CC BY
162
Социальная педиатрия и организация здравоохранения
М.Д. Бакрадзе
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Госпитализация и амбулаторное лечение детей: преимущества и риски
Контактная информация:
Бакрадзе Майя Джемаловна, кандидат медицинских наук, заведующая отделением диагностики и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей РАМН
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (495) 967-14-21 Статья поступила: 21.05.2009 г., принята к печати: 10.08.2009 г.
За последние 20 лет потребность в стационарной педиатрической помощи снизилась благодаря внедрению инновационных методов лечения, что вызвало необходимость решать вопросы, связанные с амбулаторным лечением. В статье представлен анализ преимуществ и недостатков сложившейся практики ведения детей с острыми заболеваниями на амбулаторном и стационарном этапах. Показано, что численность коек (в расчете на 10 тыс. детей в возрасте 0-14 лет) варьирует от 4-5 в США до 90 в РФ, с тенденцией к концентрации коек в крупных стационарах. Основная причина госпитализаций — нозокомиальная респираторная (до 40% случаев) и ротавирусная (до 25%, госпитализированных в эпидемический сезон) инфекции. Отмечено, что сокращение пребывания в стационаре детей с острыми заболеваниями и внедрение стационарозамещающих технологий (дневной стационар) для детей с хронической патологией способно снизить заболеваемость нозокомиальными инфекциями. Уменьшить потребность в стационарном пребывании способна оптимизация амбулаторной помощи детям, в частности, сокращение посещений больного на дому и использование диагностических возможностей поликлиник для нужд острых больных.
Ключевые слова: дети, госпитализация, амбулаторное лечение.
Система охраны материнства и детства в СССР сложилась после Октябрьской революции. Это была целиком государственная система; она базировалась на основных принципах советского здравоохранения: государственном характере, единстве медицины, социальнопрофилактической направленности, плановом развитии, активном участии населения и внедрении в практику научных достижений. Заслугами этой системы стал всеобщий охват медицинской помощью детей и участковый принцип работы детских поликлиник по системе единого педиатра.
Эта система вполне сформировалась к началу Великой Отечественной войны. В военные годы число больничных коек для детей значительно увеличилось — к 1942 г. на 28% (в восточных областях РСФСР). Характерно, что прирост шел, в первую очередь, за счет детских инфекционных коек, что позволило полностью обеспечить госпитализацию больных дифтерией и скарлатиной, а также пациентов с осложненными случаями коклюша и кори. Важным этапом развития здравоохранения явилась попытка объединения больниц с поликлиниками в 1960-е годы. Она отражала настоятельную потреб-
M.D. Bakradze
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Hospitalization and ambulatory treatment of children: advantages and risks
The need in hospitalization of pediatric patients was significantly decreased in last 20 years due to including of innovative methods of treatment into the practice. This fact leaded to arising of questions, related to ambulatory treatment. The article presents analysis of advantages and shortcomings of present being practice of children’s with acute diseases management at ambulatory and hospital stages. It was shown that the number of beds (calculated to 10 000 children under the age 0-14 years old) is differ from 4-5 in USA to 90 in Russian Federation, with tendency to beds’ concentration in large hospitals. The main reason of hospitalization is nosocomial respiratory (up to 40% of cases) and rotaviral (up to 25% of cases in epidemic season) infections. It was marker, that shortening of stay in hospital and implementation of hospital-replacing technologies (day hospital) for the treatment of children with chronic pathology can decrease the rate of morbidity with nosocomial infections. Lessening the need in hospital stay can be realized by optimization of ambulatory care, particularly, shortening of patient’s visits at home, and using diagnostic abilities of out-patient clinics for the needs of patients with acute diseases.
Key words: children, hospitalization, ambulatory treatment.
ность в создании непрерывного процесса наблюдения за ребенком и коррекции возникших отклонений его здоровья, а также повышения квалификации участковых педиатров путем их непрерывного обучения в процессе работы в стационаре. Этот проект, однако, не увенчался успехом, и в последующие годы поликлиники вновь стали работать отдельно от больниц.
