CC BY
31
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.24-008.4-053.31/.32-07-08:[615.816+615.384] СОЛОШЕНКО I.B.
Харквський мський перинатальний центр
Я Я W ■■ ■■■ ■
ХАРАКТЕРИСТИКА 1НФУ31ИНО1 ТЕРАП11 ЗАЛЕЖНО В1Д ТИПУ PECniPATOPHOÏ ПДТРИМКИ У НЕДОНОШЕНИХ НОВОНАРОДЖЕНИХ i3 PECПiPATOPHИМ ДИСТРЕС-СИНДРОМОМ
Резюме. У сmаmmi викладенрезультати до^дження iндивiдуальних обсягiв тфузшног терапи в недоно-шених новонароджених зрестраторним дистрес-синдромом iрiзними типамирестраторно'1 тдтримки (у 66 дтей проведена мехашчна вентилящя, у 33 дтей — високочастотна вентиляция) на першу та другу добу перебування у вiддiленнi штенсивно'1 терапи новонароджених. Контрольну групу становили 26 недоношених дтей з самостшним диханням. Вивчалися параметри центральноI гемодинамки до й тсля призначення рестраторно'1 тдтримки. Урезультатi проведеного до^дження встановлено, що недоношеш новонароджеш, як потребували проведення рестраторно'1 тдтримки, вимагали у два рази бльшого обсягу шфузшной терапп, шж недоношен новонароджеш и самостшним диханням. На другу добу на тлi проведення рестраторно'( тдтримки й шфузшноi терапи у дтей, яким проводилася високочастотна вентилящя, обсяги шфузшноi терапи були статистично значимо меншими порiвняно з дтьми, яким проведена об'емна мехашчна вентилящя.
Ключовi слова: недоношеш новонароджеш, рестраторний дистрес-синдром, нтенсивна тератя.
Вступ
Ключовими завданнями ттенсивно! терапи передчасно народжених дггей з рестраторними розладами е лiквiдацiя та попередження ппок-семп та ацидозу, що забезпечуе нормалiзацiю метаболiзму, активащю продукцп сурфактанту, попереджае тяжю гемодинамiчнi порушення [1, 2]. Досягаеться це завдяки сучасним стратеоям рестраторно! тдтримки та шфузтною тератею, що спрямована на усунення гтоволемп, шоку, набряку легень.
В остант роки застосування рiзних ввддв рестраторно! терапи довело, що важливим при 11 використант у передчасно народжених д^ей е не тшьки швидка лжввдащя ппоксемп, а й змен-шення вентилятор-асоцтованого пошкодження легень [3—5]. Для зменшення ураження легень у немовлят, яю потребують для тдтримки адекватного газообмту високого тиску на вдиху та високо! концентрацп кисню, а також при ризику розвитку синдрому витоку повггря застосовуеться високочастотна осциляторна вентиляцiя (ВЧОВ). Результати використання даного методу рестраторно! тдтримки активно висвгглюються, нато-мють рекомендацп щодо призначення тфузшно! терат! у недоношених новонароджених iз рiзни-ми типами рестраторно! тдтримки висвгглет недостатньо [6, 7].
Мета дослщження — оптимiзацiя надання ме-дично! допомоги недоношеним новонародженим i3 респiраторним дистрес-синдромом.
Матер1али та методи
У дослiдження увiйшло 125 передчасно народжених дггей, якi лжувалися в умовах вщдшен-ня ттенсивно! терапп новонароджених (В1ТН) Харкiвського мюького перинатального центру впродовж 2007—2010 рр. Дгги були розподiленi на групи: до 1-ï групи було включено 66 недоношених немовлят, яю перебували на штучнш венти-ляцп легень (ШВЛ) i3 параметрами нормовенти-ляцп (апарат Bear Cub 750, Bear Médical Systems Inc., CA, США). До 2-ï групи включено 33 недо-ношенi дитини, яю отримали респiраторну шд-тримку за допомогою ВЧОВ-респiратора (апарат Sensor Medics 3100 А, Sensor Medics Corporation, Linda, CA, США). До 3-ï групи (контрольно^ включено 26 передчасно народжених дггей, яю дихали самосттно. З метою визначення стану центральноï гемодинамiки (кiнцево-дiастолiч-ний (КДО, мл) та кiнцево-систолiчний об'ем (КСО, мл) лiвого шлуночка (ЛШ), ударний
© Солошенко 1.В., 2014 © «Медицина невщкладних сташв», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
об'ем (УО, мл), хвилинний об'ем (ХО, л/хв), фракцiя викиду (ФВ, %)) проводилося ультразву-кове дослщження на першу добу при надходжен-Hi немовлят до В1ТН та в динамiцi спостережен-ня — на другу-третю добу перебування у В1ТН (апарат Sonoline G 40, Siemens, Шмеччина). Для корекцп гемодинамiчних порушень використову-вався фiзiологiчний розчин. Статистичний аналiз даних проводили за допомогою програм Excell for Windows та Statistica 7.0 for Windows [12, 13]. З урахуванням негауивського розподглу одержаних даних порiвняння показникiв проводилося не-параметричним методом Манна — У1тш шляхом ощнки медiани, верхнього та нижнього квартилiв, мiнiмального та максимального значення варiащi (Me [Uq, Lq], [min; max]). Для анал!зу залежних ви61ркових сукупностей та з метою визначення зсув!в параметрiв у дiтей однiеi групи в динамщ! спостереження використовували критерш Вш-коксона. пор1вняння ви61ркових часток здшсню-вали за допомогою методу кутового перетворення з оц1нкою критерiю Фшера. р1зницю параметрiв, що порiвнювали, вважали статистично значущою при р < 0,05 та р < 0,001.
