CC BY
142
Здоровье и общество
© Щепин В.О., 2014
УДК 614.2:312.6+312.2]-053.8(470+571)
Щепин В. О.
ГОСПИТАЛИЗИРОВАННАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. СООБЩЕНИЕ 1
ФГБУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, 105064, Москва, Россия
В статье, состоящей из двух частей, представлены результаты комплексного научного анализа госпитализированной заболеваемости и смертности взрослого (> 18 лет) населения Российской Федерации, в том числе по его основным учетно-статистическим группам: трудоспособного (18—54/59 лет) и старше трудоспособного возраста.
В части 1 обоснована актуальность исследования, определены материалы и методы анализа объема, структуры, уровня предмета исследования, приведены некоторые характеристики взрослого населения в целом, а также результаты углубленного анализа госпитализированной заболеваемости и смертности взрослого населения трудоспособного возраста (ВНТВ). В части 2 представлены основные характеристики госпитализированной заболеваемости и смертности лиц старше трудоспособного возраста и результаты сравнительного анализа госпитализированной заболеваемости и смертности по вышеназванным группам взрослого населения. В статье показаны объемы заболеваемости лиц, направляемых на госпитализацию, существенные различия между основными группами взрослого населения по уровню потребления стационарной помощи, структуре госпитализированной заболеваемости и формированию потоков госпитализации, исходов болезни и т. д., что необходимо учитывать при планировании объемов и структуры стационарной помощи, в том числе по "программе государственных гарантий" в условиях демографического постарения населения страны. Результаты исследования могут являться одним из информационно-аналитических блоков при принятии управленческих решений различного уровня по вопросам оказания медицинской помощи, охраны, сохранения и укрепления здоровья взрослого населения страны.
Ключевые слова: взрослое население трудоспособного возраста; население старше трудоспособного возраста; объем, структура, уровень госпитализированной заболеваемости; экстренная госпитализация, госпитализация по скорой медицинской помощи, продолжительность лечения; больной, умерший в стационаре; случай расхождения диагноза; возрастная дифференциация госпитализированной заболеваемости и смертности.
THE HOSPITAL MORBIDITY AND MORTALITY OF ADULT POPULATION OF THE RUSSIAN FEDERATION
Schepin V.O.
The national research institute of public health of the Russian academy of medical sciences, 105064 Moscow, Russia
The two-part article presents the results of complex analysis of hospital morbidity and mortality of adult population of the Russian Federation, including its main registration statistical groups (able-bodied (18-59 years) and older able-bodied age). In the part 1 of article actuality of study is substantiated, materials and analysis methods ofproportion, structure, level of subject of research are determined. The characteristics of adult population on the whole and the results of in-death analysis of hospital morbidity and mortality of adult population of able-bodied age are presented. In the part 2 of article the main characteristics of hospital morbidity and mortality of population older than able-bodied age and the results of comparative analysis of hospital morbidity and mortality in above mentioned groups of adult population.
The article demonstrates proportions of morbidity of patients sent to hospitalization, significant differences between main groups of adult population according to level of consumption of hospital care, structure of hospital morbidity andformation of hospitalization flows, disease outcomes, etc. These characteristics are to be accounted in the process of planning of capacity and structure of hospital care, including "public guarantees program" in conditions of demographic aging ofpopulation of country. The results of study can be one of information analytical blocks under decision making of different levels concerning issues of medical care provision and protection, preservation and promotion of health of adult population of country.
Keywords: adult population; able-bodied age; population of older able-bodied age; capacity; .structure; level;
hospital morbidity; urgent hospitalization; duration of treatment; emergency hospitalization; patient; hospital mortality; diagnosis discrepancy; age differentiation of hospital morbidity and mortality.
Введение
Здоровье является одной из важнейших гуманитарных ценностей человечества: в личностном плане как основа благополучия каждого отдельного человека, на общественном уровне как фактор, во многом определяющий потенциальные возможности общества для его успешного социально-экономического развития. Являясь жизненной ценностью, здоровье должно спо-
собствовать внедрению здорового образа жизни, эффективной профилактике и лечению болезней, влиянию мнения населения и его общественных институтов на политику государства и деятельность исполнительных органов власти по вопросам охраны, сохранения и укрепления здоровья как индивидуума, так и общества [1].
В современных социально-экономических условиях дальнейшее динамическое изучение (мониторинг)
Для корреспонденции: Щепин Владимир Олегович (shс[email protected]).
состояния здоровья населения и его отдельных групп, выявление социальных, медицинских, экономических, организационных и прочих проблем, влияющих на здоровье, поиск возможностей управлять теми сложнейшими процессами, которые формируют здоровье людей, приобретают все возрастающее теоретическое и практическое значение [2].
