CC BY
36
100
Медицинские науки
УДК 616.34-007.43
ГОСПИТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГИПОПАРАТИРЕОЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПАРЕЗОМ ГОРТАНИ ПОСЛЕ СУБТОТАЛЬНОЙ СУБФАСЦИАЛЬНОЙ И ЭКСТРАФАСЦИАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Хитарьян А. Г., профессор кафедры факультетской и эндоскопической хирургии,
ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х. М. Бербекова», г. Нальчик
Захохов Р. М., кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой общей хирургии,
ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х. М. Бербекова», г. Нальчик
Ловпаче З. Н., кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии,
ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х. М. Бербекова», г. Нальчик
В работе рассмотрены функциональные методы диагностики гипопаратиреоза в условиях многофакторного биогеоценоза Кавказа. Рассмотрен разработанный способ прогнозирования гипопаратиреоза после хирургических вмешательств на щитовидную железу, основанный на зависимости возникновения скрытых нарушений фонации от развития послеоперационного гипопаратиреоза. А также рассмотрены медикаментозные, физиотерапевтические и другие методы реабилитации больных с послеоперационными парезами гортани. Ключевые слова: гипопаратиреоз, щитовидная железа, диагностика, парез гортани, дисфония.
EARLY DIAGNOSIS OF HYPOPARATHYROIDISM AND REHABILITATION OF PATIENTS WITH PARESIS OF THE LARYNX AFTER EXTRAFASCIAL AND SUBTOTAL SUBFASCIAL RESECTION OF THE THYROID GLAND
Hitarian A. G., professor of the faculty and endoscopic surgery,
FSBEIHPE "Kabardino-Balkarian state university after H. M. Berbekov", city of Nalchik
Zakhohov R. M., candidate of medical sciences, associate professor, head of the department
of the general surgery, FSBEI HPE "Kabardino-Balkarian state university after H. M. Berbekov", city of Nalchik
Lovpache Z. N., candidate of medical sciences, associate professor of the general surgery,
FSBEI HPE "Kabardino-Balkarian state university after H. M. Berbekov", city of Nalchik
The paper considers functional methods of diagnosis of hypoparathyroidism in multivariate biogeocenosis of the Caucasus. Reviewed, developed a method of predicting hypoparathyroidism after surgery on thyroid gland, based on the occurrence of hidden disorders of phonation from the development of postoperative hypoparathyroidism. As well as considered medical, physiotherapy and other methods of rehabilitation of patients with postoperative paresis of the larynx. Key words: hypoparathyroidism, thyroid gland, diagnostics, paresis of the larynx, dysphonia.
Высокая частота заболеваний щитовидной железы (ЗЩЖ) отмечалась в Нальчике: рак щитовидной железы (РЩЖ) - 3,8 и диффузный токсический зоб (ДТЗ) - 560. В то же время самые низкие показатели частоты ЗЩЖ (РЩЖ - 2,3 и 2,4, ДТЗ - 139 и 147,3) в Зольском и Чегемском районах горной зоны.
При сопоставлении зон распространенности факторов риска и мест распространенности, хирургических ЗЩЖ в биогеоценозе обнаружено их полное совпадение.
На рисунке 1 отчетливо видно: зона действия таких природных факторов риска, как радиоиндукция и стрессорность климата, полностью со-
Рис. 1. Совокупная зона распространенности ДТЗ в районах действия характерных для нее факторов риска биогеоценоза:радиоиндукции, стрессорности и йододефицита
ответствует зоне наибольшего распространения ДТЗ.
По-видимому, это связано с интенсивным сочетанным действием на население факторов риска, суммированных как экопатогены и диз-рапторы. На равнине и предгорных районах они особенно способствуют развитию онкопатологии. Следует отметить, что РЩЖ появлялся в группе до 30 лет и составлял 6,3 на 100 000, максимально увеличиваясь в группе до 50 лет, где он составляет 24,8 на 100 000. Затем постепенно данный показатель снижался до 1,8 в группе лиц старше 60 лет. Данное заболевание встречалось преимущественно среди женщин, а мужчины чаще заболевали в 30-35 лет.
