Гнойно-деструктивные формы пиелонефрита, осложненные уросепсисом и острой почечной недостаточностью Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

21—22 апреля 2016 года, г. Санкт-Петербург

таты), их частота достигает 65 % (National Comprehensive Cancer Network, 2004).

Цель исследования. Мы провели анализ влияния ингибиторов 5а-редуктазы (5аР) на показатели ПСА у больных с аденомой простаты при повышении уровня ПСА крови и оценили диагностическое значение ПСА в диагностике РПЖ.

Дизайн исследования. В исследование были включены 67 больных в возрасте от 61 до 93 лет (71,4 ± 4,2 года), которым было выполнено полное онкоурологическое обследование по поводу первичного повышения уровня ПСА крови. Уровень ПСА колебался от 4,3 до 20 нг/мл (6,6 ± 0,7 нг/мл). Средний объем простаты составил 51,4 + 3,6 см3 (28,9-132 см3). Мы использовали мониторинг уровня концентрации ПСА в течение минимум 18 месяцев, определяя значения ПСА каждые 6 месяцев, учитывая, что использование ингибиторов 5АР в течение 12 месяцев приводит к снижению уровня концентрации ПСА в сыворотке крови на 50 % (Guess, 1996). Для исключения влияния неонкологических процессов повторное обследование выполнялось после 3-месячного курса стандартизированной терапии. У всех больных рассматривался вопрос о би-

опсии простаты. Учитывая положительную эволюцию гипоэхогенных зон, отрицательные результаты ТРУЗИ-эластографии и ПРИ только 12 больным была выполнена биопсия простаты.

Результаты и выводы. Через 18 месяцев у 12 (17,9 %) больных ПСА практически осталось неизменно (±0,3 нг/мл), у 38 (56,7 %) больных снизилось более чем на 1 нг/мл, у 17 (25,4 %) снизилось более чем на 1 нг/мл. Данные УЗИ отличались высокой вариабельностью. При биопсии простаты у 8 (11,9 %) из 12 больных был выявлен РПЖ. Возраст 11 (16,4 %) больных превысил 80 лет. У таких пациентов при отсутствии симптомов болезни выполнение биопсии простаты необоснованно, так как антиандрогенная терапия для них является более токсичной, чем клинически незначимый рак.

Применение ингибиторов 5аР позволяет снизить роль субъективного фактора в определении показаний к биопсии простаты. Результаты исследования показали, что изменения ПСА с течением времени может повышать специфичность при выявлении РПЖ. Мониторинг ПСА у больных продолжается до настоящего времени.

гнойно-деструктивные формы пиелонефрита, осложненные уросепсисом и острой почечной недостаточностью

© С.М. Алферов, М.А. Гришин, А.М. Дурникин, Н.С. Ревковская

ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ (г. Москва)

В структуре заболеваний почек острый пиелонефрит составляет около 14 %, причем гнойно-деструктивные формы пиелонефрита (апостематозный, карбункул, абсцесс) развиваются у одной трети больных (Синякова Л.А., Белобородов В.Б.). Если основным возбудителем острого пиелонефрита (до 80 % случаев) является E. coli, то этиологическая структура гнойно-деструктивных форм пиелонефрита (ГДП) значительно шире (E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. и энтерококки). Микрофлора пациентов с гнойно-деструктивным пиелонефритом (ГДП) характеризуется высокой резистентностью к антибиотикам.

Лечение гнойно-деструктивного пиелонефрита в основном эмпирическое. Учитывая чувствительность возбудителей к карбапенемам, увеличивающуюся резистентность патогенной флоры к бета-лактамным антибиотикам и ко-тримоксазолу, все чаще для лечения ГДП используются карбапенемы.

