близких, в группе здоровых беременных таких случаев не было.
Полученные данные позволяют предположить наличие в анамнезе расстройств пищевого поведения по типу нервной анорексии.
При анализе Госпитальной шкалы тревоги и депрессии были получены достоверные различия между группами беременных с РТ и здоровых беременных: клинически очерченная тревога была выявлена только у одной здоровой беременной (3,3 %), в то время как среди больных — в 91,5 % случаях при РТл и во всех случаях — при РТст (р<0,001). Таким образом, нарастание тревоги в группе беременных с РТ большей тяжести отражает нозогенную реакцию на осложнение беременности. По подшкале депрессии достоверных данных получено не было: только в двух случаях был выявлен субклинический уровень депрессии в группе беременных с РТ.
В целом психические расстройства достоверно чаще встречались у беременных с РТ: 50,7 и 3,3 % соответственно (р<0,001). Преобладали пограничные расстройства невротического уровня, представленные депрессивными, тревожными, астеническими и соматоформными нарушениями (табл. 1).
Прямого параллелизма между тяжестью РТ и числом психических расстройств не выявлено. Так, среди беременных с РТл 68,1 % женщин имеют пограничные психические расстройства, среди беременных с РТст — 59,1 %, что отражает определяющую роль психогенных факторов в развитии психических расстройств.
Были получены значимые различия в структуре психологической защиты между обследованными группами (рис. 1). Так, в группе здоровых беременных ведущим механизмом психологической защиты явилась компенсация (60 %). Заметно реже встречались вытеснение (13 %), реактивные образования (10 %), регрессия (7 %). Проявлением компенсаторных защитных механизмов могло быть бессознательное отношение к беременности как к способу преодоления фрустрирующих обстоятельств или сверхудовлетворения в доступной сфере (мате-
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% -Н 0%
lllll
</ V
hin
Лел
О
г ^ ^
■ Здоровые беременные □ Беременные с РТЛС
■ Беременные с РТСТ
1
Я
в?
/
Рис. 1. Характеристика системы психологической защиты личности у беременных обследованных групп
ринство), что обусловило желательность беременности, принятие ее.
В отличие от здоровых беременных, у беременных с РТ преобладали защитные механизмы по типу «отрицание» и «интеллектуализация» (р< 0,05) и т. д. (рис. 1). Между группами беременных с РТл и РТст достоверных различий напряженности защитных механизмов не установлено.
Полученные данные свидетельствуют о доминировании среди беременных с РТ более дезадаптивного, незрелого механизма защиты — отрицание, сопряженного с активным исключением из сознания психотравмирующих переживаний.
В переживаниях беременных с РТ отражался конфликт, обусловленный проблемой выбора между материнством и стремлением к достижениям в карьере, независимости, саморазвитию, удовольствиям.
Отрицание особенно отчетливо преобладало среди беременных с РТст (68 % случаев), на втором месте по частоте — компенсация (9 %), остальные механизмы составили менее 5 %. У беременных с РТл отрицание наблюдалось реже (34 %), хотя и доминировало в структуре психологической защиты. В этой подгруппе достаточно часто встречалась интеллектуализация (23 %) — защитный, свя-
занный с псевдологическими рассуждениями, рационализацией, направленной на интерпретацию травмирующей информации безболезненным для себя образом. В меньшей степени для этих пациенток были характерны проекция (15 %), реактивные образования (13 %) и компенсация (11 %) (рис. 1).
Кроме того, было выявлено, что у беременных с РТ различной степени тяжести высокий уровень общей напряженности механизмов психологической защиты встречается почти в половине случаев (46,4 %), в то время как у всех здоровых беременных этот уровень в норме (рис. 2). Так же были получены статистически значимые различия в средних значениях общей напряженности механизмов психологической защиты в группах и увеличение этого показателя в группе беременных с РТст.
Полученные данные указывают на то, что у беременных с РТ снижен адаптационный потенциал из-за неразрешенных внутриличност-ных и межличностных конфликтов.
Результаты обследования с помощью опросника Леонгарда выявили отсутствие женщин с тревожным и педантичным типом среди обследованных.
Эмотивный тип акцентуации, характеризующийся чувствительностью, потребностью в сопереживание и отзывчивости, встретился
50 45
40 35
30 25
20 15
10
43,3 -^67—
1
70%
Здоровые
Беременные с РТл Берменные с РТст
Рис. 2. Общая напряженность механизмов психологической защиты в группах сравнения
более чем в половине наблюдений в подгруппе беременных с РТст (54,5 %), что заметно чаще, чем среди беременными с РТл (25,5 %, р<0,05). Среди здоровых беременных он встретился только в одном случае.
