CC BY
46
УДК 616.857-053.2-08 КРИВОПУСТОВ С.П.
Национальный медицинский университет им. A.A. Богомольца, г. Киев
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ: ПРОБЛЕМНО-ОРИЕНТИРОВАННЫЙ ПОДХОД В ПЕДИАТРИИ
Резюме. В статье изложены основные причины головной боли у детей и подростков. Освещены вопросы лечения головной боли в детском возрасте, в частности значение нестероидных противовоспалительных средств. Центральное место при этом принадлежит ибупрофену.
Под головной болью (цефалгией) понимают любые неприятные ощущения, возникающие в области головы от бровей до затылка. Это одна из самых частых жалоб в медицине, которая может быть при самых разнообразных заболеваниях и является основным симптомом более чем 50 заболеваний. Распространенность цефалгий увеличивается с годами, достигая 80 % к 15 годам, но и у 2-3-летних детей могут быть «эквиваленты мигрени», включая эпизоды рвоты. Учитывая то, что головная боль существенно снижает качество жизни человека, ее ранняя патогенетическая и дифференциальная диагностика, рациональное лечение являются актуальными задачами в практике педиатра и семейного врача.
Боль всегда окрашена эмоциональными переживаниями, что придает ей индивидуальный характер. При этом головная боль различается по интенсивности, локализации, она может быть стреляющей, давящей, пульсирующей, режущей, постоянной или периодической, может быть двусторонне-симметричной, преобладать на одной стороне или быть исключительно односторонней. Особенно важно разделение боли на острую и хроническую. Источники головной боли — участки твердой мозговой оболочки, артерии основания мозга и внутричерепные артерии, ткани, покрывающие череп, тройничный, языкоглоточный, блуждающий черепные нервы, а также первый и второй шейные спинномозговые корешки.
Головная боль делится на первичную (мигрень, боли напряжения, кластерные боли) и вторичную (при краниальных, оториноларингологических, дентальных и других проблемах), она может вызываться интракраниальными и экстракраниальными причинами. Особенно актуальны в педиатрической практике так называемые общие причины головной боли при острых респираторных инфекциях, лихорадке различного генеза, гипоксии, гиперкапнии, артериальной гипертензии, аллергии, анемии и др.
Цефалгия может возникать вследствие травм, различных внутричерепных процессов (менингит, энцефалит, абсцесс, инсульт, гематома, тромбоз, эмболия, кровоизлияния, опухоль и др.), при окклюзионной гидроцефалии, краниальных невралгиях (тройничного, язычного, ушно-височного, носоресничного, языко-глоточного, затылочного и других нервов), инфекциях (менингит, энцефалит, остеомиелит костей черепа, различные внемозговые инфекционные заболевания), при системных заболеваниях соединительной ткани (артерииты), кардиоваскулярных заболеваниях (артериальная гипертензия и др.), метаболических, эндокринных (гипогликемия и др.), офтальмологических, оториноларингологических (отит, синусит и др.), дентальных проблемах, интоксикациях (свинец и др.), после люмбальной пункции, при злоупотреблении некоторыми лекарственными препаратами, поражении височно-нижнечелюстного сустава и др.
Выделяют группу головных болей, не связанных со структурными поражениями: боль от внешнего давления (продолжительное раздражение поверхностных нервов кожных покровов головы при ношении тесных, плотно сжимающих головных уборов, повязок на голове, очков у пловцов), при воздействии холодовых стимулов (холодная погода, сильный ветер, плавание, ныряние в холодной воде, холодная пища, вода со льдом, мороженое — ice-cream headache), на фоне приступов кашля и др.
Международное общество головной боли выделяет следующие цефалгии: мигрень, боль напряжения, кластерная пучковая, хроническая пароксизмальная геми-крания, боль, не связанная со структурным поражением мозга, боль вследствие травмы головы, сосудистых заболеваний, внутричерепных несосудистых заболеваний, приема некоторых веществ или их отмены, внемозго-вых инфекций, метаболических нарушений, вследствие патологии черепа, шеи, глаз, ушей, носа, придаточных пазух, зубов, рта, а также других лицевых или черепных
структур, краниальные невралгии, боли при патологии нервных стволов, неклассифицируемая головная боль. Все эти виды цефалгии могут отмечаться и у детей, но чаще встречаются боль напряжения и мигрень.
