УДК: 615.831.2:612.017.2-053.2/.6:616.61-002.32
Слободян Е. И., Каладзе Н. Н., Говдалюк А. Л., Мельцева Е. М. ГОРМОНЫ АДАПТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ КОМПЛЕКСНОГО САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ С ВКЛЮЧЕНИЕМ НАТИВНОГО ГРЯЗЕЛЕЧЕНИЯ
ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, г. Симферополь
Slobodyan E.I., Kaladze N.N., Govdaluk A.L., Meltseva E.M. HORMONES OF ADAPTATION OF PATIENTS WITH CHRONIC PYELONEPHRITIS UNDER THE INFLUENCE OF COMPLEX SANATORIUM AND RESORT TREATMENT WITH THE INCLUSION OF NATIVE MUD THERAPY
V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Medical Academy named after S. I. Georgievsky, Simferorpol
РЕЗЮМЕ
Цель работы: изучение гормонов адаптации и их динамики под воздействием комплексного санаторно-курортного лечения с включением нативного грязелечения. Материал и методы. В исследовании участвовали 144 ребенка, больных хроническим пиелонефритом (ХП) в возрасте от 6 до 16 лет. Все были в состоянии клинико-лабораторной ремиссии. Больных с первичным ХП было 27 (18,73 %), вторичным - 117 (81,25 %). Контрольную группу составили 30 здоровых детей. Все пациенты с ХП были рандомизированы в три группы. 1 группа (48 детей) - группа сравнения. Ее пациенты получали только базисное санаторно-курортное лечение (СКЛ). Оно включало санаторно-курортный режим, лечебное питание, климатотерапию по I - II режиму, фитотерапию, лечебную гимнастику и бальнеотерапию. Пациенты 2 и 3 групп помимо базисного СКЛ прошли курс пелоидотерапии посредством нативного грязелечения (96 человек). 2 группа (46 человек) - грязевые аппликации на трусиковую зону №10. 3 группа (50 человек) - грязевые аппликации на область проекции почек № 8. Результаты. У больных первичным ХП были нормализованы показатели кортизола и стресс-лимитирующей системы за счет увеличения ночной (р<0,05) и снижения дневной (р<0,01) пиковых концентраций 6-СОМТ. Только в 3 группе были восстановлены отрицательные корреляционные связи между уровнем АКТГ и кортизолом, АКТГ и ночной концентрацией мелатонина. У больных с вторичным ХП динамика стресс-реализующих гормонов в процессе СКЛ варьировала в пределах референсных значений. Изменения пиковых значений 6-СОМТ во 2 и 3 группе носили статистически достоверный характер (р<0,05). Только во 2 группе они достигли нормализации и имели значимые отличия от одноименных показателей как 1 (р<0,05 и р<0,01, соответственно), так и 3 групп (р<0,05). Заключение. СКЛ с включением нативного грязелечения оказывает выраженный гомеостатический эффект вследствие восстановления уровней гормонов адаптации.
Ключевые слова: дети, хронический пиелонефрит, гормоны адаптации, санаторно-курортное лечение.
SUMMARY
Objective: study of adaptation hormones and their dynamics under the influence of complex sanatorium-and-spa treatment with the inclusion of native mud therapy. Material and methods. The study involved 144 children with chronic pyelonephritis (CP) aged 6 to 16 years. All were in a state of clinical and laboratory remission. Patients with primary CP were 27 (18,73 %), secondary - 117 (81,25 %). The control group consisted of 30 healthy children. All patients with СР were randomized into three groups. 1 group (48 children) is a comparison group. Her patients received only basic sanatorium-and-spa treatment (SST). It included a sanatorium-resort regime, medical nutrition, climatotherapy according to the I-II regime, phytotherapy, therapeutic gymnastics and balneotherapy. Patients of groups 2 and 3, in addition to basic SST, underwent pelo-therapy with native mud therapy (96 people). 2 group (46 people) - mud applications on the panty zone № 10. 3 group (50 people) - mud applications on the area of the projection of the kidneys №8. Results. In patients with primary СР, the cortisol and stress-limiting system were normalized through the fact increase in nighttime (p<0,05) and a decrease in the daytime (p<0,01) peak concentrations of 6-sulfatoxymelatonin. Only in group 3, negative correlation between ACTH and cortisol levels, ACTH and night concentration of melatonin were restored. In patients with secondary CP, the dynamics of stress-realizing hormones during SST varied within reference values. Changes in the peak 6-sulfatoxymelatonin values in groups 2 and 3 were statistically significant (p<0,05). Only in the 2nd group did they achieve normalization and had significant differences from the same indices as 1 (р<0,05 and р<0,01, respectively) and 3 groups (р<0,05). The conclusion. SST with the inclusion of native mud treatment has a pronounced homeostatic effect due to restoration of the levels of adaptation hormones.
