CC BY
40
УДК 618.14-089.87 ББК 53.5
H. REICH: ПЕРВАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ
ВАНИН ЕЮ, МАТВЕЕВА Е.С., БЕЛОВА Ю.К., ШУЛЯКОВСКАЯ А.С., ПЕШИКОВ О.В. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия
Аннотация
В данной статье описан первый опыт проведения лапароскопической гистерэктомии в 1989 году H. Reich. Операция была выполнена 38-летней женщине, страдавшей от постоянных тазовых болей, связанных со спаечным процессом после оперативного вмешательства по поводу эндометриоза, и гиперменореи вследствие миомы матки. Пациентка была выписана из стационара на четвертый день после проведения гистерэктомии. Этот случай иллюстрирует возможность выполнения гистерэктомии через лапароскопический доступ.
Ключевые слова: гинекология, гистерэктомия, лапароскопия, история медицины.
Актуальность. Fast track хирургия является мультимодальной стратегией
предоперационной подготовки, оперативного лечения и послеоперационного ведения пациентов с хирургическими,
гинекологическими, урологическими и онкологическими заболеваниями. Эта концепция преследует цель минимизировать стрессовое воздействие оперативного лечения на организм пациента, что приводит к снижению количества осложнений и ранней выписке пациентов из стационара. В российской литературе fast track хирургия получила название пути ускоренного выздоровления и реализуется за счет множества компонентов программы, включающей в себя методы предоперационной подготовки, в том числе отказ от рутинного применения механической подготовки кишечника, полного голодания пациента, использование анестетиков короткого действия в периоперационном периоде, раннюю активизацию пациента в послеоперационном периоде и т.д. [1, 2, 9].
Отдельное внимание стоит уделить применению эндовидеохирургических
операций. Их использование позволяет минимизировать воспалительный компонент неизменно присутствующего стрессового ответа на хирургическую травму, что приводит к снижению выраженности эндокринных реакций. Кроме того, эндовидеохирургические операции способствуют снижению в послеоперационном периоде болевого синдрома, частоты послеоперационных осложнений, уменьшению времени,
проводимого больным в стационаре, а также
косметический эффект, достигаемый за счет небольших рубцов в местах введения троакаров [2, 8].
Однако внедрению минимально инвазивных методик препятствуют недостаточность технического оснащения операционных, дороговизна используемого оборудования, а также необходимость подготовки
квалифицированных кадров. Одной из актуальных проблем здравоохранения в настоящее время является сохранение репродуктивного потенциала пациенток. Кроме того, следует упомянуть о большом количестве заболеваний органов малого таза, в том числе воспалительных, при лечении которых используются лапароскопические методы лечения и диагностики [6, 7].
Гистерэктомия является одним из наиболее распространенных оперативных вмешательств, уступая по частоте таким операциям как холецистэктомия и кесарево сечение, в связи с увеличением количества пациенток с различными гинекологическими
заболеваниями, требующими радикального оперативного лечения: опухоли матки, яичников, заболевания эндометрия и т.д. Гистерэктомия может выполняться путем лапаротомического, влагалищного,
лапароскопически ассистированного
влагалищного, лапароскопического доступов [8].
Таким образом, выбор метода гистерэктомии в пользу того или иного доступа является медицинской-социальной, психологической и экономической проблемой.