В целом, у беременных с РТ преобладали демонстративный (37,7 %), возбудимый (30 %), экзальтированный (27,6 %), гипертимный (26,1 %) и циклотимический (23,2 %) типы акцентуаций. У здоровых беременных в большинстве случаев значимых акцентуаций характера не определялось, а только у двух пациенток определялись гипертимный и эмотивный типы акцентуаций.
Беременные с демонстративной акцентуацией испытывали потребность в повышенном внимании к своему состоянию со стороны родственников, коллег и врачей. Главной особенностью возбудимого типа являлась импульсивность поведения, нетерпимость, конфликтность в отношениях с медперсоналом. Для беременных с экзальтированным типом акцентуации характера были характерны гипертрофированные эмоциональные реакции на события. Особенностью гипертимного типа было неадекватно приподнятое настроение, а циклотимического — постоянная смена гипертимических и дистимиче-ских состояний.
У пациентов с РТ независимо от степени тяжести высокий уровень невротиза-ции (р<0,001) и психопатизации (р=0,034) встречался чаще, чем в контрольной группе. Различий выраженности невротизации и пси-хопатизации в подгруппах сравнения не обнаружено. Высокий уровень невротизации характеризуется эмоциональной возбудимостью, тревогой, раздражительностью, а высокий уровень психопатизации — трудностями социальной адаптации (рис. 3).
Беременные с РТ
Здоровые беременные
■ Невротизация □ Психопатизация
Рис. 3. Число беременных с высоким уровнем невротизации и психопатизации
Случаи выраженной личностной тревожности встречались только среди беременных с РТст (рис. 4).
Достоверных различий в частоте встречаемости высокого уровня ситуационной тревожности между группами пациенток с РТ разных степеней тяжести получено не было (РТл — 63,8 % и РТст — 68,2 %), а при сравнении с группой здоровых беременных отмечено статистически значимое преобладание случаев высокого уровня ситуационной тревожности среди беременных с РТ (у 66 %) (р<0,05) (рис. 5).
В настоящем исследовании при оценке формирования ПКГД выявлено, что чистые типы ПКГД встречались редко, что, по-видимому, связано с ранним сроком гестации. В связи с этим было решено выявить у обследуемых беременных преобладание утверждений, характеризующих преимущественно те или иные признаки типа ПКГД (оптимального, гипогестогнозического, эйфорического, тревожного или депрессивного). Аналогичное разделение было использовано в исследовании Лохиной Е. В. [6]. В нашей выборке эйфорический тип типа ПТГД встретился только в виде смешанного типа ПТГД. Больше чем у половины беременных без акушерской патологии был выявлен оптимальный тип ПКГД (60 %), который является наиболее благоприятным, а в группе беременных с РТ ЛС только у 10, 6 % женщин, среди беременных с РТ СТС такого варианта не было (р < 0,001). В группах с РТ преобладали неблагоприятные типы ПКГД: тревожный и гипогестог-нозический (рис. 6). Беременных с тревожным типом ПКГД характеризует их мнительность, утомляемость, эмоциональная лабильность, они тревожатся по поводу отношения к ней мужа, возможности остаться одной или без средств
Рис. 4. Число случаев личностной тревожности различного уровня в группах сравнения
к существованию, стать плохой матерью и возможных осложнений беременности. Женщины с гипогестогнозическим типом ПКГД стараются игнорировать беременность, их раздражают проявления беременности и связанные с этим изменения в образе жизни, возможно в развитии такого типа играют роль механиэмы психологической защиты, которые помогают вытеснять и отрицать нежелательные и травмирующие переживания, связанные с беременностью.
У беременных: с РТ алекситимия (трудности вербализации своих эмоций и дефицит эмоциональных переживаний) встречается в 2 раза чаще, чем в группе здоровых, что является значимым фактором развития психосоматических расстройств. У 9 (13,0 %) беременных с РТ выявлен пограничный уровень алекситимии, у одной (1,4 %) — повышенный, а среди здоровых только 2 (6,7 %) женщины обладали пограничным уровнем алекситимии.