Здравоохранение как элемент системы охраны здоровья населения оказывает значимое — на уровне общества, а подчас решающее — на уровне человека, влияние на состояние здоровья и исход болезни, однако при этом состояние здоровья человека и общества оказывает или по крайней мере должно оказывать доминирующее воздействие на развитие самой системы здравоохранения. На рубеже веков в период острых социальных, экономических, политических, организационно-управленческих реформ большое внимание научного сообщества уделялось обоснованию, содержанию, направленности и этапности структурно-функциональных преобразований в государственной системе лечебно-профилактической помощи, вопросам государственного регулирования развития здравоохранения и обеспечения равнодоступности, качества и бесплатности медицинской помощи для широких слоев населения [4—6].
В представленном исследовании рассмотрены основные характеристики госпитализированной заболеваемости и смертности взрослого населения Российской Федерации.
Актуальность исследования. На протяжении многих десятилетий в Российской Федерации (РСФСР, СССР) существуют две независимые параллельные взаимодействующие службы оказания медицинской помощи населению в зависимости от его возраста — детям и взрослым. В последние десятилетия доля детей (0—17 лет) не достигает 20%, а 4/5 населения составляют граждане в возрасте > 18 лет, которые образуют учетно-статистическую группу "взрослые".
На взрослое население возложено решение целого ряда важнейших для государства и общества задач, в том числе воспроизводство населения, воспитание и обучение новых поколений, обеспечение национальной безопасности, достижение прогрессивного социального и экономического, в том числе научно-инновационного, развития страны, формирование финансовых средств бюджетов и различных фондов, деятельность которых направлена, помимо прочего, на социально-экономическую поддержку всего населения или его отдельных групп.
Одновременно с этим взрослое население является основным потребителем медицинской помощи (включая наиболее дорогостоящую ее составляющую — медицинскую помощь), оказанной в условиях стационаров.
Как и любая укрупненная (макро) группировка, группа "взрослые" неоднородна по возрасту, показателям заболеваемости и смертности, уровню потребления как первичной, так и специализированной медицинской помощи. Наряду с более молодой, активной и занятой в экономике частью взрослого населения в возрасте 18— 54/59 лет, обладающей большим запасом "неистраченного здоровья" и создающей основную долю валового внутреннего продукта страны, в число взрослых входят также почти 32 млн (27,3%) человек возрастной категории "старше трудоспособного возраста", т. е. пенсионеров по старости, которые, с одной стороны, заслуженно пользуются государственной социальной поддержкой в виде пенсионного обеспечения, бесплатного пользования общественным транспортом, различных дотаций и субсидий и т. п., а с другой — являются и наиболее активными потребителями медицинской помощи в связи
с высокими уровнями хронизации болезней, массовой сопутствующей патологией, инвалидностью, тяжестью течения болезней, высокими рисками смертности и т. д.
Начиная с появления официальных статистических данных Минздрава России за 2010 г. стало возможным проведение комплексного научного анализа госпитализированной заболеваемости взрослого населения не только в целом, но и по группам трудоспособного и старше трудоспособного возраста, чему и посвящено данное исследование.
Материалы и методы исследования
Целью исследования были научный анализ и оценка основных характеристик госпитализированной заболеваемости взрослого населения Российской Федерации. Объект исследования — госпитализированное в лечебно-профилактические организации государственной и муниципальной систем здравоохранения Российской Федерации население, относящееся к категории "взрослые", в том числе взрослые трудоспособного возраста (ВТВ) и старше трудоспособного возраста (женщины с 55 лет, мужчины с 60 лет). Предмет исследования — объем, структура и уровень госпитализированной заболеваемости, структура и уровни смертности в стационарах, продолжительность лечения.
Единицы наблюдения: выписанный больной; больной, умерший в стационаре; выбывший из стационара; выписанный больной, доставленный в стационар по экстренным показаниям; выписанный больной, доставленный в стационар по скорой медицинской помощи (СМП); патолого-анатомическое вскрытие; случай расхождения диагноза; койко-день, проведенный в стационаре.
Материалы исследования: сборники данных Росста-та о численности и структуре населения РФ, данные Минздрава России о деятельности стационаров (форма № 14), некоторые данные формы № 62 "Сведения об оказании и финансировании медицинской помощи населению".
Методологически работа проводилась по классическим методикам социально-гигиенических исследований по анализу и оценке деятельности служб и учреждений здравоохранения, а основными методами исследования явился количественный, структурный, функциональный и сравнительный анализ.
Необходимо отметить, что в отчетной форме № 14 присутствует ряд недоработок, не позволяющих в полной мере проводить комплексный анализ представленных в ней сведений. Так, в форме указывается число "выписанных" из стационара больных (т. е. покинувших его живыми), а не "госпитализированных" (т. е. полусумма поступивших, выписанных и умерших) или "выбывших" (т.е. сумма выписанных и умерших), что в определенной степени влияет на точность некоторых расчетов. Представленные данные о числе случаев экстренных показаний к поступлению в стационар и доставки таких больных службой СМП относятся только к группе выписанных и не учитывают умерших, которые, по нашему мнению, в подавляющем большинстве доставлялись по экстренным показаниям и с большой долей вероятности по СМП. Суммарное число койко-дней, проведенных в стационаре, также относится только к "выписанным" и не учитывает койко-дни, проведенные больными, умершими в стационаре.
