Гносеологический и информационный аспекты объекта судебно-медицинской экспертизы по делам, связанным с профессиональной деятельностью медицинских работников

Ардашкин А.П.

ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОЙДЕЯТЕЛЬНОСТИ

А.П. Ардашкин

ГНОСЕОЛОГИЧЕСКИЙ И ИНФОРМАЦИОННЫЙ АСПЕКТЫ ОБЪЕКТА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПО ДЕЛАМ, СВЯЗАННЫМ С ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения администрации Самарской области (Начальник бюро - доц. А.П. Ардашкин)

Рассмотрены гносеологический и информационный аспекты объекта судебно-медицинской экспертизы по делам, связанным с профессиональной деятельностью медицинских работников. С позиций теории отражения рассмотрены закономерности формирования в конкретных объектах экспертизы информации о медицинской деятельности. Показано, что формы и способы отражения медицинской информа,-ции на современном этапе требуют изменений, которые должны быть направлены на обеспечение гарантий объективности и полноты отражения информации о пациенте, болезни и действиях медицинских работников.

Ключевые слова: объект экспертизы, информация, отражение.

A.P.Ardashkin

GNOSIOLOGICAL AND INFORMATION ASPECTS OF FORENSIC MEDICINE EXAMINATION OF PROFESSIONAL MEDICAL ACTIVITY

Forming of regularity medical activity in concrete examination objects from the reflection theory point of view are considered. It is shown, that forms and manners of medical information reflection in present need changes, which must guarantee objectivity and full data about patients, disease and medical activity.

Keywords: examination objects, information, reflection

Исследование общих и частных свойств объектов экспертных исследований представляет одну из важнейших задач судебной экспертологии и других наук, лежащих в основе различных судебных экспертиз.

В общем представлении объект судебно-медицинской экспертизы по делам, связанным с профессиональной деятельностью медицинских работников (СМЭ ДМР) представляет собой определенную систему, структурными элементами в которой выступают конкретные объекты [4]. Конкретными объектами (далее - объекты, поскольку анализ относится только к конкретным объектам) при первичных СМЭ ДМР являются:

1. Единые, обязательные формы медицинской документации, отражающей клинические сведения о пациенте - медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного (далее для сокращения используются привычные названия - «амбулаторная карта» и «история болезни»), сопроводительный лист скорой медицинской помощи, журналы регистрации больных в медицинских учреждениях;

2. Пациент в случае дополнительного обследования в ходе экспертизы;

3. Протокол патологоанатомического исследования трупа, включая данные патогистологического исследования тканей трупа;

4. Протокол биопсийного исследования материала;

5. Гистологические объекты (фиксированные и сохраненные части тканей и органов, гистологические препараты);

6. «Заключение эксперта» или «Акт судебно-медицинского исследования трупа», включая результаты судебно-медицинских лабораторных экспертиз и исследований (судебно-гистологический, судебно-химический);

7. Протоколы клинико-анатомических конференций;

8. Акты ведомственных расследований, ведомственного контроля качества медицинской помощи (КМП);

9. Акты вневедомственного контроля КМП;

10. Материалы дела (заявления заинтересованных лиц, опросы и протоколы допросов медицинских работников, свидетелей, другихинформированныхлиц,

служебные характеристики медицинского персонала, лицензионно-аккредитационные документы медицинского учреждения).

Особенностями объектов СМЭ ДМР с позиций оценки содержания в них информации являются: а) опосредованность большей части этой информации. Соответственно, большинство объектов следует считать опосредованными; б) разносторонность объектов и информации, что требует комиссионного и комплексного подхода к исследованию; в) объемность информации.

Достаточно большой перечень возможных объектов СМЭ ДМР обусловлен тем, что информация о предмете рассмотрения (состояние здоровья, действия медицинских работников) отражается не в одном объекте, а в их комплексе. Каждый из объектов содержит лишь определенную её часть (сторону). Так, например, в «истории болезни» отражаются сведения о клиническихпроявленияхболезни, о действияхмеди-цинских работников; протокол патологоанатомического (судебно-медицинского) исследования отражает на макроуровне морфологический эквивалент болезни и результат действий медицинских работников; протокол гистологического исследования - морфологию на микроуровне и т.д.