Головная боль напряжения составляет 90 % всех видов головной боли. Она определяется как головная боль, возникающая в ответ на психическое перенапряжение, которое является результатом острого или хронического стресса. Психическое напряжение сопровождается повышением тонуса лобных, височных, затылочных, трапециевидных мышц, которые спазмируют расположенные в них сосуды, что приводит к ишемии и отеку и усиливает болевые ощущения. Продолжительность головной боли — от 30 минут до 7 дней. Головная боль может быть стягивающей, сдавливающей, сжимающей, монотонной, типа «шлема» или «каски», диффузной, двусторонней, слабой или средней интенсивности. Эта боль не исключает повседневной активности, хотя качество учебы или работы ухудшается, причем при повседневной физической деятельности головная боль не усиливается. Могут иметь место тошнота, анорексия, фото- и фонофобия на высоте головной боли.
Хотя головные боли напряжения вызываются чаще психосоциальным стрессом, они могут быть связаны и с длительным напряжением мышц при антифизиологических позах (так называемые школьные головные боли). Большое значение имеют вертеброгенные причины в генезе боли. Провоцирующими факторами могут быть перемена погоды, вынужденное голодание, работа в душном помещении, физическое и умственное перенапряжение.
Мигрень, как правило, начинается в подростковом и молодом возрасте, но может начинаться даже с 2— 3-летнего возраста. Она имеет сложный патогенез. Предполагается наличие генетически детерминированной лимбико-стволовой дисфункции и нарушение обмена серотонина, тирамина. В первую фазу развития мигрени отмечается вазоспазм в бассейне наружной или внутренней сонной артерии, происходит избыточное высвобождение серотонина из тромбоцитов, а также норадреналина как деривата тирамина. В дальнейшем наступает вторая фаза — вазодилатация, выделяются субстанция Р, кальцитонин, гистамин, стимулирующие дальнейшее расширение сосудов и повышение проницаемости сосудистой стенки, что приводит к периваскулярному отеку, нейрогенному воспалению (третья фаза). Четвертая фаза — это обратное развитие процесса.
При мигрени отмечаются повторные головные боли при отсутствии патологических симптомов в межпри-ступном периоде. Выделяют две основные формы мигрени: без ауры (простая мигрень) и с аурой, которая может быть визуальной, сенсорной или моторной. Мигрени присущ сильный генетический компонент, важен тщательно собранный семейный анамнез (в 60 % случаев он отягощен по мигрени).
При мигрени типичш односторонняя локализация боли, пульсирующий характер боли, полное улучшение самочувствия после короткого сна, могут быть такие симптомы, как боль в животе, тошнота, рвота. Выделя-
ют гемипарестетическую, гемиплегическую, афатиче-скую, мозжечковую, вестибулярную формы мигрени, базилярную, вегетативную (паническую) мигрень, абдоминальную мигрень, доброкачественное пароксиз-мальное головокружение, дисфреническую мигрень, синдром циклической рвоты.
Мигрень у детей имеет свои клинические особенности: аура у детей встречается в 2 раза реже, чем у взрослых, продолжительность болевого приступа короче, чем у взрослых. Для детей в отличие от взрослых характерна билатеральная мигрень, может быть бифронтальная, битемпоральная, биокципитальная или диффузная, труднолокализуемая головная боль. Диагностические критерии простой мигрени без ауры включают: 5 приступов длительностью 4—72 ч, наличие одного из признаков: одностороння боль, ощущается пульсация, боль умеренно выраженная или сильная, усиливается при физической нагрузке, а также один из двух признаков: тошнота и/или рвота, фото- или фонофобия (International Headache Society, H.S. Singer, 1994).
Факторы, провоцирующие мигрень: эмоциональный стресс, физические нагрузки, голодание, употребление такой пищи, как какао, шоколад, орехи, цитрусовые, сыр, копчености, яйца, томаты, консервы, красное вино, бобы, жирные и острые блюда и т.д., холодная вода, мороженое, прием алкоголя, курение, для девушек имеет значение фаза менструального цикла, изменение привычной формулы сна, длительная езда в транспорте, резкий свет, неприятные запахи, длительный просмотр телепередач, изменения погоды, соматические заболевания и др.