Результаты исследования
Общая характеристика взрослого населения по численности и потреблению медицинской помощи. По данным Росстата, на 01.01.2011 численность населения Российской Федерации составила 142 865 433 человека,
и в его структуре 81,62% — это доля граждан, относящихся к группе "взрослые" (на 01.01.2009 — 141 903 979 человек, или 81,64%).
По сравнению с 2009 г. численность взрослого населения возросла на 765,2 тыс. человек (0,6б%). В его составе существенно возросло число лиц старше трудоспособного возраста — на 1712 тыс. человек (5,7%) и на 946,6 тыс. (1,1%) сократилось число ВТВ. В структуре взрослого населения доля лиц трудоспособного возраста сократилась с 74,0 до 72,7%.
Сокращение к 2010 г. численности трудоспособного населения, увеличение продолжительности предстоящей жизни, формирование структуры населения по типу демографической старости были спрогнозированы еще на рубеже 2000-х годов и, с нашей точки зрения, в ближайшие годы тенденция к увеличению числа и доли лиц старших возрастов при одновременном сокращении ВТВ приобретет еще более выраженный характер. Это обусловлено тем, что численность взрослого населения страны будет скорее (а без учета внешней миграции — однозначно) сокращаться, поскольку на рубеже 10-х годов XXI столетия в категорию "взрослые" перешли "последние дети СССР", после развала которого последовал известный спад рождаемости, а многочисленные поколения 50-х, а скоро и 60-х годов прошлого века интенсивно переходят в категорию "лиц старше трудоспособного возраста".
В период исследования на категорию "взрослые" приходилось 68,71% амбулаторно-поликлинических посещений, 57,62% амбулаторных посещений на дому и 80,48% случаев госпитализированной заболеваемости.
В структуре расходов на здравоохранение медицинская помощь, оказываемая в стационарах, является наиболее дорогостоящей. Так, по данным формы № 62, в 2011 г. только по территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (без федерального бюджета) на стационарную медицинскую помощь было затрачено 603,7 млрд руб. (в 2010 г. 534,5 млрд руб.). На оказание высокотехнологичной медицинской помощи из федерального бюджета было выделено 44,7 млрд руб. Средняя стоимость одного койко-дня по программе госгарантий составила 1 590 руб.
Выписанные в 2011 г. взрослые провели в стационарах 320 380 831 койко-день (84,7% от общего числа). Подушевое потребление стационарной помощи составило 2,747 койко-дня на одного взрослого жителя страны. Средняя продолжительность госпитализации выписанного взрослого больного составила 13,1 дня. Уровень госпитализации взрослых, выбывших из стационаров, — 213,2 (на 1000 человек соответствующего возраста).
В 2011 г. из 24 406 тыс. выписанных из стационаров взрослых 42,80% были доставлены по экстренным показаниям, в том числе 23,43% службой СМП, что, безусловно, приводит к существенному по сравнению с плановой госпитализацией росту затрат на оказание медицинской помощи.
Из 464,9 тыс. умерших в стационаре на долю взрослых приходилось 96,97%. Несмотря на значительные финансовые инвестиции последних лет в развитие технических и технологических возможностей диагностической базы лечебно-профилактических организаций, доля посмертных расхождений диагнозов достаточно высока (8,6%), а их число составляет более 23 тыс.
Основные характеристики госпитализированной заболеваемости и смертности взрослого населения трудоспособного возраста. На 01.01.2011 численность взрослого населения трудоспособного возраста (ВНТВ)
Российской Федерации составила 84 804 860 человек, или 59,4% населения страны.
В течение 2011 г. из стационаров страны выбыло 15 985 911 человек ВНТВ, что на 530, 9 тыс. (3,2%) меньше, чем в 2010 г. Уровень госпитализации снизился на 2,7% и составил 185,5 на 1000 человек соответствующего возраста (в 2010 г. 193,8).
По сравнению с 2010 г. в абсолютных цифрах наиболее существенно сократилось число госпитализаций, обусловленных болезнями системы кровообращения — на 93,3 тыс. (5,3%), болезнями мочеполовой системы — на 74,6 тыс. (4,4%), внешними причинами — на 57,9 тыс. (4%), психическими расстройствами — на 56,2 тыс. (5,4%); инфекционными и паразитарными болезнями — на 47,5 тыс. (7%) и болезням органов пищеварения — на 40,8 тыс. (3%). Число госпитализаций по этим 6 классам болезней суммарно уменьшилось на 370,4 тыс., что составило почти 70% (69,8%) от сокращения числа госпитализаций ВНТВ.