А. П. Калинин и соавт. (2004) считают, что в стационарах существует слишком большое разнообразие схем диагностики тиреоидной патологии. По их мнению, это связано с тем, что эти болезни очень разнообразны по этиологии и патогенезу и развиваются в органе со сложной морфофункциональной структурой.
По мнению И. И. Дедова (2012), наиболее простой принцип, который мог бы лечь в основу большинства диагностических алгоритмов - это классифицирование по синдромальному признаку: гипер-, гипо-, эутиреоз.
Но он имеет существенный недостаток: при большинстве заболеваний функция ЩЖ не является постоянной, поэтому в настоящее время большинство диагностических подходов состоит в разделении ЗЩЖ в зависимости от морфологии и реже от этиологии (Дедов И. И. и соавт., 2012). Однако именно этиологические факторы недостаточно изучены, особенно - влияние на заболеваемость факторов риска.
По мнению зарубежных авторов (Brander A. et al., 2000; Rago Т. et al., 2001; Ross D. S., 2002; Gallo M. et al., 2003; Hegedus L., 2004; Lee Y. G. et al., 2004) основным методом диагностики ЗЩЖ давно стало УЗИ. Однако данный метод также не лишен недостатков и в немалой степени зависит от качества аппаратуры и опыта врача.
В. Г. Елишев и соавт. (2013) предпочитали
сцинтиграфию и с ее помощью обследовали 735 человек. Признаки необластического процесса выявлены у 307 пациентов, из которых у 96 пациентов они позднее были морфологически подтверждены, из них в 81 случае выявлен РЩЖ. Следовательно, метод хороший, однако он используется только в специальных радиоизотопных отделениях.
Таким образом, не найдено какого-либо одного основного или ключевого метода диагностики ЗЩЖ. Следовательно, наиболее эффективными будут интегральные показатели, связывающие воедино факторы риска биогеоценоза, клинические данные, УЗИ-признаки и результаты цито- и гистологических исследований.
Исследований по математической оценке весового значения симптомов ЗЩЖ в условиях многофакторного биогеоценоза Кавказа ранее не проводилось.
И. С. Брейдо еще в 1998 г. сообщал, что гипопа-ратиреоз встречается в 1-7 % наблюдений после операций и может возникать вследствие случайного их удаления, нарушения кровообращения этих желез или сдавления отечными тканями.
Наиболее простым методом выявления гипо-паратиреоза является определение уровня кальция в крови пациентов, что не всегда эффективно, так как повышение его уровня в крови довольно часто встречается только на высоте клинических проявлений. Поэтому хирургам не всегда удается использовать этот критерий.
В связи с этим в клинике разработан способ прогнозирования гипопаратиреоза после хирургических вмешательств на щитовидной железе (патент РФ № 2367337 «Способ прогнозирования гипопаратиреоза после тиреоидэктомии»). В его основу была положена зависимость между частотой развития послеоперационного гипопаратиреоза и выявления скрытых нарушений фонации. Данная зависимость объясняется тем, что и транзиторные нарушения фонации, и ги-попаратиреоз возникают одновременно после травматичных манипуляций, направленных на визуализацию возвратного гортанного нерва, что неизбежно приводит к нарушению кровоснабжения паращитовидных желез.
В таких случаях основным, но субъектив-
ным методом является шкала балльной оценки Yanagihara, предложенная в 1979 г.: 0 - нормальный голос, 1 - глухой голос, 2 - легкая степень охриплости, 3 - средняя степень охриплости -афония. Данная методика основана на субъективном мнении врача-отоларинголога и требует заключения трех независимых специалистов, что значительно усложняет и затягивает диагностику.
К объективным - относятся электроакустические методы, которые применяли при определении тонового состава голоса в его комплексном проявлении. Основной тон в общей акустической картине голоса определяли с помощью спектрограмм.
И. И. Максимов (1987) считает, что лучше тембровый анализ проводится по методике «поиска тона» Grutzmacher - Suchtonverfahren (1927), тоновочастотной спектрометрии по Freystedt (1935), тембровому анализу по Pimonov (1957), методу «visible speech» и сонографии по Potter-Grenn (1974).
