CC BY
132
ЛЕКЦИЯ
УДК 617.7-007
ГЛАЗНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ
Л.В. Шерстнева1, Н.Н. Подгорная, А.Э. Асламазова, Н.Д. Фокина, В.И. Сипливый
1 Шерстнева Людмила Валентиновна, канд. мед. наук, доцент кафедры глазных болезней Первого МГМУ. Тел.: 8(499) 248-13-65. E-mail: [email protected].
ГБОУ ВПО Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Представлены проявления паранеопластических синдромов органа зрения (ретинопатия, ассоциированная с наличием рака; ретинопатия, ассоциированная с ме-ланомой; двусторонняя диффузная увеальная меланоцитарная пролиферация; па-ранеопластический неврологический синдром), проанализированы основные клинические признаки этих патологических процессов. Ключевые слова: паранеопластические синдромы, глаза, диагностика
OCULAR MANIFESTATIONS PARANEOPLASTIC SYNDROMES L.V. Sherstneva1, N.N. Podgornaya, A.E. Aslamazova, N.D. Fokina, V.I. Siplivyi
1 Sherstneva L.V. Candidate honey. Associate Professor, Department of Ophthalmology First MGMU. Tel.: 8 (499) 248-13-65. E-mail: [email protected].
GBOU VPO First Moscow State Medical University named after I.M. Setchenov
Устойчивая тенденция роста онкологической патологии отмечается во всем мире, что вызывает обеспокоенность и повышенное внимание к данной группе больных. Максимальное число заболеваний приходится на возрастную группу 70—79 лет [2]. Преобладают опухоли бронхов, легких, кожи, желудка, молочной железы. Рост доли злокачественных новообразований у лиц пожилого возраста более выражен в женской популяции.
Паранеопластические синдромы возникают у 10—15% онкологических больных и являются неонкологическим патологическим процессом, возникающим под воздействием новообразования, но не связанным с его прямым воздействием (сдавление, прорастание в соседние органы, механическое проявление метастазов). Может быть поражение как нескольких органов и систем, так и какой-либо одной из них [1,3]. Паранеопластические синдромы в большинстве случа-
ев не зависят от пола и, возможно, могут сопровождать и доброкачественные опухоли. В связи с тем, что паранеопластические синдромы могут возникать в различные периоды опухолевого роста, маскируя развитие самой опухоли, их распознавание может позволить диагностировать новообразование в ранней стадии и провести его своевременное лечение. Паранеопласти-ческие синдромы возникают наиболее часто в возрасте 60—70 лет, следовательно, представляют интерес и для врачей-геронтологов.
Основным патогенетическим механизмом является опосредованное общее или местное воздействие опухолевого процесса на метаболизм, иммунную и функциональную активность регу-ляторных систем организма. Это могут быть гормоны или факторы роста, секретируемые опухолью; антитела и белки, продуцируемые организмом в ответ на новообразование (фактор некроза опухоли).
Отечественная классификация паранеоплас-тичееских синдромов (Ю.И. Лорие с соавт. 1972) включает:
1) обменно-эндокринные нарушения,
2) сосудистые нарушения,
3) вторичные аутоиммунные и аллергические (дерматомиозит),
4) поражение центральной нервной системы и нейромышечные нарушения (синдром Ламберта—Итона),
5) поражение кожи.
Глазные проявления могут быть самостоятельными и достаточно специфичными (ретинопатия, ассоциированная с раком — cancer associated retinopathy; ретинопатия, ассоциированная с меланомой — melanoma associated retinopathy; диффузная увеальная меланоцитарная инфильтрация — bilateral diffuse uveal melanocytic proliferation) или сопутствующими признаками па-ранеопластических синдромов с преимущественным поражением кожи, центральной нервной системы и др. [3,4,7,9,12,20].
Ретинопатия, ассоциированная с раком. Это аутоиммунный патологический процесс, приводящий к гибели фоторецепторов в результате реакции антител с антигенами сетчатки.
Этот процесс возникает, как правило, при злокачественных новообразованиях легких (мелкоклеточная карцинома легких, бронхиальная карцинома), реже при гинекологических новообра-
зованиях (рак яичников, рак шейки матки), а также карциноме молочной железы, раке предстательной железы, толстой кишки, гортани, поджелудочной железы. Средний возраст больных 60—65 лет, процесс двусторонний, возникает с одинаковой частотой у лиц разного пола [5,6,8,13].
Патогенез включает образование двух антигенов фоторецепторов сетчатки (рековерин и a-энолаза), что в результате аутоиммунной реакции с антителами приводит к дисфункции палочек и колбочек [8,19].