Структура выбывших из стационаров по классам заболеваний не изменилась и выглядела следующим образом: более 1/4 (26,1%) пациентов находились в стационаре по поводу беременности, родов и послеродового периода; 2 из 10 были госпитализированы по причине болезней мочеполовой системы (10,2%) или системы кровообращения (10,4%); почти каждый одиннадцатый (8,8%) проходил лечение в результате воздействия внешних причин и каждый двенадцатый (8,3%) — по поводу болезней органов пищеварения. Значимыми причинами в структуре госпитализаций также являлись болезни органов дыхания — 6,9%, психические расстройства и расстройства поведения — 6,1%, новообразования — 5,8%, болезни костно-мышечной системы — 4,8% и инфекционные и паразитарные болезни — 4,0%.
На 1000 ВТВ наиболее часто госпитализировались пациентки в связи с беременностью, родами и послеродовым периодом — 49,2, что в пересчете на 1000 взрослых женщин фертильного возраста (18—49 лет) соответствует уровню 119,6. Затем следовали пациенты с болезнями системы кровообращения — 19,6, болезнями мочеполовой системы — 19,3, последствиями внешних причин — 16,6, болезнями органов пищеварения — 15,6, болезнями органов дыхания — 13,0, психическими расстройствами и расстройствами поведения — 11,5, новообразованиями — 11,0, болезнями костно-мышечной системы — 9,0 и инфекционными и паразитарными болезнями — 7,5. На эти 10 классов болезней приходится 91,4% от числа выбывших из стационара, что соответствует уровню госпитализации 172,4 на 1000 ВТВ. В 2010 г. значение этих показателей соответственно составляло 91,1% и 176,5.
Внутри классов болезней наиболее высоки уровни госпитализации взрослых трудоспособных возрастов (на 1000 человек) по следующим отдельным причинам (или небольшим более уточненным группам причин): психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ (И0—И9) — 6,33, воспалительные болезни женских тазовых органов (N70—N77) — 4,74, в том числе сальпингит и оофорит (N70) — 2,84, переломы (802, 812, 822, 832, 842, 852, 862, 872, 882, 892, Т02, Т08, Т10, Т12, Т14.2) — 4,62, острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (100—106) — 3,63, внутричерепная травма (806) — 3,18, мочекаменная болезнь (N20—N21, N23) — 3,11, болезни поджелудочной железы (К85—К86) — 2,84, пневмония (Л2—Л8) — 2,77, гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца (Л1) — 2,65, гломерулярные, тубуло-интерстициальные болезни почек, почечная недоста-
точность, другие болезни почки и мочеточника (N00— N19, N25—N28) — 2,42. На эти 10 причин приходится 19,26% всех случаев госпитализации ВНТВ.
Во 2-й десяток причин госпитализации (на 1000 человек) входят болезни желчного пузыря, желчевы-водящих путей (К80—К83) — 2,39, расстройства менструаций (N91—N94) — 2,34, кишечные инфекции (А00—А09) — 2,31, болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов (180—189) — 2,13, лейо-миома матки (В25) — 2,06, туберкулез органов дыхания (А15—А16) — 2,00, деформирующие дорсопатии (М40—М43) — 1,87, отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами, токсическое действие веществ преимущественно немедицинского назначения (Т36—Т65) — 1,54, хроническая ишемическая болезнь сердца (125) — 1,46, язва желудка и двенадцатиперстной кишки (К25—К26) — 1,45. На эти 10 причин приходится еще 10,36% всех случаев госпитализации ВНТВ.
Ранговые места с 21-го по 30-е занимают нестабильная стенокардия (120.0) — 1,45, грыжи (К40— К46) — 1,36, артрозы (М15—М19) — 1,33, болезни печени (К70—К76) — 1,24, сахарный диабет инсулин-независимый (Е11) — 1,21, эссенциальная гипертензия (110) — 1,15, инфаркт мозга (163) — 1,11, эпизодические и пароксизмальные расстройства (040—047) — 1,07, астма, астматический статус (145, 146) — 1,05, гастрит и дуоденит (К29) — 1,06. На долю этих причин приходится 6,39% всех случаев госпитализации ВНТВ.
Завершают перечень 40 ведущих причин госпитализации вирусный гепатит (В 15—В19) — 0,82, злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (С81—С96) — 0,81, сахарный диабет инсулинзависимый (Е10) — 0,78, острый инфаркт миокарда (121) — 0,78, поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений, полиневропатии и другие поражения периферической нервной системы (050—064) — 0,71, бронхит хронический и неуточнен-ный, эмфизема (140—143) — 0,68, атеросклероз артерий конечностей, тромбангиит облитерирующий (170.2, 173.1) — 0,66, хронические болезни миндалин и аденоидов, перитонзиллярный абсцесс (135—136) — 0,63, расстройства вегетативной нервной системы (090) — 0,61, острые респираторные инфекции нижних дыхательных путей (120—122) — 0,59. Доли этих причин невелики и суммарно составляют 3,73% в структуре госпитализированных ВТВ.
