CC BY
23
УДК 616.366-089-008.616.381.072.1
ГОМЕОСТАЗ У ПАЦИЕНТОВ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ (СИНДРОМОМ) С ХОЛЕЦИСТИТАМИ ДО ОПЕРАЦИЙ И ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Хронический холецистит, в большинстве случаев, является следствием затихающего острого процесса и характеризуется почти постоянным состоянием хронического воспаления [3].
Хронический бескаменный холецистит составляет около 5-10% всех случаев хронического холецистита. Длительно текущий воспалительный процесс в желчном пузыре приводит к утолщению его стенок, фиброзу, гипертрофии складок. Часто в воспалительный процесс вовлекается брюшина, покрывающая пузырь, развивается перихолецистит и выраженный спаечный процесс вокруг пузыря с вовлечением реактивных изменений в функции печени.
Длительное консервативное лечение пациентов с хроническим холециститом обычно приводит только к ремиссии. С увеличением возраста и нарастанием количества и тяжести сопутствующих заболеваний риск операции повышается. Кроме этого, всегда имеется опасность развития острого течения болезни и тяжести ее осложнений. Поэтому, всем пациентам с диагнозом калькулезный холецистит показано оперативное вмешательство - холецистэктомия. При хроническом бескаменном холецистите основными показаниями к холецистэктомии являются часто повторяющиеся приступы боли в правом подреберье и безуспешность консервативного лечения. Тем более, что с внедрением малоинвазивной хирургии в практику, появляется возможность выполнить лапароскопические холецистэктомии всем пациентам, кроме наличия у них рака желчного пузыря. Как любой воспалительный процесс различной локализации, в большинстве случаев оказывая отрицательное влияние на функции соответствующего органа и организма в целом, так и холециститы, находящиеся в единстве с функцией печени, нередко вызывают реактивные гепатиты и изменения в деятельности печени, регулирующей многие обменные процессы в организме, которые у пациентов метаболической болезнью с холециститами еще не изучались.
Целью работы было изучение состояния иммунитета, ферментативной активности и обменных процессов у пациентов метаболической болезнью (МБ) с холециститами после холецистэктомии для коррекции их в предоперационный и реабилитационный периоды.
Материал и методы исследования. Под наблюдением находилось 35 пациентов МБ с сопутствующим хроническим бескаменным холециститом. Мужчин было 8, женщин -27. Возраст их составлял: до 40 лет - 4 чел., от 41 до 50 лет - 11 чел., от 51 и более - 20 чел. Длительность заболевания до 1 года была отмечена у 7% пациентов, от 1 до 5 лет -у 27%, от 6 до 10 лет - у 31%, от 11 лет и более - у 35% пациентов.
Большинство пациентов до операции находились на амбулаторном, стационарном и санаторно-курортном лечении.
Независимо от предыдущих исследований, все госпитализированные пациенты были подвергнуты клиническому изучению и лабораторно-инструментальным исследованиям, что позволило точно установить клинический диагноз. Для уточнения соматических заболеваний привлекались консультанты разного профиля.
Клиника холециститов отличалась многообразием форм и различной степенью выраженности наиболее типичных ее проявлений. До поступления в клинику у 19% пациентов первичное определение холецистита было случайной находкой при обследовании их по другим причинам.
Хронические бескаменные холециститы в период обострения сопровождались у большинства пациентов повышением температуры, болевым синдромом, иногда с
желчной коликой, диспепсией, вегетативно-невротическим синдромом, холецист-опанкреатитом, холецисто-коронарным синдромом, лейкоцитозом со сдвигом влево, увеличением СОЭ, положительными острофазными реакциями. На ЭКГ, особенно у пациентов с холецисто-коронарным синдромом и у пожилых людей, отмечались умеренные диффузные изменения в миокарде, гипертрофия желудочков и у многих -ишемия и гипоксия миокарда, нарушение ритма и проводимости в сердце.
Холецистэктомии проводили лапароскопическим методом с использованием карбоксиперитонеума и механического подъемника брюшной стенки - зонтичного лапаролифта , разработанного одним из авторов этой статьи ( Дудченко М. А., патент № 26235 от 10.09.07 ). При выполнении операции учитывали абсолютные и относительные ограничения использования карбоксиперитонеума, который оказывает многостороннее отрицательное воздействие на целый ряд систем жизнеобеспечения организма [1,2,5,6 ].
Тем пациентам, которым карбоксиперитонеум противопоказан, для выполнения лапароскопической холецистэктомии применяли механический подъемник. Показаниями к безгазовой лапароскопической холецистэктомии с помощью зонтичного лифтинга включали пациентов с ожирением Ш-М степени, с сердечно-сосудистой патологией и дыхательной недостаточностью , а также возрастную группу старше 60 лет.
Лабораторные и биохимические анализы проводили по общепризнанным методам исследования, которые широко описаны в литературе.
Результаты исследования и их обсуждение. К настоящему времени предложено большое количество клинико-анатомических классификаций воспаления желчного пузыря [4]. В наших наблюдениях у оперированных больных хроническим бескаменным холециститом установлены: катаральный (3чел), деструктивный (23чел) и флегмонозный холециститы(9чел).