Результати та ix обговорення
За масою тiла при народженнi дгги в групах спостереження не вщр!знялися: у дiтей 1-i групи мед!ана становила 1650 г, 2-i групи — 1400 г та в дггей контрольноi групи — 1550 г (р12 > 0,05, р1 3 > 0,05, р2 3 > 0,05). У вс1х дiтей, як1 потребува-ли ШВЛ, мав мiсце респiраторний дистрес-син-дром новонароджених (РДСН) II—III ст. Ощнка за шкалою Апгар на п'ятш хвилин1 в1д народжен-ня менше 7 балiв була у 45 (68,2 ± 5,7 %) дггей 1-i групи, 26 (78,7 ± 11,3 %) дп-ей 2-i групи (p > 0,05) та не спостерпалась у дiтей групи контролю.
У вс1х дiтей оцiнювали об'ем призначення iнфузiйноi терапп при першому огляд1 з ii ко-рекщею кожн1 3—6 годин. д1тям 3-i групи спостереження, як1 дихали самостшно, призначали добову потребу рвдини об'емом 80 мл/кг зг1дно з наказом МОЗ Украши № 584 вщ 29.08.2006 р. «Про затвердження Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою ма-
сою тша при народженш» [8]. Дгшм 1з рестра-торним дистрес-синдромом визначення об'ему iнфузiйноi терапп проводилося з урахуванням доби життя дитини, маси тша при народженш, за-гального стану, клшжо-шструментальних даних, «невщчутних» втрат р1дини. Медiанними зна-ченнями та квартильним розподшом потреби в рщиш при надходженнi недоношених новонароджених до BITH були 161 (150; 172) мл/кг у дгтей
1-i групи та 170 (162; 187) мл/кг у дгтей 2-i групи (Pj 2 < 0,01). Визначено, що мали мiсце велик! ва-рiацiйнi коливання в об'емах iнфузiйноi терапп за даними квартильного розмаху, мжмальних та максимальних значень (рис. 1).
На першу добу перебування у BITH для стабь лiзацii гемодинамiчних порушень 31 (59,0 ± 6,0 %) дитина 1-i групи потребувала iнфузiйноi терапп в о6^м1 130—160 мл/кг (р < 0,05) пор1вняно з шши-ми об'емами, що отримали дгти даноi групи. Д1ти
2-i групи частше потребували об'ему iнфузiйноi терапп 161—190 мл/ кг, що був необхвдним у 20 (60,6 ± 8,5 %) немовлят (р < 0,05). Мiжгрупове пор1вняння об'емiв iнфузiйноi терапп м1ж 1-ю та 2-ю групами встановило статистично значуще збiльшення частоти волюм1чного навантаження р1диною в об'емi понад 160 мл/кг у дгтей ¡з ВЧОВ: 27 (40,9 ± 6,0 %) дп-ей 1-i групи та 26 (78,7 ± 7,1 %) ди-ей 2-i групи (р1 2 < 0,05). Оск1льки стабiлiзацiя гемодинамiчних порушень на тл1 респiраторного дистрес-синдрому II—III ст. ввдбувалася завдяки
0-1-,- ' г
130-160 мл 161-190 мл 191-220 мл 221-250 мл
|п1-ша група ■ 2-га група |
Рисунок 1. Частотний розподл ¡ндив'щуальних об'емв iнфузйноi терапп у передчасно народже-нихдтей ¡з респ1раторною пщтримкою на першу добу перебування у В1ТН
Таблиця 1. Характеристика об'емв iнфузйноi терапп у недоношених новонароджених до та тсля початку респ¡раторноi пщтримки
Параметр Групи P (MW)
1-ша група, n = 66 2-га група, n = 33
Ме [Lq-Uq] Ме [Lq-Uq]
Перше спостереження у В1ТН<!>
Об'ем, мл/кг 161 [150-172] 170 [162-187] p1, 2 = 0,0069
Друге спостереження у В1ТН<!!>
Об'ем, мл/кг 105,5 [92,5-126,5] 94 [90-104] p1, 2 = 0,0050
P (Wilc) P и = 0,0001 (Wilc) P и = 0,0001 (Wilc)
Примтка: мжгрупове попарне порвняння показниюв незалежних груп за критерем Манна — У/тн (MW); внутршньогрупове порiвняння показниюв залежних груп за критерем Влкоксона (Wilc).