С самого начала организации поликлиник в России обслуживание остро заболевших детей осуществлялось на дому. Это было оправданно в случае неконтролируемых острозаразных детских инфекций при отсутствии в поликлиниках условий для изоляции обратившихся. В первой четверти ХХ века помощь на дому была распространена и в большинстве экономически развитых стран, однако уже в 1930-е годы она была свернута из-за необходимости проведения дополнительных исследований больного.
В условиях преобладания сельского населения, больших расстояний между населенными пунктами, а также высокой плотности городской популяции, — все это привело к увеличению числа педиатрических коек в последней четверти ХХ века до уровня, достигшего в 1990 г. 309,6 тыс., или около 100 коек на 10 тыс. детей (это намного больше, чем в развитых странах, что отражало различия как в демографической ситуации, так и в системах организации здравоохранения).
В конце ХХ века тенденция к сокращению коек наметилась во всех странах, что отражало расширение возможностей обследования и лечения в амбулаторных условиях. Как видно из данных, представленных на рис. 1, существенное сокращение коечного фонда происходило в странах бывшего СССР, однако и в большинстве других стран этот процесс шел весьма интенсивно. В России в течение последнего 20-летия на фоне сокращения рождаемости происходило и сокращение коечного фонда для детей (рис. 2). К 2007 г. число коек уменьшилось на 38,5% (до 190,2 тыс.), однако стандартизированный показатель (на 10 тыс. детей в возрасте 0-14 лет) остался на уровне 1990-х годов — 91,3. Таким образом, обеспеченность койками практически не сократилась.
Уменьшение педиатрического коечного фонда происходило наряду с изменением его структуры — главным образом, за счет детских отделений многопрофильных больниц, о чем свидетельствуют, например, данные по Республике Татарстан (табл. 1). Эти данные иллюстрируют процесс концентрации коечного фонда в более крупных больницах, прежде всего специализированных.
Рис. 1. Динамика коечного фонда для больных с острым состоянием (на 100 тыс. населения) в 1990 и 2002 гг.
(или более поздний год, если есть соответствующие данные) [15]
Казахстан Республика Молдова Украина Российская Федерация Киргизстан Таджикистан Эстония Грузия Армения Чехия Словакия Венгрия Австрия Люксембург Швейцария Италия Франция Словения Хорватия Бельгия Кипр Финляндия Исландия Дания Швеция Греция Нидерланды Македония Норвегия Португалия Албания Испания Ирландия Великобритания Израиль Турция
□ 1990 г.
2002 г
За тот же период численность коек для детей сокращалась и в большинстве экономически развитых стран, где, в итоге, обеспеченность ими оказалась на порядок ниже, чем в РФ. Так, в штате Калифорния (США) между 1998 и 2007 гг. число детских коек более чем в 60 больницах сократилось на 800 (на 19%). В результате, педиатрическая стационарная помощь сконцентрировалась в 8 региональных детских больницах, а обеспеченность лицензированными педиа-
27
Таблица 1. Структура коечного фонда для детей и показатели госпитализации в стационарах разного уровня в Республике Татарстан в 1991 и 2002 гг. [2]
Показатель Число детских коек Госпитализировано детей (Х1000) Доля госпитализации, %
Годы 1991 2002 1991 2002 1991 2002
ЦРБ, другие общие больницы 4514 2601 (-42%) 71,9 52,7 (-28%) 60 37
Детские больницы 2616 2866 (+10%) 48,9 88,9 (+82%) 40 53
Всего 7130 5467 (-23%) 117,2 141,6 (+17%) - -
Число коек на 10 тыс. детей 81,3 78,1 (-4%) - - - -
Общепедиатрические койки 4991 2902 (-49%) - - 70 53
Специализированные педиатрические койки 2139 2565 (+20%) - - 30 47
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2009/ ТОМ 8/ № 4
Социальная педиатрия и организация здравоохранения
трическими койками (без коек для новорожденных) снизилась до 4-5 на 10 тыс. детей [1].
Хотя численность детских коек отражает действие многих факторов, в том числе исторических традиций, тенденция к сокращению коек основывается как на улучшении амбулаторной помощи, так и на рационализации работы больницы.