Key words: children, chronic pyelonephritis, adaptation hormones, sanatorium-and-spa treatment
Введение В педиатрической нефрологической практике ис-
Длительная антигенная нагрузка, характерная следования гормонов адаптации, включающих как для хронических воспалительных процессов, в том стресс-реализующую, так стресс-лимитирующую числе хронического пиелонефрита (ХП), приводит системы, представлены недостаточно широко и, к сложному каскаду сдвигов со стороны нейроэн- в большинстве исследований, рассматриваются в докринной системы, свойственных хроническим рамках нарушений физического и полового разви-стрессовым реакциям [1-4]. тия [5-7].
ХП, особенно, если он протекает с частыми обо- Цель исследования: изучение гормонов адапта-стрениями, приводит к преобразованию приспосо- ции и их динамики под воздействием комплексного бительной направленности стресс-реакции в по- СКЛ с включением нативного грязелечения у детей вреждающую [5, 6], что приводит к изменениям с ХП. гормонального статуса, выходящим за рамки адап- Материалы и методы
тационного процесса и рассматривается в качестве В исследовании участвовали 144 ребенка, боль-составляющей его патогенеза. ных ХП в состоянии клинико-лабораторной ре-
миссии в возрасте от 6 до 16 лет. Мальчиков - 27 (18,73 %), девочек - 117 (81,25 %). Больных с первичным ХП (ПХП) было 27 (18,73 %), ВХП - 117 (81,25 %). Контрольную группу (КГ) составили 30 здоровых детей аналогичного пола и возраста.
Все пациенты с ХП были рандомизированы в три группы: 1 группа (48 детей) - группа сравнения. Ее пациенты получали только базисное санаторно-курортное лечение (СКЛ), включавшее санаторно-курортный режим, лечебное питание, климатотерапию по I - II режиму, фитотерапию, лечебную гимнастику и бальнеотерапию (хлоридные-натриевые ванны, концентрация 10-20 г/л, температура воды 36-37 °С, длительность 8-10-12 минут в зависимости от возраста, через день.
Пациенты 2 и 3 групп помимо базисного СКЛ прошли курс пелоидотерапии посредством нативно-го грязелечения (96 человек): 2 группа (46 человек) - грязевые аппликации на трусиковую зону, температура грязи 38-39 °С, продолжительность 10-12-15 минут, на курс 10 процедур, через день, чередуя с ваннами. 3 группа (50 человек): грязевые аппликации на область проекции поясницы, температура грязи 37-38 °С, через день, на курс 8 процедур.
Бальнеотерапия проводилась по вводной методике: 3 дня ванны ежедневно, далее в комбинации с грязевыми аппликациями чередуя через день.
Комплекс лабораторных исследований включал определение показателей стресс-реализующей системы - адренокортикотропного гормона (АКТГ) с помощью стандартного набора «DRG International
Inc.» (USA) и кортизола посредством стандартного набора «НВО Иммунотех», Москва в сыворотке крови пациентов. Состояние стресс-лимитирующей системы диагностировали посредством определения продукции мелатонина на основании экскреции его основного метаболита 6-сульфатоксиме-латонина (6-СОМТ) в ночной (сбор в 6.00 часов) и дневной (сбор в 18.00 часов) порциях мочи. Исследования проводили методом твердофазного им-муноферментного анализа с помощью стандартного набора (тест-система Elisa, Buhlmann, Switzerland). Использовали полуавтоматический анализатор Stat Fax 2100 производства USA.