Симптомы разнообразны и включают постепенное снижение остроты зрения (возможно в течение месяца), нарушение цветоощущения, светобоязнь, фотопсии, а также нарушение тем-новой адаптации (никталопия, или гемералопия), появление скотом в поле зрения (центральная, кольцевидная). При офтальмоскопии в ранние сроки заболевания изменения могут отсутствовать, возможно изменение пигментного эпителия сетчатки, незначительное сужение ре-тинальных сосудов, побледнение диска зрительного нерва в результате его атрофии.
Глазные проявления, как правило, предшествуют системным проявлениям новообразования.
В литературе описан также вариант, названный «колбочковая дисфункция», связанная с наличием рака — cancer associated cones dysfunction — CAC), проявляющийся признаками кол-бочковой дисфункции: снижение зрения, светобоязнь, нарушение цветоощущения [5].
Диагностика ретинопатии, ассоциированной с наличием рака, включает общее офтальмологическое обследование, электроретинографию и иммунологическое исследование (определение антител к рековерину в сыворотке крови методом непрямой иммунофлюоресценции).
Лечение включает плазмаферез, системное применение кортикостероидов. Прогноз данной ретинопатии неблагоприятный, лечение новообразования не приводит к улучшению зрения. Как правило, происходит резкое снижение зрения вплоть до слепоты.
Таким образом, ретинопатия, ассоциированная с наличием рака, возникает наиболее часто при мелкоклеточной карциноме легких, проявляется значительным снижением зрения обоих глаз, частыми фотопсиями, значительными изменениями в электроретинограмме.
Ретинопатия, ассоциированная с мелано-мой. Возникает при различной локализации ме-ланомы, включая кожу и оболочки глаза (радужка и цилиарное тело).
Средний возраст больных — 6-я декада жизни, чаще у мужчин.
Реакция антиген — антитело происходит в сетчатке, поражая преимущественно слой биполярных клеток, но и фоторецепторы, глиальные клетки Мюллера.
Ретинопатия, ассоциированная с меланомой, обычно возникает через несколько лет после диагностики и лечения меланомы кожи и часто сопутствует органным метастазам. Латентный период с момента постановки диагноза меланомы — около 3—4 лет (от 2 мес до 19 лет).
Процесс преимущественно двусторонний, хотя описаны случаи вовлечения другого глаза в период более года. Преобладают признаки палочковой дисфункции: снижение темновой адаптации, сужение границ поля зрения. Значительное снижение остроты зрения и нарушение цветоощущения отсутствуют. В начальном периоде заболевания глазное дно может быть не изменено. При офтальмоскопии — очаги овальной формы в наружных слоях сетчатки, отслойка пигментного эпителия, экссудативная отслойка сетчатки. У некоторых больных очаги хориоидальной депигментации и изменения кожи (витилиго) сходны с проявлениями синдромов Фогта-Коя-наги, Харады [9,10,11].
Клиническим вариантом ретинопатии, ассоциированной с меланомой, является паранео-пластическая желточная макулопатия (paraneoplastic vitteliform maculopathy — PVM), возможное возникновение которой связывают с меланомой кожи и сосудистой оболочки глаза (хориоидеи). В результате поражения сетчатки макулярной области к типичной симптоматике, описанной выше, присоединяется снижение зрения, изменения в центральном отделе поля зрения. При офтальмоскопии определяются двусторонние субретинальные желтоватые очаги в макуле и перипапиллярно, серозная макулярная отслойка.
Следовательно, наиболее значимые признаки ретинопатии, ассоциированной с меланомой: мужчины поражаются чаще, центральное зрение может быть нормальным или сниженным, фото-
псии — типичный признак, при электроретино-графии — значительные изменения.
Двусторонняя диффузная увеальная мела-ноцитарная пролиферация (bilateral diffuse uveal melanocytic proliferation — BDUMP) впервые описана во второй половине XX века у больного раком поджелудочной железы. Основное клиническое проявление — диффузная пролиферация меланоцитов, возникающая одновременно в сосудистой оболочке обоих глаз и сопровождающаяся появлением участков гипер- и гипопигментации пигментного эпителия сетчатки. Это редкое проявление паранеопластических синдромов встречается преимущественно в пожилом и старческом возрасте (60—80 лет) и не зависит от половой принадлежности, возникает, как правило, у женщин больных раком яичников, матки; у мужчин с новообразованиями легких и поджелудочной железы, описаны случаи и при раке толстой и прямой кишки.
Системное поражение диагностируют в большинстве случаев через несколько месяцев или лет.