При катаральном холецистите отмечались увеличение в размерах пузыря, отечность его стенок, гиперемия желчного пузыря с наличием в нем мутной жидкости. Микроскопически определяли отек, полнокровие, лейкоцитоз, инфильтрацию слизистого и подслизистого слоев.
Хронический деструктивный холецистит характеризовался уменьшением в размерах желчного пузыря, с нахождением в просвете мутной желчи. Стенки пузыря утолщены, сероза часто спаяна с сальником, двенадцатиперстной кишкой, желудком. Наблюдались выраженные морфологические изменения во всех слоях желчного пузыря. Слизистая оболочка, как правило, изъязвлена с образованием грануляций, местами заменена рубцовой тканью. Мышечный слой при длительном течении заболевания истончен, резко выражен миофиброз, что приводило к нарушению сократительной функции желчного пузыря. Утолщена и склерозирована наружная оболочка желчного пузыря. В некоторых случаях желчный пузырь представлял собой склерозированный и деформированный мешочек.
При флегмонозном холецистите желчные пузыри были увеличены в размере, резко напряжены, стенки их утолщены, покрыты фибрином, зелеными пятнами. Микроскопически вся стенка инфильтрирована лейкоцитами, иногда происходило отслоение слизистой оболочки. В просвете пузыря - мутная жидкость, гной.
Сопоставляя морфологические изменения с клинической картиной холецистита четко вырисовывается зависимость проявления течения болезни от выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре, длительности заболевания, вовлечения в патологический процесс печени, желчных протоков.
У пациентов пожилого возраста часто наблюдалось несоответствие между клинической картиной и патологическими изменениями в желчном пузыре и чаще развивались жизненно опасные осложнения.
Сроки лечения в стационарах и длительность общей нетрудоспособности у пациентов, которым лапароскопическая холецистэктомия была проведена с зонтичным лапаролифтингом наполовину было меньше, чем у лиц при применении карбоксиперитонеума.
Что касается изменений в лабораторно - биохимических показателях и инструментальных исследованиях, то после оперативных вмешательств, наряду с улучшением клинических появлений болезни, отмечались положительные сдвиги в сторону уменьшения или нормализации их величин.
Существенным является изменение гомеостаза у исследуемых пациентов до операции и после оперативных вмешательств спустя 7-10 дней.
У пациентов МБ с холециститами имеет место снижение всех показателей иммунитета по сравнению с контрольной группой здоровых лиц. После проведенной холецистэктомии наблюдается повышение в показателях иммунитета: Т - лимфоцитов на 13,4%, В- лимфоцитов - на 11,1%, 1д А- на 13,3%, 1д М-на 17,7%, 1д G- на 10,9%, ЦИК- на 16,2%, что свидетельствует о постепенном улучшении иммунитета у пациентов после холецистэктомии.
Содержание печеночных ферментов в сыворотке крови пациентов увеличивалось с пониженим антиоксидантного фермента церулоплазмина по сравнению с контрольной группой здоровых людей. После проведения холецистэктомии отмечается понижение содержания ферментов в сыворотке крови : АлАт на 32,1%, АсАт - на 11,2%, ЛДГ - на 7,8%, щелочная фосфатаза - на 41,8%, с повышением количества церулоплазмина на 18,9%. Приведенные данные говорят о том, что при заболеваниях желчных путей, как единой гепатопортобилиарной системы, имеет место изменение ферментативной активности в результате возникновения патофизиологических процессов в печени, обусловленных холестазом и патологическими веществами в желчи, за счет нарушения обмена веществ.
У пациентов нарушается липидный обмен в сторону повышения отдельных его компонентов в крови с послеоперационным их снижением: общие липиды на 12,6%; общий холестерин - на 11,8%; р-липопротеиды - на 9,3%; фосфолипаза - на 24,3%; триглицериды - на 11,9% , что свидетельствует о существенной реакции печени на воспалительный процесс в билиарной системе.
Происходит достоверная активность антиоксидантных факторов с послеоперационным понижением в сыворотке крови их концентрации : малонового диальдегида на 41,8% , диеновых конъюгат - на 32,7%; перекисной резистентности эритроцитов - на 45,6% , с повышением ферментов супероксиддисмутаз на 47,1% , что говорит не только о патологической перестройке липопероксидации, но и об истощении механизмов естественной антирадикальной защиты.
О дискоординации в свертывающей и противосвертывающей системах крови свидетельствуют :
- повышение времени лизиса эуглобулинового сгустка на 21,1% ; протромбинового времени - на 15,6% ; фибриногена - на 14,9% ; антитромбина III - на 11,9%;
- понижение времени рекальцификации на 15,6% , этанолового теста на 7 и фибриногена В на 14 показателей. Приведенные данные показывают о выравнивании системы гемокоагуляции после холецистэктомии.