Статистический анализ произведен с помощью стандартного пакета прикладных программ «Sta-tistica v. 6.0». Описательная статистика признака включала среднюю арифметическую (М) ± количественное отклонение (m). Для оценки межгрупповых различий количественных данных применяли критерий Манна-Уитни или ANOVA Краскела-Уол-лиса. Анализ зависимости между признаками проводили с помощью критерия Спирмена. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты исследования
Исследование уровней АКТГ и кортизола у больных ВХП отклонений от референсных значений до СКЛ не выявило (р>0,05). Пациенты с ПХП показали активацию только периферического звена стресс-реализующей системы - превышение концентрации кортизола в сыворотке крови (р=0,0213) при неизмененном уровне АКТГ (р>0,05) (рис.1).
Рисунок 1. Уровни кортизола и АКТГ у пациентов с первичным и вторичным ХП
Несмотря на выявленные статистически достоверные отличия уровней кортизола (р<0,001) и АКТГ (р<0,05) сыворотки крови при ПХП и ВХП, корреляционные связи центрального и периферического звеньев стресс реализующей системы в исследовании выявлены не были при обеих клинических формах ХП, что свидетельствовало о нарушении
внутреннего механизма регулирования ее активности.
Также, как при ПХП, так и при ВХП отсутствовали корреляционные связи стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем.
Исследование стресс-лимитирующей системы осуществляли посредством определения экскре-
ции основного метаболита мелатонина - 6-СОМТ в моче. Его пиковые значения определялись в 6.00 утра, что отражало максимальное значение концентрации мелатонина ночью, и в 18.00 вечера, соответствующее максимальному дневному уровню продукции мелатонина.
Определение 6-СОМТ выявило статистически значимое снижение ночного пикового значения (р<0,05) и увеличение дневного показателя (р<0,05) у детей с обеими клиническими формами без статистически достоверной разницы между ними (р>0,05) (рис. 2).
Рисунок 2. Уровни 6-СОМТ (ночь) и 6-СОМТ (день) у пациентов с первичным и вторичным ХП
У больных ПХП в результате пройденного СКЛ были нормализованы показатели кортизола во всех рассматриваемых группах без отличий между ними (р>0,05). Но только в 3 группе данная динамика имела статистически достоверный характер (р=0,0133). Значение АКТГ, оставаясь в пределах референсных значений, было с тенденцией к росту, который в 3 группе также имел достоверный характер (р<0,05). Выявленные преобразования привели к восстановлению отрицательной корреляционной связи между уровнем АКТГ и кортизолом (r= - 0,79; р<0,05).
У пациентов 1 и 2 групп, несмотря на достижение кортизолом уровня референсных значений, корреляционные связи между ним и АКТГ восстановле-
Динамика содержания гормонов адаптации
комплексов
ны не были.
Также у больных с ПХП всех групп в результате СКЛ были нормализованы показатели стресс лимитирующей системы за счет увеличения ночной и снижения дневной пиковых концентраций 6-СОМТ. Статистически значимый характер данные изменения носили исключительно в 3 группе (р<0,05 и р<0,01, соответственно). Несмотря на то, что достоверные отличия показателей уринарных 6-СОМТ между группами, полученные в результате лечения, отсутствовали, только в 3 группе была выявлена отрицательная умеренная корреляция между АКТГ и ночной концентрацией мелатонина (г=-0,61; р<0,05). (табл.1).
