CC BY
32
возможность кардинального изменения диагноза в первые часы после поступления пациента в стационар.
Заключение
Путь к уменьшению числа случаев выставления ошибочного диагноза нам видится не только в постоянном саморазвитии и самообучении медперсонала; посещении научно-практических конференций, сообществ, лекций, школ и других мероприятий по специальности; систематическом анализе, разборе и экспертной оценке выявленных дефектов, но и в профилактике эмоционального выгорания, постоянном улучшении условий труда, а также в совершенствовании имеющихся нормативно-правовых актов, так, чтобы существовала не только социальная и правовая защищенность пациентов от неквалифицированных врачей, но и социальная и юридическая защищенность врачей от необоснованных жалоб пациентов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Тимофеев И.В. Патология лечения. СПб: Северо-Запад, 1999. [Timofeev I.V. Patologiya lecheniya. St. Petersburg: Severo-Zapad; 1999. (In Russ.)]
2. Головин В.С., Мальцев С.В., Чернуха Н.А., Шапкина Н.Б. Материалы к вопросу судебно-медицинской экспертизы дефектов оказания медицинской помощи // Материалы VI Всероссийского съезда судебных медиков. М. - Тюмень, 2005. [Golovin V.S. Mal'tsev S.V.
Chernukha N.A. Shapkina N.B. Materialy k voprosu sudebno-meditsinskoi ekspertizy defektov okazaniya meditsinskoi pomoshchi. Materialy VI Vserossiiskogo siezda sudebnykh medikov. M. - Tyumen', 2005. (In Russ.)]
3. Фиалко В.А. Тактическая медицина. 50-летний опыт изучения и практического решения проблем ургент-ной медицины догоспитального этапа / Издание 2-е, исправленное и дополненное (избранные статьи, очерки, лекции, таблицы, классификации, методические материалы: 1957-2007 гг.). Екатеринбург: изд-во ИРА УТК, 2011 г. 318 с. [Fialko V.A. Takticheskaya meditsina. 50-letnii opyt izucheniya i prakticheskogo resheniya problem urgentnoi meditsiny dogospital'nogo etapa. 2nd ed., rev. and exp. 19572007). Ekaterinburg:IRA UTK; 2011. 318 p. (In Russ.)]
4. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 2.12.2009 № 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения) больницы...». Приложение № 9. «Инструкция по заполнению учетной формы № 114/у сопроводительного листа станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему». [Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation from 2.12.2009 942. «Ob utverzhdenii statisticheskogo instrumentariya stantsii (otdeleniya) bol'nitsy...». Prilozhenie № 9. (In Russ.)]
5. Письмо Минздрава России № 14-0/10/2-2564, ФФОМС № 7155/30 от 26.09.2012 «О направлении Методических рекомендаций ''Скорая медицинская помощь в системе ОМС. Этап становления, перспективы развития''». [Letter of the Ministry of Health of Russia N 140/10/2-2564, FFOMS N 7155/30 of 26.09.2012 «O napravlenii Metodicheskikh rekomendatsii ''Skoraya meditsinskaya pomoshch' v sisteme OMS. Etap stanovleniya, perspektivy razvitiya''». (In Russ.)]
УДК 616-001.45-001.5 DOI 10.24412/2220-7880-2021-3-101-105
ХАРАКТЕР ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ ВЗРЫВНОЙ ТРАВМЕ МИРНОГО ВРЕМЕНИ: СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ДВУХ ТЕРРОРИСТИЧЕСКИХ АКТОВ
'Трухан А.П., 2Самохвалов И.М., 2Скакунова Т.Ю., 2Ряднов А.А., 2Гришин М.С., 2Мясников Н.И.