Как свидетельствуют более подробные исследования, при использовании механического фиксатора брюшной стенки для увеличения объема абдоминальной полости, способствующего успешным манипуляциям хирурга во время выполнения операции при эндовидеолапароскопической холецистэктомии, все изучаемые данные были лучше, по сравнению с карбоксиперитонеумом, хотя группа пациентов, которым применяли зонтичный лапаролифтинг, была значительно тяжелее по сравнению с пациентами МБ с холециститами.
Таким образом, результаты исследования обменных процессов клеточного и гуморального иммунитета и других физиологических констант свидетельствуют о существенных изменениях в организме пациентов МБ с холециститами.
у///Аы$ды///////////////////////////////////////////////л
1. Исследования гомеостаза у пациентов МБ с холециститами свидетельствуют о выраженных гемореологических и обменных изменениях в их организме, которые имеют тенденцию к нормализации после холецистэктомии (нормализация иммунитета, ферментативной активности, липидного обмена, перекисного окисления, гемокоагуляции и фибринолиза).
2. Указанные показатели могут быть использованы в прогнозировании заболеваний билиарной системы, обострений болезни, эффективности консервативного и хирургического лечения.
Перспективы дальнейших исследований. Проведенные исследования показали необходимость продолжения изучения этой проблемы с целью возможности использования комплекса лечебных средств для предоперационной подготовки и реабилитации послеоперационных пациентов МБ, направленных на успешное выздоровление оперированных и профилактики возникновения постхолецист -эктомического синдрома.
1. Грубник В.В., Ильяшенко В.В., Мельниченко ЮА Возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. // Клінічна хірургія. - 1995. - №4. - С. 7-9.
2. Иваненко В.В., Скворцов К.К., Скворцов К.К.(млад.). К вопросу об отношении к конверсии в
лапароскопической хирургии желчнокаменной болезни. // Український журнал малоінвазівної та ендоскопічної хірургії. - 1999. - Т.З. - №3. - С.52.
3. Козырев МА Заболевания печени и желчных путей. - Минск. - 2002. - 250с.
4. Королев БА, Корепанова Н.В., Козырева Д.Ф. Безкаменный холецистит как проблема
хирургическая. // Вест. хирургии им.Грекова. - 1985. - №3. - С.119-122.
б. Ничитайло М.Е., Дьяченко В.В., Литвиненко A.H. Уроки лапароскопической холецистэктомии. // Клінічна хірургія. - 2001. - №10. - С.6-9.
6. Williams O.L., Vellacott K.D. Selective operative cholangiography and perioperative emlo-Hopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) during laparoscopic cholecystectomy l viable option for choledocholithiasis. // Surg. Endosc - 2002. - Vol. 16. - №3. - P.465-467.
ГОМЕОСТАЗ У ПАЦІЄНТІВ МЕТАБОЛІЧНОЮ ХВОРОБОЮ (СИНДРОМОМ) З ХОЛЕЦИСТИТАМИ ДО ОПЕРАЦІЇ І ПІСЛЯ ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЇ Дудченко М.О., Байдо С.В., Дудченко М.А., Третяк Н.Г., Петренко В.А., Ровинська А.И.
Під наглядом перебувало 35 пацієнтів МХ з холециститом. Холецистектомії проводили лапароскопічним методом.
Дослідження виявили виражені геморео-логічні та обмінні зміни у пацієнтів МХ. Після холецистектомії імунітет, ферментативна активність, ліпідний обмін, перекисне окислення, гемо-коагуляція і фібриноліз мають тенденцію до нормалізації після холецистектомії.
Ключові слова: гомеостаз, метаболічна хвороба, лапароскопічний метод, холецист-ектомія.
HOMOEOSTASIS OF PATIENTS BY METABOLIC ILLNESS (SYNDROME) WITH CHOLECYSTITIS BEFORE OPERATION AND AFTER CHOLECYSTECTOMY Dudchenko M.A., Baydo S.V., Dudchenko M. A., Tretyak N., Petrenko V., Rovinskaya A.I.
Under supervision there were 35 patients of MI with cholecystitis. Cholecyst-ectomy conducted by laparoscopic method.
Researches are set expressed haemoreologic and exchange changes of the patients with MI. After cholecystectomy immunity, enzimatic activity, lipid exchange, peroxidation, haemocoagulation and fibrinolysis, have a tendency to normalization after cholecystectomy.
Keywords: homoeostasis, metabolic
illness, laparoscopic method, cholecystectomy.
УДК 616.12-008.331.1:616.74-008.9]-084
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ ДОМИНАНТЫ МЫШЕЧНОГО МЕТАБОЛИЗМА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Лечение больных артериальной гипертензией (АГ) требует тщательно разработанного и адекватного подхода к немедикаментозным методам контроля артериального давления (АД) [1-10].
В клинической практике все чаще встречаются пациенты с нечетко выраженной клинической картиной АГ, у которых зачастую отсутствуют гемодинамически и морфологически значимые поражения [4, 6, 8-10]. Особенно это касается лиц молодого возраста с выраженным статическим мышечным перенапряжением [1, 2, 5, 9, 11]. У них