заключение
Таким образом, выявлена взаимосвязь между особенностями психологической защиты, типами акцентуаций характера и степенью тяжести раннего токсикоза беременных. Полученные данные позволяют предположить, что эти психологические характеристики являются предикторами развития пограничн ых психических расстройств у этого контингента беременных. Тошнота и рвота беременных могут служить проявлениями соматизированной тревоги на фоне стресса, обусловленного наступлением беременности. Установлена зависимость между типом психологического компонента гестационной доминанты и степенью раннего токсикоза: у беременных с ранним токсикозом определяется неблагоприятный тип ПКГД. Установлено закономерное возникновение симптомов раннего токсикоза непосредственно после подтвержден ия беременности. Обращает на себя внимание более низкий индекс
Здоровые беременные
Беременные с РТ ЛС Беременные с РТ СТС
Рис. 5. Число случаев ситуационной тревожности различного уровня в группах сравнения
■ Низкий Умеренный
■ Высокий
100%
Смешанный
| Оптимально-
гипогестогнозический
] Оптимально-тревожный
DD
Гипогестогнозический
Тревожный
ЕЭ Оптимальный
Здоровые берменные
Беременные с РТ Беременные с РТ
ЛС
СТС
Рис. 6. Распределение вариантов ПКГД в группах
массы тела женщин с РТ по сравнению со здоровыми беременными. Возможно, что предпосылками клинических характеристик реагирования на психотравмирующую ситуацию в виде тошноты и рвоты являются особенности формирования пищевого поведения в детстве. Полученные данные могут способствовать выявлению беременных, находящихся в группе риска по развитию раннего токсикоза, а также разработке подходов к психологической коррекции при данной акушерской патологии. Расхождение между самооценкой пациенток и клинической оценкой психического состояния в виде клинически диагностируемой депрессии при ее отсутствии при шкальной оценке может быть обусловлено действием психологической защиты по типу отрицания, что также косвенно указывает на невротические механизмы психических расстройств у беременных с РТ и необходимость психологической помощи этому контингенту.
Результаты исследования свидетельствуют — ранний токсикоз имеет сложную психосоматическую природу со значительным удельным весом психологических факторов.
Список литературы
1. Добряков И. В. Тревожный тип психологического компонента гестационной доминанты. Психология и психотерапия. Тревога и страх: единство и многообра-
2.
зие взглядов: материалы 5 Всероссийской научно-практической конференции. СПб.; 2003: 52-56. Кандаурова З. Р., Баранов И. И., Фотеева Т. С. Принципы инфузионной терапии при ранних токсикозах беременных. Новые технологии в акушерстве, гинекологии и неоталогии: материалы семинара. М.; 2002: 56-60.
Коваленко Н. П. Психопрофилактика и психокоррекция женщин в период беременности и родов. Автореф. дис... д-ра. психол. наук. СПб.; 2001. Куликова И. К. Тошнота и рвота беременных, осложнения и профилактика. Автореф. дис... канд. мед. наук. Ташкент; 1989.
Кутоян К. Г. Лечение рвоты беременных. Автореф, дис. канд. мед. наук. Ереван; 1987. Лохина Е. В. Влияние психо-эмоционального состояния беременной и дородовой медико-психологической подготовки на течение беременности и исход родов. Автореф. дис... канд. мед. наук. Иваново; 2013. Райгородский Д. Я. Практическая психодиагностика. Самара: Бахрах-М; 2001.
Филиппова Г. Г. Психология материнства. М.: Изд-во Института Психотерапии; 2002.
Charney D., Grilion C., Bremner J. D. The neurobiological basis of anxiety and fear: curcuits, mechanisms, and neurochemical interactions (Part 1). The Neuroscientist. 1998; 4: 35-44. 10. Gavin N. I., Gaynes B. N., Lohr K. N. et al. Perinatal depression: a systematic review of prevalence and incidence. Obstet. Gynecol. 2005; 106: 1071-82.
3.
4.
5.
6.
7.
9.
11. Matthews A., Haas D. M., O'Mathuna D. P. et al. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 3: CD007575.
12. Whitehead S. A., Andrews P. L. R., Chamberlain G. V. P. Characterisation of nausea and vomiting in early pregnancy: a survey of 1000 women. J. Obst. Gynaecol. 1992; 12: 364-9.
Статья представлена М. Е. Блох, ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта», Санкт-Петербург
THE CHARACTERISTICS OF PERSONAL AND PSYCHOLOGICAL FACTORS AND MENTAL CONDITION OF PREGNANT WOMEN WITH EARLY TOXEMIA
Vishnevskaya E. E., Mozgovaya E. V., Petrova N. N.
■ Summary: The results of the study of the psyche of pregnant women with early toxicity as compared with healthy pregnant women. The connection between the development of nausea and vomiting of pregnancy with the presence of unresolved intrapersonal conflict, unfavorable types PKGD and immature psychological defense mechanisms. The contribution of the mental characteristics of the development of this obstetric pathology
■ Key words: early toxemia of pregnancy; nausea; vomiting; psyche pregnant; gestational dominant; anxiety.