Указанный перечень объектов для каждой экспертизы не является обязательным. Для каждой экспертизы он свой и определяется возможностью получения достаточной информации для познания предмета экспертизы в каждом конкретном случае.

Эффективное использование и совершенствование опосредованных объектов экспертизы требует знания механизма формирования и сохранения в них информации (о болезни и действиях медицинских работников). Это представляется одинаково важным как для задач судебно-медицинской экспертизы, так и для других видов несудебных экспертиз.

Объективной предпосылкой принципиально существующей возможности распознавания болезней и оценки действий медицинских работников является закономерное возникновение информации о них в результате отражения, что является свойством, присущим всем материальным объектам, явлениям и процессам, включая болезнь и действия медицинских работников. В результате отражения при лечебно-диагностическом процессе в объектах формируется определенным образом «закодированная» информация о рассматриваемыхсобытиях. Причем, «степень закоди-рованности» информации в этих объектах различна (имеется в виду доступность её для субъекта доказывания по делу-следователя, прокурора, судьи). Например, в гистологическихпрепаратахона достаточно высока и практически недоступна для субъекта доказывания по делу. Для её раскодирования (выявления) и применения при доказывании необходимо, чтобы специалист (эксперт) произвел соответствующее исследование препаратов и дал первичную экспертную оценку выявленным изменениям. В дальнейшем эти данные экспертами соотносятся с макроскопической

картиной, с симптомами болезни. И только после этого могут быть сформулированы выводы, содержащие раскодированную информацию о событии.

Таким образом, задачей СМЭ ДМР является: раскодирование содержащейся в объектах информации с целью познания предмета данной экспертизы и представление этой информации в форме, доступной для восприятия субъектом доказывания (следователем, прокурором, судом).

Чем же определяются закономерности возникновения и исчезновения информации в ходе лечебнодиагностического процесса? Для выяснения этого представляется важным рассмотреть два аспекта: 1 -закономерности отражения в объектах экспертизы сведений (информации) о заболевании и действиях медицинских работников в ходе лечебно-диагностического процесса и 2 - характеристику формы медицинских документов как объекта экспертизы (материальный носитель информации).

Закономерности отражения сведений в объектах экспертизы. Появление информации о болезни и действиях медицинских работников в указанных выше объектах СМЭ ДМР происходит в результате нескольких последовательных отражений.

Рассмотрим формирование информации на примере её отражения в «истории болезни». Образование информации в ней происходит на нескольких последовательных этапах отражения. Таких этапов можно выделить бесконечное множество. Для понимания существа рассматриваемых закономерностей достаточно выделить три этапа отражения (рис. 1). Следует отметить, что в реальности последовательность происходящих процессов может изменяться, поэтому она представлена условно.

Первый этап - отражение возникшей болезни (травмы, патологического состояния) в виде проявлений (симптомов) у конкретного пациента, в том числе тех, которые могут быть выявлены с помощью лабо-раторныхи инструментальныхметодов. Возникновение информации при этом зависит от характера заболевания и индивидуальной вариабельности его течения. На этом этапе от медицинского работника во многом зависит полнота сбора информации: насколько полно будут использованы объективно существующие возможности по её выявлению (полнота сбора анамнеза, соответствие примененных методов обследования и т.д.).

Второй этап - отражение и восприятие этих проявлений в сознании медицинского работника. Формирование информации о состоянии пациента зависит от сознательной (психофизиологической) деятельности медицинского работника. Преобразование и интерпретация информации происходит в соответствии с уровнем профессиональной подготовки, опыта и индивидуальных качеств медицинского работника (внимания, наблюдательности, добросовестности и т.п.). Получение потенциально имеющейся возможности правильного и полного определения заболевания на основе его отражения зависит от субъективного вос-

Рис. 1. Схема формирования информации в медицинских документах на трёх этапах отражения: ЭФБ - этиологический фактор болезни, Б-болезнь (травма, патологическое состояние), ПБ -проявления болезни, УИ - утраченная информация, РОИ - реально отражённая информация, С - сознание, ИИ - искажённая информация, ВИ - воспринятая информация, ФИ - информация, фактически отражённая в медицинских документах.