Оригинальные исследования / Original Researches_
Таблиця 2. Характеристика показниюв центральноï гемодинамiки у недоношених новонароджених
до(1) та тсля(2) призначення нтенсивно'/' терапи
Параметр, Ме [Lq-Uq] Групи
1-ша група(1), n = 66 1-ша група(2), n = 66 2-га група(1), n = 33 2-га група(2), n = 33
ЧСС, уд/хв 157 [151-163] 136* [127-141] 163 [159-167] 135** [125-141]
КДО ЛШ, мл 2,5 [2,1-2,9] 5,9* [4,5-5,8] 2,5 [2,1-2,9] 5,3** [4,9-5,9]
КСО ЛШ, мл 0,5 [0,4-0,6] 1,6* [1,3-1,9] 0,5 [0,4-0,6] 1,7** [1,6-1,9]
ФВ, % 79,7 [78,0-82,3] 69* [66-71] 79,2 [76-82] 68** [65-69]
ХО, мл/хв 316 [257-363] 483* [435-547] 334 [270-372] 566** [422-532]
УО, мл 2,1 [1,7-2,3] 3,65* [3,1-5,8] 2,0 [1,6-2,3] 3,7** [3,2-4,0]
У1, мл/м2 16,3 [14,4-17,6] 29,4* [27,0-31,1] 16,3 [14,9-18,1] 29,8** [27,6-31,2]
Примтка: р1зниця на р'1вн'1 p < 0,001: * — м 'ж показниками 1-ï групи; ** — м 'ж показниками 2-ï групи.
%
6040200
80-100 мя/кг 101-120 мл/кг 121-140 мл/кг > 140 мл/кг
□ 1-ша група ■ 2-га група
Рисунок 2. Частотний розподл ¡ндив 'дуальних об'ем '1в IнфузйноI терапи у передчасно народжених дтей ¡з р1зними типами респiраторноi' тдтримки на другу добу перебування у В1ТН
не лише шфузшнш терат!, а й рестраторнт тд-тримт, проведена порiвняльна характеристика потреби дитини в шфузшнш терат! на другу добу перебування у В1ТН (табл. 1).
Ысля призначення того чи шшого типу рестраторно! тдтримки та проведення шфузшно! терат! у динамвд спостереження встановлено, що на другу добу перебування у В1ТН недоношен дiти 2-! групи потребували найменших об'емiв ш-фузiйних розчитв на один кiлограм маси тша по-рiвняно з дiтьми 1-! групи (р < 0,01), а також ре-еструвалися нормальнi для вщповвдно! маси тiла показники центрально! гемодинамжи (табл. 2).
Варто зазначити, що своечасна корекщя гемо-динамiчних порушень на тлi адекватно! рестраторно! терат! з високою вiрогiднiстю дозволяе зменшувати об'ем шфузшно! терат! та норма-лiзувати гемодинамiчнi показники вже протягом доби спостереження (р < 0,001) (табл. 2).
Одержат дат тдтверджуються також аналь зом частотного розподшу шдиввдуальних об'емiв тфузшно! терат! протягом друго! доби перебування у В1ТН у недоношених дггей iз рiзними типами рестраторно! тдтримки (рис. 2).
Найменшi об'еми тфузшно! терат! (91,0 ± 9,8 мл/кг) iз високою частотою отримали дгти 2-! групи — 25 (75,7 ± 7,4 %) порiвняно з дь тьми 1-!групи — 21 (31,8 ± 5,7 %), (р < 0,01). Варто зазначити, що об'ем тфузшно! терат! понад 100 (119 ± 21,7) мл/кг iз найбшьшою питомою ва-
гою був у 45 (68,1 ± 5,7 %) дггей 1-ï групи на ввдмь ну вiд дiтей 2-ï групи — 8 (24,2 ± 7,4 %) (р < 0,01). Дгги з ВЧОВ 30BCÎM не потребували волюмiчного навантаження в o6'ëmî 121 ± 9,0 мл/кг та бшьше (р < 0,01).