1ГУ «432-й ордена Красной Звезды главный военный клинический медицинский центр Вооруженных Сил Республики Беларусь», Минск, Беларусь (220123, г. Минск, пр-т Машерова, 26), e-mail: [email protected] 2ФГБВОУВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова», Санкт-Петербург, Россия (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)
Цель: сравнить характер повреждений у пострадавших с взрывной травмой мирного времени (на основании анализа террористических актов в городе Минске 11 апреля 2011 года и в городе Санкт-Петербурге 3 апреля 2017 года). Ретроспективно проанализирована структура повреждений у пострадавших при террористических актах в метро г. Минска 11 апреля 2011 года (195 человек) и г. Санкт-Петербурга 3 апреля 2017 года (55 человек), обратившихся в больничные организации здравоохранения в день взрыва. Между двумя группами не было выявлено статистически значимых различий в локализации повреждений в различных анатомических областях (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) (р>0,05), а также во встречаемости сочетанной травмы (р>0,05). При анализе действия поражающих факторов взрыва у пострадавших при террористическом акте в г. Санкт-Петербурге выявлена более частая встречаемость термического (р<0,001), психогенного (р<0,001) и бароакустического (р<0,01) факторов, а также комбинированных поражений (р<0,001), что вызвано условиями соверше -ния теракта. Тяжесть повреждений, оцененная при помощи шкал AIS/ISS, у пострадавших обеих групп статистически значимо не различалась (р>0,05). Сформулированы особенности повреждений, обусловленные взрывом в замкнутом пространстве, которые определяют основные направления проведения диагностических мероприятий.
Ключевые слова: террористический акт, взрывная травма, мирное время, пострадавшие, повреждения.
CHARACTER OF DAMAGE IN EXPLOSIVE INJURIES OF PEACE TIME: A COMPARATIVE ANALYSIS OF TWO TERRORIST ACTS
'Trukhan A.P., 2Samokhvalov I.M., 2Skakunova T.Yu., 2Ryadnov A.A., 2GrishinM.S., 2Myasnikov N.I.
1432-th Main military clinical medical center, Minsk, Belarus (220123, Minsk, Masherov Ave., 26), e-mail: [email protected]
2Military Medical Academy named after S.M. Kirov, St. Petersburg, Russia (194044, St. Petersburg, Academic Lebedev St., 6)
The objective is to compare the nature of injuries in victims of explosive traumas in (based on the analysis of terrorist attacks in Minsk, Belarus on 11, April, 2011 and in St. Petersburg, Russia, on 3, April, 2017). The structure of injuries in victims of terrorist attacks in the metro in Minsk on 11, April, 2011 (195 people) and St. Petersburg on 3, April, 2017 (55 people) who applied to hospital healthcare organizations on the day of the explosion was retrospectively analyzed. There were no statistically significant differences between the two groups in the localization of injuries in different anatomical regions (head, neck, chest, abdomen, pelvis, spine, extremities) (p>0,05), as well as in the incidence of combined traumas (p>0,05). When analyzing the action of the damaging factors of the explosion in victims of the terrorist act in St. Petersburg, a more frequent occurrence of thermal (p<0,001), psychogenic (p<0,001) and baroacoustic (p<0,01) factors are vivid, as well as combined lesions (p<0,001), which is due to the conditions of the attack. The severity of injuries, assessed using the AIS/ ISS scales, did not differ statistically in both groups of victims (p>0,05). The features of damage caused by an explosion in a confined space are formulated, which determine the main directions of diagnostic measures.
Keywords: terrorist attack, explosive trauma, peacetime, the injured, injuries.
Введение
Взрывная травма занимает одно из центральных мест в военно-полевой хирургии. Это связано с большим разнообразием повреждений у раненых, тяжелым течением раневого процесса, нередко сопровождающимся синдромом взаимного отягощения, высокими показателями летальности и инвали-дизации [1, 2]. Однако в настоящее время вопросы обследования и лечения раненых и пострадавших с взрывной травмой постепенно перестают быть уделом только военных хирургов. Все чаще с данными видами повреждений приходится сталкиваться врачам медицинских организаций Министерства здравоохранения. Во многом это связано с обращениями за медицинской помощью пострадавших вследствие различных террористических актов с применением взрывных устройств [2, 3]. При этом нельзя просто «скопировать» опыт военных хирургов для применения в «гражданском» здравоохранении. Опыт последних десятилетий показал, что как патогенетически, так и клинически взрывная травма военного времени по ряду позиций принципиально отличается от травмы мирного времени, включая травмы, сопутствующие чрезвычайным ситуациям [4].