приятия, называемого «субъективным фактором» [1], «личным фактором» [3].

Третий этап - фиксация информации в медицинских документах. Воспринятая и определенным образом переработанная сознанием медицинского работника информация, в виде нового информационного сигнала отражается на предметном (вещественном) носителе - в истории болезни.

На всех этапах отражения закономерно происходит утрата части информации, а также её искажение (за рамками обсуждения мы оставляем умышленные искажения информации). Это обусловлено и объясняется закономерностями возникновения информации при всяком процессе отражения [2]. Подтверждением этому может, в частности, служить факт расхождений клиническихи патологоанатомическихди-агнозов, наблюдаемых постоянно на практике в 11% -25% случаев [3].

Информация, содержащаяся в медицинскихдоку-ментах (предметные носители информации), в первую очередь и подлежит изучению и оценке при СМЭ ДМР. Как показывает практика, в качестве объекта судебно-медицинской экспертизы медицинские документы не всегда являются полноценными. Кроме объективных причин во многом это обусловлено субъективными факторами, оказывающими влияние на формирование информации на третьем этапе отражения. Об этом свидетельствует статистика встречаемости дефектов ведения медицинской документации. В.В. Федоров и В.Ю. Привалова [5] отмечали их в 22-58,6% документов. Проведенный нами анализ «историй болезни» показал, что 49,3% из них (от 31% до 57% в зависимости от учреждения) содержат различные дефекты оформления, которые могут негативно влиять на содержание информации. Среди наиболее частых встречаются: неполнота сбора и отражения анамнеза, неполное описание объективных данных,

недостаточность сведений о динамическом наблюдении, небрежное и нечитабельное оформление.

Характеристика формы медицинских документов как объекта экспертизы. Объем и вид зафиксированной при этом информации о заболевании и действиях медицинских работников в большой степени зависят от формы медицинского документа. Не случайно эти формы не являются произвольными, их утверждение производится Минздравом. На протяжении многих лет формы медицинских документов, в частности «истории болезни», «амбулаторной карты» не пересматривались, сохраняя существенный недостаток (как объекта судебной и несудебной экспертизы)

- отсутствие разделов, отражающих мыслительный процесс врача. Таковым, на наш взгляд, может быть раздел «обоснование диагноза». Следует отметить, что учебные схемы оформления «историй болезни» содержат разделы «дифференциальный диагноз» и «обоснование клинического диагноза». Однако в существующих формах медицинской документации обязательного требования об этих разделах нет. На практике раздел «обоснование клинического диагноза» мы отмечали в 5,2% «историй болезни»; раздел «дифференциальный диагноз» нам не встречался.

К сожалению, изучению и совершенствованию процесса формирования и сохранения медицинской информации внимания уделяется мало. С одной стороны это может свидетельствовать о том, что принятые формы в своей основе соответствуют своему предназначению. С другой - длительное их сохранение в условиях постоянно развивающейся медицинской науки и практики, общественных (в частности - юридических) взаимоотношений в сфере здравоохранения не может не иметь негативныхпоследствий. По нашему мнению, изменение форм и способов отражения медицинской информации на современном этапе требует изменений, которые должны быть направлены на обеспечение гарантий объек-

тивности и полноты отражения информации о пациенте, болезнии действияхмедицинскихработников. Вэтих целях, на наш взгляд, необходимо:

1. Обеспечить соответствующие организационные и технические условия врачу для реализации возможности полноценного документирования информации о пациенте, болезни и своих профессиональных действиях (увеличение времени для работы с каждым больным, особенно в амбулаторно-поликлиническихусловиях, компьютеризация лечебно-диагностического процесса, в частности - оформления документов и т.п.).

2. Придать «истории болезни», «амбулаторной карте» статус документов строгой отчетности с соответству-

Литература

1. Автандилов Г.Г. // Гл. врач. - 1996. - № 5. - С. 60-64.