Для детей 5—10-летнего возраста особенно характерны абдоминальные «маски» мигрени. Для диагностики абдоминальной мигрени необходимо не менее 5 приступов, соответствующих нижеуказанным критериям: приступы боли в животе длительностью от 1 часа до 3 дней (без терапии), приступы боли характеризуются локализацией по средней линии, в околопупочной области или боль трудно локализуемая, боли тупые, средние или сильные по интенсивности, а во время боли в животе имеют место по меньшей мере два из следующих симптомов: анорексия, тошнота, рвота, бледность кожных покровов, при этом приступы боли в животе не связаны с другими заболеваниями.
Семейная гемиплегическая мигрень характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования, проявляется аурой в виде парестезий, онемением в руке с распространением на язык, лицо, ногу с той же стороны. Офтальмоплегическая мигрень проявляется развитием в начале приступа или на высоте головной боли преходящих глазодвигательных нарушений. Ба-зилярная мигрень бывает у девочек старшего школьного возраста в период полового созревания с картиной преходящих очаговых симптомов, обусловленных спазмом базилярной артерии и ее ветвей с распространением ишемического процесса в область ретикулярной формации ствола мозга, при этом остро возникают двустороннее нарушение зрения, шум в ушах, головокружение, атаксии, языковые нарушения. Дисфрени-ческая мигрень — это пароксизмально возникающие
нарушения поведения, агрессивность, дезориентация. Синдром Алисы в Стране чудес — галлюцинации в сочетании с искаженным восприятием размера объектов. Мигренозный статус — приступ интенсивной мигре-нозной головной боли или несколько приступов, которые быстро следуют друг за другом, он длится более 3 дней, исключая время сна.
Педиатр должен знать диагностические критерии синдрома циклической рвоты и шире использовать этот термин, широко применяемый за рубежом. Это стереотипные повторные эпизоды рвоты, сменяющиеся периодами полного благополучия. Приступы, как правило, сочетаются с бледностью кожных покровов и сонливостью. Диагностические критерии предусматривают наличие не менее 5 приступов, соответствующих следующим признакам: эпизодические приступы интенсивной тошноты и рвоты, стереотипные для пациента, длительностью от 1 часа до 5 дней, рвота в период приступа случается по меньшей мере 4 раза в час, между приступами вышеуказанные симптомы не наблюдаются и отсутствует связь с другими заболеваниями.
Кластерная (пучковая) головная боль в детской практике встречается редко, но может наблюдаться у подростков. Патогенез болезни дискутируется, в частности, известно, что при этом в наружной яремной вене отмечается повышение содержания некоторых болевых пептидов, вследствие чего предполагается нейрогенное происхождение боли с активацией чувствительных волокон тройничного нерва. Определенную роль могут играть дефект хеморецепторов каротидных телец на стороне боли, а также нарушения секреции отдельных гуморальных факторов. Чаще боль острая, сверлящая, односторонняя, преимущественно в области глазницы. Критерии диагностики кластерной головной боли: наличие резких, односторонних, многократных болевых атак в области глаза, периорбитальной и височной областях продолжительностью от 15 до 180 минут с частотой от 1 до 5 атак в день, преимущественно в ночное время суток. Характерны сопровождающие вегетативные проявления, такие как слезотечение, заложенность носа, потливость, синдром Горнера на стороне поражения.
Лицевые боли при заболеваниях глаз могут возникать при аномалии рефракции или при наличии другой офтальмологической патологии. Особо нужно помнить о спазме аккомодации, миопии у детей и подростков.
Одонтогенные боли являются одной из важных причин головных болей. Ввиду богатства иннервации зубов, участия соматических и вегетативных волокон зубная боль является одной из наиболее трудно переносимых, вызывающих тяжкое страдание пациента, она способна к иррадиации в различные отделы краниофациальной области. Характер боли зависит в значительной степени от особенностей патологического процесса.
Лицевые боли при заболевании ЛОР-органов связаны с воспалительными заболеваниями уха и околоносовых пазух. Так, при остром фронтите боль локализована в лобной области с иррадиацией вверх и в область за глазами, при гайморите — в подглазничной области с иррадиацией в зубы и верхнюю челюсть, при этмои-дите — между глазами и за ними с иррадиацией в ви-
сочную область, при сфеноидите — в глубине головы и за глазами.