Среди факторов, стимулирующих сокращение численности коек для детей, наиболее значимыми представляются:
• повышение доступности амбулаторной диагностики;
• упрощение терапевтических приемов, в частности, внедрение оральных форм антибиотиков и оральной регидратации;
• улучшение условий для лечения на дому.
Параллельно совершенствовались и методы лечения в стационаре, сокращалась средняя длительность пребывания больного на койке. Так, в США в течение последнего 10-летия она держится на уровне 4-5 дней, тогда как в РФ — превышает 14, что существенно увеличивает нагрузку на стационар [2].
Сокращение числа коек в ряде стран явилось важной частью реформы здравоохранения, способом преодоления экономических трудностей и попыткой сократить расходы на дорогостоящие койки. Очевидно, что избыток коек в России усугубляет проблемы финансирования здравоохранения.
Как амбулаторное, так и стационарное лечение имеет свои плюсы и минусы (табл. 2). Естественно, что более сложные и тяжелые больные должны лечиться в стационаре, однако это связано с определенными рисками. С другой стороны, без создания условий для полноценного обследования в поликлинике амбулаторное лечение даже не очень сложного больного может быть затруднительным.
В странах с системой обслуживания детей на первичном уровне врачами общей практики (семейными врачами) последние проходят основательную подготовку по педиатрии на последипломном уровне; педиатры в этих условиях выступают как специалисты второго уровня. В России попытки ликвидировать первичную педиатрическую помощь в 1990-х годах были с успехом пресечены
Союзом педиатров России, поскольку уровень подготовки семейных врачей по педиатрии у нас не сравним с уровнем педиатров. И во всем мире также наблюдается отчетливая тенденция к повышению роли педиатров в оказании первичной помощи детям — даже в странах, где сильна традиция семейного врача. Так, в США, по данным Национального статистического управления (2008), с 1990 по 2006 гг. число врачей общей практики увеличилось с 214 до 301 тыс. (на 40%), а педиатров первичной помощи — с 36 до 57 тыс. (на 60%) [3].
В России сокращение числа коек идет медленными темпами по ряду причин, прежде всего вследствие трудностей с определением потребности в койках. Отсутствие исследований служб здравоохранения, в частности, оценки эффективности работы больниц, трудности в определении оптимальной длительности лечения привели к созданию нереалистичных стандартов лечения. Существенными также оказались опасения, что уменьшение коечного фонда может привести к сокращению бюджета здравоохранения и нарушению интересов разных категорий работников. Более того, уменьшение числа коек ведет к существенному сужению возможностей больницы, которые зависят от величины коечного фонда.
Есть, однако, основания полагать, что сокращению коечного фонда препятствуют и особенности поликлинического обслуживания. В России остро заболевшего ребенка посещает на дому участковый врач, вечером и ночью — врач неотложной или скорой помощи. В большинстве поликлиник остро заболевший ребенок не обслуживается. Эта практика, введенная в 1930-е гг. из-за риска перекрестной инфекции, сейчас стала тормозом в расширении амбулаторной помощи детям. Сегодня эта система, затрудняющая амбулаторное обследование остро заболевшего ребенка, стала основной причиной избыточной госпитализации; неоправданного применения антибиотиков; медленного роста квалификации участкового врача, не наблюдающего более тяжелых больных в остром состоянии. Несомненно, избыточная госпитализация связана с трудностями в диагностике при посещении ребенка с лихорадкой на дому. При обследовании в поликлинике (осмотр, рентгенография, выполнение анализов крови и мочи
28
Амбулаторное лечение Стационарное лечение
Преимущества Риски Преимущества Риски
• Сохранение привычного окружения ребенка • Отсутствие дополнительных контактов с источниками инфекции • Наблюдение ребенка одним и тем же врачом в течение всей болезни • Отсутствие нарушений в функционировании семьи • Сложность в организации лабораторного и интроскопического обследования • Трудность мониторинга состояния больного • Сложности повышения квалификации педиатра • Трудности ухода за некоторыми категориями больных • Необходимость для родителей взять на себя уход за больным ребенком • Несоответствие жилищных условий потребностям больного • Большие возможности диагностики и лечения • Специализация • Высокая квалификация врачей • Возможность мониторинга и интенсивной терапии • Нарушение привычного окружения • Психологическая депривация • Нозокомиальная инфекция • Высокая стоимость койки
в начале заболевания) значительная часть детей могла бы лечиться дома. Запрет на посещение поликлиники остро заболевшим ребенком — анахронизм; создание соответствующих условий для этого позволило бы резко сократить количество необоснованных случаев госпитализации. Оценка практики госпитализации детей с острой патологией, проведенная в рамках договора № 6-ДК между ГУ «Научный центр здоровья детей РАМН» и мэрией г. Москвы, показала, что среди детей, госпитализированных в грудное и боксированное отделения одного из крупных московских многопрофильных педиатрических стационаров, большинство не нуждались в стационарном лечении: 80% детей с неосложненными формами острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), 74% — с обструктивным бронхитом, до 30% — с пневмонией и инфекцией мочевых путей. Их госпитализации можно было бы избежать при условии проведения в поликлинике анализов мочи и крови, отоскопии, рентгеновского исследования, консультаций со специалистами (оториноларингологом, урологом и др.).