В отделении урологии за последние 5 лет получили лечение 417 больных с острым пиелонефритом. Все больные при поступлении получали стандартную эмпирическую терапию (фторхинолоны). У всех 417 больных отмечалось нарушение уродинамики верхних мочевых путей различной степени, что

^ециальный выпуск

Том VI 2016

ISSN 2225-9074

10

материалы 2-й научно-практической конференции урологов северо-Западного федерального округа рФ

диктовало необходимость различных форм деривации мочи. У половины (201 больной — 48,2 %) больных удалось восстановить адекватный отток мочи из почек путем установки катетера-STENT. Чрескожная пункционная нефростомия потребовалась 157 (37,7 %) больным. И только 12 (2,9 %) больным потребовалось оперативное орга-носохраняющее вмешательство (ревизия почки, декапсуляция, нефростомия), а 8 пациентам (1,9 %) выполнена нефрэктомия (во всех случаях имел место пионефроз с субтотальной деструкцией паренхимы). Остальным 39 (9,8 %) больным проводилась консервативная терапия. Эмпирическая антибактериальная терапия начиналась с применения фторхино-лонов. При их неэффективности производилась замена на карбапенемы. Мы применяли лечебно-диагностический алгоритм, ставший основой диагностики ГДП и определявший тактику лечения: УЗИ-ангиографию (УЗИАГ) почек и контрастную мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ). Большинство гнойно-деструктивных форм пиелонефрита протекали без выраженных клинических симптомов, поэтому догоспитальная диагностика часто была недостаточной и приводила к «позднему» поступлению больного в стационар. Преобладали признаки общей интоксикации, нередко отсутствовали боли в поясничной области, не всегда отмечалась ригидность поясничных мышц. УЗИ АГ в большинстве случаев демонстрировало наличие очаговых деструктивных изменений паренхимы, дилатацию чашечно-лоханочной системы. При экскреторной урографии выявлялись признаки секреторно-экскреторной недостаточности и нарушение пассажа мочи из почек. Особую сложность в диагностике представляют нагноившиеся кисты почек при поликистозе.

Нами разработан и применяется лечебно-диагностический алгоритм у больных с острым пиелонефритом. Он включает в себя УЗИ с допплерографией и экстренную нативную МСКТ. После анализа полученных данных выполняется дренирование верхних мочевых путей или оперативное вмешательство. Всем больным, госпитализированным с подозрением на ГДП, была вы-

<Ц> Специальный выпуск

полнена МСКТ с контрастированием, подтвердившая диагноз. Наш опыт позволяет сделать вывод о необходимости выполнения экстренной МСКТ с контрастом при любых признаках гнойно-воспалительных процессов в забрюшинном пространстве. Отягощающим фактором ГДП являлось развитие сепсиса и/или острой почечной недостаточности у 12 (2,9 %) из 417 больных острым пиелонефритом, что потребовало применения современных экстракорпоральных сорбционных методик с медикаментозной поддержкой. Наряду с рутинными сеансами гемодиализа и гемо-фильтрации мы применяли экстракорпоральную процедуру CPFA (Coupled plasma filtracion adsorption — спаренная плазмофильтрация и плазмосорбция) на аппарате LYNDA, предназначенную для больных с сепсисом. Лечение на аппарате LYNDA проведено у 3 из 12 больных с уросепсисом, причем 1 больная была в ренопривном состоянии. Отмечен выраженный положительный эффект, проявившийся в виде снижения прокальцитонина, С-реактивного белка, отсутствии бактериемии, улучшения соматических и физикальных показателей, нормализации температуры тела, стабилизации АД и исчезновении признаков интоксикации).

Заключение. Гнойно-деструктивный пиелонефрит часто становится причиной развития уросепсиса и может быть причиной нефрэк-томии, которая проводится с целью санации гнойного очага и сохранения жизни больного. Возможность неблагоприятного прогноза заболевания диктует необходимость эффективной и своевременной эмпирической антибактериальной терапии. Проведенные исследования показали высокую клиническую и бактериологическую эффективность карба-пенемов (тиенам — преимущественно, меро-нем — реже) при лечении ГДП. Карбапенемы сохраняют активность в отношении многих штаммов грамотрицательных бактерий, резистентных к цефалоспоринам, аминогликози-дам и фторхинолонам.

том VI 2016 ISSN 2225-9074