Таблица 1
у больных ПХП под воздействием различных СКЛ (М ± m)
Показатели 1 группа, n=8 2 группа, n=8 3 группа, n=8 КГ, n=30
До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения
Кортизол нМоль/л 504,96±44,74 * 496,23±40,36 491,09±39,15 * 446,78±25,02 519,02±45,34*# 421,61±25,09 # 393,70 ±22,07
АКТГ пг/мл 9,67±1,11 10,11±0,81 9,74±0,99 10,03±0,92 8,11±0,73 # 11,43±0,80 # 11,12 ±1,22
6-СОМТ ночь пг/мл 52,15±3,06 * 61,91±1,55 54,52±5,95 * 59,68±3,37 55,75±4,90*# 66,56±2,89 # 67,43 ±2,54
6-СОМТ день пг/мл 8,37±0,99 * 7,31±0,52 8,82±1,19 * 7,78±1,81 8,24±0,77 *# 6,52±0,54 # 5,82 ±0,45
Примечания: * - уровень значимости при сравнении с КГ, р<0,05; # - уровень значимости при сравнения до и после лечения, р<0,05; л - уровень значимости при сравнении с 1 группой, р<0,05 х - уровень значимости при сравнении между 2 и 3 группами, р<0,05
Из представленной таблицы 2 видно, что уровни стресс-реализующих гормонов сыворотки крови у больных ВХП 1, 2 и 3 групп отличий от контроля не имели. Их динамика в процессе СКЛ варьировала в пределах референсных значений. Но, несмотря на отсутствие отклонений от нормы значений кор-тизола и АКТГ до и после лечения во всех рассматриваемых группах, корреляционные связи, свойственные здоровым, у пациентов ВХП выявлены не были. Несмотря на то, что уровни пиковых значе-
Динамика содержания гормонов адаптации
комплексов
ний 6-СОМТ были однонаправленны у пациентов с ВХП всех групп, а во 2 и 3 группе носили статистически достоверный характер (р<0,05), только во 2 группе удалось достичь их нормализации за счет повышения уровня ночного и снижения дневного 6-СОМТ. Также только у пациентов 2 группы были выявлены значимые отличия ночного и дневного 6-СОМТ от одноименных показателей как 1 (р<0,05 и р<0,01, соответственно), так и 3 групп (р<0,05) (табл. 2).
Таблица 2
у больных ВХП под воздействием различных СКЛ (М ± m)
Показатели 1 группа, п=8 2 группа, п=8 3 группа, п=8 КГ, п=30
До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения
Кортизол нМоль/л 407,90±27,97 402,12±22,27 391,36 ±18,02 387,46 ±12,79 352,95 ±18,01 373,91 ±14,26 393,70 ±22,07
АКТГ пг/мл 11,10±1,15 10,84±0,42 10,76 ±0,60 10,71 ±0,43 10,64 ±0,65 10,43 ±0,42 11,12 ±1,22
6-СОМТ ночь пг/мл 51,04±3,06 * 55,88±1,66 * 49,28 ±2,27*# 65,69 ±1,67#лх 50,92 ±1,92*# 55,54 ±1,41*# х 67,43 ±2,54
6-СОМТ день пг/мл 9,69±0,99 * 8,78±0,50 * 9,75 ±0,88 *# 6,03 ±0,67#л х 9,30 ±0,59*# 7,59 ±0,38 *# х 5,82 ±0,45
Примечания: * - уровень значимости при сравнении с КГ, р<0,05
л - уровень значимости при сравнении с 1 группой, р<0,05; х - у
У пациентов и с ПХП, и ВХП имело место статистически значимое снижение ночного пикового значения и увеличение дневного 6-СОМТ без значимых отличий в зависимости от клинической формы (р>0,05), что свидетельствует о нарушении циркад-ного ритма его выработки. Возможно, хроническая интоксикация оказывает негативное подавляющее влияние на ритм секреции мелатонина эпифизом, что компенсируется за счет его выработки экстра-пинеальными источниками.
Воздействие трех предложенных комплексов СКЛ оказали позитивное однонаправленное воздействие на адаптационный статус пациентов с ХП, но с отличиями в его эффективности в зависимости от клинической формы ХП, особенностей нативного грязелечения и расстановки процедур. Так, пациенты 2 группы получали грязевые аппликации на тру-сиковую зону, где помимо опосредованного воздействия на почки путем метамерных связей с кожей и сегментами спинного мозга [8, 9], имело место, с учетом площади грязевого воздействия, влияние на другие органы мочевыделительной системы. Вовлечение мочевого пузыря и мочеточников в физиотерапевтический процесс позитивно воздействовало на их тонус и уродинамику при ВХП. Грязелечение чередовали с хлоридными натриевыми ваннами, всего по 10 процедур. Данный комплекс оказал наи-
; # - уровень значимости при сравнения до и после лечения, р<0,05; фовень значимости при сравнении между 2 и 3 группами, р<0,05
более выраженную эффективность у больных с ХП на фоне нарушений уродинамики, где были нормализованы показатели 6-СОМТ и восстановлен цир-кадный ритм выработки мелатонина.