Таким образом, на 40 ведущих причин (уточненных групп причин) госпитализации ВНТВ приходится 39,7% их общего числа, что соответствует уровню госпитализации 74,91 (на 1000 человек), а суммарно с классом беременности, родов и послеродового периода эти показатели соответственно равны 65,9% и 124,15.
Необходимо обратить внимание на то, что число госпитализаций ВНТВ по причине психических расстройств и расстройств поведения, связанных с употреблением психоактивных веществ (537 040 случаев), практически равно числу госпитализаций по поводу злокачественных новообразований (539 718 случаев) или ишемической болезни сердца (529 452 случая), а число госпитализаций с внутричерепной травмой в результате воздействия внешних причин (269 373 случая) даже несколько превышает суммарное число госпитализаций по поводу острого инфаркта миокарда (65 830 случаев), инфаркта мозга (94 096 случаев), внутримозгового и другого внутричерепного кровоизлияния (21 405 случаев), церебрального атеросклероза (40 212 случая), фиброза и цирроза печени (45 170 случаев).
Важным предметом анализа и критерием оценки деятельности внебольничных служб здравоохранения могут быть уровень и структура госпитализаций по экстренным, т. е. представляющим угрозу жизни пациента, показаниям. Экстренная госпитализация является и дополнительной нагрузкой на медицинский персонал больниц, особенно в нерабочее время, и повышает требования к оперативности и интенсивности необходимых лечебно-диагностических мероприятий.
В 2011 г. (к 2010 г.) из числа выписанных больных число больных, доставленных в стационары по экстренным показаниям, незначительно (на 9,7 тыс.), но увеличилось и составило 7 062 135 человек. Уровень их экстренной госпитализации возрос на 0,6% и достиг значения 83,3 на 1000 человек ВТВ. На фоне общего уменьшения числа госпитализаций доля экстренных госпитализаций возросла с 43,1 до 44,6%.
В структуре причин экстренной госпитализации превалируют такие классы болезней, как беременность, роды и послеродовой период — 27,3%, внешние причины — 14,9%, болезни мочеполовой системы — 10,6%, болезни органов пищеварения — 10,6%, болезни системы кровообращения — 10,0%, болезни органов дыхания — 8,1%, психические расстройства и расстройства поведения — 4,4%, инфекционные и паразитарные болезни — 4,0%, болезни кожи и подкожной клетчатки — 2,3% и болезни нервной системы — 1,9%.
В структуре экстренной госпитализации по сравнению со структурой причин госпитализаций в целом в 10 ведущих классов болезней не входят классы новообразований и болезней костно-мышечной системы, а появляются классы болезней кожи и подкожной клетчатки и болезней нервной системы.
Наиболее высока доля экстренных госпитализаций по классу внешних причин — 76,6%, болезней органов пищеварения — 57,4%, болезней органов дыхания — 52,7%, беременности, родов и послеродового периода — 46,1%, болезней уха и сосцевидного отростка — 45,8%, инфекционных и паразитарных болезней — 45,4%. Доля экстренных госпитализаций по классу болезней системы кровообращения меньше средней и составляет 43,4%.
По экстренным показаниям (на 1000 выписанных из стационара ВТВ) в 2011 г. наиболее часто поступали пациентки по поводу беременности, родов и послеродового периода — 22,7, что в пересчете на 1000 взрослых женщин фертильного возраста (18—49 лет) соответствует 55,2. Затем следуют пациенты с последствиями внешних причин — 12,4, болезнями мочеполовой системы — 8,9, болезнями органов пищеварения — 8,8, болезнями системы кровообращения — 8,3, болезнями органов дыхания — 6,8, психическими расстройствами и расстройствами поведения — 3,7, инфекционными и паразитарными болезнями — 3,3, болезнями кожи и подкожной клетчатки — 1,9 и болезнями нервной системы — 1,6. На эти 10 классов болезней приходится 94,1% от числа госпитализированных по экстренным показаниям, а суммарный уровень госпитализации составляет 78,4 на 1000 ВТВ. В 2010 г. эти показатели имели значения соответственно 94,0% и 77,8.
Высокой сохраняется нагрузка на службу СМП. В течение 2011 г. уровень госпитализации ВНТВ по СМП снизился на 4,0% и составил 43,4 на 1000 человек. Абсолютное число ВТВ, поступивших по СМП, уменьшилось на 171,2 тыс. человек (4,5%) и составило 3 679 978 человек. Почти каждый четвертый ВТВ — 23,2% (в 2010 г. — 23,5%) поступает в стационар по СМП, а в числе госпитализированных по экстренным показаниям таких больных более половины — 52,1% (в 2010 г. 54,6%).