Избыточная госпитализация детей с нетяжелыми, не требующими специальных методов лечения заболеваниями в условиях крупного города с развитой сетью амбулаторной помощи является расточительной. Можно без преувеличения считать, что при изменении подходов к госпитализации, коечный фонд, знания и опыт работающих в больницах специалистов могут использоваться в 2-3 раза рациональнее.
Сократить потребность в койках можно и путем внедрения в работу поликлиник современных рекомендаций по диагностике и лечению, что уменьшит саму потребность в госпитализации больных. Так, внедрение в амбулаторную практику врачей 2 поликлиник стандартов (алгоритмов) диагностики пневмонии, предложенных ВОЗ, а также возможности рентгенографии в остром периоде, позволило сократить число госпитализируемых детей с ОРИ в несколько раз (рис. 3).
Избыточная госпитализация во многом проводится с диагностической целью, что оправдано в условиях обслуживания детей с острым заболеванием на дому. В сложившейся ситуации, деонтологически и экономически целесообразно было бы создание отделений неотложной (догоспитальной) помощи, которые широко распространены за рубежом, но отсутствуют в большинстве детских больниц России. В таких отделениях больных обследуют
до госпитализации и проводят неотложное лечение (купирование температурной реакции, обструктивных явлений, введение спазмолитиков, регидратацию и т. д.). Больных, которые могут продолжать лечение в амбулаторных условиях, не госпитализируют. Дополнительных штатов или бюджета это не потребует, если провести перерасчет нагрузки, изменить нормативы и т. д.
Сложность в проведении параклинического обследования больного ребенка на дому — одна из важных причин избыточного применения антибиотиков, которое может доходить до 60-80% у больных с респираторными инфекциями и, в лучшем случае, не бывает ниже 25-30% [4]. В то же время, при использовании простых методов можно существенно сократить потребность в антибиотиках при вирусных инфекциях (табл. 3).
В отличие от педиатров, работающих в стационарах, у врачей амбулаторного звена хуже условия для профессионального роста. Они реже пользуются рекомендациями по диагностике и лечению; новые методы внедряются медленнее. Будучи лишены возможности обсуждения, педиатры амбулаторного звена часто находятся под влиянием таких факторов, как «групповые поверья» и принятие решения на основе своих представлений. Так, использование антибиотиков во многом определяется выраженностью клинической симптоматики, в частности, уровнем повышенной температуры и силой кашля [5].
Мы выявили значительные различия в практике применения участковыми врачами антибиотиков у однотипных больных даже в одной и той же поликлинике [6].