Для пациентов с ПХП наиболее эффективным был комплекс СКЛ, где помимо базисного лечения был использован курс пелоидотерапии с укороченной продолжительностью курсового лечения, включавшего 8 грязевых аппликаций непосредственно на область проекции почек. Данный комплекс СКЛ также включал использование хлоридных натриевых ванн низкой минерализации до начала грязелечения по вводной методике. Оказываемые ими иммунокорригирующий, противовоспалительный, десенсибилизирующий, гипокоагулирующий, улучшающий микроциркуляцию и мочегонный эффекты, а также повышение толерантности к физическим нагрузкам [10] приводит к подготовке организма больного к восприятию пелоидотерапии, потенцирует ее эффекты и уменьшает вероятность развития нежелательных бальнеореакций. Данная схема лечения привела не только к нормализации исследуемых показателей, но и к восстановлению модулирующего влияния мелатонина, проявляющегося в антагонизме действия в отношении гипофи-зарной продукции АКТГ и синергизме - в отношении продукции кортизола надпочечниками.
В группе сравнения, где пелоидотерапия не применялась, несмотря на нормализацию у больных ПХП абсолютных значений изучаемых гормонов, корреляционные связи, свойственные здоровым детям, восстановлены не были. Для больных с ВХП СКЛ в группе сравнения оказалась малоэффективным, поскольку не ликвидировало гормональный дисбаланс.
Выводы
СКЛ с включением нативного грязелечения оказывает выраженный гомеостатический эффект
вследствие восстановления уровней гормонов адаптации. Для пациентов ПХП достаточно использование укороченного курса грязевых аппликаций фокально на фоне бальнеотерапии по вводной методике, что повышает эффективность грязелечения и позволяет экономно расходовать природный ресурс. Для больных с ВХП предпочтителен курс пелоидотерапии в полном объеме по сегментарно-рефлекторной методике, где площадь грязевого воздействия позволяет дополнительно влиять на несколько органов мочевой системы.
Литература/References
1. Мулик А. Б, Постнова М. В, Мулик Ю. А. Уровень общей неспецифической реактивности организма человека.
- Волгоград: Волгоградское научное издательство; 2009. [Mulik A. B, Postnova M. V, Mulik Yu. A. Uroven' obshchei nespetsificheskoi reaktivnosti organizma cheloveka. Volgograd: Volgograd Scientific Publishing House; 2009.(in Russ.)].
2. Патофизиология: учебник в 2 т. / Под ред. Новицкого В. В., Гольдберга Е. Д., Уразовой О. И. - М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009. [Patofiziologiya: uchebnik v 2 t. Ed. by Novitsky V. V., Goldberg E. D., Urazova O. I. Moscow: GEOTAR-Media; 2009. (in Russ.)]
3. Covell V., Grassi P. P., Maffione A. B. et al. Correlazioni tra sistema neuroendocrino e sistema immunitario: recenti acquisizioni. G. neuropsicofarmacol. 1988; 10 1 (3): 124-127.
4. Корнева Е. А. Введение в иммунофизиологию (учебное пособие). - С.-Пб.: ЭЛСБИ-СПб; 2003. [Korneva E. A. Vvedenie v immunofiziologiyu (uchebnoe posobie). Saint-Petersburg: ELSBI-SPb; 2003. (in Russ.)]
5. Лощенко М. А., Учакина Р. В., Козлов В. К. Корреляционные плеяды показателей гормонального статуса, физического и полового развития у подростков с хроническим пиелонефритом. // Дальневосточный медицинский журнал.