Висновки
1. Нормалiзацiя показникiв центрально! гемо-динамжи у недоношених новонароджених i3 рестраторним дистрес-синдромом ввдбуваеться на другу добу ввд початку штенсивно! терапи неза-лежно вiд типу ресmраторноï пiдтримки.
2. На другу добу вщ початку iнтенсивноï тера-mï недоношенi новонародженi, якi перебували на високочастотнш вентиляцп, потребували мен-ших об'eмiв iнфузiйноï терапп порiвняно з не-мовлятами, яким проводили об'емну механiчну вентиляцiю.
Список л1тератури
1. Современная респираторная терапия у недоношенных новорожденных в критическом состоянии / О.В. Ионов,
A.Г. Антонов, О.А. Борисевич, Д.С. Крючко, А.А. Ленюшки-на// Consilium Medicum. — 2011. — № 1. — С. 18-22.
2. Респираторный дистресс-синдром у новорожденных// Медицина неотложных состояний. — 2011. — № 5. — С. 138141.
3. Bouaram B. Heated humidified high-flow nasal cannula therapy: yet another way to deliver continuous positive airway pressure?/
B. Bouaram, C.J. Fernan // Pediatrics. — 2008 Jan. — 121(1). — 82-8.
4. Greenough A. What is new in ventilation strategies for the neonate?/ А. Greenough, А. Sharma // Eur. J. Pediatr. — 2007. — Vol. 166(10). — Р. 991-996.
5. Ramanathan R. Lung protective ventilatory strategies in very low birth weight infants / R. Ramanathan, S. Sardesai // J. Perinatol. — 2008. — Vol. 28. — Р. 41-46.
6. Miller J.D. Pulmonary complications of mechanical ventilation in neonates / J.D. Miller, W.A. Carlo // Clin. Perinatol. — 2008. — Vol. 35. — Р. 273-281.
7. Клтчний протокол надання допомоги новонародженш дитит з дихальними розладами: Наказ МОЗ Украти № 484 вiд 21.08.2008. — К., 2008. — 59 с.
8. Наказ МОЗ Украгни № 584 вiд 29.08.2006 «Про затвер-дження Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тыа при народжент». — К., 2006. — 42 с.
Отримано 18.01.14 ■
Солошенко И.В.
Харковский городской перинатальный центр
ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ
Резюме. В статье изложены результаты исследования индивидуальных объемов инфузионной терапии у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и разными типами респираторной поддержки (у 66 детей проведена механическая вентиляция, у 33 детей — высокочастотная вентиляция) на первые и вторые сутки пребывания в отделении интенсивной терапии новорожденных. Контрольную группу составили 26 недоношенных детей с самостоятельным дыханием. Изучались параметры центральной гемодинамики до и после назначения респираторной поддержки. В результате проведенного исследования установлено, что недоношенные новорожденные, нуждавшиеся в проведении респираторной поддержки, требовали в два раза большего объема инфузионной терапии, чем недоношенные новорожденные с самостоятельным дыханием. На вторые сутки на фоне проведения респираторной поддержки и инфузионной терапии у детей, которым проводилась высокочастотная вентиляция, объемы инфузионной терапии были статистически значимо меньшими в сравнении с детьми, которым проведена объемная механическая вентиляция.
Ключевые слова: недоношенные новорожденные, респираторный дистресс-синдром, интенсивная терапия.
Soloshenko I.V.
Kharkiv City Perinatal Centre, Kharkiv, Ukraine
FEATURES OF INFUSION THERAPY DEPENDING ON THE TYPE OF RESPIRATORY SUPPORT IN PRETERM INFANTS WITH RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME
Summary. The article presents the results of studies of individual volumes of infusion therapy in preterm infants with respiratory distress syndrome and different types of respiratory support (in 66 children we carried out mechanical ventilation in 33 children — high-frequency ventilation) on the first and second day of stay in the neonatal intensive care unit. Control group consisted of 26 preterm infants with spontaneous breathing. Central hemodynamic parameters were studied before and after administration of respiratory support. The study found that preterm infants, who were in need of respiratory support, required twice the amount of infusion therapy than preterm infants with spontaneous breathing. On the second day against the background of respiratory support and fluid therapy in children who received high-frequency ventilation, the volumes of infusion therapy were significantly lower compared with children who underwent volume mechanical ventilation.
Key words: preterm infants, respiratory distress syndrome, intensive care.