Наряду с избыточным направлением больных в стационар, нерациональное использование коечного фонда связано с неправомерно большой длительностью пребывания пациентов в больнице. Помимо неоправданного расхода ресурсов, это чревато развитием и распространением внутрибольничной инфекции. Яркий пример — внутрибольничная суперинфекция респираторными вирусами. Наши данные показывают, что частота респираторно-вирусной суперинфекции экспоненциально возрастает с увеличением срока госпитализации детей и после 10-го дня пребывания в стационаре достигает 40% и более [7]. Кроме того, частота суперинфекции повышается с увеличением срока от начала заболевания. Важной проблемой является и внутрибольничная рота-вирусная инфекция [8]. По данным зарубежных авторов, 91-94% всех случаев внутрибольничной диареи
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2009/ ТОМ 8/ № 4
Социальная педиатрия и организация здравоохранения
Рис. 3. Уровень госпитализации детей с ОРИ до (47 тыс. визитов) и после (59 тыс. визитов) внедрения алгоритма диагностики пневмонии ВОЗ (по данным 2 поликлиник) [17]
30
Таблица 3. Частота неоправданного использования антибиотиков у детей с ОРВИ в амбулаторных условиях и в стационаре НЦЗД РАМН
Контингент больных Частота неоправданного использования антибиотиков, %
2 городские поликлиники Москва (675 эпизодов неосложненной ОРВИ, ларингита, бронхита у 276 детей в возрасте 0-5 лет) 31
Стационар НЦЗД РАМН (726 детей в возрасте 0-5 лет с неосложненной ОРВИ, крупом, бронхитом, бронхиолитом, ротавирусным гастроэнтеритом) 2
обусловлено вирусами, причем главным этиологическим фактором является именно ротавирус [9, 10]. При этом нозокомиальная форма инфекции составляет, по разным данным, от 50 до 70% всех случаев ротавирус-ной инфекции [11]. Внутрибольничное инфицирование ротавирусом, помимо собственно медицинского аспекта, влечет за собой увеличение сроков госпитализации на 3-5 дней [12], необходимость введения дополнительных санитарно-эпидемиологических мероприятий в отделении и, как итог, — дополнительные затраты. Основным общепризнанным методом борьбы с распространением нозокомиальной ротавирусной инфекции считается жесткое соблюдение гигиенических мер в отделениях педиатрического профиля. Вместе с тем, сокращение длительности пребывания ребенка в стационаре также является эффективным методом профилактики этой патологии.
При сравнении продолжительности лечения детей с наиболее распространенными острыми заболеваниями в многопрофильном педиатрическом стационаре и клинике НЦЗД РАМН мы обнаружили, что, используя только необходимые и достаточные диагностические и лечебные мероприятия, можно сократить продолжительность госпитализации в 2,5-5 раз, при этом от 90 до 100% больных могут быть выписаны уже на 2-5-е сутки (рис. 4).
Чтобы исправить положение, необходимо пересмотреть стандарты лечения, особенно стимулирующие излишне длительную госпитализацию.
Второй аспект — долечивание на дому рано выписанных из стационара больных под наблюдением врача стационара, позволяющее сохранить одну и ту же врачебную тактику на протяжении всего периода лечения заболевшего. Такой опыт (стационар на дому для долечивания детей, имеющих соответствующие возможности) накоплен в НИИ педиатрии НЦЗД РАМН в отношении нетяжелых больных ОРВИ, бронхитом, нетяжелой пневмонией, попавших в стационар без должных показаний [12]. Среди этих больных 2/3 находились в стационаре 3 дня и менее и наблюдались затем 1-2 нед (1-3 посещения) тем же врачом амбулаторно. Эта схема особенно важна у детей с более тяжелыми состояниями, у которых лучше всего оценить динамику процесса может только врач, наблюдавший больного с самого начала лечения. Сокращение госпитализации должно иметь целью не столько экономию бюджетных расходов, сколько рациональное их перераспределение. Так, в Великобритании от сокращения коечного фонда было получено менее 20% ожидавшейся экономии [13]. Показано также, что сокращение срока пребывания в стационаре приводит к удорожанию лечения больного, так как основные расходы приходятся на первые дни. В Калифорнии сокращение коек на 11% привело к удорожанию лечения 1 больного на 22% [17]. Поэтому основная цель сокращения продолжительности госпитализации не экономия средств, а уменьшение негативных факторов больничного окру-
Рис. 4. Продолжительность среднего койко-дня у больных с острыми состояниями в городской больнице и в стационаре НЦЗД РАМН в 2000-2002 гг.
Примечание.
ИМП — инфекции мочевыводящих путей.
жения для заболевшего ребенка: нарушения привычного уклада жизни, психологической депривации, риска нозокомиальных инфекций.