Участие СМП в госпитализации по экстренным показаниям выписанного из стационаров ВНТВ наиболее существенно по таким классам, как болезни нервной системы — 65,6%, болезни системы кровообращения — 61,2%, психические расстройства — 61,5%, инфекционные и паразитарные болезни — 60,9%, внешние причины — 59,9%, болезни органов пищеварения — 58,1%, болезни эндокринной системы — 54,8%.
По уровню госпитализации по СМП на 1000 ВТВ наиболее часто в стационар поступают пациентки по поводу беременности, родов и послеродового периода — 10,6, что в пересчете на 1000 взрослых женщин фертильного возраста (18—49 лет) соответствует 25,6. Затем следуют пациенты с последствиями внешних причин — 7,5, болезнями органов пищеварения — 5,1, болезнями системы кровообращения — 5,1, болезнями мочеполовой системы — 4,4, болезнями органов дыхания — 3,0, психическими расстройствами и расстройствами поведения — 2,2, инфекционными и паразитарными болезнями — 2,0, болезнями нервной системы — 1,0 и болезнями кожи и подкожной клетчатки — 0,6. На эти 10 классов болезней приходится 95,7% от числа госпитализированных по СМП, а суммарный уровень госпитализации составляет 41,5 на 1000 ВТВ (в 2010 г. — 95,6% и 43,2 соответственно).
В условиях огромных объемов экстренной помощи и СМП в стационарах еще большее значение приобретает деятельность первичного звена здравоохранения по профилактике, раннему выявлению, эффективному амбулаторно-поликлиническому лечению и направлению нуждающихся на плановую госпитализацию [7].
В 2011 г. в стационарах Российской Федерации умерли 151,4 тыс. человек ВТВ, что на 3,2 тыс. (2,1%) человек меньше, чем в 2010 г. При этом показатели смертности и летальности практически не изменились и составили соответственно 1,81 и 9,4 в 2010 г. и 1,79 и 9,5 в 2011 г. на 1000 человек общей численности и госпитализированных ВТВ.
Структура причин смерти ВНТВ в стационарах в 2010—2011 гг. принципиально не изменилась. В 2011 г. основными причинами смерти ВТВ были болезни системы кровообращения — 29,1%, внешние причины — 18%, болезни органов пищеварения — 14,7%, инфекционные и паразитарные болезни — 12,6%, новообразования — 11,1%, болезни органов дыхания — 7,3% и болезни нервной системы — 2,8%. На эти 7 классов болезней приходилось 95,4% причин смерти ВТВ в стационаре. Структура причин смерти ВТВ несколько отличается от причин общей смертности населения страны, среди которых 2-е ранговое место занимают новообразования, 3-е — внешние причины, а инфекционные и паразитарные болезни находятся на 6-м месте [8].
Соответственно по этим же классам болезней в той же последовательности наиболее высоки и показатели смертности ВТВ (на 1000 человек их численности) от болезней системы кровообращения — 0,519, внешних причин — 0,321, болезней органов пищеварения — 0,262, инфекционных и паразитарных болезней — 0,225, новообразований — 0,197, болезни органов дыхания — 0,13 и болезни нервной системы — 0,05.
По показателю летальности среди ВТВ (на 1000 выбывших из стационаров) на 1-м ранговом месте в классах болезней находятся инфекционные и паразитарные болезни — 30,1, на 2-м — болезни системы кровообращения — 26,5, на 3-м — внешние причины — 19,3. Далее следуют новообразования — 17,9, болезни органов пищеварения — 16,7, болезни нервной системы — 11,9 и болезни органов дыхания — 10.
Больничная летальность на 1000 ВТВ, выбывших из стационаров, превышает среднее значение на > 50% при числе умерших 1,5 тыс. (т. е. не менее 1,0% от числа ВТВ, умерших в стационаре) по таким причинам (последовательность по классам болезней), как туберкулез органов дыхания (А15—А16) — 62,3 (6,99%); болезнь, вызванная ВИЧ (В20—В24) — 192,0 (3,58%); злокачественные новообразования (С00—С97) — 29,9 (10,64%), из них злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (С81—С96) — 35,4 (1,60%); ишемическая болезнь сердца (120—125) — 23,3 (8,16%), в том числе острый инфаркт миокарда (121) — 64,8 (2,82%), повторный инфаркт миокарда (122) — 157,8 (1,24%), хроническая ишемическая болезнь сердца (125) — 39,9 (3,26%); кар-диомиопатия (142) — 116,7 (2,24%); цереброваскуляр-ные болезни (160—169) — 62,3 (13,83%), из них субарах-ноидальное кровоизлияние (160) — 221,9 (1,23%), вну-тримозговое и другое внутричерепное кровоизлияние (161, 162) — 420,7 (5,95%), инфаркт мозга (163) — 82,3 (5,11% от числа умерших); пневмония (112—118) — 31,6 (4,90%); язва желудка и двенадцатиперстной кишки (К25—К26) — 15,2 (1,24%); болезни печени (К70— К76) — 122,8 (8,54%), из них фиброз и цирроз печени (К74) — 171,0 (5,10%); острый панкреатит (К85) — 22,1 (1,81%); внутричерепная травма (806) — 33,0 (5,87%); термические и химические ожоги (Т20—Т30) — 40,9 (1,12%); отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами, токсическое действие веществ преимущественно немедицинского назначения (Т36—Т65) — 37,4 (3,23%), из них токсическое действие алкоголя (Т51) — 37,9 (1,64%).