Отдельно следует учитывать тот факт, что террористические акты сложно предвидеть и спрогнозировать, прием пострадавших зачастую приходится вести в условиях первоначального дефицита врачебного и сестринского медицинского персонала [5]. Массовый характер санитарных потерь, большой общественный резонанс после террористических актов предъявляют исключительно высокие требования к организации медицинской помощи пострадавшим и высокому качеству оказания ее в сжатые сроки [6]. Поэтому проблема оказания хирургической помощи большому числу пострадавших с взрывными повреждениями мирного времени требует дальнейшего изучения. Знание примерной структуры повреждений анатомических областей является основой определения направлений диагностического поиска, что и обусловило проведение данного исследования.
Цель: сравнить характер повреждений у пострадавших с взрывной травмой мирного времени (на основании анализа террористических актов в городе Минске 11 апреля 2011 года и в городе Санкт-Петербурге 3 апреля 2017 года).
Материал и методы
Работа основана на анализе характера повреждений у двух групп пострадавших при террористических актах в метрополитене, обратившихся за медицинской помощью в больничные организации здравоохранения в день теракта.
Первая группа - 195 пострадавших при взрыве в метрополитене города Минска 11 апреля 2011 года. По экспертным оценкам, мощность взрывного устройства была эквивалентна 5 кг тротила. Взрывное устройство с дополнительными поражающими элементами было установлено у скамейки, расположенной на платформе станции «Октябрьская». В группу вошли 84 мужчины (43,1%), 111 женщин (56,9%), средний возраст - 31,8±13,9 года.
Вторая группа - 55 пострадавших при взрыве в метрополитене города Санкт-Петербурга 3 апреля 2017 года. По экспертным оценкам, мощность взрывного устройства была эквивалентна 300 граммам тротила. Террорист совершил самоподрыв взрывного устройства с дополнительными поражающими элементами в вагоне на перегоне между станциями «Сенная площадь» и «Технологический институт». В группу вошли 28 мужчин (50,9%), 27 женщин (49,1%), средний возраст - 36,2±16,7 года.
Между группами не было статистически значимых различий по гендерному и возрастному признаку (p>0,05). Работа с первичной медицинской документацией проводилась по разрешению руководителей организаций здравоохранения, в которые обращались за медицинской помощью пострадавшие. Для анализа использовали заключительные клинические диагнозы. На основании полученных данных была сформирована таблица в программе Microsoft Office Excel. Были проанализированы виды повреждений, анатомическая область локали-
зации повреждений, наличие сочетанной травмы, клинические проявления воздействия поражающих факторов взрыва, наличие комбинированных поражений.
Полученные данные обрабатывались на персональном компьютере с помощью программ 8ТЛТ18Т1СЛ, 10-я версия, и BЮSTAT (для анализа многопольных таблиц сопряженности). Данные, характеризующиеся непараметрическим распределением, представлены в виде Ме (25%-75%), где Ме -медиана, (25%-75%) - 25-й и 75-й процентили. Ана-
Повреждения анатомических обл
лиз статистической значимости межгрупповых различий встречаемости признаков проводили с помощью критерия х2 Пирсона и и-теста Манна - Уитни. Результаты считали достоверно различными при уровне значимости р<0,05.
Результаты и их обсуждение
Учитывая различные варианты повреждений и их локализации, первоочередному анализу подвергались анатомические области, в которых находились повреждения у пострадавших (табл. 1).