Referenses
1. Dobryakov I. V. Trevozhnyy tip psikhologicheskogo kompo-nenta gestatsionnoy dominanty. Psikhologiya i psikhoter-apiya. Trevoga i strakh: edinstvo i mnogoobrazie vzglyadov [Anxios type of psychological component gestational dominant. Psychology and Psychotherapy. Anxiety and fear: the unity and diversity of views]: materialy 5 Vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii. SPb; 2003: 52-56. (in Russian)
2. Kandaurova Z. R., Baranov I. I., Foteeva T. S. Printsipy in-fuzionnoy terapii pri rannikh toksikozakh beremennykh [Principles of the of infusion therapy for early toxemia of pregnant]. Novye tekhnologii v akusherstve, ginekologii i neotalogii: materialy seminara. M; 2002: 56-60. (in Russian)
3. Kovalenko N. P. Psikhoprofilaktika i psikhokorrektsiya zhen-shchin v period beremennosti i rodov [Psychoprevention and therapy for women during pregnancy and childbirth]. MD thesis. SPb.; 2001. (in Russian)
4. Kulikova I. K. Toshnota i rvota beremennykh oslozhneniya i profilaktika [Nausea and vomiting of pregnancy, complications and prevention]. PhD thesis. Tashkent; 1989. (in Russian)
5. Kutoyan K. G. Lechenie rvoty beremennykh [Treatment of vomiting pregnant]. PhD thesis. Erevan; 1987.
6. Filippova G. G. Psikhologiya materinstva. [Psychology of maternity] M: Izd-vo Instituta Psikhoterapii; 2002.
7. Lohina E. V. Vliyanie psiho-emotsionalnogo sostoyaniya beremennoy i dorodovoy mediko-psihologicheskoy podgo-tovki na techenie beremennosti i ishod rodov [The impact of psycho- emotional state of pregnant and prenatal medical and psychological preparation for the pregnancy and birth outcomes]. PhD thesis. Ivanovo; 2013.
8. Raygorodskiy D. Ya. Prakticheskaya psihodiagnostika. Samara: Bachrach-M; 2001.
9. Charney D., Grilion C., Bremner J. D. The neurobiological basis of anxiety and fear: curcuits, mechanisms, and neu-rochemical interactions (Part 1). The Neuroscientist. 1998; 4:35-44.
10. Gavin N. I., Gaynes B. N., Lohr K. N. et al. Perinatal depression: a systematic review of prevalence and incidence. Obstet. Gynecol. 2005; 106: 1071-82.
11. Matthews A., Haas D. M., O'Mathuna D. P. et al. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 3: CD007575.
12. Whitehead S. A., Andrews P. L. R., Chamberlain G. V. P. Characterisation of nausea and vomiting in early pregnancy: a survey of 1000 women. J. Obst. Gynaecol. 1992; 12: 364-9.
■ Адреса авторов для переписки-
Вишневская Екатерина Евгеньевна — аспирант, врач акушер-гинеколог. ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта». 199034, СПб., Менделеевская линия, д. 3. E-mail: eevishnevskaya@yandex.ru.
Мозговая Елена Витальевна — руководитель 3-го дородового отделения, доктор медицинских наук. ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта», профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии медицинского факультета СПбГУ 199034, СПб., Менделеевская линия, д. 3. E-mail: iagmail@ott.ru.
Петрова Наталья Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой психиатрии и наркологии. Санкт-Петербургский государственный университет. 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7-9. E-mail: iagmail@ott.ru.
Vishnevskaya Ekaterina Evgen'evna — Postgraduate, obstetrician-gynecologist. FSBI «The D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology» NWB RAMS. 199034, Saint Petersburg, Mendeleevskaya liniya, 3. E-mail: eevishnevskaya@yandex.ru.
Mozgovaya Elena vital'evna — Head of the 3-th antenatal department, MD. FSBI «The D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology» NWB RAMS. Professor, Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Medical Faculty of St. Petersburg State University. 199034, Saint Petersburg, Mendeleevskaya liniya, 3. E-mail: iagmail@ott.ru.
Petrova Natalya Nikolaevna — MD, Professor, Head of the Department of Psychiatry and Addiction. St. Petersburg State University. 199034, St. Petersburg, Universitetskaya nab., 7-9. E-mail: iagmail@ott.ru.