Важное значение для определения адекватности проведенных пациенту лечебно-диагностических мероприятий и вмешательств имеет установление диагноза как причины смерти по данным патолого-анатомиче-ских вскрытий. В 2011 г. вскрытию было подвергнуто 104,0 тыс., или 68,7%, ВТВ, умерших в стационаре (в 2010 г. 68,2%). Расхождение диагнозов было отмечено в 8,5 тыс. (в 2010 г. 9,2 тыс.) вскрытий. За год число случаев расхождения диагнозов на 1000 вскрытий сократилось с 87,5 до 81, 6 (6,7%).
Наиболее часто (по отношению к числу умерших в стационаре) производятся вскрытия по случаю смерти в период беременности, родов и послеродового периода — 85,3% (237 случаев), от болезней органов дыхания — 80,6% (8854), болезней уха и сосцевидного отростка — 80,4% (41), болезней органов пищеварения — 77,5% (17 205), психических расстройств и расстройств поведения — 75,9% (616), болезней системы кровообращения — 73,5% (32 368), болезней кожи и подкожной клетчатки — 72,0% (623) и болезней эндокринной системы — 71,2% (1000 случаев).
Более 92% всех вскрытий приходилось на случаи смерти по 6 классам: болезней системы кровообращения — 31,1%, системы пищеварения — 16,5%, внешние причины — 14,3%, инфекционных и паразитарных болезней — 13,0%, новообразований — 8,9% и болезней органов дыхания — 8,5%. Расхождение диагнозов по этим классам составило соответственно 8,9% (2878 случаев), 8,4% (1436), 3,6% (539), 4,6% (625), 14,0% (1285) и 11,0% (971 случай).
По классу болезней нервной системы на долю вскрытий приходилось 2,9%, случаев расхождения диагноза — 8,6% (258), по классу болезней мочеполовой системы доля вскрытий — 1,5%, а случаев расхождений диагноза — 13,6% (219).
Несмотря на относительно небольшое число случаев смерти, высоки доли расхождения диагнозов по клас-
сам болезней уха и сосцевидного отростка — 19,5% (8 случаев), врожденных аномалий — 12,9% (29), болезней крови — 10,3% (19), болезней костно-мышечной системы — 9,7% (37), беременности и родов — 9,3% (22 случая).
В 2011 г. суммарное число койко-дней, проведенных выписанными из стационаров ВТВ, сократилось на 9 млн 45 тыс. (4,3%) и составило 200 млн 657 тыс. койко-дней. Следует отметить, что это сокращение произошло по всем классам болезней в диапазоне от 1,4 до 14,2%.
Среднее подушевое потребление стационарной помощи ВТВ — 2,46 койко-дня в 2010 г. и 2,366 койко-дня в 2011 г.
В структуре койко-дней наибольшие доли составили госпитализации, связанные с психическими расстройствами и расстройствами поведения — 18,5%, беременностью, родами и послеродовым периодом — 15,6%, инфекционными и паразитарными болезнями — 10,8%, болезнями системы кровообращения — 10,2%, внешними причинами — 7,5%, болезнями мочеполовой системы — 6,8%, болезнями органов пищеварения — 6,6%, болезнями органов дыхания — 5,8%, болезнями костно-мышечной системы — 5,2%, новообразованиями — 5,1%. На эти 10 классов болезней приходилось 92,3% всех койко-дней проведенных ВТВ в стационаре.
Средняя продолжительность лечения ВТВ в 2011 г. сократилась на 1,2% и составила 12,7 койко-дня (в 2010 г. 13). Без учета классов инфекционных болезней и психических расстройств, при которых средняя продолжительность лечения — 35,3 и 38,1 дня соответственно, среднее число койко-дней в стационаре было 9,9.
Средняя продолжительность лечения по классу болезней системы кровообращения составила 12,7 дня, от воздействия внешних причин — 10,9 дня, болезней мочеполовой системы — 8,6 дня, болезней органов пищеварения — 10,2 дня, болезней органов дыхания — 10,8 дня, болезней костно-мышечной системы — 13,7 дня, новообразований — 11,6 дня.