Таблица 1
:тей у пострадавших обеих групп
Анатомические области 1-я группа 2-я группа Значимость
абс. % абс. У% х2 р
Голова 132 67,7 51 92,7 13,71 <0,001
Шея 21 10,8 8 14,5 0,6 >0,05
Грудь 38 19,5 13 23,6 0,24 >0,05
Живот 31 15,9 5 9,1 1,61 >0,05
Таз 18 9,2 3 5,5 0,8 >0,05
Позвоночник 2 1 2 3,6 1,84 >0,05
Конечности 102 52,3 33 60 1,02 >0,05
Как видно из таблицы 1, статистически значимые различия были выявлены только в анатомической области «голова», частота повреждения остальных анатомических областей в обеих группах значимо не различалась. При помощи многопольных таблиц сопряженности было установлено, что в целом статистически значимых различий в удельном весе поврежденных анатомических областей между группами не было (х2=5,92; р>0,05). Таким образом, можно обобщенно рассматривать полученные данные из обеих групп для получения структуры повреждения при взрывной травме мирного времени: голова - 73,2%, шея - 11,6%, грудь - 20,4%, живот - 14,4%, таз - 8,4%, позвоночник - 1,6%, ко-
нечности - 54,0%.
Следующим этапом исследования стал анализ встречаемости сочетанной травмы (наличие у пациента повреждений в двух и более анатомических областях). В первой группе данный показатель был равен 47,2% (92 из 195), во второй группе - 60,0% (33 из 55) (х2=2,82; р>0,05). Следовательно, встречаемость сочетанной травмы в обеих группой была одинаковой, обобщенный показатель - 125 из 250 пациентов, 50,0%. Также не было выявлено статистически значимых различий в количестве поврежденных анатомических областей у пострадавших с сочетанной травмой (табл. 2).
Таблица 2
Количество поврежденных анатомических областей у пострадавших с сочетанной травмой
Число анатомических областей 1-я группа 2-я группа Значимость
абс. % абс. % х2 р
2 44 47,8 17 51,5 0,13 >0,05
3 23 25 9 27,3 0,07 >0,05
4 15 16,3 2 6,1 2,17 >0,05
5 и более 10 10,9 5 15,1 0,42 >0,05
Итого 92 100,0 33 100,0
Таким образом, в обеих группах показатели, характеризующие повреждения разных анатомических областей и встречаемость сочетанной травмы, статистически значимо не различались.
Следующим этапом исследования стал анализ проявления разных поражающих факторов взрыва (табл. 3), так как это может влиять на основные виды повреждений в каждой из анатомических областей.
Таблица 3
Поражающие факторы взрыва у пострадавших обеих групп
Поражающие факторы взрыва 1 группа 2 группа Значимость
абс. % абс. % х2 р
Бароакустический фактор 93 47,7 38 69,1 7,88 <0,01
Механический фактор 149 76,4 40 72,7 0,32 >0,05
Действие газопламенной струи 18 9,2 18 32,7 19,21 <0,001
Психогенный фактор 16 8,2 17 30,9 19,3 <0,001
Токсический фактор 8 4,1 1 1,8 0,65 >0,05
Как видно из таблицы 3, во второй группе выявлена статистически значимо более частая встречаемость трех поражающих факторов взрыва (ба-роакустического, термического, психогенного). Преобладание бароакустического и термического факторов мы объясняем некоторыми различиями в совершении анализируемых террористических актов. Так, во второй группе взрыв был осуществлен в более замкнутом пространстве (вагон метрополитена), чем в первой группе (платформа метро). Таким образом, более закрытое пространство не позволило рассеяться объемным поражающим факторам взрыва, что и привело к частой их встречаемости. Преобладание психогенного фактора во второй группе можно объяснить более длительным временем нахождения
Количество поражающих факторов взрыва у п<
пострадавших в очаге массовых санитарных потерь (время, необходимое для прибытия поезда после взрыва на станцию и для эвакуации пострадавших на поверхность).
Более частая встречаемость некоторых поражающих факторов взрыва во второй группе обусловила и более частую встречаемость в ней комбинированных поражений (воздействие на организм двух и более поражающих факторов взрыва): в 1-й группе - 35,4%, во 2-й группе - 72,7% (х2=24,33; р<0,001). Помимо этого, во второй группе среди пострадавших с комбинированными поражениями отмечено статистически значимое большее число воздействующих поражающих факторов взрыва (табл. 4).