При опросе ребенка с головной болью врач должен обратить особое внимание на следующие аспекты: каков характер боли (попросить ребенка описать боль), каково время ее появления, локализация, длительность, интенсивность, с какими симптомами ассоциируется боль? Были ли травмы? Это первый эпизод боли или она бывает часто, как часто, появляется ли в определенное время суток? После того как появилась боль, она усиливается, уменьшается или постоянная? От чего наступает облегчение? Что ребенок делает при боли, что сам ребенок считает причиной боли? Есть ли тошнота, рвота, фотофобия, фонофобия? Усиливается ли боль при подъеме по лестнице, беге, занятиях спортом? Имеют ли место усталость после школьного дня, стрессы (например, беспокойство по поводу школьного задания), дефицит сна, выраженная эмоциональность, физическая усталость? Связана ли боль с изменением погоды, приемом пищи (какой)? Сколько раз из-за головной боли приходилось пропускать школу в течение последних месяцев и какова частота приступов во время школьных каникул? Регулярно ли питается ребенок и как спит? Какова средняя длительность ежедневного просмотра телевизора, работы за компьютером, занятий после школы, насколько интенсивны и продолжительны занятия в школе? Как указывалось выше, следует подробно расспросить семейный анамнез. В целом тщательно собранный анамнез является решающим фактором в выяснении этиологии головной боли.
При клиническом осмотре, кроме углубленного неврологического исследования, следует обратить внимание на осмотр кожи (для исключение нейрофиброма-тоза), выявление избыточной массы тела и ожирения, аускультацию надключичной, височной и затылочной областей, шеи (для подозрения на сосудистую маль-формацию, артериит), выявление триггерных затылочных точек, исследование височно-нижнечелюстного сустава и параназальных пазух, осмотр зубов и полости рта. Очень важно проверить наличие или отсутствие менингеальных симптомов. Необходимо измерить артериальное давление, рекомендованы также исследование глазного дна и отоскопия.
Из параклинических методов исследования следует рассмотреть показания к нейрорадиологическому обследованию, в частности, КТ или МРТ показана при очаговых изменениях в неврологическом статусе, подозрении на опухоль головного мозга, при персисти-рующей рвоте, при атипичной, необычной головной боли, односторонней четкой ее локализации, прогрессирующей цефалгии, очень сильной и рефрактерной к терапии боли. Анализ крови исследуется в том числе и на предмет анемии. Рентгенологическое исследование околоносовых пазух необходимо для диагностики синусита. Электроэнцефалография рутинно не проводится детям с головной болью, но показана при пароксиз-мальных и/или фокальных болях, других симптомах, выяленных неврологом. Из сосудистых исследований рассматривают допплерографию и ангиографию по показаниям. Люмбальная пункция с исследованием лик-
утробье ^¿Г/ребёнка
вора показана не только при подозрении на менингит, но и при субарахноидальном кровоизлиянии, тромбозе синусов, а также так называемом псевдотуморе.
Нужно знать перечень тревожных симптомов при головных болях, требующих от врача особой осторожности: это впервые возникшая боль, лихорадка, ригидность в области шеи, тошнота, рвота, внезапная интенсивная боль, ощущение «наплыва» к голове, нарастание боли при кашле, чихании, натуживании, подъеме тяжести, наличие потери сознания, ухудшения зрения, нарастание боли в динамике, боль, приводящая к ночным пробуждениям, боль, ассоциированная с другими неврологическими жалобами. К заболеваниям, которые сопровождаются головной болью и угрожают жизни ребенка, относятся: злокачественная артериальная ги-пертензия, повышение внутричерепного давления, например, вследствие объемного образования или острой гидроцефалии, внутричерепные инфекции, например менингит или энцефалит, субарахноидальное кровоизлияние, инсульт. Головная боль может быть проявлением острой закрытоугольной глаукомы, однако это не типично для детского возраста.
В лечении головной боли очень важны учет основного заболевания и соответствующая терапия. Однако, независимо от причины цефалгии, заповедью каждого врача должно быть облегчение состояния пациента. При этом далеко не все средства, используемые при лечении цефалгии у взрослых, могут применяться в педиатрической практике вследствие возрастных ограничений.