2. Белкин А.Р. Теория доказывания. Научно-методическое пособие. - М.: Изд-во НОРМА, 2000. - С. 29-47.

3. Гриненко А.Я., Заславский Г.И. // Суд.-мед. эксперт. -1997. - № 1. - С. 42-43.

4. Орлов Ю.К. Заключение эксперта и его оценка (по уголовным делам). - М.: Юрист, 1995. - С. 13.

5. Федоров В.В., Привалова В.Ю. // Здравоохранение РФ. -1995. - №2. - С. 26-27.

6. Щепин О.П., ЛинденбратенА.Л, Голодненко В.Н., Зволинская Р.М. //Проблемы соц. гигиены и история медицины. -1996.

- № 3.- С. 24а-29.

Т.М. Федченко, О.А. Дмитриева МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОСТРАДАВШИХ ОТ СЕКСУАЛЬНОГО НАСИЛИЯ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ

Кафедра судебной медицины и права (зав. кафедрой - проф. Т.М. Федченко) Владивостокского государственного медицинского университета

Изучались медицинские последствия сексуального насилия и его социально-психологических особенностей в условиях крупного портового города России. Установлена группа риска при посягательствах на половую неприкосновенность. Большинство женщин были знакомы с насильником и употребляли вместе с ним алкоголь. Как правило, из-за боязни огласки и стыда не обращаются в правоохранительные органы женщины старше 25 лет, с высшим образованием, с хорошим материальным достатком и не имеющие серьёзных повреждений как на теле, так и в области половых органов.

Ключевые слова: сексуальное насилие, судебно-медицинское исследование

T.M.Fedchenko, O.A.Dmitrieva MEDICAL-SOCIAL CHARACTERISTICS OF SEX FORCE VICTIMS IN PRIMORSK TERRITORY

There were studied medical consequences of sex force and its social-psychological peculiarities in a large port of Russia. The risk groups were defined. The most of women were acquainted with their violators and took alcohol before together. As a rule advantaged women elder then 25 years with high education, without serious injuries on body and genitals don’t ask for help in law-enforcement organs.

Key words: sex force, forensic-legal examination.

Изучение проблемы сексуального насилия актуально для широкого круга специалистов медицинского [3,7,11] и немедицинского профиля [1,2,5].

Различия в методологии подхода к исследованию разнородных групп потерпевших, подвергшихся сексуальному насилию, породило значительные расхождения как в медицинских [15, 19, 20], так и в социально-психологических исследованиях [10, 12,14] данной проблемы. Так, по результатам официальной статистики [2] с 1995 года идёт снижение уровня половых преступлений на 10 - 14 % ежегодно, тогда как обращаемость в Бюро судебно-медицинских экспертиз по

поводу сексуального насилия увеличивается. По данным сводных отчётов РЦ СМЭ в 1998 г. было проведено 17966 акушерско-гинекологических экспертиз по поводу изнасилования, в 2000 г. их стало 18266. Уровень латентной преступности по разным авторам от 60 % [6] до до 99% [3]. Наиболее виктимным периодом жизни при изнасиловании считается возраст 8 до 12 лет [4, 17] и 14 - 18 лет [11, 23]. Работ в отношении насилия над женщинами старших возрастных групп в доступной литературе мы не встретили.

50% жертв половых преступлений были знакомы с насильником [18], по другим данным этот показатель

ющим хранением, регистрационным учетом, нумерацией не только всего документа, но и каждого листа и т.д.

3. Должна быть исключена практика хранения «амбулаторных карт» у пациентов.

4. Необходимо закрепить в качестве обязательного в медицинских документах раздел «обоснование диагноза». Это представляется важным не только для ретроспективной экспертной оценки мыслительной деятельности врача, но во многихслучаяхисключит небрежный или неосторожный подход самого врача к диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний.

Аннотация научной статьи по прочим медицинским наукам, автор научной работы — Ардашкин А. П.

Похожие темы научных работ по прочим медицинским наукам , автор научной работы — Ардашкин А. П.