Несмотря на внедрение в 1989 году лапароскопической гистерэктомии, нет единого мнения относительно использования лапароскопического доступа при проведении этой операции. Выбор влагалищного, лапароскопическиассистируемого или
лапароскопического доступа определяется навыками и привычками хирурга, принадлежностью его к той или иной хирургической школе. Скорость внедрения тотальной лапароскопической гистерэктомии в хирургическую практику остается на низком уровне не только в нашей стране, но и у зарубежных коллег. Однако по данным исследования Donnez O. [et al.] доля осложнений при проведении оперативных вмешательств посредством лапароскопическим доступом ниже, а результаты таких вмешательств лучше, чем при классических влагалищном и лапароскопическиассистированном доступах. При этом авторами был проведен анализ 4505 гистерэктомий, проведенных из различных доступов, а 3190 операций представляли собой различные варианты тотальной
лапароскопической гистерэктомии [11]. Стоит отметить, что по данным различных рандомизированных исследований при проведении тотальной гистерэктомии из лапароскопического доступа отмечен меньший объем кровопотери, а в послеоперационном периоде реже требуется обезболивание, менее выражена температурная реакция, ниже количество осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и быстрее реабилитация в сравнении с классическими доступами [13]. Эти данные свидетельствуют о необходимости освоения хирургами лапароскопического доступа для выполнения гистерэктомии.
Лапароскопические методы были успешно адаптированы ко многим уже известным оперативным вмешательствам вплоть до такой операции, как панкреатодуоденальная резекция, которая впервые была выполнена Gagner M. и Pomp A. в 1992 году 30-летней пациентке с хроническим панкреатитом [3].
Однако эндовидеохирургия прошла долгий путь становления, прежде чем малоинвазивные методы хирургического лечения стали внедряться в практику. На протяжении многих лет хирургов занимал вопрос хирургической травмы при выполнении оперативного доступа. С течением времени хирургами разрабатывались как варианты различных доступов, так и инструменты, позволяющие
уменьшить величину разреза, но при этом время выполнения таких операций отнюдь не сокращалось, что позволило иронично назвать первые попытки малоинвазивных вмешательств "хирургией через замочную скважину" [3].
В 1901 году Джордж Келлинг представил отчет о проведении первого осмотра пищевода и желудка с использованием гибкого цистоскопа, созданного Maximilian Nitze в 1877 году. В этом же году Отт Д.О. произвел осмотр органов малого таза через кольпотомию с использованием лобного рефлектора. В промежуток с 1901 по 1908 год русский хирург провел приблизительно 800 таких манипуляций, получивших название "вентроскопия". В 1911 году Якобеусом Г.Х. был представлен отчет о выполнении 115 лапаро- и торакоскопий, при этом лишь у одного больного было выявлено серьезное осложнение в виде кровотечения в результате проведения манипуляции [3].
Значительный вклад был внесен немецким гастроэнтерологом Кальком Г., который совместно со своими учениками разработал методику проведения и необходимое оборудование для проведения пункционной биопсии печени, а также представил доклад, в котором описал результаты 200 таких процедур. Raoul Albert Charles Palmer, французский гинеколог и пионер лапароскопической гинекологии, разработал тест для определения положения иглы для инсуффляции, получившего название тест Палмера.
В последующие годы разрабатывались, внедрялись и модифицировались различные инструменты (иглы для инсуффляции, иглы с подпружиненным мандреном), оборудование, способы инсуффляции (в частности, предложено использовать углекислый газ для инсуффляции вместо азота и фильтрованного воздуха), методы электрокоагуляции, издан первый учебник по лапароскопии в гинекологии
[3].
Прогресс в развитии лапароскопии стал основой для появления лапароскопических операций. Стоит отметить, что первые малоинвазивные вмешательства были проведены при гинекологической патологии: в 1973 году была выполнена органосохраняющая операция по поводу внематочной беременности. В 1975 году был выпущен "Атлас гинекологической лапароскопии и
гистероскопии" Semm K., который провел более 1400 операций из лапароскопического доступа и продемонстрировал уровень осложнений в
0,28%. Выход атласа привел к снижению числа лапаротомических доступов при плановых операциях на органах малого таза, таких как овариоэктомия, неосальпингостомия и т.д. Пример клиники Semm K. стал толчком для широкого внедрения лапароскопической техники в гинекологию, а затем и в хирургию
[3].