Жалобы включают быстрое безболезненное снижение зрения обоих глаз. Кардинальные признаки определяют клиническую картину диффузной увеальной меланоцитарной пролиферации [14]: при офтальмоскопии выявляются пигментированные и слегка возвышающиеся очаги, а также многочисленные округлые красноватые пятна в слое пигментного эпителия, по данным флюоресцентной ангиографии ранняя гиперфлюоресценция этих участков указывает на дефект пигментного эпителия; возможна экссуда-тивная отслойка сетчатки, быстрое прогрессиро-вание катаракты. Описан случай односторонней увеальной меланоцитарной пролиферации.
Лечение включает системное применение кортикостероидов, но, как правило, без эффекта. Прогноз для зрения неблагоприятный, возможна полная слепота. Дифференциальная диагностика проводится как с неонкологическим патологическими процессами (синдромы Фог-та—Коянаги, Харады, саркоидоз, острая задняя мультифокальная плакоидная пигментная эпи-телиопатия), так и с онкологической патологией (лимфоидная гиперплазия увеального тракта, меланома хориоидеи, хориоидальные метастазы).
Патология органа зрения возможна при достаточно редких (менее 0,01% онкологических
больных) паранеопластических неврологических синдромах (paraneoplastic neurological syndromes) [20], при которых может поражаться любой уровень нервной системы (центральная, периферическая нервная система, включая нервно-мышечные синапсы). Редко встречается изолированное поражение органа зрения без других патологических процессов в центральной нервной системе, Паранеопластический неврологический синдром может проявляться:
1) паранеопластической оптической нейро-патией;
2) нарушением функции глазодвигательных мышц (опсоклонус);
3) миастеническим синдромом (синдром Ламберта—Итона).
Паранеопластическая оптическая нейропа-тия — подострый прогрессирующий процесс: преимущественно двустороннее безболезненное снижение зрения. Возраст больных от 50 до 75 лет, локализация первичного новообразования — легкие, вилочковая железа. Оптическая нейропатия может сопровождаться признаками поражения мозжечка и других черепных нервов. Следовательно, нейропатия зрительного нерва неизвестной этиологии в сочетании с подострой мозжечковой атаксией, особенно у лиц с риском рака легких, может быть паранеопластической оптической нейропатией. В диагностике важно исключить поражение зрительного нерва в результате прямой компрессии новообразованием [18].
Опсоклонус проявляется спонтанными неритмичными движениями глазных яблок во всех направлениях с большой и неравномерной амплитудой, которые сохраняются во время сна. Движения глаз происходят обычно в горизонтальной плоскости и наиболее выражены в начале фиксации взгляда. Опсоклонус может сопровождаться энцефалопатией. Встречается преимущественно у больных мелкоклеточным раком легкого, но отмечены его единичные случаи у больных раком молочной железы, щитовидной и вилочковой желез, фаллопиевой трубы, при болезни Ходжкина.
Миастенический синдром Ламберта—Итона (Lambert—Eaton syndrome) относится к относительно частым паранеопластическим неврологическим синдромам и встречается приблизительно у 1% больных мелкоклеточным раком легкого. Основные проявления — птоз верхнего века и
диплопия в результате поражения экстраокулярных мышц. Данная симптоматика может сопровождаться признаками дегенерации мозжечка. Как правило, миастенический синдром предшествует диагностике злокачественного новообразования.
Глазные проявления паранеопластических синдромов достаточно разнообразны и могут также включать:
— изменение кожи век и периорбитальной области, подобное проявлениям дерматомиозита, что может сопровождать злокачественные новообразования различной локализации (рак яичников, молочной железы, желудка, легких, прямой кишки);
— экзофтальм, подобный проявлению патологии щитовидной железы, встречается преимущественно при раке яичек (семинома);
— ретинопатию, проявления которой идентичны ретинопатии Пурчера, возникающей при травмах головы, шеи и грудной клетки и сопровождающейся компрессией; на глазном дне определяются крупные ватообразные очаги с тенденцией к слиянию и кровоизлияния у диска зрительного нерва. Данные проявления паране-опластических синдромов могут быть у больных раком поджелудочной железы.
Таким образом, одной из причин разнообразной глазной патологии у лиц пожилого возраста, прежде всего различных вариантов ретинопа-тий, нейропатии зрительного нерва неясной этиологии, патологии глазодвигательного аппарата, экзофтальма могут быть паранеопластические синдромы, что требует всестороннего обследования и тесного взаимодействия с врачами-онкологами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дядкова Е.М., Рабен А.С. Паранеопластические заболевания М., 1977.
2. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой, М., 2014.
3. Вермель А.Е. Паранеопластические синдромы // БМЭ. 1984. Т. 18. С. 316.
4. Damato B. Ocular tumors. Butterworth Heinemann. 2000.
5. Cogan D.G., Kuwabara T., Currie J., Kattah J. Paraneo-plastic retinopathy simulating cone dystrophy with achromatopsia // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. 1990. Vol. 197. P. 156-158.
6. Jacobson D.M., Thirkill C.E. Paraneoplastic cone dysfunction: An usual visual remote effect of cancer// Arch. Ophthalmol. 1995. Vol. 113. P. 1580-1582.
7. Khan N., Huang J.J., Foster S.C. Cancer associated retinopathy (CAR): An autoimmune-mediated paraneo-plastic syndrome // Semin. Ophthalmol. 2006. Vol. 21. P. 135-141.
8. Adamus G., Aptsiauri N., Guy J. et al. Anti-enolase antibodies in cancer associated retinopathy [abstract] // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1993. Vol. 34 (suppl): s1485.
9. Keltner J.L., Thirkill C.E., Yip P.T. Clinical and immuno-logic characteristics of melanoma-associated retinopathy syndrome: Eleven new cases nd a review of 51 previously published cases // J. Neurophthalmology. 2001. Vol. 21. P. 173-187.
10. Lu Y., Jia L., He S., Hurley M.C. et al. Melanoma-associated retinopathy: A paraneoplastic autoimmune complication // Arch. Ophthalmol. 2009. Vol. 127. P. 1572-1580.
11. Borkowski L.M., Grover S., Fishman G.A., Jampol L.M. Retinal findings in melanoma-associated retinopathy// Am. J. Ophthalmol. 2001. Vol. 132. P. 273-275.
12. O'Neal K.D., Butnor K.J., Perkinson K.R., Proia A.D. Bilateral diffuse uveal melanocytic proliferation associated with pancreatic carcinoma: A case report and literature review of this paraneoplastic syndrome // Surv. Ophthal-mol. 2003. Vol. 48. P. 613-625.
13. Bazhin A.V., Shifrina O.N., Savchenko M.S. et al. Low title autoantibodies against recoverin in sera of patients
with small cell lung cancer but without a loss of vision // Lung. Cancer. 2001. Vol. 34. P. 99-104.
14. Reddy S., Finger P.T. Unilateral diffuse uveal melanocyte proliferation (DUMP) // Br. J. Ophthalmol. 2007. Vol. 91. P. 1726-1727.
15. Adamus, G., G. Ren, and R.G. Weleber, Autoantibodies against retinal proteins in paraneoplastic and autoimmune retinopathy // BMC Ophthalmol. 2004. Vol. 4. P. 5.
16. Klingele T.G. et al. Paraneoplastic retinopathy // J. Clin. Neuroophthalmol. 1984. Vol. 44. P. 239-245.
17. Thirkill C.E., Roth A.M., and Keltner J.L. Cancer-associated Retinopathy // Arch. Ophthalmol. 1987. Vol. 105. № 3. P. 372-375.
18. Malik S. et al. Optic neuropathy: a rare paraneoplastic Syndrome // J. Clin. Neuroophthalmol. 1992. Vol. 12. № 3. P. 137-141.
19. Adamus G. et al. Role of anti-recoverin autoantibodies in cancer-associated retinopathy // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 1993. Vol 34. № 9. P. 2626-2633.
20. Chan J.W. Paraneoplastic retinopathies and optic Neuropathies // Surv. Ophthalmol. 2003. Vol. 48. № 1. P. 12-38.
21. Sait W. et al. Slowly progressive cancer-associated Retinopathy // Arch. Ophthalmol., 2007. Vol. 25. № 10. P. 1431-1433.
Поступила 01.06.2015
атология, связанная с дисбалансом свертывания крови мало знакома большинству врачей. В книге норма и патология гемостаза изложены простым, доступным языком. Освещены проблемы ДВС-синдромов, тромбоцитопений, профилактики тромбоэмболии легочной артерии, болезни Виллебранда и гемофилии, геморрагического васкулита и др. Отдельным разделом вошла в книгу тема лечебного плазмафе-реза, неотделимая от проблем лечения патологии гемостаза. Студент, интерн, ординатор, практический врач вне зависимости от специальности найдет здесь исчерпывающую информацию о современном состоянии дел с патологией гемостаза. Книга будет полезна и специалистам лабораторного дела, так как они должны быть активными участниками диагностического и лечебного процесса.