Таким образом, имеется большое число организационных, методических и научных вопросов, решение которых позволило бы перераспределить имеющиеся ресурсы и поднять на качественно новый уровень медицинскую помощь детям с острыми заболеваниями. Условия для обследования остро заболевших детей есть в большин-
стве детских поликлиник. Такие меры, как расширение диагностических возможностей амбулаторного звена педиатрической помощи, внедрение современных методов обследования и лечения детей, включая стационарозамещающие технологии, а также сокращение продолжительности госпитализации, безусловно, должны найти свое место в современной отечественной педиатрической практике, что будет способствовать совершенствованию и оптимизации медицинской помощи детям.
31
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Yoshino, California hospitals cut back pediatric beds. — Los Angeles Times, 25.01.2008.
2. Валиуллина С. А. Пути оптимизации стационарной медицинской помощи детскому населению региона (по материалам Республики Татарстан): Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 2004. — 42 с.
3. U. S. Department of Health and Human Services. CDC, National Center for Health Statistics. National Health Care Surveys. Health, the United States, 2008. Table 111. Doctors of medicine in primary care, by specialty: United States and outlying U. S. areas, selected years 1949-2006. Доступно на: http://www.cdc. gov/nchs/data/hus/hus08.pdf.
4. Бондарь Г. Н., Лучанинова В. Н. Применение антибактериальных препаратов у детей при острых респираторных инфекциях в амбулаторной практике Владивостока // Педиатрическая фармакология. — 2007. — Т. 4, № 1. — С. 19-22.
5. Brookes-Howell L., Butler C., Hood K. et al. Attitudes and perceptions of doctors and patients to antibiotic use for LRTI in Europe. ESCMID, Helsinki, 16-19 May 2009. — S374. Доступно на: http://www.escmid.org.
6. Таточенко В. К., Федоров А. М., Ефимова А. А. и др. О тактике антибактериальной терапии острых респираторных заболеваний у детей на поликлиническом участке // Вопросы современной педиатрии. — 2002. — Т. 1, № 5. — С. 11-14.
7. Таточенко В. К. Нозокомиальные инфекции в педиатрическом стационаре // Вопросы современной педиатрии. — 2003. — Т. 2, № 3. — С. 50-53.
8. Gleizes O., Desselberger U., Tatochenko V. et al. Nosocomial rotavirus infection in European countries. A review of the epidemiology, severity and economic burden of hospital-acquired
rotavirus disease // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2006. — V. 25 (Suppl. 1). — P. 12-21.
9. Gianino P, Mastretta E., Longo P. et al. Incidence of nosocomial rotavirus infection, symptomatic and asymptomatic, in breast-fed and non-breast-fed infants // J. Hosp. Infect. — 2002. — V. 50. — P. 3-17.
10. Languepin J., Doit C., Cezard J. et al. Pediatric nosocomial diarrhea // Pathol. Biol. (Paris). — 2000. — V. 48. — P 885-892.
11. Foppa I., Karmaus W., Ehlken B. et al. Health care-associated rotavirus illness in pediatric inpatients in Germany, Austria, and Switzerland // Infect. Control Hosp. Epidemiol. — 2006. — V. 27, № 6. — Р 633-635.
12. Таточенко В. К. Новые технологии в лечении болезней органов дыхания у детей // Педиатрия. — 1995. — № 4. — С. 13-17.
13. Beech R., Larkinson J. Estimating the financial savings from maintaining the level of acute services with fewer hospital beds // Int. J. Health Planning Management. — 1990. — V. 5. — P. 89-103.
14. Zwanziger J., Anderson G. M., Haber S. G. et al. Comparison of hospital costs in California, New York, and Canada // Health Affairs. — 1993. — V. 12, № 2. — Р 130-139.
15. European health for all databases [database online]. — Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2003.
16. Федеральная служба государственной статистики. Россия в цифрах 8.9. Медицинская помощь женщинам и детям. Доступно на: http//www.gks.ru/free_doc/2008\zdrav\89.htm.
17. Стекольщикова И. А. Диагностические подходы и терапевтическая тактика на разных этапах течения острых респираторных заболеваний у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1993. — 24 с.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2009/ ТОМ 8/ № 4