Впервые влагалищная гистерэктомия была проведена Конрадом Иоганом Мартином Лангенбеком в 1813 году. Нолтер Бурнхэм из штата Массачусетс, США, впервые выполнил гистерэктомию из абдоминального доступа в 1853 году в связи с невозможностью вернуть увеличенную матку в брюшную полость. Первую плановую гистерэктомию провел Clay в 1843 году, при этом больная погибла. В 1853 году Gilman Kimball из Лоуэлла, штат Массачусетс, США, выполнил гистерэктомию, после проведения операции пациентка выжила
[4].
В 1989 году Reich H. в Кингстоне, штате Пенсильвания, США, была выполнена первая лапароскопическая гистерэктомия. При этом извлечение матки производилось через выполненное кольпотомное отверстие. Операция была выполнена 38-летней женщине, страдавшей от постоянных тазовых болей, связанных со спаечным процессом после оперативного вмешательства по поводу эндометриоза, и гиперменореи вследствие миомы матки. Для рассечения спаек использовался метод аквадиссекции. Для достижения гемостаза применялась биполярная коагуляция сосудов. Пациентка была выписана из стационара на четвертый день после проведения гистерэктомии. В течение 3 недель после выписки пациентка вернулась к своей повседневной деятельности [12].
Выполнение операции показало возможность применения лапароскопического доступа при гистерэктомии. В дальнейшем этот доступ стал широко использоваться другими хирургами.
В 1993 году Reich H. разработал классификацию гистерэктомий, широко используемую в настоящее время, согласно которой выделяют:
1. Диагностическую лапароскопию с влагалищной гистерэктомией;
2. Лапароскопически ассистированную влагалищную гистерэктомию;
3. Тотальную лапароскопическую гистерэктомию;
4. Субтотальную лапароскопическую гистерэктомию;
5. Лапароскопическую реконструкцию тазового дна с влагалищной гистерэктомией;
6. Лапароскопическую гистерэктомию с тазовой лимфаденэктомией;
7. Лапароскопическую радикальную гистерэктомию с тазовой лимфаденэктомией;
8. Интрафасциальную гистерэктомию по Semm [5].
В настоящее время принципы выполнения лапароскопической операции в
онкогинекологии следующие:
Операцию проводят в положении пациентки на спине, без сгибания в тазобедренных суставах, с целью избежать ограничения движений инструментов во всех направлениях, ноги пациентки разводят под углом 30° для возможности исследования хирургом верхних отделов брюшной полости. Отдельные исследования свидетельствуют о
необходимости использования двух
видеомониторов, расположенных либо над головой и в ногах пациентки, либо по сторонам от нее. Проводится катетеризация мочевого пузыря. После этого приступают к наложению пневмоперитонеума путем нагнетания углекислого газа в брюшную полость через иглу Вереша, затем вводят 10-миллиметровый лапароскоп через троакар, установленный в области пупка. После тщательного осмотра внутренних органов брюшной полости и полости таза, а также париетальной брюшины, устанавливаются два-три дополнительных 5-миллиметровых порта. Расположение портов должно обеспечивать наиболее полный объем движений при использовании инструментов в различных областях полости таза и живота. Если оперативное вмешательство будет ограничено полостью таза, то троакары располагаются в обеих подвздошных областях. При проведении биопсии поверхности диафрагмы, троакары должны располагаться в верхних квадрантах. При обследовании брюшной полости вводятся четыре дополнительных троакара. При выполнении гистерэктомии устанавливаются три троакара: надлобковый по срединной линии и два в правой и левой подвздошных областях. Операция начинается с пересечения круглых связок матки. После этого проводится мобилизация plica uterovesicalis. Затем выполняется отделение мочевого пузыря от матки и выделение переднего свода влагалища, пересечение проксимальных отделов маточных
труб, мезосальпинксов, собственных связок яичников, диссекция кардинальных связок, определение расположения мочеточников и пересечение маточных сосудов, выделение заднего листка брюшины, пересечение крестцово-маточных связок и отсечение матки [4, 5, 10].