Для большинства пациентов детского возраста, в том числе при головной боли напряжения и мигрени, препаратами первой линии в терапии являются такие неопиоидные анальгетики, как нестероидные противовоспалительные средства (НВПС), причем прежде всего ибупрофен.
Как известно, основные эффекты НВПС связаны с механизмом подавления активности циклооксигеназ (ЦОГ). Циклооксигеназы являются ферментами, участвующими в образовании различных простаноидов из арахидоновой кислоты, которая высвобождается из фосфолипидов клеточных мембран под действием фос-фолипазы А2. Существуют две изоформы циклооксигеназы — ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Ген ЦОГ-1 экспрессируется постоянно, и в тканях ЦОГ-1 присутствует практически повсеместно. ЦОГ-2 в обычных условиях присутствует в мозге и корковом слое почек, а в других тканях экспрессия гена ЦОГ-2 индуцируется определенными стимулами, особенно воспалением.
Таким образом, ЦОГ регулируют превращение ара-хидоновой кислоты в простагландины, простациклин и тромбоксан. Ряд простагландинов являются медиаторами и модуляторами воспаления и вызывают расстройства циркуляции, развитие отека, повышение болевой чувствительности, гипертермию, а также катализируют высвобождение гистамина, серотонина, брадикинина и др. Некоторые простагландины, такие как Е2 и Б2а, могут повышать чувствительность болевых рецепторов к физическим и химическим стимуляторам, например к действию брадикинина, который, в свою очередь, способствует высвобождению простагландинов из тка-
ней. Таким образом происходит взаимное усиление альгогенного действия.
Также имеются сведения о влиянии НПВС на центральные механизмы боли, не связанные с угнетением ЦОГ. Например, антиноцицептивный эффект НПВС частично связан с высвобождением эндогенных пептидов, обладающих анальгетическим влиянием типа эндорфи-нов. Имеет значение и влияние НВПС на таламические центры болевой чувствительности, которое приводит к торможению проведения болевых импульсов к коре.
Хорошо изучено действие ибупрофена на боль. Так, блокада циклооксигеназы в центральной нервной системе приводит к анальгезирующему эффекту центрального генеза, а снижение содержания простагландинов в зоне воспаления — к противовоспалительному действию и обезболивающему периферическому эффекту за счет уменьшения болевой рецепции. Таким образом, ибупрофену свойственно двойное болеутоляющее действие — периферическое и центральное. Учитывая, что боль в мигренозном приступе трактуется как результат нейрогенного воспаления, ингибиру-ющее влияние ибупрофена на выработку и активность медиаторов воспаления особенно важно, оно снижает сенсибилизацию болевых рецепторов к действию химических и механических раздражителей.
F.M. Henretig (1996), H.J. McQuay, R.A. Moore (1998) в клинических исследованиях показали, что ибупрофен является препаратом выбора в терапии острой боли умеренной интенсивности у детей. Brad C. Klein (2005) рассматривает ибупрофен как препарат первой линии при мигрени у детей. J. Codispoti, M.J. Prior, M. Fu et al. (2001) показали антимигренозную эффективность ибупрофе-на в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, которое продемонстрировало, что препарат воздействует не только на болевые проявления, но и на сопутствующие им симптомы — тошноту, фото- и фоно-фобию. Изучение клинической эффективности ибупро-фена в профилактическом курсовом лечении мигрени в течение 14 дней показало некоторые его особенности: наряду со снижением интенсивности болевых приступов отмечалось незначительное снижение их частоты, наибольшим изменениям подвергся показатель длительности приступа цефалгии (А.М. Вейн, Г.Р. Табеева, 1998).
Общеизвестно, что при выборе анальгетиков для детей особенно важно ориентироваться на высокоэффективные препараты с наименьшим риском возникновения побочных реакций, именно к ним и относится ибупрофен. В педиатрии из препаратов ибупрофена широкое применение находит Нурофен для детей в виде суспензий для перорального применения 100 мг/5 мл с апельсиновым и клубничным вкусом, а также в виде ректальных суппозиториев по 60 мг. Препарат быстро и практически полностью абсорбируется в пищеварительном тракте, максимальная концентрация активного вещества в плазме крови достигается через 1—2 ч после приема. Ибупрофен на 90—99 % связывается с белками плазмы крови. Мета-болизируется в печени до двух неактивных метаболитов, которые быстро и почти полностью выводятся почками, некоторое количество (10 %) выводится в неизмененном виде, период полувыведения — 2 ч.