Таблица 4
радавших с комбинированными поражениями
Число поражающих факторов взрыва 1 группа 2 группа х2 р
2 81,2 60,0 5,81 <0,05
3 и более 18,8 40,0
Таким образом, условия совершения террористического акта обусловили более контактное воздействие поражающих факторов взрыва во второй группе и, соответственно, более частую встречаемость в ней комбинированных поражений.
Анализ характера повреждений в различных анатомических областях показал зависимость их от вида взрывного устройства и условий взрыва.
Более частая встречаемость психогенного фактора во второй группе закономерно привела к более частой встречаемости в ней острой реакции на стресс (острой аффективной реакции) (х2=19,3; р<0,001). Однако число случаев, когда эти изменения были единственной выявленной у пациента патологией и обусловили госпитализацию в стационар, в обеих группах было сопоставимо: в первой группе - 6 из 195 пациентов (3,1%), во второй группе - 2 из 55 пациентов (3,6%) (х2=0,04; р>0,05).
Более частая встречаемость термического фактора во второй группе обусловила и более частую встречаемость ожогов кожного покрова (х2=26,82; р<0,001). При этом в обеих группах преобладали ожоги открытых участков тела: головы (лица) и верхних конечностей (кистей), удельный вес ожогов этой локализации среди общего числа ожогов в обеих группах значимо не отличался: (х2=2,4; р>0,05) и (х2=0,02; р>0,05) соответственно.
Более частая встречаемость бароакустического фактора во второй группе стала основной причиной более частой встречаемости бароакустической травмы у пострадавших этой группы (х2=7,88; р<0,01). Однако удельный вес встречаемости баротравмы с повреждением барабанных перепонок (одной или двух) от общего числа баротравм в каждой группе статистически значимо не отличался (первая группа - 44,1%, вторая группа - 52,6% (х2=0,79; р>0,05)). Также не было выявлено статистически значимых различий между группами по соотношению одно-
сторонней и двухсторонней перфорации барабанной перепонки (х2=3,67; р>0,05).
Одним из повреждений, значимо более часто встречавшихся во второй группе пострадавших, было наличие ушиба легких (первая группа - 1,0%, вторая группа - 12,7% (х2=16,93; р<0,001)), при этом встречаемость ушиба сердца была единичной в обеих группах и значимо не различалась (х2=0,92; р>0,05). Вероятнее всего, более высокая встречаемость ушиба легких во второй группе была обусловлена более замкнутым пространством при взрыве и более резким повышением давления взрывной волны.
При равной встречаемости в обеих группах механического фактора было установлено более частое наличие черепно-мозговой травмы во второй группе (первая группа - 32,8%, вторая группа - 70.9% (х2=25,69; р<0,001)). При этом преобладающий удельный вес сотрясения головного мозга среди черепно-мозговых травм в каждой группе был одинаковым (первая группа - 84,4%, вторая группа - 82,1% (х2=0,09; р>0,05)).
Не было выявлено статистически значимых различий по встречаемости повреждений полых (х2=0,02; р>0,05) и паренхиматозных (х2=0,57; р>0,05) органов брюшной полости.
Во второй группе выявлено более частое повреждение мягких тканей различной степени выраженности (ссадины, ушибы, раны, изолированные и в комбинациях) (первая группа - 64,6%, вторая группа - 83,6% (х2=7,23; р<0,01)), однако по наличию более тяжелых повреждений различий выявлено не было. Так, следует отметить практически одинаковые показатели встречаемости переломов костей конечностей у пострадавших обеих групп (первая группа - 20,5%, вторая группа - 21,8% (х2=0,04; р>0,05)), а также переломов длинных трубчатых костей (первая группа - 17,4%, вторая группа - 16,4% (х2=0,03; р>0,05)). Также не было выявлено статистически
значимых различий во встречаемости отрыва конечности (первая группа - 1,2%, вторая группа - 1,8% (Х2=0,01; р>0,05)), а также во встречаемости остальных случаев повреждения магистральных сосудов (Х2=0,61; р>0,05).