- 2014. - № 1 - С. 70-74. [Loshchenko M. A., Uchakina R. V., Kozlov V. K. Korrelyatsionnye pleyady pokazatelei gormonal'nogo statusa, fizicheskogo i polovogo razvitiya u podrostkov s khronicheskim pielonefritom. Dal'nevostochnyi meditsinskii zhurnal. 2014;(1):70-74. (in Russ.)]
6. Летифов Г. М., Чеботарева Ю. Ю., Колодяжная Е. Г. Особенности формирования репродуктивной системы и гормонального статуса у девушек 16~18 лет, страдающих хроническим пиелонефритом. // Нефрология. - 2014.
- № 5 - С. 59-62. [Letifov G. M., Chebotareva Yu. Yu., Kolodyazhnaya E. G. Osobennosti formirovaniya reproduktivnoi sistemy i gormonal'nogo statusa u devushek 16~18 let, stradayushchikh khronicheskim pielonefritom. Nefrologiya. 2014; 5: 59-62. (in Russ.)]
7. Учакина Р. В., Лощенко М. А., Козлов В. К. Особенности полового развития и гормональный статус подростков с хронической почечной патологией. // Дальневосточный медицинский журнал. - 2011. - № 3 - С. 47-49. [Uchakina R. V., Loshchenko M. A., Kozlov V. K. Osobennosti polovogo razvitiya i gormonal'nyi status podrostkov s khronicheskoi pochechnoi patologiei. Dal'nevostochnyi meditsinskii zhurnal. 2011;(3):47-49.(in Russ.)]
8. Самосюк И. З., Самосюк Н. И., Евтушенко С. К. Основные принципы выбора зон воздействия и их обоснование при использовании физических факторов в медицинской реабилитации. // Международный неврологический журнал. - 2012. -№ 8 (54). [Samosyuk I. Z., Samosyuk N. I., Evtushenko S. K. Osnovnye printsipy vybora zon vozdeistviya i ikh obosnovanie pri ispol'zovanii fizicheskikh faktorov v meditsinskoi reabilitatsii. Mezhdunarodnyi nevrologicheskii zhurnal. 2012;8 (54). (in Russ.)]
9. Евтушенко С. К. с соавт. Меридианы и биологически активные точки в традиционном представлении. - Донецк, 1991. [Evtushenko S. K. s soavt. Meridiany i biologicheski aktivnye tochki v traditsionnom predstavlenii. Donetsk;1991. (in Russ.)]
10. Физиотерапия: национальное руководство. / Под ред. Пономаренко Г. Н. - М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014. [Fizioterapiya: natsional'noe rukovodstvo. Ed by. Ponomarenko G. N. Moscow: GEOTAR-Media; 2014. (in Russ.)]
Сведения об авторах
Слободян Елена Иркиновна - к. мед. н., доцент кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «КФУ им. В. И. Вернадского», 295600 РФ Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7. Тел.: (36569) 33571 - рабочий; (978) 8201897; факс: (36569) 36700, e-mail: [email protected], http://orcid.org/0000-0003-0720-5001
Каладзе Николай Николаевич - профессор, д. мед. н., заведующий кафедрой педиатрии, физиотерапии и курортологии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «КФУ им. В. И. Вернадского», 295600 Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7. Телефон: (36569) 33571- рабочий; факс: +73-6569-36700, http://orcid.org/0000-0002-4234-8801, http://orcid.org/0000-0001-9203-5929 Говдалюк Александр Леонидович - к. мед. н., доцент кафедры анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи Медицинской академии имени С. И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «КФУ им. В. И. Вернадского», 295600 РФ Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7. Тел.: (3652) 373768 - рабочий. e-mail: [email protected]
Мельцева Елена Михайловна - к. мед. н., доцент кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «КФУ им. В. И. Вернадского». Тел.: (36569) 33571 - рабочий. e-mail: [email protected], http://orcid.org/0000-0003-1070-4768 Поступила 10.04.2018 г. Received 10.04.2018
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить.
Conflict of interest.
The authors of this article confirmed financial or any other support with should be reported.