Для отражения основных показателей свойства голоса одной цифрой применялся коэффициент степени дисфонии (DSI). Это субъективная, чувствительная оценка дисфонии по 4-балльной шкале тяжести (0 = отсутствие дисфонии/норма, 1 балл = средняя, 2 балла = умеренная, 3 балла = сильная). Так принято по шкале GRABS (Hirano М., 1981), а также по шкале RBH (Nawaka Т. et al., 1994).
Наиболее полным методом диагностики являлось исследование голоса с помощью программного обеспечения Ling Com ling WAVES Phonetogram Pro (Вендлер Ю. и соавт., 2006). Оно позволяло многосторонне изучить все параметры звука, но практически недоступно для стационаров из-за высокой стоимости оборудования.
Все описанные способы, как правило, применялись только в специализированных фо-ниатрических учреждениях и использовались для диагностики уже имеющихся нарушений голоса. Для прогнозирования гипопаратиреоза (гипокальциемии) в хирургии они ранее и не применялись.
Таким образом, предлагаемый способ диагностики и профилактики таких ранних послеоперационных осложнений, как гипопаратиреоз,
эффективнее и информативнее по сравнению с широко применяемым на практике определением в крови уровня кальция.
По данным фониатрического отделения МНИИ уха, горла и носа и университетской фониатри-ческой клиники г. Эрлангена (ФРГ) в последние годы отмечается неуклонный рост ятрогенных дисфоний, т. е. нарушений голосовой функции гортани, обусловленных оперативными вмешательствами, медицинскими манипуляциями, проводимыми с диагностической или лечебной целью. Все виды ятрогенных нарушений голоса можно подразделить на первично возникшие и вторичные. К числу первых относим дисфонии, которые возникают у пациента во время или через некоторый период после операции.
За последние годы отмечается рост числа больных с постоперационным парезом гортани. Так, если с 1990-го по 1995 г. через фониатриче-ский кабинет МНИИ уха, горла и носа ежегодно проходило от 250 до 300 больных с односторонним парезом гортани, то в настоящее время ежедневно на приеме у фониатра можно встретить двух-трех человек с паретической дисфонией.
По материалам годовых отчетов последних лет составляет около 100 пациентов с подобным осложнением.
Подавляющее число больных с парезом гортани составляют лица женского пола и это соотношение относительно мужчин равно 12:1.
Рис.2
В возрастном плане превалируют пациенты в возрасте от 35 до 55 лет. Степень нарушения голосовой функции различна, начиная от легкой охриплости до полной афонии. В основном это зависит от положения паретической голосовой складки. При повреждении нижнего гортанного нерва голосовые складки обычно фиксированы в медианном или парамедианном положении. При поражении верхнего и нижнего гортанного нерва голосовые складки находятся в интермедианном положении. В первом случае дисфония проявляется обычно не в такой степени, как при втором варианте. Наши данные свидетельствуют, что парамедианная фиксация голосовых складок наблюдается наиболее часто.
Нарушение голоса при двусторонних парезах также зависит от того в каком положении фиксированы голосовые складки: в парамедианном или в интермедианном. Восстановление голоса при интермедианном положении обеих голосовых складок является наиболее трудной задачей. Но больные с такой патологией гортани встречаются гораздо реже, чем пациенты с парамедианной фиксацией голосовых складок. Двусторонние парезы гортани диагностируются не так часто, как односторонние. Длительно существующее расстройство иннервации гортани приводит к необратимым морфологическим изменениям в мышцах гортани, что указывает на необходимость не только своевременной диагностики заболе-
Рис. 3
вания, оценки его тяжести, но и более раннего начала лечения таких больных. К сожалению, иногда приходится убеждаться в том, что больным не объясняется истинная причина нарушения его голоса в хирургическом отделении, а дается информация о временном характере дисфонии, которая пройдет самостоятельно через некоторый период времени и специального лечения не требуется.
Лечение больных с односторонним парезом и параличом гортани обычно является комплексным и включает медикаментозное, физиотерапевтическое, психотерапевтическое воздействие, дыхательную гимнастику, ортофоническую тренировку. Использование антигистаминных препаратов позволяет снять воспалительные и отечные изменения в области мягких тканей шеи, вызванных операционной травмой. Для восстановления проведения нервного возбуждения в синапсах больным рекомендуем витамины группы «В», кокарбоксилазу. Парезы и параличи гортани требуют тонизирующего лечения, для этого применяем препараты, стимулирующие обменные процессы и облегчающие проведение нервных импульсов в межнейронных синапсах. К этим препаратам относятся: стрихнин, про-зерин, сапарал, оксазил, пантокрин, женьшень, элеутерококк. Электростимуляция предусматривает назначение диадинамических или флюктуирующих токов, амплипульса.