Объективная тяжесть повреждений была оценена при помощи шкал AIS/ISS:
- первая группа - значения ISS от 1 до 41, Me (25%-75%) - 1 (1-3);
- вторая группа - значения ISS от 1 до 43, Me (25%-75%) - 2 (1-6).
Между пострадавшими обеих групп не было получено статистически значимых различий по тяжести повреждений: (U=4525; р>0,05).
Таким образом, более частая встречаемость ряда факторов взрыва во второй группе, обусловленная более замкнутым пространством при совершении теракта и временем эвакуации пострадавших, привела к более частой встречаемости у пострадавших соответствующих повреждений. Однако тяжесть полученных повреждений в обеих группах статистически значимо не отличалась. Это позволяет объединить полученные данные по пострадавшим в представленных террористических актах мирного времени для проведения дальнейших исследований.
Выводы
1. В локализации повреждений в различных анатомических областях (р>0,05) и во встречаемости сочетанной травмы (р>0,05) у двух групп пострадавших при террористических взрывах в метрополитене не было выявлено статистически значимых различий, что подтверждает сходные тенденции в локализации повреждений при взрыве в замкнутом пространстве.
2. При анализе действия поражающих факторов взрыва у пострадавших при террористическом акте в г. Санкт-Петербурге выявлена более частая встречаемость термического (р<0,001), психогенного (р<0,001) и бароакустического (р<0,01) факторов, а также комбинированных поражений (р<0,001), что вызвано условиями совершения теракта.
3. Тяжесть повреждений, оцененная при помощи шкал AIS/ISS, у пострадавших обеих групп статистически значимо не различалась (р>0,05).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов: Рруководство для врачей / Под ред. Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалова. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2011. 672 с. [Gumanenko E.K., Samohvalov I.M., editors. Voenno-polevaya khirurgiya lokal'nykh voin i vooruzhennykh konfliktov: guide for doctors. Moscow: GEOTAR-Media; 2011. 672 p. (In Russ.)]
2. Взрывные поражения: Руководство для врачей и студентов / Под ред. Э.А. Нечаева. СПб.: ИКФ «Фолиант», 2002. 656 с. [Nechaev E.A., editor. Vzryvnye porazheniya: Guide for doctors. St. Petersburg: Foliant; 2002. 656 p. (In Russ.)]
3. Сорока В.В. Взрывная травма. Что делать? СПб.: ООО «ИПК «Береста», 2015. 488 с. [Soroka V.V. Vzryvnaya travma. Chto delat'? St. Petersburg: Beresta; 2015. 488 p. (In Russ.)]
4. Анисин А.В., Денисов А.В., Шаповалов В.М. Оценка минно-взрывной травмы нижних конечностей // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2019. № 2. С. 215-218. [Anisin A.V., Denisov A.V., Shapovalov V.M. The severity degree estimation for the lower extremity blast injury. Vestnik Rossiiskoi Voenno-meditsinskoi akademii. 2019; 2; 215-218. (In Russ.)]
5. Саввин Ю.Н., Кудрявцев Б.П. Организация оказания хирургической помощи при минно-взрывных повреждениях в чрезвычайных ситуациях: Учебное пособие для врачей. М.: ФГБУ «ВЦМК «Защита», 2016.
35 с. [Savvin Yu.N., Kudryavtsev B.P., Organizatsiya okazaniya khirurgicheskoi pomoshchi pri minno-vzryvnykh povrezhdeniyakh v chrezvychainykh situatsiyakh. Textbook. Moscow: VCMK Zaschita; 2016. 35 p. (In Russ.)]
6. Шаповалов В.М., Гладков Р.В. Взрывные повреждения мирного времени: эпидемиология, патогенез и основные клинические проявления // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2014. № 3. С. 5-16. [Shapovalov V.M., Gladkov R.V. Explosive damage in peacetime: epidemiology, pathogenesis and main clinical manifestations. Mediko-biologicheskie i sotsial'no-psikhologicheskie problemy bezopasnosti v chrezvychainykh situatsiyakh. 2014; 3; 5-16. (In Russ.)]