По мнению Reich H. по мере совершенствования мастерства хирургов будет происходить изменение количественного соотношения абдоминального, влагалищного и лапароскопического доступов в структуре всех гистерэктомий, при этом необходимость выполнения операции путем абдоминального доступа не будет превышать 1% [12].
Список литературы
1. Баснаев У.И. Программа ускоренного выздоровления - Fast-track хирургия / У.И. Баснаев, В.Ю. Михайличенко, Н.Э. Каракурсаков //Вестник неотложной и восстановительной хирургии. - 2017. - Т. 2, №1. - С. 54-67
2. Высоцкий М.М. Безопасность Fast Track хирургии в гинекологии: мотивация пациенток перед гистерэктомией // М.М. Высоцкий, Е.И. Орленко //Акушерство и гинекология Санкт-Петербурга. - 2017. - №1. - С. 70-72
3. Емельянов С.И. Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии: учеб. пособие для врачей-хирургов / С.И. Емельянов [и др.]. -М., 2014. - 215 с.
4. Коваль А.А. Профилактическая тубэктомия при лапароскопической гистерэктомии: дисс. ... канд. мед. наук /А.А. Коваль. - Москва, 2015. - с. 13-19
5. Козлова Е.Н. Лапароскопические нервосберегающие радикальные гистерэктомии при раке шейки матки. Непосредственные и ближайшие результаты: дисс. ... канд. мед. наук /Е.Н. Козлова. - Санкт-Петербург, 2016. - с. 21
6. Пешиков В.Л. Хирургическое лечение гнойных воспалительных заболеваний придатков матки / В.Л. Пешиков, О.В. Пешиков // Сборник научно-практических работ, посвящённый 70-летию МУЗ ГКБ №10. - Челябинск. - 2002. - с. 116118
7. Пешиков О.В. Гнойные воспалительные процессы придатков матки в ургентной гинекологии / О.В. Пешиков, В.Л. Пешиков, Е.А. Фокина // Сборник научных трудов "Избранные вопросы современной клинической медицины", посвященный юбилею кафедры неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии с курсом медицины катастроф Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования. - Челябинск. - 2000. - с. 74-75
8. Принципы "Хирургии ускоренного выздоровления" /Д.Л. Пиневич [и др.] //Здравоохранение. - 2014. - №5. - с. 34-48
9. Ускоренное восстановление после хирургических операций: мультидисциплинарная проблема /И.И. Затевахин [и др.] //Хирургия. - 2015. - №9. - С. 4-8
10. Хирш Х. Оперативная гинекология /Х. Хирш, О. Кезер, Ф. Икле. - Москва, 2017. - 656 с.
11. A series of 3190 laparoscopic hysterectomies for benign disease from 1990 to 2006: evaluation of complications compared with vaginal and abdominal procedures / O. Donnez [et al.] // BJOG. - 2009. - №116 (4). - P. 492-500
12. Reich H. Laparoscopic hysterectomy / H. Reich, J. DeCaprio, F. McGlynn // Journal of Gynecologic Surgery. - 1989. -Vol. 5, №2. - P. 213-217
13. Women's preference for laparoscopic or abdominal hysterectomy / K.B. Kluivers [et al.] // Gynecological surgery. - 2009. - №6 (3). - P. 223-228
H. REICH: THE FIRST LAPAROSCOPIC HYSTERECTOMY
VANIN E.YU., MATVEEVA E.S., BELOVA YU.K, SHULYAKOVSKAYA A.S., PESHIKOV O.V. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia
Abstract
This article describes the first experience of laparoscopic hysterectomy in 1989. The operation was performed on a 38-year-old woman suffering from persistent pelvic pain. The patient was discharged on the fourth day after hysterectomy. This case illustrates the possibility of performing a laparoscopic hysterectomy.
Keywords: gynecology, hysterectomy, laparoscopic surgery, history of medicine.