С первого дня реабилитации больных назначается дыхательная гимнастика и ортофонические упражнения. Задача - включить компенсаторные механизмы голосообразования и голосоведения, добиться лучшего смыкания голосовых складок во время фонации. Такая тактика лечения у подавляющего числа больных позволяет добиться
положительного результата с медианной, пара-медианной и у значительной части пациентов с интермедианной фиксацией паретической голосовой складки. В тех случаях, когда консервативное лечение оказывается недостаточным, рекомендуется микрохирургическое лечение -имплантация в голосовую складку тефлона, силикона или коллагена. Тефлоно- или колла-генохордопластика дает возможность сместить паретическую голосовую складку к средней линии и создать лучшие условия для ее смыкания со здоровой голосовой складкой. Наряду с имплантационной техникой в последние годы используется тиреопластика [6], суть которой заключается в создании мобильного фрагмента из пластинки щитовидного хряща и вдавливания его вместе с голосовой складкой к средней линии. Однако следует учитывать, что в течение года после операции может иметь место обратное развитие поврежденного возвратного нерва и связанное с этим позиционное изменение паре-тической голосовой складки.
Возможное изменение положения паретической голосовой складки может быть позитивным или негативным, сопровождаясь улучшением или ухудшением голосовой или дыхательной функции. Поэтому операции, суживающие голосовую щель, показаны только через 1-1,5 года. Но электромиографическое исследование гортани позволяет осуществлять эти хирургические вмешательства в более ранние сроки.
Более широкое ознакомление оториноларингологов, хирургов, анестезиологов, эндокринологов, гинекологов с вышеперечисленными нарушениями голоса и причинами их возникновения -также одна из возможностей снижения числа ятрогенных дисфоний.
ЛИТЕРАТУРА
1. Хитарьян А. Г., Полтавцева Е. Г., Захохов Р. М. Способ прогнозирования гипопаратиреоза после ти-реоидэктомии (Текст): пат. 2367337 Рос. Федерация- заявка № 2008125757; приоритет 24.06. 2008, зарегистр. 20.09. 2009.
2. Елишев В. Г. Роль радиоизотопной диагностики в выявлении патологии щитовидной железы // Тюменский медицинский журнал. 2013. Т. 15. № 4. С. 29-31.
3. Калинин А. П. Хирургическая эндокринология. СПб.: Питер, 2004. - 854 с.
4. GalloM. Ultrasound thyroid nodule measurements: the "gold standard" and its limitations in clinical decision making // Endoc. Pract. 2003. Vol.9. P. 194-199.
5. Hegedus L. The thyroid nodule // NEJM. 2004. Vol. 351. P. 1764-1771.
6. Isshiki N. Phonosurgery. Theory and Practiel // Springer-Verlag. 1989. - 227 p.
7. Kittel G., Peterhans J. Stimmlippenparesen nach Strumektomien // Sprache-Stimme-Gehor. 1985. № 9. S. 65-70.
8. Lee Y. Small carcinomas of the thyroiddiagnosed by US guided FNA // J. Clinical. Oncology. 2004. Vol. 22. P. 5595.
9. Rago T. Nonpalpable thyroid nodules in a borderline iodinesufficient area: detection byultrasonography and followup // J. Endocrinol. Invest. 2001. Vol. 24. P. 770-776.
10. Ross D. S. Nonpalpable thyroid nodulesmanaging an epidemic // J. Clinic. Endocrinol. Metab. 2002. Vol. 87. P. 1938-1940.
11. RudertH. Uber seltene intubationsbedingte innere Kehlkopftraumen // HNO. 1984. Vol. 22. P. 242.
12. TuckerH. Vocal cord paralysis - etiology and manage-ment // Laryngoscope. 1980. Vol. 90. P. 585-590.