Разовая доза Нурофена для детей составляет 5— 10 мг/кг, при этом максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг/кг, а интервал между введениями — 6—8 часов.
Кроме нестероидных противовоспалительных средств, для купирования мигрени могут применяться эрготамины, мидрин, суматриптан, а для профилактики мигрени — пропранолол, верапамил, амитриптилин, дивальпроат натрия, ципрогептадин и др. (M. Igarashi ег al., 1992, R.A. Polin, M.F. Ditmar, 1997). Нефармакологические методы лечения головной боли имеют важное значение и направлены на основные механизмы, участвующие в формировании головной боли. Здесь обсуждаются такие методики, как нормализация режима сна, массаж, психологическая коррекция, аутогенная тренировка, дыхательно-релаксационная терапия, иглорефлексотерапия, постизометрическая релаксация, занятия йогой, метод биологической обратной связи и др.
Таким образом, головные боли — одна из частых жалоб, с которой больные обращаются к врачу, она актуальна у детей и подростков. При курации пациента с цефалгией в педиатрии должен быть мультидисципли-нарный подход, в терапии важно учитывать основное заболевание и современные подходы в фармакотерапии боли, среди которых центральное место принадлежит ибупрофену.
Кривопустов С.П.
Нацюнальний медичний ун1верситет 1м. О.О. Богомольця, м. Ки1в
ГОЛОВНИЙ Б|ЛЬ: ПРОБЛЕМНО-ОР1еНТОВАНИЙ тдх1д В ПЕД1АТРИ
Резюме. У статп викладеш основш причини головного болю в дней та тдлггшв. Висвилеш питання л1кування головного болю в дитячому вщ1, зокрема значення нестерощних протизапальних засоб1в. Центральне м1сце при цьому належить 1бупрофену.
Список литературы
1. Бадалян Л.О., Берестов А.И., Дворников А.В. Головные боли у детей и подростков. — М., 1991.
2. Брязгунов И.П., Митин М.Д., Кожевникова О.В. К вопросу о патогенезе цефалгии напряжения у детей // Российский педиатрический журнал. — 2004. — № 2.
3. Горюнова А.В., Пак ЛА. Современная классификация, эпидемиология и патогенез головной боли у детей // Российский педиатрический журнал. — 2006. — № 4.
4. Секреты педиатрии / Полин Р.А., Дитмар М.Ф.: Пер. с англ. — М.; СПб.:БИНОМ, 1999.
5. Феничел Дж.М. Педиатрическая неврология: основы клинической диагностики: Пер. с англ. — М.: Медицина, 2004.
6. Шток В.Н. Головная боль. — М.: Медицинское информационное агентство, 2007.
7. Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Алексеев В.В. Головная боль: Справочное руководство для врачей «Р-Врач». Серия «Нозологии». — М., 2000.
8. Chu M.L., Shinnar S. Headaches in children younger than 7 years of age//Arch. Neurol. — 1992. — Vol. 49.
9. Livia N. Rossi, Cortinovis I., Menegazzo L. et al. Критерии классификации и отличий мигрени и головной боли напряжения у детей // Международный неврологический журнал. — 2007. — № 2.
10. Peter J. Goadsby. Recent advances in the diagnosis and management of migraine//BMJ. — 2006. — Vol. 332.
11. The 5-minute pediatric consult/ Ed. M. William Schwartz. — 5th ed. — Lippincott: Williams & Wilkins, 2008.
12. Victor S., Ryan S.W. Drugs for preventing migraine headaches in children // Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2.
Получено 25.08.10 □
Krivopustov S.P.
The National Medical University named after O.O. Bogomolets, Kyiv, Ukraine
HEADACHE: PROBLEM ORIENTED APPROACH IN PEDIATRICS
Summary. The main causes of headache in children and adolescents are described in this article. Therapeutic approaches for therapy of headache in pediatrics have been shown, in particular, non-steroidal anti-inflammatory drugs. Ibuprofen has a main importance for this effect.
утробье ^¿Г/ребёнка