Заключение. В 2011 г. для ВТВ сохраняется тенденция к сокращению их общей численности, доли в структуре населения, абсолютного числа госпитализированных и уровня госпитализации. Основными причинами госпитализации по классам болезней являются беременность, роды и послеродовой период, болезни системы кровообращения, болезни мочеполовой системы и последствия воздействия внешних причин. К значимым группам нозологий госпитализированной заболеваемости относятся психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ, воспалительные болезни женских тазовых органов, переломы, острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей.
Незначительно увеличиваются число, уровень и доля госпитализаций ВТВ по экстренным показаниям. Экстренные госпитализации наиболее часты по классам беременности, родов и послеродового периода, воздействия внешних причин, болезней мочеполовой системы и органов пищеварения. Число и уровень госпитализаций по СМП несколько уменьшились.
В 2011 г. число умерших в стационаре ВТВ, уровни их больничной смертности и летальности принципиально не изменились. Основными причинами смерти по-прежнему являются болезни системы кровообращения, внешние причины, болезни органов пищеварения и некоторые инфекционные и паразитарные болезни.
На очень высоком уровне сохраняется больничная летальность по таким причинам смерти, как повторный инфаркт миокарда, фиброз и цирроз печени, болезнь,
вызванная ВИЧ, субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговое и другое внутричерепное кровоизлияние. Летальность при этих болезнях в десятки раз превышает среднее значение показателя.
Суммарное число койко-дней, проведенных выписанными больными в стационаре, средняя продолжительность лечения и среднедушевое потребление стационарной медицинской помощи ВТВ уменьшились. Наибольшие доли койко-дней приходятся на психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ, беременность, роды и послеродовой период, болезни системы кровообращения и инфекционные и паразитарные болезни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Филатов В.Б., Щепин В.О., Жиляева Е.П., Сыстерова А.А. Политика здравоохранения: Вопросы теории и практики / Под на-учн. ред. акад. РАМН О.П. Щепина. М.: ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН; 2007.
2. Щепин О.П., Коротких Р.В., Щепин В.О., Медик В.А. Здоровье населения — основа развития здравоохранения. М.: Национальный НИИ общественного здоровья РАМН; 2009.
3. Трешутин В.А., Щепин В.О. Региональная система мониторинга здоровья населения и эффективность здравоохранения / Под ред. О.П. Щепина. М.: Тровант; 2001.
4. Щепин О.П., Овчаров В.К., Филатов В.Б., Нечаев В.С., Линден-братен А.Л., Щепин В.О. и др. Основные направления государственного регулирования развития здравоохранения Российской Федерации на 2000—2010 гг. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000; 3: 3—14.
5. Щепин В.О. Структурные преобразования в здравоохранении. М.: ТОО "Рарогъ"; 1997.
6. Щепин В.О. Структурно-функциональные преобразования системы лечебно-профилактической помощи населению Российской Федерации в последнее десятилетие. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003; 1: 34—8.
7. Щепин В.О., Петручук О.Е. Профилактика в условиях реформирования российского здравоохранения. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004; 2: 29—33.
8. Щепин О.П., Белов В.Б., Щепин В.О. Особенности динамики смертности населения Российской Федерации. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2006; 6: 6—10.
REFERENCES
1. Filatov V.B., Shchepin V.O., Zhilaeva E.P., Systerova A.A. Public health service policy: Theory and practice / Scientific editing O.P. Shchepin. Moscow: National Research Institute of Public Health of the Russian Academy of Medical Sciences Pabl.; 2007 (in Russian).
2. Shchepin O.P., Korotkih R.V., Shchepin V.O., Medik V.A. Public health as the base for health care system development processes. Moscow: National Research Institute of Public Health of the Russian Academy of Medical Sciences Pabl.; 2009 (in Russian).
3. Treshutin V.A., Shchepin V.O. Health care system effectiveness and regional surveillance system. Scientific editing O.P. Shchepin. Moscow: TROVANT Pabl.; 2001 (in Russian).
4. Shchepin O.P., Ovcharov V.K., Filatov V.B., Nechaev V.S., Lindenbraten A.L., Shchepin V.O. et al. Main trends in State regulation of public health development in the Russian federation for the years 2000—2010. Problemy sotsialnoy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny. 2000; 3: 3—14 (in Russian).
5. Shchepin V.O. The structural changes in public health system. Moscow: Rarog Publ.; 1997 (in Russian).
6. Shchepin V.O. The structural-and-functional transformation of the system of therapeutic-and-preventive aid rendered to the population of the Russian Federation during the recent decade. Problemy sotsialnoy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny. 2003; 1: 34—8 (in Russian).
7. Shchepin V.O., Petruchuk O.E. Prevention within the context of the healthcare reform in Russia. Problemy sotsialnoy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny. 2004; 2: 29—33 (in Russian).
8. Shchepin O.P., Belov V.B., Shchepin V.O. The characteristics of the dymanics of population mortality in the Russian Federation. Problemy sotsialnoy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny. 2006; 6: 6—10 (in Russian).
Поступила 10.12.13
